Op 25 november 2005 vindt om 15:04 uur een zijdelingse aanrijding plaats tussen twee goederentreinen op het emplacement Lunetten in Utrecht.

Onderzoeksrapport Rapportagedatum RV-05U0028 Op 25 november 2005 vindt om 15:04 uur een zijdelingse aanrijding plaats tussen twee goederentreinen op het emplacement Lunetten in Utrecht. Unit Inspectie / Onderzoek St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363 111 F +31 30 2363 112

Inhoudsopgave 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting ------------------------------3 1.1 Gebeurtenis of voorval ----------------------------------------------------------------- 3 1.2 Autorisatie------------------------------------------------------------------------------- 3 1.3 Samenvatting --------------------------------------------------------------------------- 4 2 Inleiding ------------------------------------------------------------------6 2.1 Verantwoording onderzoek ------------------------------------------------------------ 6 3 Het voorval ---------------------------------------------------------------7 3.1 Locatie ongeval ------------------------------------------------------------------------- 7 3.2 Betrokken treinen, personeel en systemen--------------------------------------------- 8 3.3 Toedracht ------------------------------------------------------------------------------- 9 3.4 Gevolgen ongeval----------------------------------------------------------------------11 3.5 Afhandeling voorval -------------------------------------------------------------------13 3.6 Gevolgenbestrijding--------------------------------------------------------------------13 3.7 Verrichtingen ter plaatse ten behoeve van het onderzoek---------------------------14 3.8 Herstel verkeersfunctie ----------------------------------------------------------------14 4 Ingestelde onderzoeken------------------------------------------------ 16 4.1 Interpreteren logfiles-------------------------------------------------------------------16 4.2 Rijweginstelling en instelvoorschrift---------------------------------------------------18 4.3 Handelingen van twee van de machinisten van de containershuttletrein -----------19 4.4 Handelingen van de machinist van trein 53887 (locomotief met platte wagens)---21 4.5 Beoordelen melding ongeval met milieu gevaarlijke stoffen en de afhandeling.----22 4.6 Historie, risico en beoordeling sein 294. ----------------------------------------------25 4.7 Seintechnische maatregelen -----------------------------------------------------------27 5 Vastgestelde oorzaken ------------------------------------------------- 28 5.1 Directe oorzaak ------------------------------------------------------------------------28 5.2 Achterliggende oorzaken --------------------------------------------------------------28 5.3 Achterliggende omstandigheden------------------------------------------------------28 6 Vastgestelde tekortkomingen en signalen ---------------------------- 29 6.1 Vastgestelde tekortkomingen ---------------------------------------------------------29 6.2 Signalen --------------------------------------------------------------------------------30 7 Bijlagen ----------------------------------------------------------------- 31 7.1 Bijlage 1: Dienstregeling en treinsamenstelling trein 53887 -------------------------31 7.2 Bijlage 2: Treinsamenstelling (wagenlijst) containershuttletrein ---------------------32 7.3 Bijlage 3: projectorganisatie en verloop ---------------------------------------------33 7.4 Bijlage 4: Genomen seintechnische maatregelen. ------------------------------------34 7.5 Bijlage 5: Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen-----------------35 7.6 Bijlage 6: Tekening uit het bedieningsvoorschrift ------------------------------------36 2 van 36

1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting 1.1 Gebeurtenis of voorval Op 25 november 2005 vindt om 15:04 uur een zijdelingse aanrijding plaats tussen twee goederentreinen op het emplacement Lunetten in Utrecht. Eén van de betrokken goederentreinen vervoerde gevaarlijke stoffen. 1.2 Autorisatie Door middel van zijn handtekening geeft de Senior Inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de Hoofd Inspecteur TE Rail te kennen deze rapportage te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de Inspecteur Generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 3 van 36

1.3 Samenvatting Toedracht Op vrijdag 25 november 2005 om 15:04 uur rijdt een goederentrein met onder meer containers met milieu gevaarlijke stoffen te Utrecht Lunetten zijdelings tegen een goederentrein met lege wagens, die een stoptonend sein heeft gepasseerd. Beide goederentreinen worden gereden door Railion Nederland. Er vallen geen gewonden, maar de materiële schade is groot. Als gevolg van de aanrijding ontsporen een locomotief, twee beladen en vier lege wagens. Geen van de wagens met gevaarlijke stoffen ontsporen of raken beschadigd. Een paar duizend liter dieselolie, uit de lekgeraakte brandstoftank van de ontspoorde locomotief, trekt in de grond. Gevolgen Aanvankelijk is er onduidelijkheid over de exacte locatie van de wagens met gevaarlijke stoffen in de containertrein. Gedurende enkele dagen na het ongeval worden seintechnische maatregelen getroffen om het treinverkeer te kunnen laten rijden. De sporen te Utrecht Lunetten blijven ruim een week buiten dienst voor herstelwerkzaamheden. Het reinigen van de vervuilde grond gaat maanden in beslag nemen. Onderzoek Door de is na het ongeval een onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Het vervolgonderzoek heeft zich vooral gericht op de volgende aspecten: 1. Het handelen van de machinisten rondom het tijdstip van de aanrijding; 2. De rijweginstelling door ProRail; 3. De wijze waarop het incident met gevaarlijke stoffen is afgehandeld. Het zo snel mogelijk traceren van de wagens met gevaarlijke stoffen is hierbij van belang. Onderzocht is welke rol Railion Nederland N.V. hierbij heeft gehad.; 4. Tijdens het hersporen van de goederentreinen en het herstel van de infrastructuur zijn er seintechnisch maatregelen genomen om treinverkeer te kunnen laten plaatsvinden. Onderzocht is onder welke condities deze tot stand zijn gekomen en weer zijn opgeheven. De Inspectie heeft in haar onderzoek het navolgende vastgesteld: UDirecte oorzaak De machinist van trein 53887 passeert het stoptonende sein 294 dat hij niet waarneemt. Hij komt daarmee in de rijweg van de containershuttletrein 343582. UAchterliggende oorzaken De machinist van trein 53887 verwacht dat een vervolgrijweg voor zijn trein is ingesteld. UAchterliggende omstandigheden Door vertraging werd het geplande tijdsverschil van 9 minuten tussen de twee treinen te Lunetten tenietgedaan. 4 van 36

Tekortkomingen Naast de tekortkoming dat de Railion machinist voorbij het stoptonende sein 294 rijdt, heeft de Inspectie ook een tekortkoming vastgesteld die geen oorzakelijk verband heeft met de zijdelingse aanrijding namelijk: Tekortkoming RV-05U0028/T2: Railion Nederland N.V. Er is te weinig controle op volledigheid van treinpapieren en er is te weinig discipline bij de machinisten om bij ontbrekende gegevens de treinpapieren voor vertrek compleet te maken Het ontbreekt bij de machinisten aan discipline om de samenstelling van een trein voor vertrek te controleren. Signalen Relatie met de afhandeling van het ongeval: Signaal RV-05U0028/S1: ProRail Er is geen duidelijke procedure, geldig voor alle betrokken bedrijven, hoe moet worden omgegaan met seintechnische maatregelen tijdens een calamiteit of onregelmatigheid 5 van 36

2 Inleiding In deze inleiding wordt kort toegelicht waarom dit onderzoek is ingesteld en wordt naar de belangrijkste onderdelen van het rapport verwezen. 2.1 Verantwoording onderzoek De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Eén van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de spoorwegwet en onderliggende regelgeving door de bij het ongeval betrokken partijen zijn nageleefd. De resultaten van onderzoeken zullen dienen voor berichtgeving aan de samenleving, voor het verrichten van analyses, als leermoment voor de op het spoor actieve partijen en ter onderbouwing van mogelijke sancties. Ook kan het de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en voor het plegen van (repressieve) interventies. Eén van de goederentreinen heeft een stoptonend sein gepasseerd. In 2004 is het passeren van stoptonende seinen (rode seinen) op het Nederlandse spoorwegnet 283 keer voorgekomen. De laatste jaren is een stijging waar te nemen in het aantal rood licht passages. In de meeste gevallen is er geen materiele schade of letsel en blijven de gevolgen beperkt. In enkele gevallen volgt er een botsing met een andere trein of met een rangeerdeel waarbij er alleen materiele schade is en weinig of geen letsel optreedt. Fataal letsel bij treinreizigers bij een botsing na een rood licht passage heeft zich voor het laatst in 1988 voorgedaan. Op plaatsen waar ATB Eerste Generatie in gebruik is, is er nadat ten onrechte een rood sein door een trein gepasseerd is geen enkel dodelijk slachtoffer onder treinreizigers te betreuren geweest. Het ten onrechte voorbij rijden van een rood sein brengt echter grote risico s met zich mee, reden waarom deze voorvallen door de Inspectie van Verkeer en Waterstaat altijd worden geregistreerd in de MISOS-database 1. Rood licht passages met grotere gevolgen, zoals dit voorval te Utrecht Lunetten, worden diepgaander onderzocht in een ongevalonderzoek. Bij dit ongeval speelt mee dat er een trein met gevaarlijke stoffen bij betrokken is en dat het voor de brandweer lang onduidelijk is, waar de gevaarlijke stoffen zich in de trein bevinden. 1 MISOS = Management Informatie Systeem Onregelmatigheden Spoorwegveiligheid 6 van 36

3 Het voorval 3.1 Locatie ongeval Afbeelding 2: Locatie emplacement Lunetten binnen de cirkel. Het emplacement Lunetten is een relatief complex spoorwegknooppunt gelegen ten zuiden van Utrecht Centraal. Het emplacement ligt ingeklemd tussen de hoofdsporen in de richting Driebergen Arnhem en Geldermalsen s-hertogenbosch. Over deze hoofdsporen vindt intensief reizigers- en goederenvervoer plaats. Het emplacement Lunetten geeft, samen met het wisselcomplex Lunetten Aansluiting Kruis (LAK), aansluiting op de zogenaamde Maliebaan- of Oosterspoorlijn. Via deze Maliebaanspoorlijn vindt voornamelijk goederenvervoer plaats vanuit de richtingen Hilversum / Amersfoort naar Arnhem en s- Hertogenbosch. Bovendien is via de Maliebaanspoorlijn het Spoorwegmuseum per trein bereikbaar. Het emplacement Lunetten bestaat uit drie sporen waarop met treinen gerangeerd kan worden. 7 van 36

3.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Trein 343582 Trein 343582 is een internationale containershuttletrein van Railion Nederland N.V. De trein is afkomstig uit Novara (Italïë) en heeft als eindbestemming Rotterdam Waalhaven Zuid (RSC). Het vervoer vindt plaats in opdracht van goederenvervoerder Stinnes. Door weersomstandigheden wordt de trein bij Emmerich (D) en in Amersfoort opgehouden. De trein krijgt hierdoor tweemaal een nieuw treinnummer. Om voor de lezer verwarring in de treinnummers te voorkomen wordt de trein zoveel mogelijk aangeduid als de containershuttletrein. De containershuttletrein is samengesteld uit 19 beladen containerwagens, waarvan er twee beladen zijn met containers met gevaarlijke stoffen. Een Railion machinist met standplaats Kijfhoek rijdt op vrijdag 25 november 2005 de containershuttletrein van Amersfoort naar Rotterdam Waalhaven Zuid. Trein 53887 Trein 53887 is een door middel van een aanschrijving ingelegde goederentrein met zeven wagens. Opdrachtgever is Voestalpine / Railpro. De vervoerder is Railion Nederland N.V. De oorspronkelijke aanvraag bestaat uit het overbrengen van drie lege platte wagens type KBS van Utrecht Daalsedijk naar Crailoo. Op 25 november 2005 wordt de trein aangevuld met vier lege platte wagens type RS. Twee van de wagens zijn onberemd. De machinist van trein 53887 werkt bij Railion Nederland N.V. afdeling BRM 2. Treindienstleiding De treindienstleiding te Utrecht en omstreken wordt door ProRail uitgevoerd vanaf de treindienstleidingspost te Utrecht. Verantwoordelijk voor het treinverkeer op het emplacement Lunetten is de treindienstleider Utrecht Zuidzijde. De treindienstleider Utrecht Zuidzijde is verantwoordelijk voor het vertrek van trein 53887 van spoor 10 te Utrecht Centraal naar spoor 55b te Lunetten en de rijweginstelling voor trein 343582 van de Maliebaanspoorlijn (spoor LE) over spoor 53b naar spoor GR (richting Geldermalsen). De treindienstleider Utrecht Zuidzijde heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding met automatische rijweginstelling (ARI). 2 Bouw & Recycling Materialen; één van de businessunits van Railion. 8 van 36

3.3 Toedracht De beschrijving van de toedracht is gebaseerd op de verklaringen van de betrokken machinisten van de beide goederentreinen, de verklaring van de treindienstleider en de verzamelde gegevens op de plaats van het ongeval en uit de diverse technische systemen. Op vrijdag 25 november 2005 om 14:59 uur vertrekt te Utrecht Centraal van spoor 10b trein 53887 met drie minuten vertraging. De trein bestaat uit zeven lege platte wagens Het is op dat moment slecht weer met sneeuwval. Tussen Utrecht Centraal en Lunetten ter hoogte van de wasstraat neemt de machinist het seinbeeld geel in sein 236 waar. Het eerstvolgende sein, het inrijsein 268 van Utrecht Lunetten dat geel toont, neemt de machinist kort waar. Hij ziet dat het uit de stand stop is. Direct daarna ziet hij sein 314 dat net voorbij het viaduct te Lunetten staat en geel toont. De machinist weet niet naar welk spoor hij wordt geleid. Hij moet zijn trein te Lunetten keren en hij verwacht dan ook dat sein 314 al voor hem is bediend om zijn locomotief om te kunnen rijden. De machinist remt af naar een snelheid van ± 30 km/h. Containershuttletrein 343582 met negentien beladen wagens vertrekt om 14:20 uur uit Amersfoort en komt om 14:56 uur aan op de Maliebaanspoorlijn. Bij nadering van Lunetten ziet de machinist op spoor LE het seinbeeld van sein 290 van rood in geel veranderen. Met een snelheid van ongeveer 3 35 km/u rijdt de containershuttletrein emplacement Lunetten op. Kort daarna, als een trein richting Geldermalsen spoor GR heeft verlaten, verandert het seinbeeld van sein 314 van rood in geel. Afbeelding 3: Tekening van het moment dat de containershuttletrein en de trein met lege platte wagens emplacement Lunetten naderen. Door ARI is een rijweg ingesteld van sein 268 tot sein 294. De containershuttletrein moet daar voorlangs. 3 De snelheden van de treinen zijn interpretaties door de Inspectie van de veiliggestelde automatische rit registraties (ARR) van de twee diesellocomotieven. 9 van 36

Afbeelding 4: Tekening van het moment dat de trein met containers inrijsein 290 (geel) passeert en de trein met lege platte wagens inrijsein 268 (geel) passeert. De machinist van de trein met lege platte wagens neemt sein 314 waar, dat geel toont. Ondertussen rijdt de machinist van de trein met lege platte wagens over spoor 55a langs het stoptonende sein 294 dat hij niet waarneemt. Even later voelt hij schokken en hoort hij gerammel. Hij brengt zijn trein onmiddellijk tot stilstand en ziet dat een andere goederentrein hem links zijdelings heeft aangereden. De machinist van de containershuttletrein ziet vanaf de rechterkant van zijn cabine een andere goederentrein aankomen. Dit is trein 53887 met de lege platte wagens. De machinist van de containershuttletrein zet direct een snelremming in en gebruikt de tyfoon. Een zijdelingse aanrijding is echter niet meer te voorkomen en de locomotief van de containershuttletrein raakt trein 53887 tussen de eerste en tweede platte wagen, die van elkaar losraken. Kort hierop om 15:04 uur komen beide treinen tot stilstand. Afbeelding 5: Situatie na de botsing. De trein met de lege platte wagens staat in de rijweg van de containershuttletrein, maar moest na passeren van die trein naar spoor 55b. De rijwegen voor deze treinen zijn door automatische rijweginstelling (ARI) ingesteld. De treindienstleider volgt de treinen op zijn scherm en ziet te Lunetten een vreemde spoorbezetting voorbij sein 294 en daarna een storing in meerdere wissels. Omdat hij vermoedt dat er iets niet goed gaat, plaatst hij een alarmoproep via telerail. Ook roept hij de 10 van 36

machinist van containershuttletrein op, maar de machinisten die niet meer in de cabines zijn horen de telerail niet. 3.4 Gevolgen ongeval Beide machinisten zijn ongedeerd en treffen elkaar bij de locomotief van de containershuttletrein De motoren worden direct uitgezet. De machinisten nemen veiligheidsmaatregelen en alarmeren vanaf de locomotief van trein met de platte wagens (53887) via telerail de treindienstleider en met de mobiele telefoon het regelcentrum van Railion Nederland N.V. De treindienstleider waarschuwt o.a. de netwerkbestuurder en de centrale meldkamer van het KLPD. Als gevolg van de aanrijding ontsporen de eerste vier van de zeven onbeladen wagens van trein 53887 en breekt de trein tussen de tweede en de derde wagen. Van de containershuttletrein ontsporen de locomotief en de eerste twee wagens beladen met containers. Bij de ontspoorde locomotief is sprake van een ernstige lekkage van dieselolie ten gevolge van een doorboring op twee plaatsen van de brandstoftank door een geleiderail van een wissel (zie Afbeelding 6 en 9). Door de lekkage ontstaat bovendien ernstige milieuschade, doordat alle brandstof (±2700 liter diesel) de grond intrekt. De eerste wagen van deze trein vervoert een tankcontainer die gedeeltelijk van de container draagwagen is losgeraakt en een bovenleidingpaal raakt (zie afbeelding 7). Afbeelding 6: De locomotief van de containershuttletrein. Een geleiderail doorboort de brandstoftank. Van de eerste wagen na de locomotief is de eerste container te zien. In de uren na het ongeval wordt ervan uitgegaan dat deze container is gevuld met een milieu gevaarlijke vloeistof (Gevi 90 UN 3082). Er is geen sprake van lekkage aan de betreffende container. De schade aan de baan is groot. De bovenleidingpaal moet vervangen worden. 11 van 36

Afbeelding 7: De losgeraakte tankcontainer van de eerste wagen van containershuttletrein 343582 wordt gehesen. Links op de afbeelding de eerste container van de eerste wagen. Rechts de eerste container van de tweede wagen. Afbeelding 8: Links locomotief 6456 van trein 53887 met de eerste gekantelde platte wagen, die los is geraakt van de rest van de trein. Rechts de dieselolie lekkende locomotief van containershuttletrein 343582. 12 van 36

Afbeelding 9: De geleiderail steekt aan de andere zijde uit de brandstoftank van locomotief van de containershuttletrein Alle dieselolie trekt in de grond. 3.5 Afhandeling voorval De wachtdienst heeft op vrijdag 25 november 2005 van 16:00 uur tot zaterdag 26 november 2005 12:00 uur onderzoek ter plaatse uitgevoerd te Utrecht Lunetten. Hierbij zijn de vluchtige gegevens vastgelegd en zijn parameters veiliggesteld. Ondersteuning is hierbij verleend door AEA Technology Rail (AEAT), ingezet in opdracht van de. Tijdens het takelen van de tankcontainer is tevens een Inspecteur Gevaarlijke Stoffen van de Inspectie aanwezig. Op dat moment is duidelijk dat in de betreffende container geen gevaarlijke stoffen zitten. 3.6 Gevolgenbestrijding Direct na de ontsporing wordt het treinverkeer ten zuiden van Utrecht Centraal tot aan Driebergen / Culemborg stilgelegd. Ondanks de slechte weersomstandigheden en files zijn politie en hulpverleners spoedig ter plaatse. Door de OVD Brandweer wordt direct bevel gegeven tot het ruim uitschakelen van de bovenleiding. 13 van 36

De coördinatie ter plaatse binnen het railverkeerssysteem vindt plaats onder leiding van een Algemeen Leider van ProRail. Het hersporen van de locomotief en de ontspoorde wagens wordt uitgevoerd door NedTrain Ongevallenbestrijding. Het aanrijden van de hersporingsploeg wordt ernstig bemoeilijkt door de weersomstandigheden en het vastgelopen verkeer rondom Utrecht. Beide machinisten worden opgevangen door de wachtdienst van Railion Nederland N.V. Relatief kort na het ongeval worden zij voor verhoor overgebracht naar het bureau van het KLPD / Dienst Spoorwegpolitie te Utrecht Centraal. 3.7 Verrichtingen ter plaatse ten behoeve van het onderzoek Op de plaats van het ongeval wordt onafhankelijk onderzoek uitgevoerd door vertegenwoordigers van het Korps Landelijke Politie Diensten / Dienst Spoorwegpolitie, de Inspectie van Verkeer en Waterstaat (ondersteund door AEA Technology Rail). De Onderzoeksraad voor Veiligheid brengt een bezoek aan de ongevallocatie. Vertegenwoordigers van ProRail Inframanagement en de procesaannemer Volker Rail komen ter plaatse om onder begeleiding de relaisstanden vast te leggen, de schade aan de infrastructuur op te nemen en een plan van aanpak te maken voor het herstel. Vanuit de spoorbedrijven / infrabeheerder wordt aanvullend onderzoek uitgevoerd door Railion Nederland N.V., NedTrain, ProRail en spooraannemer Volker Rail. Door de Inspectie en het Korps Landelijke Politie Diensten wordt de situatie op de ongevallocatie direct na de melding van het ongeval bevroren. Deze situatie duurt voort tot 23:00 uur. Het onderzoek ter plaatse wordt ernstig vertraagd doordat onderzoekers moeilijk ter plaatse kunnen komen ten gevolge van de weersomstandigheden en het volledig vastgelopen verkeer rondom Utrecht. Bovendien is gedurende enige tijd het mobiele telefoonverkeer gestoord. Door de wachtdienst van de Inspectie zijn naast het vastleggen van gegevens, die voor korte duur beschikbaar zijn, de volgende parameters en onderdelen van de trein veiliggesteld in samenwerking met het KLPD / Dienst Spoorwegpolitie: 1. ARR gegevens van beide locomotieven van de goederentreinen; 2. DAT-tape Voice Logging Systeem (communicatie boord/wal); 3. TNV logfiles en andere verkeersleidinglogfiles; 3.8 Herstel verkeersfunctie Nadat op vrijdag 25 november omstreeks 16:45 uur voor een deel de spanning terug is op de bovenleiding, wordt een aantal gestrande treinen met reizigers onder begeleiding afgevoerd. Door de complete verkeers-chaos rondom Utrecht en het plaatsvinden van een aantal grote evenementen in en om Utrecht is de druk groot het treinverkeer zo spoedig mogelijk te hervatten. Hieraan is door de Inspectie medewerking gegeven. 14 van 36

Vanaf 19:00 uur wordt het treinverkeer tussen Utrecht en Geldermalsen vice versa hervat. Ter hoogte van het emplacement Lunetten wordt met aanwijzing Voorzichtig Rijden gereden. Omstreeks 20:15 uur wordt het niet ontspoorde gedeelte van trein 343582 met behulp van een diesellocomotief afgevoerd naar Amersfoort. Hiervoor is het noodzakelijk dat over de Maliebaanspoorlijn verkeerd spoor gereden wordt. Om ± 21:15 uur is de spanning terug op de lijn naar Driebergen en wordt het treinverkeer Utrecht Driebergen vice versa met beperkingen hervat. Vanaf zaterdag 26 november 2005 om 04:00 uur zijn deze sporen zonder beperkingen berijdbaar, nadat in opdracht van ProRail Inframanagement seintechnische maatregelen zijn uitgevoerd in verband met een defect aan wissel 289B. De hersporingswerkzaamheden duren voort tot zondagmorgen 27 november 2005. Het emplacement Lunetten blijft tot zondag 4 december 04.35 uur buiten dienst mede in verband met herstel van milieuschade. 15 van 36

4 Ingestelde onderzoeken 4.1 Interpreteren logfiles Onderzoek 1: Voor de chronologische weergave van de relevante treinbewegingen en de bijbehorende seinen wordt in dit onderzoek gebruik gemaakt van de gegevens uit de TNV. Dit is een systeem waarin de toestand van diverse infrastructuurelementen, zoals seinen (in/uit de stand stop), wissels (links/ rechtsleidend) en sectiebezetting (bezet door een trein of vrij) in files worden opgeslagen en worden voorzien van een tijdstempel. De veiliggestelde TNV logfiles kunnen in tekst worden omgezet en via een filter met behulp van het computerprogramma TNV-Replay worden gebruikt voor een grafische reconstructie van de situatie te Utrecht op die dag. Het in het TNV-systeem ingevoerde treinnummer is van belang voor de werking van Automatische Rijweginstelling (ARI). Enkele relevante tijden uit de TNV-logfile met een interpretatie worden in onderstaande tabel weergegeven: Tijd logfile Interpretatie uur:min:sec 15:03:15 Sein 268 uit de stand stop. Sein 268 komt uit de stand stop voor trein 53887 (locomotief met lege platte wagens). 15:03:28 Eerste sectie voorbij sein 290 raakt bezet. Sein 290 terug in de stand stop 15:03:31 Eerste sectie voorbij sein 268 raakt bezet. Sein 268 terug in de stand stop. 15:04:26 Sectie in wissel 289B (voorbij sein 294) raakt bezet.(er is in de file geen melding voor trein 53887 met sein 294 uit de stand stop en daarna in de stand stop) 15:04:34 De sectie voor spoor 55a (wissels 273 en 275) komt vrij. Containershuttletrein 343582 passeert sein 290. Trein 53887 locomotief met lege platte wagens passeert sein 268. Onduidelijk is of deze spoorbezetting door trein 53887 (platte wagens) of door trein 343582 (containershuttletrein) wordt veroorzaakt. De laatste wagen van trein 53887 is op spoor 55a aangekomen. Omdat de trein langer is dan spoor 55a, is op dat moment trein 53887 voorbij stoptonend sein 294. De TNV-Replayfiles en de overige files geven aan dat er geen rijweg is ingesteld vanaf sein 294. De rijweginstelling vanaf sein 268 is door middel van ARI (Automatische Rijweg Instelling) tot stand gekomen. 16 van 36

Afbeelding 10: Trein 53887 passeert sein 268 en rijdt naar spoor 55a. Trein 343582 passeert sein 290 en rijdt in de richting van spoor 53b. Sein 314 langs spoor 53b is uit de stand stop (toont op dat moment buiten geel). Afbeelding 11: Om 15.04 uur rijdt trein 53887 voorbij stoptonend sein 294. Trein 343582 rijdt deze links in de flank. Conclusies met betrekking tot het interpreteren van de logfiles: Er is geen rijweg ingesteld voor trein 53887 vanaf sein 294; De rijweg vanaf sein 268 is door Automatische Rijwegenstelling (ARI) tot stand gekomen. 17 van 36

TP PT Zie Rapportagedatum 4.2 Rijweginstelling en instelvoorschrift Onderzoek 2: Op de avond van het ongeval is door de Inspectie de betrokken treindienstleider kort geïnterviewd. Ook de treindienstleider geeft hierbij aan dat de rijweg door middel van ARI is ingesteld. De treindienstleider laat de rijweginstelling over aan dit geautomatiseerde systeem. Hij moet hierop kunnen vertrouwen. Hij ziet dat beide treinen naar emplacement Lunetten rijden en volgt ze op het scherm. Bij navraag blijkt spoor 55a tussen de seinen 284 en 294 een lengte te hebben van 42 meter. Een treindienstleider is niet op de hoogte van de lengte van een goederentrein. Dit hoeft hij niet te weten. De treindienstleider weet dan ook niet dat trein 53887 (locomotief met 7 wagens) te lang is (115 meter) voor spoor 55a. De trein zal, indien gestopt voor sein 294, met de wagens achter nog onvrij van de wissel 275 en vrij van wissel 273 staan. 4 Uit verder onderzoek blijkt dat er geen instelvoorschrifttp PT is aangebracht, dat een rijweg van sein 268 (spoor GP) naar sein 294 (spoor 55a) uitsluit, zolang de volgende seinstap (een rijweg van spoor 55a naar spoor 55b) nog niet beschikbaar is. Afbeelding 12: Spoor 55a heeft een lengte van 42 meter. Het instelvoorschrift is ontstaan uit de navolgende behoeften: Een trein niet meer na vertrek langs een perron tot stilstand te laten komen; Een trein niet tot stilstand te laten komen op ongewenste plaatsen, bijvoorbeeld: - op een overpad; - voor een rood sein op een emplacement, kort na vertrek; - in een overwegsectie, ter voorkoming dat de overweg onnodig wordt geactiveerd. In het kader van de terugdringing van stoptonend seinpassages is door de daarbij in het leven geroepen Stuurgroep STS besloten meer seinen te betrekken met instelvoorschrift om het aantal stoptonend seinpassages te verminderen. Sein 294 hoort daar niet bij. 4 voor het begrip instelvoorschrift bijlage 5. 18 van 36

Conclusies met betrekking tot rijweginstelling en instelvoorschrift:: Voor trein 53887 (locomotief met 7 wagens) is een rijweg ingesteld voor binnenkomst op spoor 55a te Lunetten. Dit spoor is te kort om de trein geheel binnen te laten komen; De door ARI ingestelde rijweg bevat geen instelvoorschrift. 4.3 Handelingen van twee van de machinisten van de containershuttletrein Onderzoek 3: UInleiding Railion trein 343582 is een internationale containershuttletrein afkomstig uit Novara (Italïë) en heeft eindbestemming Rotterdam Waalhaven Zuid. Het vervoer vindt plaats in opdracht van goederenvervoerder Stinnes Transport en Logistiek, waartoe ook vervoerder Railion Nederland N.V. behoort. De trein heeft bij aankomst in Emmerich (D) vertraging en vanwege weersomstandigheden wordt er onder een nieuw treinnummer naar Amersfoort uitgeweken. Daar krijgt de trein bij vertrek weer een nieuw treinnummer. Afbeelding 13: De containershuttletrein krijgt totaal driemaal een ander nummer De containershuttletrein moet op donderdag 24 november 2005 om 21:13 uur oorspronkelijke onder treinnummer 40042 uit Emmerich (D) vertrekken. De trein bestaat uit 19 beladen containerwagens, waarvan er twee beladen zijn met containers met gevaarlijke stoffen. De trein is vertraagd en kan niet meer in het gereserveerde pad rijden. In verband met een windwaarschuwing en, omdat Emmerich geen optie is om de trein te laten wachten, wordt besloten de trein naar de Railionlocatie Amersfoort te rijden, omdat daar tijdens het wachten permanent toezicht mogelijk is. Bij de overname van de trein in Emmerich door een Nederlandse machinist van Railion blijken de treinpapieren niet allemaal aanwezig. De machinist neemt deze papieren niet van iemand over, maar pakt ze van een afgesproken plaats.de machinist belt naar de procescoördinator bij het vervoerscentrum en vraagt de benodigde gegevens om de beremming van zijn trein te kunnen berekenen. De wagenlijst met de exacte volgorde van de wagens in de trein vraagt hij niet op. Deze lijst met de treinsamenstelling staat bij Railion in het BRAVO-syteem. De machinist verzuimt na te vragen wat het eerste wagennummer moet zijn. De machinist controleert niet of de eerste wagen na zijn locomotief de juiste is. 19 van 36

Onder het nieuwe treinnummer 43582 vertrekt de machinist met een gewijzigde dienstregeling. Op vrijdag 25 november 2005 om 01:21 uur rijdt de trein bij Zevenaar de grens over en om 02:21 uur komt de trein te Amersfoort op spoor 42 aan. De locomotief wordt afgerangeerd en de machinist laat zijn treinpapieren op het station op een afgesproken plaats achter. Een Railion machinist uit Kijfhoek wordt op vrijdag 25 november 2005 aangewezen de containershuttletrein verder te rijden van Amersfoort naar Rotterdam Waalhaven Zuid. Vanaf Kijfhoek rijdt de machinist met losse locomotief 6469 naar spoor 42 te Amersfoort. De wagens worden naar spoor 9a gerangeerd en de locomotief omgereden. De containershuttletrein krijgt het treinnummer 343582 en staat ruim voor vertrek gereed op spoor 9a te Amersfoort. Er is een nieuw dienstregelingpad aangevraagd met vertrek uit Amersfoort om 14:19 uur en aankomst te Kijfhoek om 16:53 uur. De machinist neemt de treinpapieren mee die de vorige machinist heeft achtergelaten en terwijl hij naar gereedstaande containershuttletrein loopt, waait een deel daarvan uit zijn handen, waarvan hij meent 5 dat dit de wagenlijst is. De vrachtbrieven 6 heeft hij echter nog wel in bezit. De machinist vraagt geen nieuwe wagenlijst op. De machinist vraagt niet na welk nummer de eerste wagen moet hebben. De machinist controleert niet of de eerste wagen na zijn locomotief de juiste is. Om 15:04 uur rijdt de containershuttletrein (343582) zijdelings tegen goederentrein met platte wagens (53887) en komt de containershuttletrein met een snelremming tot stilstand. Na constatering dat de dieselbrandstoftank van zijn locomotief (6469) lek is, schakelt de machinist van de containershuttletrein de dieselmotor van zijn locomotief uit. Samen met de machinist van de trein met platte wagens lopen ze naar de locomotief (6456) van deze trein (53887). De telerail alarmoproep in de cabine wordt niet gehoord. Onderweg zien ze dat sein 314 groen toont. De treindienstleider wordt vanuit locomotief 6456 gebeld. Over het controleren van de juiste wagenvolgorde in de trein staat in de regelgeving van de vervoerder het volgende: Letterlijke tekst Handboek Buitendienst Railion Nederland N.V. Hoofdstuk III RIJDEN VAN TREINEN; 1 VERTREKKEN EN AANKOMEN: 1.2.2 Controle eerste wagen achter de locomotief Bij het vertrekstation van een trein, bij onderwegstations waar rangeerhandelingen met de trein plaatsvinden (kopmaken, tractiewisseling, aankoppelen, afhaken) en bij stations waar u de trein overneemt van een andere machinist, controleert u voor vertrek aan de hand van de wagenlijst het wagennummer van de eerste wagen achter de locomotief. Bij afwijkingen meldt u dit aan de procescoördinator. De procescoördinator gebruikt de melding om te verifiëren of de fysieke samenstelling van de trein overeenkomt met de samenstelling zoals deze administratief vastgelegd is in BRAVO (bij afwijkingen wordt de administratie in BRAVO gecorrigeerd). 5 Op verzoek van de Inspectie is door Railion nagevraagd of tijdens het overstaan van de trein in Amersfoort alsnog een nieuwe wagenlijst bij de treinpapieren is gevoegd. Dit bleek niet meer te achterhalen. 6 Op een vrachtbrief staat per container/ketelwagen genoteerd wat er in vervoerd wordt. De vrachtbrief is aan het KLPD /DSP na de botsing overgedragen. 20 van 36

TP PT De Rapportagedatum Conclusies met betrekking tot de handelingen van de machinisten van de containershuttletrein: De machinist van containershuttletrein 43582 controleert de eerste wagen achter de locomotief niet, zoals voorgeschreven in het Handboek Buitendienst. Hij rijdt zonder wagenlijst; De machinist van containershuttletrein 343582 controleert de eerste wagen achter de locomotief niet, zoals voorgeschreven in het Handboek Buitendienst. Hij rijdt zonder wagenlijst. De machinist van containershuttletrein 343582 ziet na de botsing dat sein 314 groen toont en daarmee dat voor zijn trein de vervolgrijwegen geheel zijn ingekomen. 4.4 Handelingen van de machinist van trein 53887 (locomotief met platte wagens) Onderzoek 4: De machinist is door de Inspectie geïnterviewd. Trein 53887 is door middel van een aanschrijving ingelegd. Opdrachtgever is Voestalpine/Railpro. De oorspronkelijke aanvraag behelst het overbrengen van UdrieU lege platte wagens type KBS. Railion Nederland N.V. afdeling BRM heeft de samenstelling van de trein op 25 november 2005 aangevuld met vier lege platte wagens type RS en de treinsamenstelling van de trein door Railion Transport Coördinatie laten aanpassen. Twee van de totaal zeven wagens zijn onberemd. Trein 53887 is ingelegd van Utrecht Daalsedijk via Utrecht Centraal, Lunetten (spoor 55b), Blauwkapel en Hilversum naar Crailoo. Te Lunetten moet de locomotief door de machinist omgereden worden. Een Railion machinist werkzaam bij de businessunit BRM van Railion Nederland N.V. wordt op 25 november 2005 aangewezen voor het rijden van trein 53887 van Utrecht Daalsedijk naar Crailoo. De machinist maakt de trein zelf voor vertrek gereed. Hij berekent in verband met de vier extra wagens opnieuw het aanwezige rempercentage dat met 81% voldoet aan de benodigde 65%. De trein rijdt een paar minuten te laat door Utrecht Centraal. Bij nadering van emplacement 7 Lunetten meent de machinist dat inrijsein 268 het seinbeeld geelknipper toonttp PT. De vallende regen met natte sneeuw belemmert hem niet het zicht. Hij heeft goed zicht tot voorbij het viaduct van de E8. Direct na het uit de stand stop waarnemen van sein 268 ziet de machinist het geeltonende sein 314. Als de machinist spoor 55a oprijdt, remt hij af naar ± 30 km/h en focust hij zich verder op sein 314, waarvan hij verwacht dat het voor hem uit de stand stop is gebracht om zijn locomotief te kunnen omrijden. De machinist verklaart direct na het ongeval in sein 268 het seinbeeld geel knipper gezien te hebben. Het seinbeeld geel knipper bekend onder de term rijden op zicht betekent 7 Automatische Rijweginstelling (ARI) kan geen rijwegen instellen met het seinbeeld geel knipper (rijden op zicht), tenzij het eindspoor als zodanig is gedefinieerd. 21 van 36

TP PT Zie Rapportagedatum voorbijrijden toegestaan met een zodanige snelheid, die niet hoger is dan 40 km/h, om op elke plaats achter dit sein, waar een belemmering voor het verder rijden aanwezig is, te 8 kunnen stoppentp PT. Dit rijden op zicht blijft van toepassing totdat het volgende lichtsein is bereikt. Daar volgt de machinist het volgende seinbeeld weer op. De betekenis van het seinbeeld geel (het seinbeeld dat zeer waarschijnlijk in sein 268 is getoond) is: de snelheid begrenzen tot 40 km/h en afhankelijk van zicht en beremming met een zodanige snelheid verder te rijden om voor het eerstvolgende sein, dat stoppen gebiedt, te kunnen stoppen. Dit betekent voor de machinist bij het seinbeeld geel knipper nog meer alertheid dan bij het seinbeeld geel. Later in het interview met de Inspectie twijfelt de machinist of hij het seinbeeld geel knipper heeft waargenomen. Hij verklaart slechts kort naar het sein gekeken te hebben. De machinist weet wel zeker dat inrijsein 268 uit de stand stop stond. Omdat de machinist sein 314 interpreteert als het volgende sein en het seinbeeld geel ziet, verwacht hij niet meer het seinbeeld rood. De machinist passeert sein 294 dat rood toont zonder het waar te nemen. Bij het voelen van schokken in de trein brengt hij deze onmiddellijk tot stilstand. De machinist komt vaker op emplacement Lunetten, maar dan via de Maliebaan. Hij heeft eerder meegemaakt dat een sein al was bediend ten behoeve van het omrijden van zijn locomotief. De machinist weet wel van het bestaan van het lage sein 294. Tijdens het omrijden van een locomotief moet hij vaak via dit sein rangeren. De machinist schat de afstand tussen de seinen 294 en 284 (spoor 55a) op 40 meter. De goederentrein is 115 meter lang. Conclusies met betrekking tot handelingen van de machinist van trein 53887: De machinist van trein 53887 neemt het roodtonende sein 294 niet waar; De machinist van trein 53887 verwacht dat een vervolgrijweg voor hem is ingesteld. 4.5 Beoordelen melding ongeval met milieu gevaarlijke stoffen en de afhandeling. Onderzoek 5: De containershuttletrein is een trein die gevaarlijke stoffen vervoerd. De locomotief en de eerste twee wagens ontsporen van deze trein. De machinist van de trein met platte wagens meldt aan de treindienstleider welke wagens zijn ontspoord. Hij geeft door dat van de containershuttletrein de locomotief is ontspoord en dat de dieselbrandstoftank van de locomotief is lekgeslagen. Na de botsing vraagt de machinist van de containershuttletrein op aandringen van de brandweer de samenstelling over zijn trein op, omdat er geen wagenlijst op de trein aanwezig is. De machinist geeft de brandweer het volgende door; 8 Regeling Spoorverkeer bijlage 4. 22 van 36

P en P in P plaats P en P wagen P tot P en P wagen P en P wagen P Rapportagedatum de trein heeft 19 wagens met containers en ketelwagens; de tweede wagen heeft nummer 83854754808-4 en bevat de milieu gevaarlijke stof GEVI 90 UN 3082. Dit is een meelproduct om zeep te maken; de zevende wagen heeft nummer 83854754784-7 en bevat dezelfde milieu gevaarlijke stof als de tweede wagen; Later wordt de wagenlijst naar het bureau van het KLPD / Dienst Spoorwegpolitie gefaxt (zie e e bijlage 2), Ook volgens deze lijst bevat de 2P 7P gevaarlijke stoffen. Uit deze gegevens wordt voor de brandweer niet duidelijk in welke containers de gevaarlijke stoffen e e zit. Op de 2P 7P staan geen GEVI/UN code aangegeven. Daarom gaat de aandacht van de brandweer uit naar de tweede container, de losgeschoten tankcontainer (zie afbeelding 14). De tankcontainer is de UtweedeU container vanaf de locomotief, maar behoort tot de eerste wagen. De wagennummers worden door de brandweer niet gecontroleerd met de wagenlijst. Afbeelding 14: De locomotief, de eerste en tweede wagen ontsporen. De dieselbrandstoftank van de locomotief lekt. De tweede container schuift van de draagwagen langs een bovenleidingportaal. De vijfde container bevat gevaarlijke stoffen. e Pas de volgende ochtend wordt duidelijk dat de laatste (19P P) wagen als eerste direct achter e de locomotief staat. De voorlopige conclusie is dat alle wagens verkeerd om staan (van 19P e e e tot 1P plaats van 1P 19P P). De wagens met gevaarlijke stoffen moeten in dat geval op de e e 13P 18P in de trein zitten. De brandweer kan desondanks de wagens met gevaarlijke stoffen moeilijk traceren. De containers met de milieugevaarlijke stof worden e e gevonden door de etiketten die erop staan vermeld en bevinden zich als 3P 8P in de trein. Deze wagens blijken niet tot de ontspoorde wagens te behoren. Urenlang is er daarom ten onrechte sprake geweest van een ongeval met gevaarlijke stoffen. 23 van 36

P wagen P Rapportagedatum Het KLPD Dienst Spoorwegpolitie heeft van alle wagens de wagennummers genoteerd en e pas dagen later blijkt na vergelijking met de gefaxte wagenlijst dat de 19P voor de 1P wagen is geplaatst. De tweede wagen met de container met gevaarlijke stoffen is hierdoor de derde geworden en de zevende wagen is de achtste geworden. In het Besluit Spoorverkeer staat in artikel 3 beschreven (Letterlijke tekst): e 1. De spoorwegonderneming doet voor het vertrek mededeling aan de bestuurder van: a. het feit of met de trein personen of goederen worden vervoerd; b. de maximale snelheid van de trein; c. de lengte en de samenstelling van de trein; d. het feit dat niet de zekerheid bestaat dat de trein wordt gedetecteerd; e. de dienstregeling; f. het UN-nummer en het gevaarsidentificatienummer van gevaarlijke stoffen, bedoeld in de Regeling vervoer over de spoorweg van gevaarlijke stoffen, indien dergelijke stoffen worden vervoerd en van de plaats waar deze zich in de trein bevinden; g. bijzondere verkeerssituaties of bijzondere verkeersmaatregelen op de te berijden baanvakken; h. ontheffingen of vrijstellingen en daaraan verbonden voorschriften of beperkingen. 2. Het eerste lid is van overeenkomstige toepassing na wisseling van de bestuurder. Na verder onderzoek is het niet mogelijk gebleken te achterhalen waarom de wagenlijst in het BRAVO-systeem afwijkt van de werkelijkheid. Conclusies met betrekking tot de melding van het ongeval met gevaarlijke stoffen en de afhandeling: Railion heeft voor vertrek de samenstelling van containershuttletrein 343582, de plaats van de gevaarlijke stoffen in de trein, het UN-nummer en het GEVI-nummer niet aan de machinist medegedeeld; de wagenlijst in het BRAVO-systeem van Railion wijkt af van de werkelijke samenstelling. 24 van 36

4.6 Historie, risico en beoordeling sein 294. Onderzoek 6: Afbeelding 15: Het laag geplaatste sein 294 op de avond van het ongeval. Historie Volgens de MISOS-database van de Inspectie is sein 294 sinds 1994 niet eerder ten onrechte stoptonend gepasseerd. Risico Het emplacement Lunetten bestaat uit drie sporen waarop met treinen gerangeerd kan worden. De plaatselijke snelheid is maximaal 40 km/h. Het eerste gevaarpunt na stoptonend sein 294 ligt bij het (engelse) wissel op ± 25 meter voorbij het sein. Het treinverkeer dat het wissel kruist, is verkeer dat van en naar de Maliebaan rijdt. Het emplacement wordt niet intensief gebruikt. Gemiddeld rijdt er minder dan twee treinen per uur en op piekmomenten 4 à 5 treinen per uur. In de planning wordt rekening gehouden met voldoende tijd tussen twee opeenvolgende treinbewegingen. Voor binnenkomende goederentreinen is de norm dat minstens 6 minuten tussen beide treinbewegingen zitten. Indien de kruising binnen die 6 minuten valt moet de binnenkomst kruisingsvrij worden gepland. In het onderhavige geval is de containertrein enkele uren voor uitvoering door ProRail Verkeersleiding ingelegd en goedgekeurd. De containertrein liep vertraging op. Hierdoor werd het tijdsverschil van 9 minuten tussen de twee treinen te Lunetten tenietgedaan. Bij vertraging neemt de kans op een kruising toe. Er wordt geen rekening gehouden met vertraging door bij voorbaat de treinen kruisingsvrij in te leggen. Er wordt bij de planning ook geen rekening gehouden met eventuele gevaarlijke stoffen in de trein. Resumerend kan gesteld worden dat er een laag risico is, omdat te emplacement Lunetten weinig treinen rijden en sein 294 niet eerdere ten onrechte stoptonend is gepasseerd. 25 van 36

Waarneembaarheid De eisen voor de zichtbaarheid, herkenbaarheid en opvallendheid van een sein en het bijbehorende seinbeeld staan beschreven in paragraaf 2.3 van algemeen voorschrift AV133.1 van ProRail. De meest relevante letterlijke teksten van deze eisen zijn: Letterlijke teksten algemene voorschriften (AV): Paragraaf 2.3.2 Zichtbaarheidseisen Maximumsnelheid 40 km/h minimale zichtbaarheidsafstand 200 meter De seinen moeten vanaf de zichtbaarheidsafstand tot ter plaatse van het sein continu zichtbaar of vrijwel continu zichtbaar zijn. Paragraaf 2.3.3 Herkenbaarheidseisen Plaatsing van de seinen is rechts van het spoor waarvoor het sein geldt. Op een emplacement waar meerdere sporen parallel lopen, moeten de seinen voor dezelfde richting op dezelfde kilometrering worden geplaatst. Paragraaf 2.3.4 Opvallendheidseisen Een sein moet zodanig geplaatst worden dat andere lichten in de omgeving van het sein het waarnemen van het sein niet kunnen bemoeilijken of ten onrechte zelf voor een sein aangezien kunnen worden. De afstand van sein 268 tot sein 294 is ± 500 meter. Sein 294 is door Volker Rail en het KLPD beoordeeld op waarneembaarheid. Het sein is als goed zichtbaar bevonden. Conclusies met betrekking tot historie, risico en beoordeling sein 294: Sein 294 is geen recidive sein; Bij het passeren van rood tonend sein 294 bestaat een geringe kans van een aanrijding met een andere trein of rangeerdeel op het emplacement Lunetten; Sein 294 voldoet aan de gestelde eisen met betrekking tot de waarneembaarheid. 26 van 36

TP PT Zie PT uitgevoerd. Rapportagedatum 4.7 Seintechnische maatregelen Onderzoek 7: In dit onderzoek dat betrekking heeft op de afhandeling van het ongeval wordt nagegaan of het nemen en opheffen van seintechnische maatregelen volgens een juiste procedure is gebeurd. Door de extreme weersomstandigheden loopt het vervoer over de weg en het spoor vast. Daarom wordt het treinverkeer tussen Utrecht en Driebergen vice versa zo snel mogelijk weer op gang geholpen. Hiervoor worden eerst de wagens van de containershuttletrein bij Lunetten Aansluiting weggehaald. Omdat er op dat moment nog een ten onrechte spoorbezetting te Lunetten Aansluiting aanwezig is, wordt vanaf vrijdag 25 november 20:30 uur het treinverkeer met aanwijzing STS hervat. In verband met een defect aan wissel 289B worden met toestemming van ProRail 9 Inframanagement seintechnische maatregelen TP Vanaf zaterdag 26 november 03:09 uur zijn de sporen Utrecht Driebergen vice versa zonder beperkingen berijdbaar. Nadat de vernam van de seintechnische maatregelen, heeft ProRail haar op te hoogte gehouden over het opheffen ervan. Uit de aan de Inspectie geleverde gegevens blijkt, dat in verband met de tijdsdruk na overleg binnen ProRail Inframanagement en met de procesaannemer besloten is om voor de seintechnisch maatregelen geen ingenieursbureau in te schakelen zoals ProRail zelf voorschrijft. Er is geen duidelijke procedure, geldig voor alle betrokken bedrijven, over het omgaan met seintechnische maatregelen tijdens een calamiteit of onregelmatigheid. De maatregelen zijn onder toezicht van ProRail Inframanagement door de procesaannemer uitgevoerd. De maatregelen zijn op juiste wijze uitgevoerd en opgeheven. Hierna is de beveiligingsinstallatie getest en in orde bevonden. De Inspectie heeft de testrapporten niet kunnen inzien, omdat ze niet meer te traceren waren. Conclusies met betrekking tot de seintechnische maatregelen: De seintechnisch maatregelen zijn juist uitgevoerd; De beveiligingsinstallatie is na opheffen van de maatregelen getest en in orde bevonden; De testrapporten zijn niet in bewaring gegeven en zoek geraakt; Er is geen duidelijke procedure, geldig voor alle betrokken bedrijven, hoe moet omgegaan met seintechnische maatregelen tijdens een calamiteit of onregelmatigheid. 9 bijlage 4 voor een opsomming van de genomen maatregelen. 27 van 36

5 Vastgestelde oorzaken In dit hoofdstuk stelt de Inspectie in de paragrafen 5.1 en 5.3 de directe en achterliggende oorzaken / omstandigheden vast. 5.1 Directe oorzaak De machinist van trein 53887 passeert het stoptonende sein 294 dat hij niet waarneemt. Hij komt daarmee in de rijweg van de containershuttletrein 343582. 5.2 Achterliggende oorzaken De machinist van trein 53887 verwacht dat een vervolgrijweg voor zijn trein is ingesteld. 5.3 Achterliggende omstandigheden Door vertraging werd het geplande tijdsverschil van 9 minuten tussen de twee treinen te Lunetten tenietgedaan. 28 van 36

6 Vastgestelde tekortkomingen en signalen 6.1 Vastgestelde tekortkomingen De Inspectie van Verkeer en Waterstaat, beschrijft in haar veiligheidsonderzoeken tekortkomingen zowel met een directe als met een indirecte relatie met het ongeval. Een tekortkoming wordt omschreven indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in wet- of regelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij iedere geconstateerde tekortkoming wordt aangegeven bij welke organisatie deze wordt vastgesteld. Binnen vier weken na het definitief worden van de rapportage wordt van de betrokken organisatie verwacht dat deze een schriftelijke reactie aan de Inspectie richt op de geconstateerde tekortkoming. Elke vastgestelde tekortkoming wordt uniek genummerd. Periodiek zijn de vastgestelde tekortkomingen onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), met name over de wijze waarop en wanneer het bedrijf de tekortkoming aanpakt. 6.1.1 Directe relatie met het ongeval Tekortkoming RV-05U0028/T1: Omschrijving: Betrokken organisatie: Toelichting: De machinist van trein 53887 rijdt voorbij het stoptonende sein 294. Railion Nederland N.V. Volgens artikel 24 Regeling Spoorverkeer en bijlage 4 van de Regeling Spoorverkeer moet er voor een laag geplaatst rood licht worden gestopt. 29 van 36