Cpit select Immuunfenotypering vn hemtologische mligniteiten s.g..koehorst, h.evers, t.vn buul, f.de vries en c.hnen De dignostiek vn hemtologische mligniteiten berustte tot voor circ 15 jr geheel op de klinische en biologische symptomen bij de ptiënt, ngevuld met morfologisch en cytochemisch onderzoek vn bloed- en beenmergcellen of vn cellen uit een spirt vn hemtologisch weefsel. Hierbij werden en worden de criteri gebruikt voor cute leukemieën, zols geformuleerd door een Frns-Amerikns-Britse werkgroep, de zogenmde FAB-clssifictie, en voor mligne lymfomen die volgens de Kiel-clssifictie en de WHO-clssifictie. 1-5 Hoewel het morfologisch onderzoek nog steeds een belngrijke pijler is bij het stellen vn de dignose, zijn de ltste jren nieuwe onderzoekstechnieken ter beschikking gekomen, die thns niet meer gemist kunnen worden voor de dignostiek vn leukemieën en lymfomen. Een vn deze nieuwe technieken is immuunfenotypering vn hemtopoëtische cellen. Bij deze techniek mkt men gebruik vn het feit dt lle hemtopoëtische cellen fstmmen vn een pluripotente stmcel, die tijdens het hele leven dochtercellen met een beperkte levensduur produceert. De dochtercellen differentiëren en rijpen uit in diverse richtingen. De gedifferentieerde, geheel of gedeeltelijk gerijpte cellen komen in het circulerende bloed en ten dele in de lymftische weefsels. In het lgemeen kn men stellen dt bij cute leukemieën en bij hoog mligne lymfomen de mligne cellen zijn blijven steken in de onrijpe differentitiestdi en dt deze rijpingsblokkde bij chronische leukemieën en lg mligne, chronisch verlopende, lymfomen zich bevindt in de rijpere differentitiestdi vn de bloedvorming. Vnwege deze blokkdes gn de cellen niet op hun tijd door poptose te gronde, mr blijven ze ls tumor nwezig. Tijdens de normle ontwikkelingsfsen vnf stmcel tot rijpe hemtopoëtische cel brengen de dochtercellen verschillende, voor ieder celtype en rijpingsstdium krkteristieke, eiwitten (ntigenen) of delen vn eiwitten (epitopen) tot expressie op hun oppervlk en in het cytoplsm of in de kern. De expressie vn beplde ntigenen houdt verbnd met een specifieke celctegorie ( linege-specificity ), een bepld rijpingsstdium of ook wel met een functionele eigenschp. Slingelnd Ziekenhuis, Doetinchem. Afd. Klinische Chemie: hr.dr.s.g.a.koehorst en hr.t.vn Buul, klinisch chemici; hr.h.evers, nlist. Afd. Inwendige Geneeskunde: hr.dr.f.de Vries, internist-hemtoloog. Universitir Medisch Centrum Nijmegen, fd. Bloedziekten, Nijmegen. Hr.prof.em.dr.C.Hnen, internist. Correspondentiedres: hr.prof.em.dr.c.hnen, St. Annstrt 87, 6524 EJ Nijmegen (felixhn@wxs.nl). smenvtting Immuunfenotypering vn hemtologische mligniteiten heeft zich de ltste 1 jr ontwikkeld ls een onmisbre dignostische nvulling vn het klssieke morfologisch onderzoek. Immuunfenotypering vn hemtopoëtische cellen wordt uitgevoerd met gebruik vn een ntl monoklonle ntilichmen (MOAB s), die specifiek gericht zijn tegen celstructuren, die tijdens de verschillende differentitie- en rijpingsstdi vn de cellen tot expressie komen. De gebruikte MOAB s zijn n fluorescerende stoffen gekoppeld, wrdoor ze onder een fluorescentiemicroscoop of in een fluorescentie-flowcytometer herkenbr zijn en kunnen worden gemeten. Door het ter beschikking komen vn vele MOAB s, vn fluorochromen en vn gebruikersvriendelijke flowcytometers is de toepssing vn immuunfenotypering de ltste 15 jr sterk toegenomen en is deze techniek ook toegnkelijk geworden voor lbortori die minder expertise bezitten. Met immuunfenotypering kn men leukemieën en ndere lymfoprolifertieve ndoeningen clssificeren nr rijpingsgrd en celsmenstelling. Deze informtie is vn belng bij het stellen vn de dignose, de prognose en het mken vn de juiste therpiekeuze. Drdoor is immunofenotypering thns een onmisbre nvulling vn het klssieke morfologisch onderzoek; in een ntl gevllen kn het dignostische informtie verschffen die morfologisch onderzoek niet kn bieden. Immuunfenotypering vn bloed en beenmerg is drnst een gevoelige methode voor het vststellen vn resterende ziekte ( miniml residul disese ), n het bereiken vn een schijnbr complete remissie. immuunfenotypering N de ontwikkeling vn de celhybridoomtechniek door Kohler, Person en Milstein in 1977 kwm de productie vn specifiek gerichte monoklonle ntilichmen (MOAB s) binnen ieders bereik; zo ook de productie vn MOAB s die nu toegepst worden bij de immuunfenotypering. 6 7 Hierbij gebruikt men MOAB s gericht tegen een vn de vele specifieke eiwitstructuren die de verschillende bloedcellen tijdens hun differentitie- en rijpingsfsen op het celmembrn of intrcellulir tot expressie brengen. 8-1 De fgelopen 2 jr zijn duizenden MOAB s tegen hemtopoëtische differentitie- en rijpingsgebonden ntigenen ontwikkeld. Vele vn deze MOAB s bleken chterf te regeren met eenzelfde ntigeen of epitoop. Om wereldwijd duidelijkheid te scheppen zijn lle ontwikkelde MOAB s tijdens diverse interntionle consensusbijeenkomsten vergeleken en ingedeeld in clusters vn ntilichmen, die regeren met een bepld ntigeen of epitoop. Een dergelijk cluster wordt differentitiecluster (CD) genoemd en n elk cluster werd een nummer toegekend. Thns zijn er bijn 25 CD s ge- Ned Tijdschr Geneeskd 24 18 september;148(38) 1861
ctlogiseerd. 11 Uitvoerige informtie over lle bekende CD-ntigenen is vi internet beschikbr: www.ncbi. nlm.nih.gov/prow/. Flowcytometrie. Immuunfenotypering werd voorheen uitgevoerd met een fluorescentiemicroscoop. De ltste jren gebruikt men hiervoor een flowcytometer, een pprt wrmee in de tijd vn enkele minuten grote ntllen ( 1.) cellen, objectief en sttistisch veel betrouwbrder dn met microscopie, kunnen worden onderzocht. Bij gebruik vn een flowcytometer worden de te onderzoeken cellen, die in een vloeistof zijn opgenomen, tevoren geïncubeerd met één of meer MOAB s wrn een fluorescerend chromogeen is gekoppeld. De fluorescentie wordt meestl geëxciteerd bij een golflengte vn circ 488 nm. Voor de lbeling vn de MOAB s mkt men gebruik vn verschillende fluorochromen, zols fluoresceïne-isothiocynt (FITC) en fyco-erytrine, die ieder fzonderlijk fluoresceren in een voor het betreffende fluorochroom krkteristiek golflengtegebied. De emissiegolflengte vn het betreffende fluorescentiesignl wordt in de flowcytometer met dichroïde spiegels en lichtfilters gescheiden en fzonderlijk gemeten. In de flowcytometer stromen de gelbelde cellen in suspensie door een meetkmer. Hierin worden lle lngskomende cellen, stuk voor stuk, met een lserstrl belicht en wordt de fluorescentie-emissie foto-elektrisch gemeten. Op deze wijze wordt vn elke cel de expressie vn de met MOAB s onderzochte CD-ntigenen bepld. De cellen worden elektronisch gerngschikt nr voorwrtse lichtverstrooiing ( forwrd sctter ; FS; deze hngt smen met de celgrootte) en nr zijwrtse lichtverstrooiing ( side sctter ; SS; die hngt smen met de complexiteit vn de intrcellulire structuur). De cellen worden in het pprt elektronisch gerngschikt nr golflengte, fhnkelijk vn het gebruikte chromogeen en nr sterkte vn het fluorescentiesignl. De verkregen informtie wordt grfisch ls een puntenwolk weergegeven met op de ene s de FS- en op de 123 ndere de SS-uitslg. Een celcluster binnen een puntenwolk dt men nder wil onderzoeken, kn elektronisch worden fgegrendeld en nder worden onderzocht op celgrootte en expressie vn de ntigenen wrtegen de gebruikte MOAB s gericht zijn. Zo kn een celcluster worden herkend, fhnkelijk vn de gebruikte fluorochromen. Met de verkregen digrmmen wordt zichtbr welke differentitie- en rijpingsntigenen, in welke mte door welke celpopultie tot expressie worden gebrcht. Op deze wijze verkrijgt men informtie over het celtype en het rijpingsstdium vn de onderzochte cellen. Afhnkelijk vn de kwliteit vn de flowcytometrische pprtuur en de expertise vn de onderzoeker kn men kiezen voor een enkelvoudige of een meervoudige immuunfenotypering. De voor de meting gebruikte cel-mrkercombintie beplt wr de verschillende subpopulties gelegen zijn in de door de mrkers gedefinieerde twee- of meerdimensionle ruimte. Vergeleken worden: het verstrooiingsptroon (FS versus SS) vn het celmonster met dt vn norml bloed/beenmerg; de verdeling vn de mrkers in de subpopulties met die vn niet-fwijkend bloed/beenmerg; de mte vn ntigeenexpressie (zwk/sterk signl) met die in niet-fwijkend bloed/beenmerg; het percentge positiviteit vn fzonderlijke mrkers per leukocyten- of blstenpopultie met dt vn nietfwijkend bloed/beenmerg. Figuur 1 geeft het lichtverstrooiingsptroon lineir weer, FS versus SS, verkregen met bloed vn een gezond persoon () en met dt vn een ptiënt met chronische lymftische leukemie (b). De puntenwolk die de kleine weinig gestructureerde cellen representeert (lymfoïde cellen) is bij de ptiënt veel intenser (bluw in de figuur), terwijl de grotere gestructureerde cellen (grnulocyten, monocyten) veel schrser zijn (rood in de figuur). Figuur 2 toont de celverdeling in gevl de zijwrtse verstrooiing SS (celstructuur) lineir wordt fgezet te- 123 FS (in nm) FS (in nm) 123 figuur 1. Overzichtsbeelden vn flowcytometrische immuunfenotypering vn perifeer bloed vn een gezonde controlepersoon () en vn een ptiënt met een lymfoprolifertieve ndoening (b): lymfocytire cellen zijn reltief klein en geven weinig voorwrtse verstrooiing ( forwrd sctter ; FS) en hebben ook weinig intrcellulire structuur en drdoor weinig zijwrtse verstrooiing ( side sctter ; SS); grnulocyten en monocyten drentegen komen terecht in het comprtiment SS hoog en FS hoog ; het bloed vn de gezonde persoon () bevt veel cellen met hoge SS en FS (de rode puntjes), dt vn de ptiënt (b) drentegen bevt veel cellen met lge FS en SS (de bluwe puntjes), zols pst bij een lymfoprolifertieve ndoening. 1862 Ned Tijdschr Geneeskd 24 18 september;148(38) b 123
123 leukocyten 92,5% lymfocyten 7,1% 123 leukocyten 98,% lymfocyten 65,1% 1 1 1 CD45 PC5 1 2 1 3 1 1 CD45 PC5 figuur 2. Erytroïde cellen en celresten hebben een lge zijwrtse verstrooiing ( side sctter ; SS) en zijn CD45-negtief; grnulocyten geven hoge SS en zijn zwk CD45-positief; monocyten geven mtige SS en zijn intermediir wt CD45-positiviteit betreft; lymfocyten hebben een lge SS en een sterke CD45-expressie; onrijpe cellen geven intermediire SS en zijn zwk CD45- positief; het comprtiment met lge SS en sterke CD45-expressie (omlijnd) bevt bij de gezonde controlepersoon 7,1% () en bij de ptiënt 65,1% vn lle cellen (b). (PC5 is het fluorochroom fyco-erytrine-5 wrmee het monoklonle ntilichm gelbeld is.) b 1 1 2 1 3 gen de op logritmische schl weergegeven expressie vn het leukocytenntigeen CD45. Het comprtiment met kleine CD45-positieve cellen (lymfoïde cellen) bevt bij de gezonde persoon () 7,1% en bij de ptiënt (b) 65,1% vn de hele celpopultie. Figuur 3 lt zien dt de lymfocyten vn een ptiënt met chronische lymftische leukemie monoklonl zijn en op hun oppervlk prktisch lleen tot het type behoren dt immuunglobuline κ tot expressie brengt, ls bewijs vn klonle expnsie vn lymfoïde cellen. De immunologische clssifictie vn hemtologische mligniteiten wordt in detil beschreven door diverse uteurs 11-2 en is te vinden op www.sihon.nl. Met gebruik vn een 4-tl MOAB s kn men voldoende informtie verkrijgen om lle belngrijke celctegorieën te herkennen. dignostische, therpeutische en prognostische bijdrge vn immuunfenotypering De met immuunfenotypering verkregen informtie is vn essentieel belng bij het stellen vn de juiste dignose, voor de optimle therpiekeuze, voor het inschtten vn de prognose en het detecteren vn resterende ziekte ( residul disese ). De informtie die hiermee wordt verkregen, is smengevt in tbel 1. 123 κ -FITC + λ -PE + 58,3% 4,5% 123 1 1 1 1 2 1 3 1 1 1 1 2 1 3 SMIKAPPA FITC b SMILAMBDA PE figuur 3. Immuunfenotypering vn de lymftische cellen vn een ptiënt met een lymfoprolifertieve ndoening door gebruik vn () MOAB s tegen Ig-κ, gelbeld met het chromogeen fluoresceïne-isothiocynt (FITC) en (b) MOAB s tegen Ig-λ, gelbeld met het chromogeen fyco-erytrine (PE). De cellen die Ig-κ tot expressie brengen, vormen 58,3%, terwijl de Ig-λ-positieve cellen slechts 4,5% vn de lymftische popultie innemen, ls bewijs vn een monoklonle uitgroei vn lymftische cellen. ( SMI stt voor surfce membrne immunoglobulin.) Ned Tijdschr Geneeskd 24 18 september;148(38) 1863
TABEL 1. Klinische situties wrin immuunfenotypering vn dignostische en prognostische betekenis is clssifictie cute en chronische lymftische T- en B-celleukemieën, non-hodgkinlymfomen vststellen vn de klonliteit vn B-lymfocyten en plsmcellen stgeren vn B-cel-non-hodgkinlymfomen en vn T-celnon-hodgkinlymfomen die positief zijn voor terminl deoxynucleotidyl-trnsferse(tdt) beplen vn prognostische kenmerken vststellen vn minimle restziekte ( miniml residul disese ) en beginnend recidief dignose vn immuundeficiëntie, bijvoorbeeld de CD4- CD8-rtio bij HIV-infectie beplen vn het ntl stmcellen (CD34 + ) in bloed en beenmerg tijdens mobilistie vn stmcellen met grnulocyt-koloniestimulerende fctor (G-CSF) en bepling vn de kwliteit vn een (stmcel)trnsplntt onderzoek vn ptiënten met proxismle nchtelijke hemoglobinurie; de drbij wrgenomen CD59-negtieve erytrocyten zijn glycosylfosftidylinositol-deficiënt en gevoelig voor intrvsculire hemolyse door complementctivtie TABEL 2. Ndere screening vn een mligne hemtopoëtische celpopultie met pnels vn monoklonle ntistoffen AML-pnel voor subclssifictie vn myeloïde leukemieën: grnulocytire, monocytire, erytrocytire, dn wel megkryocytire vormen T-ALL-pnel voor subclssifictie vn onrijpe en rijpe T-ALL of vn lymfoblstir lymfoom B-ALL-pnel voor subclssifictie in pro-b-all tot Burkitt-lymfoom/-leukemie T-celpnel voor subclssifictie vn perifere postthymle T-celmligniteit B-celpnel voor subclssifictie vn chronische B-celleukemieën en B-cel-non-hodgkinlymfomen myeloompnel voor typering vn multipel myeloom AML = cute myeloïde leukemie; T-ALL = cute lymfoïde T-celleukemie; B-ALL = cute lymfoïde B-celleukemie. Door de brede toepssing werd het noodzkelijk de technische uitvoering vn de immuunfenotypering te stndrdiseren om de uitkomsten wereldwijd onderling vergelijkbr te mken. 21-23 Technische specten, zols de kwliteit vn het te onderzoeken celmteril, de regenti, de gebruikte MOAB s, de klibrtie vn de instrumenten en de interprettie vn de verkregen informtie worden geregeld interntionl ngepst en gedefinieerd. In Nederlnd wordt sedert 1986 de kwliteit vn de immuunfenotypering getoetst door een pnel leden vn een nomencltuurcommissie vn de Stichting Immuunfenotypering Hemto-Oncologie Nederlnd (SIHON; www.sihon.nl). 1 24-26 Deze stichting verzorgt protocollen voor de uitvoering vn immuunfenotypering en geeft richtlijnen voor de toepssing vn MOAB s. Recent (21) werden nvullende dviezen gepresenteerd voor de nlyse vn rijpcellige en onrijpcellige hemtologische mligniteiten met gebruik vn 3-kleurenimmuunfenotypering. Keuze vn het ntistofpnel. Bij het kiezen vn een ntistofpnel voor immuunfenotypering kn men gebruikmken vn het vermoeden dt men op klinische en morfologische grond heeft voor een bepld type mligniteit. Een eerste onderzoek vn een verdchte celpopultie wordt verricht met een pnel MOAB s wrmee een combintie vn diverse celmrkers wordt gemeten zodt de differentitierichting en de rijpheid vn de cellen kn worden vstgesteld. N deze fse vn het onderzoek kn reeds met grote mte vn zekerheid worden vstgesteld of in de onderzochte celsuspensie een normle, een rectieve of een mligne celpopultie nwezig is. Wnneer er een berrnte expressie vn celmrkers is, dn kn, zols smengevt in tbel 2, een vervolgpnel vn MOAB s worden ingezet. De SIHON heeft een ntl MOAB-pnels gedefinieerd wrmee de subtypering vn verdchte celpopulties het beste kn worden uitgevoerd. conclusie Immuunfenotypering is heden ten dge een onmisbre techniek voor de dignostiek vn cute leukemieën en ndere mligne lymfoprolifertieve ndoeningen. Bij chronische myeloïde leukemie, myelodysplsie en plsmceldyscrsie biedt deze onderzoekstechniek voorlsnog onvoldoende informtie en moet men gebruikmken vn ndere dignostische technieken zols het ptroon vn de beenmergkweek, nvullend cytogenetisch en moleculir-biologisch onderzoek en in de nbije toekomst vn de micro- rry -techniek, wrmee informtie wordt verkregen over het genenptroon dt in de betreffende celpopultie tot expressie wordt gebrcht. Dr.F.W.M.B.Preijers, bioloog, Centrl Hemtologisch Lbortorium, Universitir Medisch Centrum Nijmegen, gf commentr op deze en eerdere versies vn dit rtikel. Belngenconflict: geen gemeld. Finnciële ondersteuning: geen gemeld. bstrct Immunophenotyping of hemtologic mlignncies Over the lst 1 yers, immunophenotyping of hemtologic mlignncies hs become n indispensble dignostic supplement to the clssicl morphologicl pproch. Immunophenotyping of hemtopoietic cells is performed with the use of number of monoclonl ntibodies (MOABs), which re directed specificlly ginst structures of blood cells tht become expressed t the different stges of differentition nd mturtion. Cells to which the fluorescently lbelled MOABs re directed cn be recognised nd mesured using fluorescence microscopy or fluorescence flow cytometry. Mny MOABs, fluorochromes nd user-friendly flow cytometers hve become vilble in the lst 15 yers, s result of which immunophenotyping is now routinely pplied in clinicl prctice. Immunophenotyping hs the potentil to clssify leukemis nd other mlignnt lymphoms ccording to cell type nd 1864 Ned Tijdschr Geneeskd 24 18 september;148(38)
stge of mturtion. This informtion is importnt for the estblishment of the right dignosis nd prognosis, nd for the optiml tretment choice. In number of cses immunophenotyping provides informtion which cnnot be obtined by simple morphologicl investigtion. The immunophenotyping of blood nd bone-mrrow cells is lso sensitive method for detecting miniml residul disese fter n pprent complete remission hs been chieved. litertuur 1 Lennert K. Morphology nd clssifiction of mlignnt lymphoms nd so-clled reticuloses. Act Neuropthol Suppl (Berl) 1975;Suppl 6:1-16. 2 Bennett JM, Ctovsky D, Dniel MT, Flndrin G, Glton DA, Grlnick HR, et l. Proposls for the clssifiction of cute leukemis. French-Americn-British (FAB) Coopertive Group. Br J Hemtol 1976;33:451-8. 3 Bennett JM, Ctovsky D, Dniel MT, Flndrin G, Glton DA, Grlnick HR, et l. Proposed revised criteri for the clssifiction of cute myeloid leukemi. A report of the French-Americn-British Coopertive Group. Ann Intern Med 1985;13:62-5. 4 Bennett JM, Ctovsky D, Dniel MT, Flndrin G, Glton DA, Grlnick HR, et l. Proposl for the recognition of minimlly differentited cute myeloid leukemi (AML-MO). Br J Hemtol 1991; 78:325-9. 5 Interntionl Lymphom Study Group. A clinicl evlution of the Interntionl Lymphom Study Group clssifiction of non- Hodgkin s lymphom. The Non-Hodgkin s Lymphom Clssifiction Project. Blood 1997;89:399-18. 6 Kohler G, Person T, Milstein C. Fusion of T nd B cells. Somtic Cell Genet 1977;3:33-12. 7 Person T, Glfre G, Ziegler A, Milstein C. A myelom hybrid producing ntibody specific for n llotypic determinnt on IgD-like molecules of the mouse. Eur J Immunol 1977;7:684-9. 8 Generl Hemtology Tsk Force of BCSH. Immunophenotyping in the dignosis of cute leukemis. J Clin Pthol 1994;47:777-81. 9 Generl Hemtology Tsk Force of BCSH. Immunophenotyping in the dignosis of chronic lymphoprolifertive disorders. J Clin Pthol 1994;47:871-5. 1 Dongen JJM vn, Hooijks H. Flowcytometrische immunodignostiek. Rotterdm: Ersmus Universiteit Rotterdm; 1998. 11 Comns-Bitter WM, Schoot CE vn der, Dongen JJM vn. Leukocytentypering en de CD-nomencltuur. In: Lochem EG vn, Velden VHJ vn der, Hooijks H, Dongen JJM vn, redcteuren. Nieuwe dignostische toepssingen vn flowcytometrie. Hfdst 1. Rotterdm: Universitir Medisch Centrum Rotterdm; 23. 12 Hrris NL, Jffe ES, Diebold J, Flndrin G, Muller-Hermelink HK, Vrdimn J, et l. World Helth Orgniztion clssifiction of neoplstic diseses of the hemtopoietic nd lymphoid tissues: report of the Clinicl Advisory Committee meeting Airlie House, Virgini, November 1997. J Clin Oncol 1999;17:3835-49. 13 Dimond LW, Nguyen DT, Andreeff M, Miese RL, Bryln RC. A knowledge-bsed system for the interprettion of flow cytometry dt in leukemis nd lymphoms. Cytometry 1994;17:266-73. 14 Orfo A, Schmitz G, Brndo B, Ruiz-Arguelles A, Bsso G, Bryln R, et l. Cliniclly useful informtion provided by the flow cytometric immunophenotyping of hemtologicl mlignncies: current sttus nd future directions. Clin Chem 1999;45:178-17. 15 Sullivn JG, Wiggers TB. Immunophenotyping leukemis: the new force in hemtology. Clin Lb Sci 2;13:117-22. 16 Brown M, Wittwer C. Flow cytometry: principles nd clinicl pplictions in hemtology. Clin Chem 2;46(8 Pt 2):1221-9. 17 Reilly JT, Brnett D. UK NEQAS for leucocyte immunophenotyping: the first 1 yers. J Clin Pthol 21;54:58-11. 18 Stetler-Stevenson M, Bryln RC. Flow cytometric nlysis of lymphoms nd lymphoprolifertive disorders. Semin Hemtol 21;38:111-23. 19 Kleem Z, Crwford E, Pthn MH, Jsper L, Covinsky MA, Johnson LR, et l. Flow cytometric nlysis of cute leukemis. Dignostic utility nd criticl nlysis of dt. Arch Pthol Lb Med 23;127:42-8. 2 Lochem EG vn, Wind HK, Lom K vn, Westerdl NAC, Wu KL, Hooijks H, et l. Immunofenotyperingsonderzoek bij monoklonle gmmopthieën. In: Lochem EG vn, Velden VHJ vn der, Hooijks H, Dongen JJM vn, redcteuren. Nieuwe dignostische toepssingen vn flowcytometrie. Rotterdm: Universitir Medisch Centrum Rotterdm; 23. 21 Scott CS, Ottolnder GJ den, Swirsky D, Pnglis GA, Vives Corrons JL, de Psqule A, et l. Recommended procedures for the clssifiction of cute leukemis. Interntionl Council for Stndrdiztion in Hemtology (ICSH). Leuk Lymphom 1993; 11:37-5. 22 Dvis BH, Foucr K, Szczrkowski W, Bll E, Witzig T, Foon KA, et l. U.S.-Cndin consensus recommendtions on the immunophenotypic nlysis of hemtologic neoplsi by flow cytometry: medicl indictions. Cytometry 1997;3:249-63. 23 Dongen JJM vn, Brtrm CR, Wormnn B, Biondie A, Orfo A, Sn-Miguel JF. Detection of miniml residul disese (MRD) in cute leukemi (AL). Trends Onco-Hemtol 1995;3:54-8. 24 Kluin-Nelemns J, Wering E vn, Schoot C vn der, Adrinsen H, Veer M vn t, Dongen J vn, et l. SIHONSCORE: scoring system for externl qulity control of leukemi/lymphom immunophenotyping mesuring ll nlyticl phses of lbortory performnce. Dutch Coopertive Study Group on Immunophenotyping of Hemtologicl Mlignncies (SIHON). Br J Hemtol 21;112: 337-43. 25 Lochem EG vn, Velden VHJ vn der, Hooijks H, Dongen JJM vn, redcteuren. Nieuwe dignostische toepssingen vn flowcytometrie. Rotterdm: Universitir Medisch Centrum Rotterdm; 23. 26 Vidriles MB, Orfo A, Sn Miguel JF. Immunologic monitoring in dults with cute lymphoblstic leukemi. Curr Oncol Rep 23;5: 413-8. Anvrd op 7 pril 24 1 jr geleden Rijwielgeschikte gemeenten Door de Vox medicorum is uitgegeven een Gids voor Geneeskundigen, bevttende de voornmste inlichtingen en opgven omtrent de geneeskundige prktijk in lle gemeenten vn Nederlnd. Nr nleiding vn de vele vrgen, die tot het door de Vox ingestelde informtiebureu werden gericht, is de Redctie reeds in 192 op het denkbeeld gekomen vn lle gemeenten in Nederlnd, lphbetisch, een beschrijving te geven betrekking hebbende op dtgene wt voor den solliciteerenden geneesheer vn nut kn zijn. Het pln ws deze beschrijving bij gedeelten in het bld te publiceeren. Het bleek echter spoedig dt dit veel te veel ruimte in beslg zou nemen en te veel tijd zou vorderen. Drom besloot de Redctie het geheel ls boek te doen verschijnen en drvn is deze Gids het uitvloeisel. Het is een lijvig boekje geworden vn 45 bldzijden, wrin de grootste ruimte wordt ingenomen door een pltsbeschrijving vn lle gemeenten in Nederlnd, in lphbetische volgorde. Vn elke gemeente wordt medegedeeld het ntl inwoners, het oppervlk, het ntl geneesheeren, pothekers, vroedvrouwen en tndmeesters, die er zijn gevestigd; of de streek welvrend is, of er een ziekenhuis of ziekenfonds is, of de wegen geschikt zijn voor het gebruik vn een rijwiel enz. (Berichten Binnenlnd. Ned Tijdschr Geneeskd 194;48I: 53.) Ned Tijdschr Geneeskd 24 18 september;148(38) 1865