Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Inlichtingen bij. Datum 24 september 2015 Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek Isala Zwolle Vergaderdatum 1 september 2015 Plaats Isala Zwolle 27 november 2015 VGR 1005920 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is, waarbij opvallende bevindingen tijdens het onaangekondigde bezoek in de ochtend integraal zijn verwerkt. 2. Stand van zaken ziekenhuis De Isala is met ingang van 1 januari 2015 bestuurlijk gefuseerd met het Diaconessenhuis te Meppel. Op 1 januari 2017 zullen de beide ziekenhuizen juridische fuseren. De heer H. de Boer is als vierde lid van de raad van bestuur benoemd in aanloop naar het vertrek van de heer Thieme Groen in de zomer van 2016. De heer De Boer heeft nu onder meer de laboratoria en het operatiecentrum in portefeuille. Sinds 1 januari 2015 is één medisch specialistisch bedrijf (MSB) geformeerd, met uitzondering van de maatschappen kaakchirurgie en dermatologie. Voor de vakgroepen in loondienst is een Federatie in oprichting. De vereniging medische staf wordt hier nog op aangepast. Alle vrijgevestigde medisch specialisten en artsen in loondienst zullen daarin vertegenwoordigd zijn. De bestuurder geeft aan dat sprake is van opstartproblemen in de samenwerking en het door het MSB afleggen van verantwoording. Voor de inspectie is en blijft de bestuurder het aanspreekpunt. Het ziekenhuis is drie projecten gestart om de organisatie te optimaliseren en ook in de komende jaren financieel gezond te houden. Onderdelen hiervan zijn onder Pagina 1 van 7
andere het verkorten van wachttijden op de polikliniek en standaardiseren van visite lopen in ochtend in de kliniek. De verwachting is dat bij de facilitaire dienst 200 fte zal moeten afvloeien. De eerste aanpassingen van het nieuw gebouwde ziekenhuis zijn inmiddels gepland omdat in het gebruik is gebleken dat verbeteringen nodig zijn. De Isala heeft een nieuwe Strategienota vastgesteld met daarin opgenomen drie algemene patiëntenprocessen als speerpunten. Het Lean Six Sigma is in het management leidend. Het ziekenhuis werkt toe naar JCI-certificering in 2017. Het ziekenhuis is nu in de fase van het implementeren van de verbeteringen voortkomend uit de base line assesment, het uitbreiden van JCI-geschoolde medewerkers en vele audits/tracers vinden volgens planning plaats. De bestuurder vervult daarin een voorbeeldfunctie. Het ziekenhuis heeft onlangs het Roze Lintje voor borstkanker en het Senior Friendly Hospital Certificate verworven. Integraal risicomanagement Het risico denken is in het afgelopen kalenderjaar breed in de organisatie geland. Het ziekenhuis heeft de eisen van de JCI vertaald in 80 thema s die in stellingen aan medewerkers van alle afdelingen van het ziekenhuis zijn voorgelegd. Op alle afdelingen zijn multidisciplinaire verbeterteams geformeerd die na zelfevaluatie met behulp van de Lean-methodiek, een top 5 van risico s hebben benoemd. Alle top 5 risico s van de afdelingen zijn centraal samengevoegd waaruit ziekenhuisbrede risico s zijn gedetecteerd. Deze werden verbonden met JCI veiligheidsthema s. In themamaanden is en zal voor deze thema s aandacht worden gevraagd in het ziekenhuis. Geconstateerd werd dat in het ziekenhuis medewerkers actief meedoen omdat de verbeteringen gaan over problemen die zij zelf ervaren. De raad van bestuur heeft het bespreken van het integraal risicomanagement onderdeel gemaakt van de kwartaalgesprekken met de RVE. Op de locatie Meppel zal dit ook worden doorgevoerd. Desgevraagd licht de bestuurder toe welke risico s - in samenspraak met de medische staf - op ziekenhuisniveau zijn vastgesteld en hoe wordt gewerkt aan risicoreductie, evaluatie en bijstelling van de risico s (jaarlijks proces). 3. Bespreking patiëntenproces: een patiënt die met spoed werd gepresenteerd, werd gediagnosticeerd met een hersentumor en geopereerd. De patiënt werd langdurig nabehandeld en gerevalideerd. Triage en spoedeisende zorg Op de spoedeisende hulp(seh) worden patiënten voor de neurologie gezien door de arts-assistent neurologie en niet door de SEH-arts. Voor de ambulancedienst is een speciale pieper die altijd door de dienstdoende neuroloog wordt gedragen. De verantwoordelijkheidsverdeling op de SEH is helder en vastgelegd conform het zorgpad. De medische eindverantwoordelijkheid op de SEH ligt altijd bij de SEHarts. Het hoofdbehandelaarschap ligt voor deze patiëntengroep bij de neurologie. Pagina 2 van 7
De neuroloog voert actief supervisie uit op de SEH. Dit blijkt uit de notities in het medisch dossier. Vaak voert de neuroloog zelf de gesprekken met patiënten over uitslagen en medisch beleid of is hier tenminste bij aanwezig. In het zorgpad hooggradig glioom van de Isala en het regionaal zorgpad primair hersentumor zijn de zorgafbakening en regionale afspraken met de omliggende ziekenhuizen in Deventer, Zutphen en Apeldoorn vastgelegd. De inspectie geeft ter overweging mee het zorgpad van de Isala nog in overeenstemming te brengen met het regionale zorgpad. Dossiervoering en EPD Het elektronisch patiëntendossier (EPD) is nog niet geïntegreerd (medisch, verpleegkundig, IC en medicatie gescheiden). In de herfst van 2015 wordt een tussenoplossing doorgevoerd, door in het EPD een patiëntenkaart in te voegen. Dit is een kort overzicht wat zich vult uit de bestaande elektronische modules. Lastig blijft dat er deels nog op papier wordt gewerkt. Informatie moet gericht worden gezocht onder meer door ingescande documenten open te klikken. In de medische staf vindt een positieve discussie plaats over welke informatie snel voor iedereen toegankelijk moet kunnen zijn. De besluitvorming voor een geheel nieuw EPD wordt nog in 2015 verwacht. Het gebruiksgemak van de verpleegkundige screeningen is verbeterd. Door vereenvoudiging van bepaalde digitale formulieren is sneller een overzicht te zien. Daarnaast wordt door operationeel leidinggevenden actief gestuurd op het registreren van de verpleegkundige indicatoren. Een stijgende lijn in de registratie is zichtbaar en heeft vooralsnog structurele aandacht. Verpleegkundigen hebben toegang tot het elektronisch medisch dossier. Behandeling Het proces van besluitvorming over de behandeling wordt vastgelegd in het medisch dossier. Tijdens het multidisciplinair overleg (MDO) worden door een secretaresse van het eigen ziekenhuis in het medisch dossier de afspraken genotuleerd en door de hoofdbehandelaar geaccordeerd. De uitkomsten worden ook per brief aan de huisarts verzonden. Het MDO is een wekelijkse virtuele bijeenkomst met behandelaren uit de ziekenhuizen in Deventer, Zutphen en Apeldoorn. Zij zitten aan om naast de bespreking van eigen patiënten ook aan de veldnorm voor het behandelen van tenminste 50 gliomen per jaar te kunnen voldoen. De neuroloog is hoofdbehandelaar, behoudens het operatieve traject waar de neurochirurg hoofdbehandelaar is. De patiënt wordt voor de neurochirurgische operatie opgenomen in Isala en van daaruit veelal naar huis ontslagen. Indien vervolgopname nodig is op de neurologie wordt de patiënt teruggeplaatst naar het eigen ziekenhuis, hetgeen zeer incidenteel op verzoek van de patiënt gebeurt. Nabehandeling en controle gebeuren in het eigen ziekenhuis conform het regionale zorgpad. De inspectie vraagt er aandacht voor dat extra overdrachten bij voorbeeld wegens overplaatsing, altijd een verhoogd veiligheidsrisico is voor de patiënt. De inspectie wijst erop dat besluitvorming over de behandeling en mogelijk afwijken van het zorgpad expliciet in het medisch dossier dient te worden opgenomen. In het geval waar spoedige behandeling nodig is, en het MDO niet kan worden afgewacht dient dit beargumenteerd in het dossier te worden opgenomen. Pagina 3 van 7
Verpleegkundigen ervaren de aanspreekcultuur en het gedrag ten opzichte van een jaar geleden als verbeterd. Lean Six Sigma en de JCI worden ervaren als positieve stimulans. De verpleegkundige adviesraad (VAR) onderneemt activiteiten om verpleegkundig leiderschap en Excellente Zorg te promoten. De aanspreekcultuur in de samenwerking met artsen kan nog beter. De ervaringen met crew resource management (CRM) op de SEH zijn positief en door verschillende medewerkers in het ziekenhuis wordt gemeld dat dit doorwerkt in het ziekenhuis. In de vakgroep neurologie wordt ook aan de aanspreekcultuur en gedrag gewerkt. Een voorbeeld is het instellen van een vaste supervisor die aanspreekpunt is en visite loopt. Op de vakgroepbespreking is bijvoorbeeld als vast agendapunt opgenomen om zaken die niet goed lopen, van welke aard dan ook, aan de orde te stellen en verbeteringen aan te brengen. Indien vakgroepen dreigen achter te lopen bij ontwikkelingen in het ziekenhuis is de medisch verantwoordelijke in de RVE 1 -structuur de aangewezen persoon om vakgroepen hierop aan te spreken. In het ziekenhuis is men daarom voornemens om RVE- en kernstaf- (vertegenwoordiger s vakgroepen) vergaderingen samen te voegen omdat de vertegenwoordigers vaak dezelfde personen betreffen. Een voordeel is dat in de structuur van het MSB dat achterblijvers als het op een andere wijze niet kan, kunnen worden gesanctioneerd. Daarnaast wil de raad van bestuur het niveau van de jaarplannen per RVE omhoog brengen door afspraken te maken over resultaten die meer omvatten dan alleen de productie. De inspectie verzoekt in het voorjaar van 2016 twee RVE-jaarplannen in te zien op de aspecten van kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid. De inspectie gaat er vanuit dat doelen in SMART-termen zijn geformuleerd. Een extra apotheker is aangetrokken ten behoeve van bijstelling en gebruiksvriendelijkheid van het Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS). Dit is ook mede ingegeven door de eisen van de JCI. EVS is op alle (poli)klinieken doorgevoerd. De scholing van medisch specialisten in EVS loopt nog door. De medicatieverificatie is volledig ingericht met het Apotheek Service Punt ( ASP). Op de verpleegafdelingen is de medicatieverificatie bij toediening doorgevoerd. Actuele Medicatie Overzichten worden gemaakt door de apotheek die in het ziekenhuis is gevestigd. Deze worden doorgezonden aan de apotheek van de patiënt. Aan de patiënt wordt ook een AMO bij ontslag verstrekt. Het antistollingsbeleid is ziekenhuisbreed doorgevoerd, kort geleden nog bijgesteld en is in overeenstemming met het regionale beleid. De inspectie gaat er vanuit dat in idoc specialisme gebonden protocollen of werkafspraken expliciet zo zijn aangemerkt opdat geen verwarring ontstaat over ziekenhuisbreed versus specialisme beleid. Overdrachten In het medisch dossier zijn overdrachten zichtbaar in de vorm van een brief. Om te ondervangen dat alle zaken in de overdracht van de neurologie worden benoemd, wordt gewerkt met een eigen checklist. Verder is het gebruikelijk dat de neuroloog nog mondelinge toelichting geeft aan collegae of huisartsen. Het is niet gebruikelijk dat neurologen en neurochirurgen samen visite lopen als een patiënt wordt overgedragen. 1 RVE=Resultaat Verantwoordelijke Eenheid Pagina 4 van 7
De patiënt krijgt vanaf het moment van een vermoeden van een hersentumor een informatiedossier mee dat telkens kan worden aangevuld. Voor de patiënt is de regieverpleegkundige de vaste contactpersoon. Dit wordt bemenst door twee verpleegkundigen tijdens kantoortijden. Zij zijn telefonisch bereikbaar voor patiënten. De rol van regieverpleegkundige is ook opgenomen in het zorgpad. Zorgvragen op het gebied van psychosociale zorg worden gemonitord met de Lastmeter en doorverwijzing wordt naar behoefte aangeboden. De inspectie heeft niet kunnen vaststellen dat de zorg aan de patiënt wordt geëvalueerd. Het operatieverslag van de neurochirurgie wordt direct na de operatie gedicteerd en door een secretaresse bewerkt na digitale inlezing. De ziekenhuisafspraak dat verslagen binnen 24 uur beschikbaar zijn in het EPD wordt gehaald en geaudit. Patiënten verblijven na een operatie aan een hersentumor standaard 24 uur op de IC. De overdracht van de IC naar de verpleegafdeling is opgeslagen in PDMS en als brief beschikbaar bij de ingescande documenten in het EPD. Op dit moment hanteert het ziekenhuis voor het versturen van de definitieve ontslagbrief een termijn van 14 dagen. Dit acht de inspectie rijkelijk laat. Het ziekenhuis zal aan de inspectie een voorstel doen wat een redelijke termijn is waarbinnen een definitieve ontslagbrief beschikbaar moet zijn. Zorg en monitoring EWS Het ziekenhuis heeft onlangs een veiligheidswaaier op zakformaat uitgebracht voor alle medewerkers. De Vroeg Signalering Score (VSS) is hierin opgenomen. Het ligt in de bedoeling dat verpleegkundigen eerst de arts assistent bellen, maar hiervan mag altijd worden afgeweken. Het rapid response team (RRT) is altijd bemenst met een intensivist of arts assistent van de IC. De inzet van het RRT wordt gemonitord en het ziekenhuis verklaart dat duidelijk wordt voorzien in een behoefte. Het aantal reanimaties is beduidend afgenomen. Regioafspraken en overplaatsing In het ziekenhuis is kennis genomen van het IGZ-rapport Continuïteit van zorg voor kwetsbare ouderen vanuit het ziekenhuis naar verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorg en huisartsen niet gewaarborgd. Gebleken is dat de vereisten van de JCI verder gaan dan de beschikbare richtlijnen. Ten behoeve van de JCI-certificering is hierop getoetst en daarmee de aandacht voor dit onderwerp verhoogd. Correspondentie naar huisartsen bij ontslag gaat snel en gebeurt zoveel mogelijk in Zorgdomein, daarin is ook een module opgenomen voor de briefwisseling, die zeer gebruiksvriendelijk is. Nog niet alle huisartsen zijn aangesloten bij Zorgdomein. De inspectie wijst erop dat het meegeven van overdrachten aan patiënten zelf een zwakke schakel is. Evaluatie van zorg Het ziekenhuis verklaart dat zorgketens worden geëvalueerd. Desgevraagd blijkt de bestuurder nog niet actief te sturen op onverwachte heropnames < 30 dagen na ontslag. Naast sterftecijfers en cijfers omtrent onverwacht lange opnames biedt deze indicator potentieel om de zorg nog verder te verbeteren. Het ziekenhuis heeft correspondentie gevoerd met de inspectie over de OLO over 2013. Het ziekenhuis heeft inmiddels de registratie op orde gebracht en is Pagina 5 van 7
voornemens samen met de stichting Dutch Hospital Data (DHD) het dossieronderzoek een extra impuls te geven. Daarnaast zal het team voor dossieronderzoek worden versterkt. De onderbouwing van de OLO in de aangeleverde rapportage acht de inspectie voor een topklinisch ziekenhuis onvoldoende. Omdat de OLO voor het tweede jaar op rij is gestegen verzoekt de inspectie de bestuurder haar over drie maanden te berichten wat de stand van zaken is van het dossieronderzoek ten behoeve van de OLO. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals en IFMS Het IFMS vindt al twee jaar niet plaats. Het ziekenhuis onderkent dat 2015 een overgangsjaar is. De raad van bestuur houdt zicht op het (mogelijk) disfunctioneren van professionals. Zij verklaart dat in de kwartaalgesprekken met de RVE s aan de orde komt of er zorgen zijn over het functioneren van professionals en of er sprake is van enige interventies daaromtrent. Indien nodig agendeert de raad van bestuur zelf haar zorg indien hier vanuit klachten of claims aanleiding toe is. Zo kan bijvoorbeeld de evaluatie vanuit de huisartsen een aanleiding zijn. De raad van bestuur heeft inzage in alle kwaliteitsvisitaties van de vakgroepen en onderhoudt expliciet contact over dit onderwerp met het stafbestuur. In de cultuur van de medische staf is aanspreken nog moeilijk. De groeps-ifms zal naar verwachting hierin verandering brengen. Het functioneren van opleiders wordt getoetst en geeft ook aanleiding tot reflectie en/of verbetering. Het ziekenhuis verklaart dat er heden geen zorgen zijn over het functioneren van individuele beroepsbeoefenaars en maatschappen/vakgroepen. Eén specialist werkt onder supervisie en zit in een strak coachingstraject. De bestuurder verwacht op tijd te hebben kunnen bijsturen en deze beroepsbeoefenaar te kunnen behouden voor Isala. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten Het valt de inspectie op dat de naleving van de maatregelen voortkomend uit calamiteiten getoetst worden middels audits, wat betekent dat er nogal wat audits jaarlijks plaatsvinden. De groep van getrainde auditoren is inmiddels ruim 50 personen. Het ziekenhuis heeft als doel minimaal tweemaal per jaar een afdeling te auditen, dit komt neer op ongeveer 200 audits per jaar in het ziekenhuis. Men ervaart dat de audits/tracers een positief effect hebben als het gaat om naleving van gemaakte afspraken. Onderwerp nav opgevraagde toelichting op indicatoren-uitvraag De naleving van de operatieve richtlijn wordt getoetst middels audits. De bestuurder kan dit, omdat dit nog op papier wordt bijgehouden (en ingescand in EPD), niet anders dan met een kwalitatieve steekproef aantonen. Daarbij verklaart hij dat het vrijwel onmogelijk is geworden zich zonder consequenties te onttrekken aan de time out en sign out procedures op de operatiekamers. Desalniettemin verwacht de inspectie dat het ziekenhuis zich inspant om de indicator over 2015 wel aan te kunnen leveren, hetgeen wordt toegezegd. Pagina 6 van 7
Het ziekenhuis verklaart dat patiënten in het ziekenhuis maar weinig pijn ervaren. Gebleken is dat patiënten vaak de pijnscore-schaal niet begrijpen. Soms wordt onvoldoende doorgevraagd aan patiënten wat zij bedoelen met een hoog cijfer ( ik voel me goed ) en komt een hoge pijnscore onbedoeld in het EPD terecht. Gebleken is dat de commissie met betrekking tot de Minimale Invasieve Chirurgie (MIC) niet meer functioneert. De bestuurder verklaart dat hij er op zal toezien dat dit weer wordt opgepakt, waarbij hij rakvlakken constateert met het Convenant Veilig Gebruik Medische Technologie. De inspectie stelt vast dat de borging onvoldoende is geweest. Zij is voornemens dit over enige tijd te toetsen. 5. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - De bestuurder zal binnen één maand aan de inspectie een voorstel doen wat een redelijke termijn is waarbinnen een ontslagbrief beschikbaar moet zijn. - De inspectie verzoekt de bestuurder over drie maanden te berichten wat de stand van zaken is van het dossieronderzoek ten behoeve van de OLO. - De inspectie verzoekt in het voorjaar van 2016 twee RVE jaarplannen in te zien op de aspecten van kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid. De inspectie gaat er vanuit dat doelen in SMART-termen zijn geformuleerd. - De inspectie is voornemens de naleving van de afspraken omtrent MIC in Isala te toetsen. Pagina 7 van 7