Palliatieve sedatie Toon Vessies Marianne Lucassen Marijke Tonino Team Haaglanden/ DWO
Palliatieve zorg WHO definitie: Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, d.m.v. vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. 14-9-2014 palliatieve sedatie 2
Omgang met lijden? patient lijden 14-9-2014 palliatieve sedatie 3
Omgang met lijden? Lichamelijk patient Spiritueel Functioneel lijden Existentieel Psychisch Sociaal 14-9-2014 palliatieve sedatie 4
Definitie Palliatieve Sedatie Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase (KNMG-richtlijn palliatieve sedatie, dec 2005) gebruik niet de term: laten inslapen!! 14-9-2014 palliatieve sedatie 5
Wat is sedatie (KNMG richtlijn 2005) - lijden van de patiënt te verlichten - verlagen van het bewustzijn is een middel - proportioneel en adequate toepassing - dosering, combinatie en duur van de medicatie moet zijn afgestemd op de mate van symptoomcontrole 14-9-2014 palliatieve sedatie 6
Voorwaarden. er is sprake van refractaire symptomen levensverwachting <1-2 weken de sedatie is conform de wens van de patiënt er is voldoende kennis en ervaring over palliatieve sedatie en behandeling van refractaire symptomen er is sprake van een "teambeslissing 14-9-2014 palliatieve sedatie 7
Refractaire symptomen onbehandelbare ziekteverschijnselen die leiden tot ondraaglijk lijden een symptoom is refractair als geen van de gebruikelijke behandelingen voldoende snel effectief zijn en/of die behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen. 14-9-2014 palliatieve sedatie 8
Is het symptoom behandelbaar? Nee Ja Is de behandeling uitvoerbaar zonder onaanvaardbare bijwerkingen? Nee Het symptoom is refractair Ja Nee Leidt de behandeling voldoende snel tot het gewenste effect? Ja Het symptoom is niet refractair 14-9-2014 palliatieve sedatie 9
Indicaties voor sedatie pijn dyspneu delier/onrust misselijkheid/braken verbloeding verstikking epileptische insulten/vcs syndroom paniek/angst existentieel lijden 14-9-2014 palliatieve sedatie 10
14-9-2014 palliatieve sedatie 11
continue palliatieve sedatie: refractair symptoom EN levensverwachting < 2 weken doel palliatieve sedatie comfort! géén anesthesie!!! noch levensbekorting 14-9-2014 palliatieve sedatie 12
palliatieve sedatie is een medische interventie de arts is verantwoordelijk. alleen als de indicatie door een arts is gesteld en aan de voorwaarden is voldaan, is continue sedatie een recht van de patiënt. verschil met euthanasie: continue sedatie kan alleen in de stervensfase worden toegepast en verkort het leven niet. 14-9-2014 palliatieve sedatie 13
Uitvoering de arts is aanwezig bij de aanvang van de palliatieve sedatie in principe vindt sedatie plaats mbv een pomp ter overbrugging kan gestart worden met injecties de arts geeft zelf de eerste injectie of SVT sluit pomp aan in aanwezigheid v.d. arts evaluatie van effect in overleg tussen arts, SVT, wijkverpleging en familie 14-9-2014 palliatieve sedatie 14
Proportionaliteit die mate van sedatie wordt nagestreefd die noodzakelijk en voldoende is om het gewenste effect (comfort van de patiënt) te bereiken 14-9-2014 palliatieve sedatie 15
de maat voor het effect is derhalve het comfort van de patiënt c.q. de verlichting van het lijden door het refractaire symptoom, niet de mate van bewustzijnsdaling tussentijdse beoordeling en bijstelling van groot belang!! 14-9-2014 palliatieve sedatie 16
casuïstiek wat vind je van de casus wat zou jij nu doen casus 1, mw B. casus 2, hr V. casus 3, mw V. 14-9-2014 palliatieve sedatie 17
Casus 1, mw B geboren in 1961 getrouwd, 2 dochters (12 en 16jr) mammaca euthanasiewens moe wakker worden 14-9-2014 palliatieve sedatie 18
casus 2, hr V ook uit 1961 getrouwd, zoon van 12, dochter van 15 melanoom met hersenmeta s epileptische insulten onrust in huis onbekende huisarts 14-9-2014 palliatieve sedatie 19
casus 3, mw V. geboren in 1923 woont samen met 2 zonen plaveiselcelcarcinoom tong, longmetastasen bloedarmoede delirant zoon wil sedatie 14-9-2014 palliatieve sedatie 20
aanvullende maatregelen (med/vpk) saneren medicatie, alt. route orale med. staken niet noodzakelijke handelingen voorkomen onttrekkingsverschijnselen installeren H/L bed, anti-decubitus maatregelen blaascatheter obstipatie/laxeren wonden behandeling mondverzorging stoma verzorging reutelen 14-9-2014 palliatieve sedatie 21
aanvullende maatregelen informatie / verwachtingen (hoop-vrees & techniek) aanwijzen vertegenwoordiger afscheid rituelen rust creëren slaap mogelijk maken 14-9-2014 palliatieve sedatie 22
begeleiding eenduidige informatie aan de patiënt en familie. informatie regelmatig herhalen. voldoende zorg inzetten verloop van de sedatie evalueren. regelmatig huisbezoek. goede communicatie tussen huisarts en specialistisch team. 14-9-2014 palliatieve sedatie 23
eigen karakter sedatie natuurlijk stervensproces. patiënt is de autonomie kwijt. geen communicatie meer mogelijk. zorg gaat door (VPK, medisch, sociaal). afbraakproces gaat door / complicaties. rouwproces naasten verandert. kans op burn-out familie / hulpverleners. 14-9-2014 palliatieve sedatie 24
Communicatie met familie bereik overeenstemming over doel behandeling bespreek verschil symptoombestrijding en euthanasie blijf uitleggen! 14-9-2014 palliatieve sedatie 25
andere vormen van sedatie acute sedatie intermitterende 14-9-2014 palliatieve sedatie 26
Acute sedatie. sederen bij plotselinge complicaties, die ondraaglijk refractair lijden veroorzaken. geen toestemming patiënt nodig, echter indien te voorzien: vooraf bespreken en noodprotocol. 14-9-2014 palliatieve sedatie 27
kortdurende of intermitterende sedatie tijdelijke sedatie, patiënt wordt weer wakker. doel: rust brengen, time out. mogelijkheid om vast te stellen of een symptoom blijvend refractair is. mogelijkheid om met de patiënt/familie/begeleiding te evalueren. bij een levensverwachting van meer dan twee weken. vocht en voeding blijft mogelijk. 14-9-2014 palliatieve sedatie 28
Problemen duurde te lang voordat patiënt gesedeerd raakte. pat. werd tegen zijn wens weer wakker. pat. ligt rustig, echter mantelzorgers vinden sedatie onvoldoende. pat. wordt wakker, voelt zich comfortabel, echter mantelzorgers wensen diepe sedatie. fam zet huisarts en verpl. onder druk om overlijden te bespoedigen. 14-9-2014 palliatieve sedatie 29
falende sedatie doel is comfort, sedatie is methode verloopt alles technisch wel juist wat zit patiënt in de weg somatisch onttrekking (medicatie, nicotine) weerstand onrustige omgeving wat zit de familie (verpleging) in de weg interpretatie signalen van de patiënt burn out bestonden er (relatieve) contra-indicaties heroverweeg of sederen (nog) de juiste keuze is 14-9-2014 palliatieve sedatie 30
mantelzorg belasting in de palliatieve fase 40% duidelijk belast 45% ernstig belast ontkent eigen noodzaak tot ondersteuning proces van uitputting echo versterking effect patiënt mantelzorg? respons-shift onvoldoende belicht (wanneer is lijden: te?) hoe lijdensdruk bepalen bij cognitiestoornissen? communicatie burn out & uitgestelde rouw bij langdurige sedatie voor omstanders een ingrijpende ervaring 14-9-2014 palliatieve sedatie 31
complicaties sedatie onrust / paradoxe reactie / resistentie koorts / aspiratie pneumonie / verstikken onzekerheid voldoende pijnstilling (etc.) onttrekking gestaakte medicatie / Insulten coma vigil / fuges / wisselende diepte sedatie lang: decubitus, cachexie, contractuur, secundair resistent (wakker), burnout familie terminaal: grimasseren, kreunen, reutelen, cheyne stokes ademhaling 14-9-2014 palliatieve sedatie 32
Uitgangspunt Diepe sedatie is laten sterven Er wordt gestorven, niet gedood - verkort het leven niet - valt onder normaal medisch handelen - kan derhalve beschouwd worden als een recht van de patiënt mits aan alle indicaties en voorwaarden is voldaan - consultatie (niet verplicht) ter beoordeling van de onbehandelbaarheid van het symptoom (vooral bij onvoldoende deskundigheid) en adviezen t.a.v. de uitvoering 14-9-2014 palliatieve sedatie 33
You do not fail if you fail to cure. You only fail if you fail to care 14-9-2014 palliatieve sedatie 34
Internet www.palliativedrugs.com www.oncoline.nl www.pallialine.nl 14-9-2014 palliatieve sedatie 35
Pro-actief denken en sturen Tijdig palliatief beleid bespreken Als-dan afspraken maken 14-9-2014 palliatieve sedatie 36
Valkuilen sedatie. sedatie onder druk van patiënt / omgeving. te vroeg beginnen. geen aandacht voor andere symptoombestrijding. oneigenlijke indicatie(verkapte euthanasiewens). onvoldoende uitleg over mogelijk beloop. onvoldoende communicatie/afstemming met verpleging, geestelijk verzorger. onvoldoende/onduidelijke overdracht. 14-9-2014 palliatieve sedatie 37
doen of niet doen NIET doen alles behandelen diepe slaap beloven sedatie lost alles op de dood voorspellen sedatie ipv euthanasie sedatie als crisisinterventie deskundigheid overschatten mantelzorg beleid bepalen continue sederen in de dienst WEL doen sterven toelaten titreren op comfort wat ervaart patiënt prognose vaak? sedatie / euthanasie pro-actief (preventie) consulteren mantelzorg begeleiden tijdelijk sederen 14-9-2014 palliatieve sedatie 38
Aandachtspunten optimale medische en verpleegkundige zorg afzien van onnodige (be)handelingen dagelijkse evaluatie en bijstelling van het beleid bereikbaarheid afspreken goede coördinatie en communicatie adequate verslaglegging zorg voor de naasten zorg voor de zorgenden 14-9-2014 palliatieve sedatie 39
Sedatie versus euthanasie Lijdensverlichting opheffen van het lijden Verlaging van bewustzijn levensbeëindiging Normaal medisch handelen bijzonder medisch handelen Refractaire symptoom uitzichtloos/ondraaglijk lijden Stervensfase niet vereist Toestemming indien mogelijk altijd Verkort het leven niet verkort leven wel In principe reversibel irreversibel Natuurlijk overlijden onnatuurlijk overlijden 14-9-2014 palliatieve sedatie 40