Trainen van imitatie en gedeelde aandacht. effect op het sociaalcommunicatief taalgebruik

Academiejaar 2012-2013 Eerste examenperiode Trainen van imitatie en gedeelde aandacht bij jonge kinderen met een autismespectrumstoornis: effect op het sociaalcommunicatief taalgebruik Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie, afstudeerrichting klinische psychologie door Marieke Van Eetvelde Promotor: Prof. dr. Herbert Roeyers Begeleiding: Sara Van der Paelt

Abstract Dit onderzoek bestudeert gedeelde aandacht bij jonge kinderen met ASS. Meer specifiek wordt taalgebruik bij deze sociaalcommunicatieve vaardigheid onderzocht. In de literatuur is immers weinig specifiek onderzoek naar de kwaliteit van dit taalgebruik te vinden. Meer specifiek gaat deze studie na of een training in imitatie en gedeelde aandacht sociaalcommunicatief taalgebruik bevordert. Daartoe wordt een quasi-experimenteel onderzoek opgezet met pre- en post-tests. Twee groepen van kinderen met ASS tussen 2 en 6 jaar worden met elkaar vergeleken: enerzijds een groep die de training krijgt en anderzijds een groep die de gangbare behandeling volgt. Het taalgebruik wordt op twee manieren benaderd: zowel de kwantiteit als de complexiteit wordt geanalyseerd. Om de complexiteit te onderzoeken worden gewogen scores gebruikt die meer gewicht geven aan hoger ontwikkelde taaluitingen. Verder wordt ook onderscheid gemaakt tussen declaratieve en imperatieve gedeelde aandacht en tussen totaal sociaalcommunicatief taalgebruik en sociaalcommunicatief taalgebruik gecombineerd met non-verbale communicatie. De imitatie en gedeelde aandacht groep en de gangbare behandeling groep gaan samen significant vooruit qua complexiteit van declaratieve gedeelde aandacht. Beide groepen verschillen hierin echter niet significant van elkaar. De analyse van de complexiteit van declaratief taalgebruik leidt tot dezelfde conclusie. Ook hier kent enkel de totale groep een significante groei. Wat betreft de complexiteit van declaratieve taal gecombineerd met gebaren, wordt een significante verbetering geobserveerd bij de gangbare behandeling groep. Bij de analyses van imperatieve gedeelde aandacht en taal worden, zowel voor kwantiteit als complexiteit, geen significante effecten waargenomen. Ook de kwantiteit van declaratieve gedeelde aandacht en taal verbeteren niet significant.

Voorwoord Mijn masterproef zou niet tot stand gekomen zijn zonder de hulp van verschillende personen. Een woordje van dank is hier dus zeker op zijn plaats. Vooreerst wil ik mijn begeleidster Sara Van der Paelt bedanken voor het lezen en herlezen van mijn masterproef. Zij begeleidde me doorheen het hele onderzoeksproces met bruikbare feedback en nuttige tips. Ook mijn promotor professor Roeyers wil ik bedanken voor de bijsturing van mijn masterproef. Dank ook aan de deelnemende kinderen, hun ouders en de revalidatiecentra. Dankzij hun gewaardeerde medewerking kwam dit onderzoek tot een goed einde. Een speciaal woord van dank gaat uit naar mijn mede-thesisstudente Julie. Bedankt voor statistische steun op een cruciaal moment en vooral ook voor de morele steun en de vele bemoedigende woorden. Zonder haar was de masterproef niet hetzelfde geweest. Ook andere vrienden wil ik bedanken omdat zij achter mij stonden en in mij geloofden. Mijn ouders wil ik eveneens bedanken. Zij gaven me immers de kans om psychologie te studeren. Verder stonden zij, samen met mijn zus en broer, altijd klaar voor praktische en morele hulp. Tot slot wil ik Pieter bedanken. Met een kritische blik las hij mijn masterproef en gaf hij me tips om deze te verbeteren. Hij stond me bij met raad en daad en motiveerde me om mijn masterproef tot een goed einde te brengen. Ik hoop met deze masterproef mijn steentje bij te dragen aan een betere begeleiding van jonge kinderen met ASS.

Inhoudsopgave Inleiding 1 Autismespectrumstoornissen 1 definitie. 1 prevalentie. 2 etiologie. 3 cognitieve theorieën. 3 theory of mind. 4 executieve dysfuncties. 4 zwakke centrale coherentie. 5 Sociaalcommunicatieve vaardigheden 6 imitatie. 6 definitie en soorten. 6 typisch ontwikkelende kinderen. 7 kinderen met ASS. 8 gedeelde aandacht. 9 definitie en soorten. 9 typisch ontwikkelende kinderen. 10 kinderen met ASS. 12 gedeelde aandacht en taal. 16 gedeelde aandacht als voorloper van taal. 16 taalgebruik bij gedeelde aandacht. 17 interventies. 19 soorten interventies. 19 gedragsmatige interventies. 19 ontwikkelingsgerichte interventies. 21 combinatie interventies. 22 effectiviteit interventies. 24 conclusie interventies. 25 Huidig onderzoek 26

Methode 28 Steekproef 28 Opzet 30 Materiaal 31 Procedure 37 Resultaten 41 Voorbereidende analyses 41 Vooruitgang in gedeelde aandacht 42 kwantiteit gedeelde aandacht. 42 complexiteit gedeelde aandacht. 44 Vooruitgang in sociaalcommunicatieve taal 46 kwantiteit taal. 46 complexiteit taal. 47 Vooruitgang in combinatie taal en gebaren 49 kwantiteit combinatie taal en gebaren. 49 complexiteit combinatie taal en gebaren. 50 Bespreking en conclusie 52 Doel onderzoek 52 Bespreking resultaten 53 vooruitgang in gedeelde aandacht. 53 vooruitgang in sociaalcommunicatieve taal. 54 vooruitgang in combinatie taal en gebaren. 55 Sterktes en beperkingen onderzoek 57 Implicaties 59 suggesties voor verder onderzoek. 59 klinische implicaties. 59 Conclusie 60 Referenties 61

Inleiding Autismespectrumstoornissen definitie. Autismespectrumstoornissen (ASS) zijn doordringende ontwikkelingsstoornissen die verschillende domeinen beïnvloeden. Daarom worden ze in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV Text Revision (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association (APA), 2000) pervasieve ontwikkelingsstoornissen genoemd. Bij kinderen met ASS is er sprake van een triade van symptomen. De DSM-IV-TR (APA, 2000) belicht deze drie probleemclusters. Ten eerste spreekt de DSM-IV-TR (APA, 2000) over kwalitatieve beperkingen in communicatie. Hieronder verstaan we een latere of afwezige ontwikkeling van de gesproken taal, moeilijkheden met het beginnen en onderhouden van een conversatie met anderen, herhaald en stereotiep taalgebruik of merkwaardig woordgebruik en gebrek aan afwisselend spontaan fantasiespel of sociaal imiterend spel (passend bij het ontwikkelingsniveau). Ten tweede worden de kwalitatieve beperkingen in sociale interacties besproken. Deze zijn een duidelijk afwijkend gebruik van non-verbale gedragingen (zoals lichaamshoudingen, oogcontact, gelaatsexpressie en gebaren die de sociale interactie bepalen), het ontbreken van het spontaan trachten met anderen plezier, activiteiten of prestaties te delen (bijvoorbeeld het niet aanwijzen of tonen van een betekenisvol voorwerp), moeilijkheden met het opstarten van een relatie met leeftijdsgenoten (passend bij het ontwikkelingsniveau) en het ontbreken van emotionele of sociale wederkerigheid. Ten derde bemerken we beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, activiteiten en belangstelling. De DSM-IV-TR (APA, 2000) beschrijft het moeten uitvoeren van specifieke niet-functionele rituelen of routines, preoccupatie met delen van voorwerpen, repetitieve en stereotiepe motorische maniërismen en sterke 1

preoccupatie met één of meer beperkte en stereotiepe patronen van belangstelling die in intensiteit of richting afwijkend is. ASS is een term die een heel scala aan stoornissen omvat die verschillen met betrekking tot aard, ernst en aanvang van de problemen. De DSM-IV-TR (APA, 2000) maakt een onderscheid tussen de autistische stoornis, de stoornis van Rett, de desintegratiestoornis van de kindertijd en het syndroom van Asperger. Bij de autistische stoornis zien we beperkingen op de drie vlakken zoals die hierboven werden omschreven. Kinderen met de stoornis van Rett daarentegen kennen een normale pre- en perinatale ontwikkeling en ook gedurende de eerste zestal maanden lijkt hun ontwikkeling normaal te verlopen. Tussen 6 en 18 maanden vertonen zij echter een ontwikkelingsvertraging of -stilstand. Na deze periode is er sprake van een regressie: deze kinderen verliezen hun reeds geleerde handvaardigheden en hun sociaal engagement. Ook ondervinden ze moeilijkheden met coördinatie en taalontwikkeling. Kinderen met de desintegratiestoornis van de kindertijd kennen eveneens eerst een normale ontwikkeling. Deze duurt minstens twee jaar. Daarna gaan verworven vaardigheden op gebied van taal, motoriek, spel en dergelijke verloren. Ook ervaren ze beperkingen met betrekking tot de gekende triade. Het syndroom van Asperger wordt dan weer gekenmerkt door beperkingen in sociale interactie en stereotiepe patronen, maar er is geen algemene achterstand in de communicatie. Tot slot beschrijft de DSM- IV-TR (APA, 2000) een restcategorie, namelijk de pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven. Hierin worden stoornissen geplaatst waarbij niet voldaan is aan de criteria voor één van de specifieke ASS die hierboven werden omschreven. prevalentie. De prevalentie van alle ASS wordt in de review van Fombonne (2005) geschat op 0,60%. Recentere studies uit het Verenigd Koninkrijk (Baird et al., 2006; Baron-Cohen et al., 2009) en de Verenigde Staten (Kogan et al., 2008) duiden zelfs op 1%. Dit prevalentiecijfer nam dus toe in de laatste jaren, maar het is onduidelijk of ook de incidentie (het aantal nieuwe gevallen) steeg (Fombonne, 2005). Het grotere prevalentiecijfer is volgens Fombonne (2005) eerder te wijten aan wijzigingen in het 2

concept ASS, aan de meer verfijnde diagnostische methoden en aan de toegenomen bekendheid van en dus ook aandacht voor deze stoornis. Zaroff en Uhm (2012) raden echter aan op te letten met deze prevalentiecijfers. Zij merken op dat studies van buiten Europa en Noord-Amerika wijzen op een lager prevalentiecijfer. Als mogelijke redenen voor deze verschillende cijfers zien zij methodologische en socio-economische aspecten. Ook kan er volgens Zaroff en Uhm (2012) sprake zijn van een bias. De meest recente review van epidemiologische studies werd uitgevoerd door Elsabbagh en collega s (2012). Zij vergeleken studies over verschillende landen en werelddelen heen en besluiten dat het prevalentiecijfer voor ASS geschat kan worden op 0,62%. Er kan besloten worden dat ASS geen zeldzame stoornis is en dus de toegenomen aandacht verdient. ASS komen meer voor bij jongens dan bij meisjes. Uit de review van Fombonne (2005) blijkt dat de ratio 4.3:1 is. Wanneer ASS zonder verstandelijke beperking bestudeerd worden, zijn deze geslachtsverschillen nog meer duidelijk. etiologie. Er werd reeds op verschillende domeinen onderzoek verricht naar de etiologie van ASS, maar tot nu toe werd nog geen definitieve oorzaak gevonden. Vast staat dat verschillende genen een rol kunnen spelen (Charman, 2008). Verder onderzoek moet zich volgens Currenti (2010) richten op het ingewikkelde samenspel tussen genetische factoren en de omgeving. Omdat de etiologie van ASS minder relevant is voor deze masterproef, wordt hier niet dieper op ingegaan. cognitieve theorieën. Uit de vorige alinea blijkt dat er nog weinig definitiefs geweten is over de etiologie van ASS. Verschillende onderzoekers gingen dan ook op zoek naar het primaire cognitieve deficit van ASS. De drie belangrijkste cognitieve theorieën over dit deficit worden hieronder belicht. 3

theory of mind. Deze cognitieve theorie stelt dat kinderen met ASS over een beperkte theory of mind (ToM) beschikken. Dit wordt door Premack en Woodruff (1978) gedefinieerd als falen in het toekennen van mentale statussen aan zichzelf en anderen. ToM is met andere woorden een ingewikkeld mentaal proces dat personen in staat moet stellen om de mentale status van zichzelf en anderen af te leiden, aangezien deze niet direct te observeren zijn (Baron-Cohen, 1988). Door de beperkte ToM begrijpen kinderen met ASS niet dat anderen doelen, wensen en ideeën kunnen hebben die analoog zijn aan de eigen doelen, wensen en ideeën. Kortom, ze zien anderen niet als intentionele actoren (Tomasello, 1995). Hierdoor slagen kinderen met ASS er niet in om rekening te houden met de mentale status van anderen en kunnen ze niet mentaliseren (Rajendran & Mitchell, 2007). executieve dysfuncties. Voorstanders van deze cognitieve theorie gaan ervan uit dat personen met ASS een tekort vertonen op het vlak van executieve functies. Deze functies worden gedefinieerd als vaardigheden die gebruikt worden om een bepaald doel te bereiken (Ozonoff, Pennington, & Rogers, 1991). Meer specifiek worden zij aangewend om een geschikte probleemoplossingsstrategie aan te houden. Executieve functies zijn onder andere impulscontrole, georganiseerd zoeken, planning, onderdrukking van krachtige maar onbelangrijke reacties, handhaving van een strategie en flexibiliteit in denken en doen (Ozonoff et al., 1991). Volgens Happé en Frith (2006) vinden de typische herhaalde en rigide gedragingen van personen met ASS hun oorsprong in de executieve dysfuncties. De executieve dysfunctiestheorie is om die reden de enige theorie die zowel de cognitieve als de motorische aspecten van ASS behandelt (Rajendran & Mitchell, 2007). De theorie heeft echter ook enkele tekortkomingen. Zo stelden Rajendran en Mitchell (2007) vast dat ook personen met schizofrenie, het syndroom van Tourette, ADHD en obsessief-compulsieve stoornis gelijkaardige gebreken in executieve functies vertonen als personen met ASS. Hill (in Hill, 2004; Hill & Bird, 2006) benadrukte op haar beurt 4

dat er uiteenlopende conclusies werden getrokken uit verschillende onderzoeken naar executieve functies bij personen met ASS en dat resultaten soms niet gereproduceerd konden worden. De ruime definitie van executieve functies speelt hierbij een rol. zwakke centrale coherentie. De idee van centrale coherentie houdt in dat personen als het ware het totaalplaatje bekijken. Typisch ontwikkelende personen gaan bij hun informatieverwerking globaal te werk en trachten het geheel bloot te leggen, terwijl personen met ASS zaken eerder lokaal verwerken: gedetailleerd en stukje voor stukje (Frith & Happé, 1994). Zij hebben een zwakke centrale coherentie: ze komen moeilijker tot een geïntegreerd, betekenisvol beeld en houden bij hun informatieverwerking minder rekening met de context. Happé en Frith (2006) herwerkten hun oorspronkelijke idee omdat zij tot de ontdekking kwamen dat de zwakke centrale coherentie niet enkel de deficits verklaart bij personen met ASS, maar ook aanleiding geeft tot uitzonderlijke prestaties. Zo verscheen recent een artikel waarin een softwarebedrijf enkel personen met ASS rekruteert (Van den Broeck, 2011). Het bedrijf ziet ASS als een kracht. Het heeft zich immers gespecialiseerd in het testen van computerprogramma s en voor deze taak zijn een opperste concentratie en een scherp oog voor detail vereist. Over deze capaciteiten beschikken de werknemers met ASS meer dan personen zonder ASS dankzij hun zwakke centrale coherentie. Happé en Frith (2006) zien de lokale verwerking bij personen met ASS ook niet langer als dé verklaring van problemen op het vlak van sociale cognitie, maar als één aspect van die cognitie. Tot slot wordt de zwakke centrale coherentie nu eerder gezien als een cognitieve stijl of bias in de verwerking in plaats van als een kernprobleem. Deze cognitieve theorie biedt een meerwaarde omdat zij aspecten van ASS belicht die de andere twee ongemoeid laten, namelijk tekort in generalisatie, zeer zorgvuldige waarneming en talenten (Happé & Frith, 2006). 5

Sociaalcommunicatieve vaardigheden imitatie. definitie en soorten. Imitatie is een vaardigheid die reeds vroeg in de kindertijd aanwezig is en die belangrijk is bij het aanleren van gedragingen en competenties. Kinderen kijken naar volwassenen en gebruiken de verkregen informatie om hen na te doen. Deze imitatie is een doelbewust proces en geen passieve vorm van leren. Imitatie klinkt als simpelweg nadoen, maar bestaat in feite uit een veel ingewikkelder proces waarbij het kind uiteenlopende vaardigheden moet toepassen (Meltzoff & Moore, 2002). Zo moet het kind kijken naar wat de volwassene doet, het moet de verkregen informatie gebruiken om zijn acties te plannen en het moet ten slotte die acties motorisch uitvoeren. Wanneer de imitatie pas na een tijdsinterval gebeurt, spreken we over uitgestelde imitatie. Hierbij speelt naast perceptie, coördinatie tussen verschillende zintuiglijke systemen en motorische controle ook het geheugen een belangrijke rol. Deze geheugenfunctie gaat verder dan het enkel herkennen van het gedrag van de volwassene. Het kind moet zich het gedrag ook herinneren (Mandler, 1990; Meltzoff, 1990). Imitatie is een eerste vorm van communicatie. Om te kunnen imiteren moet er immers sprake zijn van minimaal twee personen. Deze vaardigheid is dus van groot belang wanneer het kind de taal nog niet meester is. Imitatie zorgt er namelijk voor dat kinderen motorische vaardigheden kunnen leren (Meltzoff & Moore, 2002). Ook wordt bij het imiteren de wederkerigheid tussen kind en volwassene duidelijk. Deze wederkerigheid vormt volgens Meltzoff en Moore (2002) de kern van de non-verbale communicatie. We onderscheiden verschillende vormen van imitatie (Meltzoff & Moore, 1997): imitatie van handgebaren, stemgeluiden en gezichtsuitdrukkingen. Bij de eerste twee vormen maakt het kind een vergelijking tussen gedragingen en geluiden die het waarneemt bij de volwassene en bij zichzelf. Daartegenover staat imitatie van 6

gezichtsuitdrukkingen als speciale vorm van imitatie (Meltzoff & Moore, 1977; Piaget, 1962). Kinderen kunnen namelijk hun eigen gezicht niet zien. Ze moeten met andere woorden de connectie maken tussen het waargenomen gezicht van de volwassene en de bewegingen van het eigen gezicht. typisch ontwikkelende kinderen. Over de jaren heen is veel onderzoek verricht naar het moment waarop kinderen starten met imiteren. Volgens Piaget (1962) beginnen kinderen met het imiteren van gezichtsuitdrukkingen wanneer ze 8 à 12 maanden oud zijn. Meltzoff en Moore (2002) concludeerden echter uit hun review dat er reeds veel onderzoek gedaan werd naar het imiteren van simpele gebaren door kinderen vanaf hun geboorte. Baby s kunnen al een gamma van gebaren imiteren, gaande van het uitsteken van de tong tot hand-, lip- en hoofdbewegingen. Het imiteren van gebaren is met andere woorden een aangeboren vaardigheid. Vanaf de leeftijd van 9 maanden komen hier ook imitaties van nieuwe acties uitgevoerd op een voorwerp bij (Gopnik & Meltzoff, 1993). Gopnik en Meltzoff (1993) noemen dit procedurele imitatie en zien dit als een logisch gevolg van het beginnende begrip van relaties tussen personen en voorwerpen. De aanvang van uitgestelde imitatie werd eveneens vaak onderzocht. Over de jaren heen blijkt dat studies steeds een jongere leeftijd naar voor schuiven. Zo stelde Piaget in 1962 dat kinderen van 18 maanden in staat zijn om uitgesteld te imiteren. Meer dan vijventwintig jaar later concludeerde Meltzoff (1988) dat kinderen van 14 maanden oud een gedraging kunnen imiteren na een week uitstel. Meer recent zagen Meltzoff en Moore (2002) dat kinderen reeds op de leeftijd van 6 weken uitgestelde imitatie kunnen toepassen. Tot slot keren we hier even terug op de hierboven besproken cognitieve theorie van de theory of mind (ToM). Leslie (1987) ziet de aanvang van imitatie immers als een vroege uiting van deze ToM. Hij ziet imiteren namelijk niet als het simpelweg leren begrijpen van gebeurtenissen of objecten, maar als het begin van het begrijpen van cognitie. Het kind leert zijn en andermans relatie tot informatie begrijpen en manipuleren. 7

kinderen met ASS. De eerste review die concludeerde dat imitatievaardigheden een kernprobleem van ASS vormen, werd uitgevoerd door Rogers en Pennington (1991). Zij zagen imitatieproblemen als een essentiële beperking bij ASS die andere domeinen zoals communicatie en sociale omgang kan beïnvloeden (Rogers & Pennington, 1991). Smith en Bryson (1994) publiceerden eveneens een review. Zij interpreteerden imitatieproblemen ook als een kernprobleem, maar meer als ondergeschikt aan het niveau waarop kinderen met ASS functioneren. Smith en Bryson (1994) detecteerden namelijk verschillende imitatiepatronen afhankelijk van dit niveau. Beide bovengenoemde studies bevestigen dat imitatieproblemen uniek zijn voor ASS. Deze bevinding wordt echter door een recentere review van Vanvuchelen, Roeyers, en De Weerdt (2011) genuanceerd. Deze auteurs vinden slechts gedeeltelijke evidentie voor deze uniciteit. De relatie tussen ASS en imitatievaardigheden blijkt een moeilijk te ontrafelen puzzel. Levy, Mandell, en Schultz (2009) en Sevlever en Gillis (2010) besluiten dat het niet eenvoudig is om een duidelijk beeld te schetsen over deze sociaalcommunicatieve vaardigheden bij ASS. Reden hiervoor is volgens de eerste auteurs het brede spectrum van ASS: er is immers sprake van een grote heterogeniteit (Levy et al., 2009). Sevlever en Gillis (2010) voegen hieraan toe dat imitatie op verschillende manieren gedefinieerd wordt. De definitie is met andere woorden niet volledig duidelijk of praktisch bruikbaar. Ook wordt imitatie in verschillende studies getest aan de hand van zeer uiteenlopende taken (Sevlever en Gillis, 2010). Een coherente samenvatting en conclusie van deze studies worden hierdoor bemoeilijkt. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met ASS wel degelijk problemen ondervinden bij imitatie. Zo concludeerden Rogers, Hepburn, Stackhouse, & Wehner (2003) dat de procedurele imitatie (het imiteren van acties met objecten) moeilijker is voor kinderen met ASS. 8

Verder blijkt dat het spontaan imiteren van motorische handelingen ook moeilijker gaat. Vanvuchelen, Roeyers, en De Weerdt (2007) testten dit onder andere aan de hand van imitatie van gebaren met een imaginair object, bijvoorbeeld doen alsof je je haar kamt met een ingebeelde kam en imitatie van communicatieve gebaren, bijvoorbeeld dag wuiven. Deze auteurs wijten de moeilijke imitatie van gebaren aan de minder ontwikkelde en nauwkeurige motorische imitatie bij kinderen met ASS (Vanvuchelen et al., 2007). Ook Williams en collega s (2006) onderzochten imitatie van gebaren. Zij gebruikten beelden van handgebaren die kinderen moesten imiteren. Kinderen met ASS scoorden minder goed dan typisch ontwikkelende kinderen. De auteurs wijten deze minder goede prestatie aan gewijzigde hersenactiviteit die zorgt voor een beperkte integratie. Net deze integratie van onder andere visuele, motorische en emotionele informatie is nodig voor een volwaardige imitatie (Williams et al., 2006). gedeelde aandacht. definitie en soorten. Gedeelde aandacht wordt door Tomasello (1995) en Bakeman en Adamson (1984) omschreven als de coördinatie van de aandacht tussen het kind, een andere persoon en een object of gebeurtenis. Het gaat met andere woorden om een triadische interactie, een interactie tussen het kind, een andere persoon én een object. De belangrijkste functie van gedeelde aandacht binnen communicatie is het installeren van een verwijzing, van een richtpunt. Dit houdt enerzijds in dat het kind de aandacht van een andere persoon kan sturen naar een bepaald voorwerp of gebeuren en anderzijds dat het gepast kan reageren op een bepaald betekenisvol object waar die andere persoon naar verwijst (Kristen, Sodian, Thoermer, & Perst, 2011). Merk op dat gedeelde aandacht op verschillende manieren kan opgesplitst worden. Ten eerste wordt er onderscheid gemaakt tussen reacties op gedeelde aandacht (het kind reageert op de verwijzing van een andere persoon) en initiaties tot gedeelde aandacht (het kind stuurt de aandacht van een andere persoon) (Mundy, Sigman, & Kasari, 1993). 9

Baby s starten met reacties op gedeelde aandacht wanneer ze 6 à 9 maanden oud zijn. Pas later gaan ze ook zelf gedeelde aandacht initiëren (Kristen et al., 2011). Deze initiaties starten wanneer kinderen 12,6 maanden oud zijn (Carpenter, Nagell, Tomasello, Butterworth, & Moore, 1998). De reacties worden volgende gedeelde aandacht genoemd en zijn eerder passief van aard. De initiaties daarentegen zijn actieve gedeelde aandacht waarbij het initiatief van het kind komt (Mundy et al., 1993). Ten tweede zien we het onderscheid tussen imperatieve en declaratieve gedeelde aandacht (Mundy et al., 1993). Deze twee vormen van gedeelde aandacht dienen een verschillend doel. Het doel van imperatieve gedeelde aandacht is hulp krijgen, een persoon aanzetten om iets te doen: het kind wijst bijvoorbeeld naar een speelgoedje om zo te bekomen dat de andere persoon dit speelgoedje aan hem geeft. Declaratieve gedeelde aandacht heeft als doel informatie over gebeurtenissen of voorwerpen over te brengen (Kristen et al., 2011): het kind merkt bijvoorbeeld iets op, wijst ernaar en deelt dit zo met zijn communicatiepartner. typisch ontwikkelende kinderen. Carpenter en collega s (1998) bestudeerden gedeelde aandacht en vonden dat deze vaardigheid zich ontwikkelt doorheen drie fases. Zij spreken over het checken, volgen en sturen van aandacht. De fases verschillen van elkaar met betrekking tot de manier waarop gedeelde aandacht wordt ingeleid en de manier waarop voorwerpen in het aandachtsveld worden gebracht. In Figuur 1 (Kwisthout, Vogt, Haselager, & Dijkstra, 2008) worden deze drie fases afgebeeld. A: Checken van aandacht B: Volgen van aandacht C: Sturen van aandacht Figuur 1. De drie fasen van gedeelde aandacht 10

A: Bij het checken van aandacht wordt de aandacht op een natuurlijke wijze gedeeld. In Figuur 1 delen het kind en de volwassene de aandacht voor de zwarte driehoek. Geen van beide kan gezien worden als echte initiator van deze gedeelde aandacht. Het beoogde object, in de figuur de zwarte driehoek, bevond zich reeds in het aandachtsveld van het kind en de volwassene. Carpenter en collega s (1998) definieerden deze fase met de term gedeeld engagement en noemden de situatie waarin kind en volwassene met een speelgoedje spelen en het kind heen en weer kijkt naar het speelgoedje en het gezicht van de volwassene het prototypisch voorbeeld van deze fase. B: Wanneer het kind de aandacht van de volwassene volgt, in Figuur 1 de aandacht voor de witte cirkel, werd de gedeelde aandacht duidelijk geïnitieerd door de volwassene. Het object waar de volwassene de aandacht van het kind naar stuurt bevond zich voordien nog niet in het aandachtsveld van het kind. Door het volgen van de aandacht wordt het aandachtsveld met andere woorden verbreed. Van zodra het kind de aandacht kan volgen, stellen Carpenter en collega s (1998) dat het kind de ander ziet als een persoon die bedoelingen nastreeft. C: Het kind zet de gedeelde aandacht zelf in wanneer het de aandacht van de volwassene gaat sturen. Dit noemen we een initiatie tot gedeelde aandacht. In Figuur 1 wordt de aandacht van de volwassene naar de witte cirkel geleid. Net als bij het volgen van aandacht, werd het bedoelde voorwerp in het aandachtsveld gebracht bij de gedeelde aandacht. De fases worden bij typisch ontwikkelende kinderen in deze volgorde doorlopen: op 9 à 10 maanden kunnen baby s aandacht checken, vanaf 10,5 maanden kunnen ze de aandacht van een andere persoon volgen en vanaf 12,6 maanden sturen ze de aandacht van een andere persoon in een bepaalde richting (Carpenter et al., 1998). Merk op dat recenter werd gevonden dat kinderen reeds de aandacht van een andere persoon sturen wanneer ze 6 à 9 maanden oud zijn (Kristen et al., 2011). Ook naar de ontwikkeling van imperatieve en declaratieve gedeelde aandacht werd onderzoek verricht. Zo testte Perucchini (1997) typisch ontwikkelende kinderen tussen 11

11 en 14 maanden. Hij besloot dat zij sneller imperatief, vragend wijzen. Het declaratief wijzen, met als doel het delen van ervaringen, treedt later op. Tomasello, Carpenter, en Liszkowski (2007) voegden hier nog aan toe dat imperatieve gedeelde aandacht zich ontwikkelt van directe verzoeken naar indirecte verzoeken. De motieven voor de directe verzoeken zijn individualistisch, deze voor de indirecte verzoeken zijn meer coöperatief. Net als bij imitatie, kunnen we bij gedeelde aandacht de link leggen naar de cognitieve theorie van theory of mind (ToM). Charman en collega s (2000) stellen zelfs dat gedeelde aandacht meer gerelateerd is aan ToM dan imitatie. Imitatie streeft immers minder dan gedeelde aandacht een sociaal doel na, namelijk het delen van mentale statussen. Tomasello (1995) schreef gedeelde aandacht een belangrijke functie toe in het leren begrijpen van die mentale statussen. Net dit begrijpen wordt gedefinieerd als ToM (Premack & Woodruff, 1978). Onder andere Charman en collega s (2000) concludeerden dat de kwaliteit van de gedeelde aandacht van een kind toen het 20 maanden oud was correleert met de ToM van een kind van 44 maanden. Gedeelde aandacht kan met andere woorden gezien worden als een voorloper van ToM. kinderen met ASS. In de DSM-IV-TR (APA, 2000) lezen we onder beperkte sociale interacties dat kinderen met ASS niet, of minder dan hun leeftijdsgenoten, spontaan zaken met anderen delen zoals plezier, verwezenlijkingen of activiteiten. Kinderen met ASS ondervinden met andere woorden problemen met betrekking tot gedeelde aandacht. Niet alleen gebruiken kinderen met ASS minder frequent gedeelde aandacht, ook komt deze vaardigheid later tot ontwikkeling (onder andere Naber et al., 2007; Wetherby, Watt, Morgan, & Shumway, 2007). Deze problemen in gedeelde aandacht zijn meer ASS-specifiek dan imitatieproblemen (Roeyers, Van Oost, & Bothuyne, 1998). Roeyers en collega s (1998) verklaren dit aan de hand van het motivationele aspect bij deze vaardigheden. Kinderen met ASS zijn volgens hen gevoeliger voor niet-sociale beloningen en zijn daarom minder geïnteresseerd in de gedeelde aandacht die sociaal beloond wordt. Bij imitatie volgt daarentegen een niet-sociale, meer motiverende beloning. Ook Vismara en Lyons 12

(2007) zien een gebrek aan sociale motivatie. Kinderen met ASS vinden het delen van sociale zaken minder de moeite waard. De moeilijkheden met gedeelde aandacht komen reeds vroeg in de kindertijd aan het licht. Zo concludeerden Osterling, Dawson, & Munson (2002) dat de afwezigheid van het tonen en het wijzen kinderen met ASS al onderscheidt van typisch ontwikkelende kinderen voordat ze de leeftijd van één jaar hebben bereikt. Ook Whalen, Schreibman, en Ingersoll (2006) zien het gemis aan gedeelde aandacht als één van de eerste tekenen van ASS. Wel benadrukken verschillende studies dat het tekort in gedeelde aandacht geen absoluut tekort is voor kinderen met ASS (onder andere Paparella, Stickles Goods, Freeman, & Kasari, 2011; Warreyn, Roeyers, Van Westwinkel, & De Groote, 2007). De kinderen in hun onderzoeksgroep gebruikten allemaal in een bepaalde mate gedeelde aandacht. Paparella en collega s (2011) en Warreyn en collega s (2007) volgen hier de visie van Mundy, Sigman, en Kasari (1994) die stellen dat intelligentie en leeftijd een faciliterende rol spelen bij deze vaardigheid. Zo vonden Warreyn en collega s (2007) dat een kind met een hogere intelligentiescore vaker naar een doelobject kijkt nadat zijn moeder erover verteld heeft. Bij het onderzoeken van gedeelde aandacht bij kinderen met ASS, wordt door verschillende onderzoekers een onderscheid gemaakt tussen declaratieve en imperatieve gedeelde aandacht (onder andere Baron-Cohen, 1989; Camaioni, Perucchini, Muratori, Parrini, & Cesari, 2003; Dawson et al., 2002; Warreyn et al., 2007). Al deze onderzoekers concludeerden dat er vooral problemen optreden bij het gebruik van declaratieve gedeelde aandacht. Ook wordt gedifferentieerd tussen reacties op en initiaties tot gedeelde aandacht. Net als bij normaal ontwikkelende kinderen, komt eerst het passief volgen tot stand en pas nadien het actief initiëren (Moore & Dunham, 1995). Paparella en collega s (2011), die de ontwikkelingsvolgorde van de verschillende gedeelde aandacht gebaren onderzochten, gaan recenter niet volledig akkoord met deze visie. Volgens hen worden niet alle initiërende gedragingen voorafgegaan door alle volgende gedragingen. Zij 13

observeerden immers dat kinderen met ASS pas na het ontwikkelen van initiërende declaratieve gedeelde aandacht leren om de blik van een ander te volgen (Paparella et al., 2011). Ook tussen het initiëren en het volgen van declaratieve gedeelde aandacht is er sprake van een motivationeel verschil. Recent concludeerde een neurologisch onderzoek van Schilbach en collega s (2009) dat het initiëren meer sociale motivatie vraagt en daarom meer beperkt is. Ook Schietecatte, Roeyers, en Warreyn (2012) observeerden dit verschil. Sociale voorkeur is volgens hen enkel geassocieerd met het initiëren van declaratieve gedeelde aandacht. Het volgen van declaratieve gedeelde aandacht gebeurt minder frequent bij kinderen met ASS (onder andere Baron-Cohen, 1989, Camaioni et al., 2003, Dawson et al., 2002; Warreyn et al., 2007). Warreyn en collega s (2007) merken ook op dat kinderen met ASS het wijsgebaar op zich bijvoorbeeld niet begrijpen. Schietecatte en collega s (2012) voegen hier aan toe dat het volgen van declaratieve gedeelde aandacht geassocieerd wordt met het begrijpen van intenties van anderen. In hun studie vinden zij geen relatie tussen het volgen van declaratieve gedeelde aandacht en het kunnen losmaken van de aandacht. Swettenham en collega s (1998) komen in hun onderzoek naar het volgen van de blik tot een ander besluit. Naast het nodige begrip van de ander, vermelden zij ook het belang van het snel kunnen veranderen van de aandachtsfocus. Deze laatste competentie is bij kinderen met ASS minder ontwikkeld (Swettenham et al., 1998). Paparella en collega s (2011) concluderen dat kinderen met ASS een ander ontwikkelingstraject doorlopen in vergelijking met typisch ontwikkelende kinderen met betrekking tot het volgen van declaratieve gedeelde aandacht. In tegenstelling tot typisch ontwikkelende kinderen, volgen kinderen met ASS eerst het wijzen en pas later de blik van een ander. Het volgen van de blik treedt ook later op dan bij typisch ontwikkelende kinderen (Paparella et al., 2011). Ook het initiëren van declaratieve gedeelde aandacht doen kinderen met ASS minder frequent (Kasari, Sigman, Mundy, & Yirmiya, 1990; Warreyn et al., 2007). Beide studies besluiten eveneens dat kinderen met ASS bij het initiëren van gedeelde aandacht minder oogcontact maken. Ook wordt minder gebruik gemaakt van non-verbale 14

communicatie, zoals wijzen naar of tonen van een doelobject. Mundy en collega s (1994) wezen hier vroeger al op: het gebruik van gebaren met een sociale bedoeling (zoals wijzen naar of tonen van een voorwerp) is schaarser bij kinderen met ASS. Wanneer zij wel wijzen naar het doelobject, merken Warreyn en collega s (2007) op dat dit minder gevolgd wordt door oogcontact. Kinderen met ASS gaan met andere woorden meer geïsoleerd communiceren. Het minder maken van oogcontact of delen van gecoördineerde blikken wordt door Schietecatte en collega s (2012) geassocieerd met de moeite die kinderen met ASS hebben om hun aandacht los te maken. Ook zien deze onderzoekers een invloed van de beperkte sociale voorkeur bij kinderen met ASS. De sociale motivatie om oogcontact te maken ontbreekt (Schietecatte et al., 2012). Ook hier merken Paparella en collega s (2011) een atypisch ontwikkelingsverloop op. Kinderen met ASS ontwikkelen eerst gecoördineerde gedeelde blikken, nadien wijzen en nog later tonen. Typisch ontwikkelende kinderen daarentegen beheersen eerst de blikken, nadien het tonen en pas later het wijzen. Kinderen met ASS ontwikkelen het wijzen en het tonen ook op latere leeftijd. Tot slot werd onderzoek gevoerd naar imperatieve gedeelde aandacht bij kinderen met ASS. Zoals eerder vermeld, concludeerden verschillende studies dat deze kinderen minder problemen ondervinden bij imperatieve dan bij declaratieve gedeelde aandacht (onder andere Baron-Cohen, 1989, Camaioni et al., 2003, Dawson et al., 2002; Warreyn et al., 2007). Volgens Kasari en collega s (1990) vertonen kinderen met ASS minder positief en meer neutraal affect. Het is net dit neutraal affect dat gekoppeld wordt aan imperatieve gedeelde aandacht. Paparella en collega s (2011) observeren een zelfde ontwikkelingstraject bij imperatieve gedeelde aandacht bij kinderen met ASS en typisch ontwikkelende kinderen. Reiken komt eerst aan bod, nadien leren kinderen geven en tot slot beheersen ze wijzen om iets te bekomen. Wel ontwikkelt dit wijzen zich bij kinderen met ASS later (Paparella et al., 2011). Ook Clifford en Dissayanake (2008) observeren bij kinderen met ASS gedurende de eerste twee levensjaren geen toename in wijzen, maar wel in geven. De typisch ontwikkelende kinderen kennen daarentegen een toename in beide vaardigheden. 15

Kinderen met ASS gebruiken wijzen minder dan hun typisch ontwikkelende leeftijdsgenoten om iets te bekomen. Net als Mundy en collega s (1994) besloten Clifford en Dissayanake (2008) dat kinderen met ASS later en minder frequent imperatieve gedeelde aandacht initiëren, terwijl ze geen problemen ondervinden bij het reageren op deze gedeelde aandacht. Uit al deze onderzoeken wordt duidelijk dat kinderen met ASS, in vergelijking met typisch ontwikkelende kinderen, minder frequent en later in hun ontwikkeling gedeelde aandacht toepassen. Vooral bij declaratieve gedeelde aandacht hebben kinderen met ASS problemen, zowel bij het initiëren als bij het reageren. Op vlak van imperatieve gedeelde aandacht worden enkel moeilijkheden geobserveerd bij het initiëren. gedeelde aandacht en taal. De relatie tussen gedeelde aandacht en taal kan op verschillende manieren geïnterpreteerd worden. Achtereenvolgens komen gedeelde aandacht als voorloper van taal en taalgebruik bij gedeelde aandacht aan bod. gedeelde aandacht als voorloper van taal. Elementaire gedeelde aandacht vaardigheden zijn een conditio sine qua non voor de verdere taalontwikkeling van kinderen (Kwisthout et al., 2008). Dat gedeelde aandacht een zodanig belangrijke voorloper is van taal blijkt uit verschillende studies. Zo onderzocht Bloom (2000) hoe kinderen de betekenis van woorden leren. Hij stelt dat kinderen hierbij moeten kiezen tussen verschillende mogelijke betekenissen. Om de ware betekenis te leren, moet het kind dus dit aantal mogelijkheden minimaliseren. Bloom (2000) concludeerde dat gedeelde aandacht één van de mechanismen is die instaan voor deze reductie. Deze vaardigheid zorgt er namelijk voor dat de link tussen een object en een woord gemakkelijker kan gelegd worden. Om verschillende mogelijke betekenissen uit te sluiten moet het kind immers zijn of haar aandachtsveld verruimen. Deze verruiming vindt nu net plaats binnen gedeelde aandacht: bij het checken van aandacht ligt een object in het aandachtsveld en bij het volgen en sturen van aandacht wordt het aandachtsveld verbreed. Kwisthout en collega s (2008) deden een onderzoek met taalspelen. Er werd onderzocht of de 16

implementatie van aandacht checken, volgen of sturen in het spel een invloed had op de taalontwikkeling. Bij het implementeren van aandacht checken bijvoorbeeld zei de spelleider tegen het kind dat een knuffelbeer vast had: Die is zacht, hé. Bij de implementatie van aandacht volgen, trok de spelleider de aandacht van het kind naar een andere knuffel en zei: Kijk, die is ook zacht. Er werd geconcludeerd dat kinderen meest vooruitgang boekten op het vlak van taalontwikkeling wanneer aandacht checken werd geïmplementeerd in het taalspel, op één na meest bij implementatie van volgen van aandacht en minst bij implementatie van sturen van aandacht. We zien hier dezelfde volgorde terugkeren als de volgorde waarin de verschillende fases van gedeelde aandacht zich ontwikkelen doorheen de kindertijd. Ook Mundy en collega s (2007) concludeerden in hun onderzoek naar individuele verschillen in gedeelde aandacht dat het gebruik van deze vaardigheid tussen 9 en 18 maanden de taalontwikkeling op 24 maanden voorspelt. De belangrijkste voorspellers waren de responsen op gedeelde aandacht op 12 maanden en de initiaties tot gedeelde aandacht op 18 maanden. Kristen en collega s (2011) maakten op hun beurt onderscheid tussen twee soorten woordenschat: woordenschat om een wens uit te drukken tegenover woordenschat om cognitie uit te drukken. Deze studie vond dat het gebruik van cognitieve termen op driejarige leeftijd voorspeld werd door hoe goed het kind op 9 maanden verwijzende gebaren kon volgen. De woordenschat die tweejarige kinderen gebruiken om hun wensen te verwoorden werd dan weer voorspeld door het begrip van imperatieve gedeelde aandacht bij een kind van 9 maanden. taalgebruik bij gedeelde aandacht. Uit de definitie van ASS bleek eerder al dat de taal van kinderen met ASS beperkingen vertoont. De taalontwikkeling is bijvoorbeeld vertraagd of onvolledig, de kinderen herhalen woorden of gebruiken ze op een ongewone manier (APA, 2000). In deze alinea wordt het taalgebruik bij het toepassen van gedeelde aandacht nader bekeken. Er wordt gesproken over sociaalcommunicatief taalgebruik. Over dit thema is 17

echter veel minder specifiek onderzoek verricht dan over de samenhang tussen gedeelde aandacht en taalontwikkeling. Kasari en collega s (1990) deden een specifiek onderzoek naar gedeelde aandacht. Uit hun studie naar het initiëren van gedeelde aandacht blijkt dat kinderen met ASS hierbij minder vocalisaties gebruiken. Wat die vocalisaties nu juist inhouden, komt minder aan bod. Meer recent onderzochten Shumway en Wetherby (2009) communicatieve acties bij drie groepen kinderen tussen 18 en 24 maanden oud: kinderen met ASS, kinderen met een ontwikkelingsvertraging en typisch ontwikkelende kinderen. Ze concludeerden dat kinderen met ASS significant minder communicatieve acties naar anderen toe vertonen dan de andere kinderen. Deze auteurs onderscheiden vocalisaties die een herkenbare klinker bevatten, maar ook vocalisaties als wenen, lachen, gillen of (boe)geroep en verbalisaties. De verbalisaties zijn bijvoorbeeld woordgebruik waarbij het kind kan kiezen tussen het gebruik van één of meerdere woorden. Shumway en Wetherby (2009) besloten dat kinderen met ASS veel minder vocalisaties gebruiken om gedrag te regelen dan typisch ontwikkelende kinderen. Jammer genoeg wordt ook hier niet dieper ingegaan op de kwaliteit van deze vocalisaties. Shumway en Wetherby (2009) maken bijvoorbeeld geen onderscheid in frequentie tussen vocalisaties en verbalisaties. We weten niet welke vocalisaties de kinderen met ASS nu juist minder gebruiken en welke zij dan wel gebruiken. Een besluit over de complexiteit van de communicatieve acties kan met andere woorden niet genomen worden. Daarnaast bestudeerden Shumway en Wetherby (2009) de functies van de communicatieve acties. Gedeelde aandacht is één van deze functies, naast gedragsregulatie en sociale interactie. Acties om de aandacht van een andere persoon te richten op een voorwerp of gebeurtenis worden gecodeerd als gedeelde aandacht. Hier horen ook het vragen naar informatie en het praten over dat voorwerp of die gebeurtenis bij. Shumway en Wetherby (2009) zagen dat kinderen met ASS significant minder communicatieve acties gebruiken om aandacht te delen, terwijl ze deze meer gebruiken 18

om gedrag te reguleren. Deze beperking in gedeelde aandacht kwam reeds eerder aan bod (zie onder andere Warreyn et al., 2007). Ook Werner en Dawson (2005) ontdekten dat tweejarige kinderen met ASS minder complex brabbelen en minder woordjes en zinnen gebruiken dan typisch ontwikkelende kinderen. Dit onderzoek richtte zich niet specifiek op gedeelde aandacht, maar gebeurde aan de hand van homevideo s van verjaardagsfeestjes en onderzocht algemene sociale communicatie. Gedeelde aandacht is daar een onderdeel van en om die reden wordt dit onderzoek hier vermeld. Om dezelfde reden wordt de studie van Werner, Dawson, Munson, en Osterling (2005) aangebracht. Met betrekking tot communicatiesymptomen vonden zij significante verschillen tussen kinderen met ASS en typisch ontwikkelende kinderen van 19 tot 21 maanden. Dit werd gemeten door een diepte-interview met de ouders en hield op het vlak van verbale communicatie vooral het betekenisvol gebruiken van woorden in. Deze betekenisvolle communicatie was bij kinderen met ASS minder goed ontwikkeld. interventies. Er zijn reeds verschillende vormen van interventies toegepast met als doel het trainen van imitatie- en gedeelde aandachtvaardigheden. Ook werden verschillende interventies getest op hun effectiviteit. soorten interventies. gedragsmatige interventies. Interventies met een gedragsmatige aanpak streven naar het aanmoedigen van adaptief gedrag. Zij willen dit bereiken door leertheoretische technieken toe te passen zoals bekrachtiging, uitdoving en stimulatie van hiërarchieën (White et al., 2011). Bij bekrachtiging is het belangrijk om een efficiënte bekrachtiger of beloning te gebruiken. Pas dan zal deze bekrachtiger ervoor zorgen dat de frequentie van het beloonde gedrag toeneemt. Hiervoor gaan onderzoekers best na welke beloningen de voorkeur genieten van de deelnemende kinderen. Ook moeten de bekrachtigers een connectie met het dagelijkse leven bevatten. 19

Een vaak gebruikte techniek combineert prompts (hints, aanwijzingen) met bekrachtiging en fading (uitdoving) (Meindl & Cannella-Malone, 2011). Prompts zijn hints die aangeven wat van een persoon verwacht wordt. Zodra die persoon het verwachte, gewenste gedrag stelt, wordt dit bekrachtigd. Het doel is om steeds minder expliciete prompts nodig te hebben om tot een bepaald gedrag te komen, totdat de prompts helemaal uitgedoofd zijn. Dit laatste proces heet fading. Een kind wordt bijvoorbeeld eerst door een trainer fysiek begeleidt om een bepaalde actie uit te voeren, nadien wordt de begeleiding verbaal en tot slot wacht de trainer af of het kind spontaan de actie uitvoert. Er zijn verschillende soorten prompts. Zo hanteerden Isaksen en Holth (2009) bij het aanleren van reacties op gedeelde aandacht gebaren als prompt, bijvoorbeeld wijzen naar een doelobject. Jones, Carr, en Feeley (2006) pasten op hun beurt een visuele prompt toe. Trainers tekenden als het ware hun blik met hun vinger: van het doelobject naar de trainer en terug naar het doelobject. Ook Taylor en Hoch (2008) en Whalen en Schreibman (2003) trainden reacties op gedeelde aandacht. Zij gebruikten daarbij fysieke prompts. In hun studie gebruikte de volwassene, die een verzoek tot gedeelde aandacht deed, een fysieke prompt. Hij nam de hand van het kind vast en wees samen met het kind naar een doelobject. Geleidelijk aan werden de prompts subtieler en minder frequent. Wanneer deze fading afgerond was, zagen Taylor en Hoch (2008) onafhankelijke reacties op gedeelde aandacht optreden. Om kinderen met ASS aan te zetten tot initiaties tot gedeelde aandacht, gebruikten Taylor en Hoch (2008) dan weer verbale prompts. Wanneer een kind niet spontaan naar een doelobject keek, werd het hiervoor aangemoedigd door een verbale boodschap, bijvoorbeeld: Kijk! Ook hier pasten de onderzoekers fading toe. Bij het aanleren van initiaties tot gedeelde aandacht, wordt ook gebruik gemaakt van een andere techniek, namelijk modelleren. Zo stonden Naoi, Tsuchiya, Yamamoto, en Nakamura (2008) in hun studie model voor de initiaties van de kinderen met ASS. Een typische gedragsinterventie is de Discrete Trial Teaching (DTT). In deze interventie worden de vaardigheden die men wil aanleren in kleinere delen opgesplitst (Harris & Delmolino, 2002). Dit gebeurt in een door de therapeut gecontroleerde en gestructureerde leercontext. Elke deelvaardigheid wordt meerdere malen aangeboden en 20

bekrachtigd tot de vaardigheid, hier het imiteren of delen van aandacht, beheerst wordt. Ingersoll en Schreibman (2006) gebruikten deze techniek met succes om imitatie van woorden en non-verbale acties aan te leren. ontwikkelingsgerichte interventies. Ontwikkelingsgerichte interventies houden sterk rekening met de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt (Salt et al., 2001; White et al., 2011). Zo wordt de normale ontwikkeling gevolgd. Eerst wordt bijvoorbeeld met gebaren geoefend, later met één woord en nog later met zinnen. Hierbij mag volgens Paparella en collega s (2011) niet vergeten worden dat kinderen met ASS bepaalde sociaalcommunicatieve vaardigheden op een ander of later moment ontwikkelen dan hun typisch ontwikkelende leeftijdsgenoten. Zo vonden Paparella en collega s (2011) dat vooral het tonen en het volgen van de blik van een ander trager ontwikkelen. De onderzoekers wijzen er dan ook op dat het aanleren van deze vaardigheden meer tijd en inspanning kan kosten. Wat de ontwikkelingsfase verder betreft, zal de onderzoeker zijn taalgebruik en handelingen aanpassen aan het ontwikkelingsniveau van het kind. Ook wordt rekening gehouden met de voorkeuren en interesses van het kind. Dit zorgt immers voor een meer ongedwongen en sociale bekrachtiging. Deze meer natuurlijke bekrachtiging bevordert eventueel later initiatief van het kind (Salt et al., 2001). Ontwikkelingsgerichte interventies vertrekken vanuit het kind: het kind neemt initiatief en de volwassene volgt of reageert (Corsello, 2005; Salt et al., 2001). Er wordt met andere woorden niet-directief gewerkt. Op een gegeven moment kan de volwassene wel manoeuvreren met de interacties met het kind zodat het kind leert dat ook de ander initiatief kan nemen. Doel van de interventie is immers ontdekken dat communicatie wederkerig is. Om dit aan het kind duidelijk te maken kan de volwassene onder andere het gedrag dat het kind stelt imiteren. Ook vormt en bekrachtigt de volwassene de sociaalcommunicatieve gedragingen die het kind stelt (Salt et al., 2001). Om sociale interactie en flexibiliteit aan te wakkeren, kan de volwassene het spel van het kind onderbreken. Hij doet dit echter op een manier die voor het kind veilig is en die het kind motiveert om in interactie te gaan met de volwassene. Hij zorgt er bijvoorbeeld voor dat het kind de volwassene nodig heeft om verder te kunnen spelen (Salt et al., 2001). 21

Een ontwikkelingsgerichte interventie werd uitgevoerd en getest door Hwang en Hughes (2000). Peuters met ASS werden door volwassenen geïmiteerd bij het spelen met hun favoriete speeltje. Er werd dus duidelijk vanuit het gedrag van het kind vertrokken. Doel was het kind te motiveren tot oogcontact, imitatie en gecoördineerde gedeelde blikken (initiatie tot gedeelde aandacht). Bij drie kinderen tussen 2,5 en 3,5 jaar oud werd een vooruitgang opgemerkt in oogcontact en imitatie. Zij boekten deze vooruitgang echter slechts in beperkte mate op het vlak van gedeelde aandacht. De generalisatie van deze laatste vaardigheid vond eveneens niet plaats (Hwang & Hughes, 2000). Corsello (2005) wijst op een belangrijke beperking van ontwikkelingsgerichte interventies. Omwille van het niet-directieve karakter van deze interventies, wordt verwacht dat het kind initiatief neemt en gedrag stelt waarop de volwassene kan reageren. Kinderen met ASS nemen echter minder dit initiatief dan typisch ontwikkelende kinderen. Spontaan spelen met aangeboden speelgoed kan bijvoorbeeld voor kinderen met ASS al een heuse opgave zijn. Corsello (2005) wijst er dan ook op dat de trainer goed moet weten of en hoe hij bijvoorbeeld kan reageren op bepaald gedrag. combinatie interventies. In de praktijk worden gedragsmatige en ontwikkelingsgerichte strategieën vaak gecombineerd. Om deze reden kan er soms moeilijk een onderscheid gemaakt worden tussen de twee strategieën. Een interessante interventie die een gedragsmatige en een ontwikkelingsgerichte aanpak combineert, is de Pivotal Response Treatment (PRT). Vismara en Lyons (2007) spreken over kernvaardigheden ( pivotal responses ) die nodig zijn om ook andere vaardigheden te ontwikkelen. PRT wil vooral de motivatie om te interageren verhogen. Met succes pasten Vismara en Rogers (2008) deze interventie toe in een kind-ouder programma. De ontwikkelingsgerichte idee was aanwezig omdat zij de voorkeuren en interesses van het kind gebruikten om vaardigheden aan te leren. De gedragsmatige aanpak werd onder 22