Het aanleren van imitatievaardigheden bij jonge kinderen met een autismespectrumstoornis

Transcriptie

1 Academiejaar Eerste examenperiode Het aanleren van imitatievaardigheden bij jonge kinderen met een autismespectrumstoornis Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie, afstudeerrichting klinische psychologie Door Stefanie Venneman Promotor: Dr. Petra Warreyn 1

2 Abstract Ieder kind heeft recht op een kwalitatief leven, maar voor sommige kinderen vergt dit extra ondersteuning. Aangezien kinderen met autismespectrumstoornissen (ASS) beperkingen vertonen in hun sociaal-communicatieve ontwikkeling en dit vroeg in hun ontwikkeling, is het belang van vroege interventies niet te onderschatten. Een belangrijke vaardigheid die vertraagd is bij kinderen met ASS en die bijdraagt tot de sociaal-communicatieve ontwikkeling, is de mogelijkheid tot imiteren en joint attention (JA). Interventies die gericht zijn op het aanleren van JA- en imitatievaardigheden hebben hun effectiviteit al bewezen. Huidig onderzoek gaat de effectiviteit na van een interventie die gericht is op het aanleren van deze vaardigheden. In dit onderzoek werden gegevens verzameld van kinderen uit een medisch-pedagogisch instituut (MPI) of een centrum voor ambulante revalidatie (CAR). De resultaten worden beschreven in twee verschillende masterproeven (geassocieerde masterproef); de resultaten met betrekking tot de imitatievaardigheden worden beschreven in deze masterproef en de resultaten met betrekking tot de JA-vaardigheden worden besproken in de masterproef van Meukens (2013). Er werd gebruik gemaakt van pre- en postmetingen om de JA- en imitatievaardigheden te meten. Tussen de metingen door werd aan de kinderen uit de experimentele groep de interventie gegeven. De kinderen uit de controlegroep kregen de gewoonlijke behandeling die gegeven werd in de setting. Op basis van twee steekproeven komen we tot de conclusie dat zowel de experimenteleals controlegroep, in het MPI en de CAR, een vooruitgang vertonen in imitatievaardigheden. Het is echter niet zo dat de experimentele groep meer vooruitgang vertoont dan de controlegroep. 2

3 Dankwoord Bij het schrijven van een masterproef komt heel wat kijken. Het is een proefstuk dat verdeeld is over twee jaar en dat gepaard gaat met vele spanningen, organisaties en opzoekingen. Hiervoor wil ik graag een paar personen bedanken die een bijdrage geleverd hebben aan deze masterproef en mensen die mij zo goed mogelijk ondersteund hebben in het realiseren van deze masterproef. Allereerst wil ik een aantal personen bedanken die geholpen hebben met het verzamelen van de data, meer specifiek wil ik Marina Broos en haar collega s bedanken om te zorgen voor deelnemers en een lokaal ter onze beschikking gesteld hebben om de testen af te nemen. Daarnaast wil ik ook Merel Meukens en Leen Willems voor het afnemen van de pretesten bedanken. Voor het afnemen van de posttesten wil ik graag Liedewij Verhaeghe bedanken voor de praktische hulp en het overnemen van een aantal posttesten, naar aanleiding van het feit dat ikzelf tijdelijk geïmmobiliseerd was wegens een ongeval. Daarnaast wil ik ook twee personen in het bijzonder bedanken voor de hulp en goede raad die zijn mij gegeven hebben bij het schrijven van mijn masterproef. Graag zou ik bijzonder Merel Meukens willen bedanken voor de fijne samenwerking gedurende twee jaar, bij het verzamelen en vervoeren van het testmateriaal, bij het afnemen van de pre- en posttesten en bij het verwerken van een deel van de data. Vervolgens wil ik ook mijn promotor, Dr. Petra Warreyn, bedanken voor het voorstellen van dit onderzoeksproject. Zij heeft mij de mogelijkheid gegeven om een masterproef te schrijven over een specifieke behandeling bij kinderen met ASS. Ik wil haar ook bedanken voor de goede opvolging en vele feedback die ik van haar gekregen heb. Verder wil ik ook een aantal personen bedanken in mijn nabije omgeving waaronder mijn ouders, vriend en vrienden voor de morele en praktische ondersteuning. Zonder hen zou de realisering van mijn masterproef niet mogelijk geweest zijn. 3

4 Inhoudsopgave Wat is autisme?... 6 Psycho-Neurologische verklaringsmodellen... 7 Executive Dysfunction Weak Central Coherence Multiple-deficit model Psychologische verklaringsmodellen... 9 ToM Sociaal-communicatieve ontwikkeling bij kinderen met ASS... 9 Ontwikkeling van joint attention Beperkingen in joint attention bij kinderen met ASS Ontwikkeling van imitatievaardigheden Beperkingen in imitatievaardigheden bij kinderen met ASS Beperkingen in de sociaalcommunicatieve ontwikkeling bij kinderen met ASS Conclusie sociaal-communicatieve ontwikkeling Aanknopingspunten voor interventie bij jonge kinderen met autisme Medische interventies Belang van vroege interventies Belang van imitatiespecifieke interventies (met imitatie als hoofddoel) Belang van comprehensieve interventies (met imitatie als onderdeel) Conclusie Effectiviteit van imitatiespecifieke behandelingen Conclusie Focus huidig onderzoek Methode...25 Deelnemers Eerste steekproef Tweede steekproef Subjectkenmerken Vergelijking eerste en tweede steekproef Meetinstrumenten Imitatie gemeten volgens het protocol Spontane imitatie gemeten volgens Ingersoll Procedure (eerste steekproef) Premeting Interventie Postmeting Scoring

5 Resultaten...38 Is vooruitgang van de imitatievaardigheden bij de experimentele groep groter dan bij de controle groep? Eerste steekproef MPI Tweede steekproef CAR Is er een vooruitgang van de imitatievaardigheden tussen de pre- en postmeting in de groepen afzonderlijk? Eerste steekproef MPI Tweede steekproef CAR Is de vooruitgang in de experimentele groep gerelateerd aan andere variabelen? Eerste steekproef MPI Tweede steekproef CAR Is er een verschil in vooruitgang van imitatievaardigheden tussen de twee steekproeven? Discussie...47 Sterktes en beperkingen van het onderzoek Sterktes Beperkingen Tips voor verder onderzoek Conclusie Referentielijst

6 Wat is autisme? In de loop van de geschiedenis werden de diagnostische criteria voor autisme vaak aangepast en veranderd. De term Autisme werd voor het eerst geïntroduceerd door Leo Kanner in Kanner gebruikte de term vroeg infantiel autisme. Eisenberg & Kanner (1956) publiceerden een lijst van criteria voor vroeg infantiel autisme. Volgens hen waren er slechts twee belangrijke gedragingen voldoende voor het stellen van de diagnose: weerstand tegen verandering en onverschilligheid tegenover anderen. Andere criteria kwamen van Rutter (1978); verminderde sociale ontwikkeling, vertraagde en afwijkende taalontwikkeling en de voorkeur voor gelijkheid. Bovendien dienden deze criteria aanwezig te zijn bij het kind voor de leeftijd van 30 maanden en hij introduceerde de term childhood autism. Een andere belangrijke persoon die sprak over autisme was Asperger (1944)). Hij had het over kinderen die ongepaste sociale gedragingen vertoonden. Ten slotte werd de term pervasieve ontwikkelingsstoornis geïntroduceerd door Wing en Gould (1979). Volgens hen bestaat autisme uit een cognitieve triade, meer bepaald een kwalitatieve beperking op drie verschillende niveaus namelijk in de sociale interactie, de communicatie en de verbeelding. Dit had als implicatie dat er een grote variëteit kon bestaan in personen met autisme, met verschillende manifestaties en verschillende gradaties van ernst (APA, 2000; Wing & Potter, 2002). De term pervasieve ontwikkelingsstoornis werd in de Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, third edition, Revision (DSM-III-R, APA, 1987) voor het eerst gebruikt. Echter, deze definitie bevatte enkel twee groepen van stoornissen: de autistische stoornis en de pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (POS-NAO). De huidige DSM-IV-TR (APA, 2000) bevat meer subgroepen, namelijk de autistische stoornis, de stoornis van Rett, de desintegratiestoornis van de kindertijd, de stoornis van Asperger en de pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven. Een ander classificatiesysteem, de International Classification of Diseases, 10 th edition (ICD-10, World Health Organization) heeft eveneens een aantal subgroepen geformuleerd over autisme die overeenkomen met deze van de DSM-IV-TR (APA, 2007; Wing & Potter, 2002). We zullen in deze masterproef de term autismespectrum stoornis (ASS) als overkoepelende term gebruiken voor de autistische stoornis, de stoornis van Asperger en pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven. Er is een discussie gaande of de prevalentie van autisme stijgt. Wing en Potter (2002) hebben een review gedaan over verschillende onderzoeken en jaren heen, van 1966 tot Zij zijn tot de constatering gekomen dat de prevalentiecijfers veel variëren, gaande van 0.7/10000 tot 60/ In hun studie stellen zij zich de vraag of de prevalentie van ASS werkelijk stijgt of het eerder gaat om andere factoren die een invloed kunnen uitoefenen. Wing en Potter (2002) zijn tot de conclusie gekomen dat er twee redenen zijn voor de stijging in prevalentie, enerzijds 6

7 de verandering van de diagnostische criteria en een groter bewustzijn van autisme zowel bij ouders als bij professionelen anderzijds. Fombonne (2009) voegt hier nog aan toe dat de beschikbaarheid van hulpvoorzieningen een invloed heeft op de stijging in prevalentie van autisme. In zijn studie analyseerde Fombonne (2009) 43 verschillende studies over de prevalentie van autisme. Hij schat de huidige prevalentie in op 0,6 tot 0,7 %, waarvan meer jongens dan meisjes kans hebben op autisme, de cijfers variëren van 2,7 op 1 tot 8,3 op 1. Williams, Higging & Brayne (2006) vonden ook dat de prevalentiecijfers gerelateerd waren aan de diagnostische criteria, de methode van screening en de regio waar de kinderen wonen. Psycho-Neurologische verklaringsmodellen ASS is een complexe stoornis wat betreft de verklaring voor de stoornis. Er zijn twee cognitieve theorieën die het neuropsychologisch onderzoek domineerden; Executive Dysfunction en The Weak Central Coherence ( Rajendran & Mitchell, 2007). Deze theorieën geven verklaringen voor het ontstaan van autisme op basis van één cognitief tekort. Daarnaast bestaan er ook nog theorieën die meerdere cognitieve tekorten in rekening brengen om ASS te verklaren, waaronder het Multiple-deficit model ( Pellicano, 2010). Executive Dysfunction. Executieve functies is een overkoepelende term voor plannen, werkgeheugen, impulscontrole, inhibitie, de initiatie en het monitoren van gedrag (Ozonoff et al., 1991 in Rajendran & Mitchell, 2007). Executieve functies zijn verstoord bij een grote variëteit aan ontwikkelingsstoornissen, zoals Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), ASS, Obsessief Compulsieve Stoornis (OCD), Tourette s syndrome, phenylketonuria en schizofrenie (Ozonoff & Jensen, 1999; Pennington & Ozonoff, 1996; Sergeant, Geurts, & Oosterlaan, 2002; Rajendran & Mitchell, 2007). Executieve dysfuncties bij kinderen met ASS spelen zowel een rol bij de sociale ontwikkeling als bij de niet-sociale ontwikkeling (Hill, 2004). Zo ervaren personen met ASS moeilijkheden in hun planningsvaardigheden, hu mogelijkheid tot mentale flexibiliteit, inhibitie van gedachten en gedragingen en zelfmonotoring (Hill, 2004; Rajendran & Mitchell, 2007). Weak Central Coherence. Deze theorie houdt in dat personen met ASS het geheel niet zien, maar zich meer richten op de details bij het waarnemen van hun omgeving (Rajendran & Mitchell, 2007). Er is sprake van een zwakke of afwezigheid van de mogelijkheid om tot een globale samenhang te komen. Ze zien de verbanden tussen de verschillende elementen niet, zoals blijkt uit The Weak Central Coherence Theory (WCC). Hieruit volgt dat personen met ASS beter zijn in het maken 7

8 visuospatiële constructies, ze zijn namelijk minder gevoelig aan visuele illusies. Personen met ASS generaliseren minder, bijvoorbeeld wanneer ze een gedrag aangeleerd hebben in situatie X gaan ze dit gedrag niet spontaan vertonen in situatie Y (Baron-Cohen & Hammer, 1997; Ropar & Mitchell, 2001; Warreyn & Roeyers, 2004). Dit kan een probleem vormen bij de interventie, indien hetgeen ze geleerd in hebben één bepaalde context, niet zullen generaliseren naar andere contexten. De WCC biedt dus evidentie voor het feit dat personen met ASS zich meer richten op de details dan op het geheel (Chapman, Ropar, Mitchell & Ackroyd, 2005). Op sommige vlakken kan dit leiden tot moeilijkheden (vb. leerstof integreren) in hun functioneren, op andere gebieden kan het net een voordeel zijn om meer oog te hebben voor details (vb. puzzel maken). Bovendien hebben ze moeite met verbaal-semantische coherentie (Lopez & Leekam, 2003). Dit verklaart onder meer waarom ze zaken letterlijk nemen, ambigue zinnen of spreekwoorden niet begrijpen. Multiple-deficit model. Er zijn verschillende verklaringen voor ASS; enerzijds vanuit cognitieve theorieën die ASS herleiden tot slechts één tekort, anderzijds vanuit theorieën die ASS herleiden tot een tekort op verschillende domeinen die niet gerelateerd zijn aan elkaar, namelijk de multiple-deficit approach (Pellicano, 2010). Deze laatste benadering erkent dat er verschillende cognitieve tekorten zijn bij verschillende personen met ASS. Dit bevestigt het heterogene beeld van ASS, het gaat namelijk om een spectrum van stoornissen met veel variatie. In de studie van Pellicano (2010) werd gevonden dat kinderen met ASS een vermindering vertonen in hun vaardigheden om de mentale toestand (de gedachten) van anderen in te schatten, om hun gedrag te plannen en om het geheel waar te nemen. Er zijn echter andere manifestaties van deze tekorten bij ieder kind. Er is dus geen universeel profiel van een cognitief tekort bij kinderen met autisme. Vanuit neuropsychologisch onderzoek werd gevonden dat ASS gerelateerd is aan functionele en structurele verbindingen in de hersenen. Voornamelijk een verminderde verbinding tussen frontale en pariëtale regio s enerzijds, en tussen de frontale en temporale regio s anderzijds. ASS is dus geen stoornis van één specifieke regio in de hersenen. Het probleem is dat de verstoring in de hersenen niet specifiek is voor ASS, maar ook bij een aantal andere stoornissen gevonden wordt, waaronder ADHD bijvoorbeeld (Belger et al., 2011). Het Multiple-deficit model gaat ervan uit dat er verschillende tekorten zijn, die niet bij iedere persoon/kind met ASS dezelfde moeten zijn of in dezelfde graad verstoord zijn. Maar ASS is niet de enige psychische stoornis waar dit het geval is, verder onderzoek blijft nodig. 8

9 Psychologische verklaringsmodellen ToM. The Theory of Mind Deficit (ToM) houdt in dat personen met ASS het moeilijk hebben om zowel hun eigen gedachten als de gedachten van anderen te kunnen begrijpen (Premack & Woodruff, 1978). Kinderen met ASS ervaren moeilijkheden in het communiceren met anderen, ze begrijpen bepaalde, impliciete aspecten of boodschappen niet goed. Wat de ander denkt is voor hen moeilijk om te achterhalen. De meest gekende taak om deze vaardigheid na te gaan bij kinderen is the unexpected transfer test of false belief (Rajendran & Mitchell, 2007; Wimmer & Perner, 1983). Het doel van de taak is dat het kind capabel is om zich te verplaatsen in de mentale toestand van een pop. Het kind moet antwoorden met ik denk dat de pop. denkt. Kinderen met ASS falen op deze taak. Baron-Cohen (1989) zag ToM meer als een vertraging in de ontwikkeling van kinderen met ASS dan als een tekort in de ontwikkeling van kinderen met ASS. De leeftijd waarop men beschikt over de vaardigheid om de mentale toestand van anderen te beoordelen, is drie jaar (Sodian, Thoermer & Dietrich, 2006). Er is evidentie gevonden dat kinderen jonger dan drie jaar in staat zijn om de gedachten van anderen en zichzelf in rekening te brengen in communicatie met anderen (Carpenter & Tomasello, 2002). Uit de studie van Sodian & Thoermer (2008) is gebleken dat er een graduele ontwikkeling is in het begrijpen van de gedachten gedurende de eerste twee jaar. Bij kinderen met ASS zal er vertraging zijn in de ontwikkeling van deze vaardigheid, ze komt later tot stand of de ontwikkeling duurt langer. Sociaal-communicatieve ontwikkeling bij kinderen met ASS De sociaal-communicatieve ontwikkeling van kinderen met ASS loopt niet zonder moeilijkheden. Deze bestaan uit verschillende vaardigheden, we lichten er twee in het bijzonder toe; joint attention (JA) en imitatie. Deze worden eerst besproken, vervolgens wordt het verband gelegd met andere vaardigheden binnen de sociaal-communicatieve ontwikkeling. Ontwikkeling van joint attention. Joint attention (JA) verwijst naar de mogelijkheid van kinderen om hun aandacht te verdelen tussen personen en objecten (vb. Speelgoed). JA kan onderverdeeld worden in twee componenten: de reactie op joint attention (RJA) en de initiatie van joint attention (IJA). Onder RJA wordt verstaan; de mogelijkheid van het kind om te reageren op de verandering van de oogblik of het gebaar van de andere (ouder). Het kind kijkt naar het object waar de ouder zijn aandacht naar toe gericht heeft. IJA verwijst naar de intentionele reactie van het kind naar de andere (ouder) toe, om een bepaald doel te bereiken. Het kind zoekt de aandacht op van de 9

10 ouder, vanuit een motivatie om sociaal contact te maken met de ouder (Bruinsma, Koegel R., &Koegel L., 2004). Kinderen gebruiken JA om te communiceren met de mensen in hun nabije omgeving (Mundy & Crowson, 1997). Het doel van JA kan imperatief of declaratief zijn. Imperatief houdt in dat het kind sociale interacties, gedragingen of objecten zal vragen of weigeren. Declaratief houdt in dat het kind de aandacht van de ouders probeert te trekken voor een bepaald object of interesse die het kind heeft. Deze vaardigheden ontwikkelen zich geleidelijk aan tussen de 8 en 15 maanden bij typisch ontwikkelende kinderen (Bruinsma, Koegel R., &Koegel L., 2004; Jones, Carr, & Feeley, 2006). JA ontwikkelt zich simultaan met de intentionele communicatie bij kinderen met een normale ontwikkeling (Bruinsma, Koegel, & Koegel, 2004; Prizant & Wetherby, 1987). Intentionele communicatie houdt in dat een kind begrijpt dat de ander een belangrijk middel kan zijn om een bepaald doel te bereiken (bijvoorbeeld hulp om een doos open te krijgen). naarmate het kind ouder worst, leert het kind geleidelijk aan om meer doelgericht gedrag te stellen. Intentionele communicatie is een complex proces van sociale interactie, volharding en feedback geven tussen het kind en de ouders of belangrijke anderen (Bruinsma, Koegel R., &Koegel L., 2004). Beperkingen in joint attention bij kinderen met ASS. De ontwikkeling van JA bij kinderen met ASS is verstoord (Mundy, 1990). JA vereist namelijk dat kinderen hun aandacht kunnen verdelen tussen hun ouders en objecten in de omgeving. Kinderen met ASS verdelen hun aandacht minder. Ze hebben moeite met tonen, aanwijzen en het volgen van de blik van anderen. Zij zijn eerder geneigd om de hand van anderen te manipuleren om een bepaald doel te bereiken (Bruinsma, Koegel R., &Koegel L., 2004). Uit onderzoek (Woods & Wetherby, 2003) komt naar voor dat er verschillende tekorten zijn in JA bij kinderen met ASS. In het algemeen hebben ze moeilijkheden bij het richten van hun aandacht tussen objecten en personen. Dat uit zich in problemen met betrekking tot het zich richten tot de sociale ander, hun blik alternerend richten van personen naar objecten, emoties delen met anderen, de oogblik en aanwijzingen van anderen volgen en het trekken van de aandacht van anderen naar bepaalde objecten. Minder JA-vaardigheden gaan gepaard met tekorten in spel, emotionele responsiviteit en sociale interacties met anderen. Kinderen met ASS vertonen tekorten in het volgen van oogblikken van hun ouders, tekorten in het gebruiken van gebaren (Charman, et al., 2003) en ze zijn minder responsief op JA. Omdat JA een belangrijk onderdeel is van de sociaal-communicatieve ontwikkeling hebben kinderen met ASS het moeilijk om te communiceren met anderen. Indien een kind niet ingaat op de aanbiedingen van de ouders, neemt het niet deel aan de sociale interactie en communiceert 10

11 dus niet met zijn/haar omgeving (Meindl, & Cannella-Malone, 2011).Een training die gericht is op het stimuleren van JA-vaardigheden bevordert dus de sociaal-communicatieve ontwikkeling. Ontwikkeling van imitatievaardigheden. Imitatie omvat alle gelijkaardige gedragingen die temporeel volgen op een gedrag dat een model stelt (Baer, Peterson, & Sherman, 1967). Zo wordt er eerst een bepaald gedrag gesteld door een model (een volwassene) waarna dit gedrag herhaald en gekopieerd wordt door een andere persoon (het kind). Belangrijk is dat het gedrag van het model ongeveer overeenkomt met het gedrag dat de andere persoon nadien stelt. Kinderen imiteren anderen om kennis te verkrijgen over de personen en de acties van die personen. Daarnaast imiteren kinderen de gedragingen van anderen om zo de ander te kunnen identificeren (Meltzoff & Moore, 1977). Door imitatievaardigheden leren kinderen gebaren, gezichtsuitdrukkingen en acties te gebruiken om te communiceren met anderen. Imitatie is dus een belangrijke ontwikkelingsvaardigheid die een invloed heeft op het socialisatieproces en de taalontwikkeling. Imitatievaardigheden ontwikkelen zich vroeg in de ontwikkeling en spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van cognitieve en sociale vaardigheden (Melzoff & Moore, 1992). Het maakt deel uit van de sociaal-communicatieve ontwikkeling. Daardoor zijn imitatievaardigheden van een kind gerelateerd aan de taalontwikkeling, de spelvaardigheden en JA-vaardigheden (Jones, 2009). Afhankelijk van de leeftijd, zullen kinderen andere gedragingen imiteren die ze zien in hun directe omgeving. De voornaamste imitatie die kinderen maken tot de leeftijd van drie maanden is het uitsteken van de tong, na drie maand vertonen ze deze imitatie minder tot niet meer. Zo geven Meltzoff & Moore (1992) aan dat kinderen vanaf de leeftijd van drie maanden interesse vertonen in het imiteren van andere gezichtsuitdrukkingen. Het imiteren van geluiden in sociale interacties met anderen komt vaak voor bij kinderen in hun eerste levensjaar, maar er zijn onderzoekers die argumenteren dat de ouders het kind meer imiteren dan het kind die de ouders imiteert (Kokkinaki & Kugiumutzakis, 2000). Het kan dus mogelijk zijn dat kinderen sommige gedragingen per toeval imiteren. Studies die zich focussen op het aantal imitaties dat een kind maakt, vinden een grote variëteit aan gedragingen die geïmiteerd worden. Waaronder simpele gedragingen, gebaren met voorwerpen en geluiden. Voor de leeftijd van 18 maanden worden er weinig gedragingen geïmiteerd door kinderen (Jones, 2009). Imitatie is eveneens gerelateerd aan de cognitieve vaardigheden van kinderen. De keuze van een kind om iemands gedragingen te imiteren is een reflectie van de cognitieve mogelijkheid van het kind. Samengevat wordt imitatie gedreven door cognitieve, sociale en motivationele componenten (Jones, 2009). 11

12 In het onderzoek naar imitatie bij kinderen is er dus nog veel onduidelijkheid over de leeftijd waarop kinderen voor het eerst imiteren. Sommige studies geven aan dat kinderen op 3 maand kunnen imiteren, andere geven pas een latere leeftijd (12 maand). Jones (2009) argumenteert dat kinderen pas kunnen imiteren op tweejarige leeftijd. Voordien is er eerder sprake van emulatie, dit houdt in dat een kind het gedrag van een ouder nadoet als gevolg van een sociaal leren. Een kind kan een bepaald gedrag vertonen wegens de kenmerken van een bepaald voorwerp en niet omdat men de ouder wil imiteren (bijvoorbeeld het openen van een deur). Beperkingen in imitatievaardigheden bij kinderen met ASS. Verschillende studies ( De Giacomo, Portoghese, Martinelli, Fanizza, & L'Abate, 2009; Rogers & DiLalla, 1991; Rogers, Hepburn, Stackhouse, & Wehner, 2003) hebben onderzoek gedaan naar de relatie tussen imitatie en ASS. Zij vonden dat er een vertraging is in de ontwikkeling van imitatievaardigheden bij kinderen met ASS, in zowel het imiteren van gewone gebaren als in het imiteren van symbolische gebaren. Jonge kinderen met ASS hebben dus verminderde imitatievaardigheden, waaronder een zwakke motorische imitatie en onadequate spelvaardigheden. Uit onderzoek (Young, et al., 2011) is gebleken dat kinderen die de diagnose ASS gesteld krijgen op driejarige leeftijd, beschikken over minder imitatievaardigheden dan kinderen zonder ASS (kinderen met een laag risico om ASS te ontwikkelen). Ze vonden bovendien dat er een algemeen tekort is in imitatievaardigheden bij kinderen met ASS en dit vanaf de leeftijd van 12 maanden. Er is dus een evidentie voor het feit dat imitatie heel vroeg in de ontwikkeling verstoord is (vanaf het eerste levensjaar). Maar het is belangrijk om op te merken dat het eerder gaat om een vertraging dan om een tekort. Er moet echter nog verder onderzoek gedaan worden of deze vertraging specifiek is voor de stoornis ASS en eventueel niet voorkomt bij andere stoornissen, zoals ADHD (Williams, Whiten & Singh, 2004). Als gevolg hiervan, is de vertraging van de ontwikkeling van imitatievaardigheden bij kinderen met ASS, een belangrijk aanknopingspunt voor de interventie. Een tekort aan deze vaardigheden kan samen met andere moeilijkheden in sociaalcommunicatieve vaardigheden, een vroeg signaal zijn voor de aanwezigheid van ASS. Het is namelijk zo dat kinderen met ASS hun imitatievaardigheden niet gebruiken voor sociale doeleinden. M.a.w. indien kinderen met ASS in staat zijn tot het imiteren van gedragingen, handelingen en gebaren, zijn ze minder geneigd om dit te delen met anderen. Ze hebben een gebrek aan motivatie om in sociale interactie, de gedragingen van anderen spontaan te imiteren. Dit kan een verklaring zijn waarom er bij kinderen met ASS een onderscheid is in hun spontane en uitgelokte imitatievaardigheden. Onderzoek heeft aangetoond dat de spontane 12

13 imitatievaardigheden meer verstoord zijn dan de uitgelokte imitatievaardigheden bij kinderen met ASS (Ingersoll, 2008; McDuffie, et al., 2007). Dit doordat kinderen met ASS het sociale nut van imiteren niet begrijpen. Er kan tevens een onderscheidt gemaakt worden tussen kinderen met ASS die spreken of niet spreken (De Giacomo, Portoghese, Martinelli, Fanizza, & L'Abate, 2009). Zo is er sprake van slechtere imitatievaardigheden bij kinderen met ASS die niet spreken. Dit is belangrijk om in het achterhoofd te houden in de interventie bij kinderen met ASS. Bovendien verschillen kinderen met ASS hiermee van kinderen met een verstandelijke handicap, taalstoornis of hoorstoornis (groepen van kinderen die symptomen vertonen overlappend met deze van autisme). Symbolisch spel (fantasiespel) is echter ook verminderd bij deze groepen van kinderen (Stone, Lemanek, Fishel, Fernandez & Altemeier, 1990). Zachor, Ilanit, & Itzchak (2010) deden onderzoek naar de aspecten die bijdragen tot de tekorten in imitatie bij kinderen met ASS. De mogelijkheid tot imitatie bij kinderen met ASS, is grotendeels gerelateerd aan de ernst van de stoornis. Hoe ernstiger de stoornis, hoe moeilijker het kind komt tot imitatie. Anderzijds is het ook zo dat het voor kinderen met ASS moeilijker is om lichaamsbewegingen van een andere persoon te imiteren, dan handelingen die een andere persoon uitvoert met een bepaald voorwerp te imiteren. Daarnaast blijkt ook dat de relevantie om een bepaalde lichaamsbeweging of handeling met een bepaald voorwerp te imiteren van belang is. Kinderen met ASS imiteren beter indien de imitatie relevant of betekenisvol is, dan wanneer de imitatie niet relevant is of betekenisloos is. Zo leren kinderen met ASS dat het imiteren van bepaalde gedragingen functioneel kan zijn op basis van eerdere ervaringen omtrent imitatie. Dit werd ook gevonden in ander onderzoek (Stone, Ousley, & Littleford, 1997). Beperkingen in de sociaalcommunicatieve ontwikkeling bij kinderen met ASS. Kinderen met ASS hebben belangrijke beperkingen in hun sociaal-communicatieve ontwikkeling, waaronder een vertraagde taalontwikkeling, een gebrekkig fantasiespel, gebrekkige joint attention- en imitatievaardigheden (APA, 2000). Vanuit de definiëring van de stoornis ASS weten we al dat er beperkingen zijn in de sociale interactie en de communicatie. Het gaat niet om slechts één facet dat verstoord is, maar om meerdere facetten van de sociaalcommunicatieve ontwikkeling die verstoord zijn. Namelijk de spontaniteit, de sociale wederkerigheid en de controle over non-verbale gedragingen (Sullivan, Finelli, Marvin, Garret- Mayer, & Bauman, 2007). Kinderen met ASS verschillen in de mate waarin hun sociaalcommunicatieve ontwikkeling verstoord is. Er zijn individuele verschillen tussen kinderen met ASS, die belangrijke gevolgen hebben voor de latere ontwikkeling. Dit wijst op het belang van het stimuleren/aanleren van vaardigheden in een vroege interventie met jonge kinderen. Dit 13

14 bleek uit onderzoek van Kasari & Sigman (1997) waarin zij onder andere vonden dat kinderen die gebruik maken van non-verbale communicatie op jonge leeftijd (voornamelijk de blik van anderen kunnen volgen en meer empathisch zijn) een positieve vooruitgang boekten op latere leeftijd in hun ontwikkeling. Uit onderzoek van Stone, McMahon, Yoder & Walden (2007) is gebleken dat bij gezinnen met een kind met ASS, de sociaal-communicatieve ontwikkeling niet alleen verstoord is bij het kind met ASS, maar ook bij de andere kinderen in dat gezin (broers en/of zussen). Zo bleek dat jongere broers of zussen minder vaardig zijn in het oplossen van non-verbale problemen, aandacht geven, het begrijpen van woorden en zinnen, gebruiken van gebaren en sociaal-communicatieve interacties met de ouders. Bovendien vertonen zij meer symptomen van ASS in vergelijking met gezinnen waar er geen kinderen zijn met ASS. Dit zou mogelijks kunnen wijzen op vroege kenmerken of signalen voor ASS. Belangrijk daarom is dat de ontwikkeling van jongere broers of zussen in een gezin met een kind met ASS goed dient opgevolgd te worden. Kunnen we verbetering verwachten van de sociaal-communicatieve ontwikkeling? De algemene ontwikkeling van kinderen met ASS is stabiel over de tijd heen. Kinderen die bijvoorbeeld minder gevoelig zijn voor de emoties van anderen op jonge leeftijd, blijven dat ook op latere leeftijd (Kasari & Sigman, 1997). Kinderen die een risicogroep vormen voor het ontwikkelen van ASS tonen een gebrek in niet alleen de sociaal-communicatieve ontwikkeling, maar ook gebreken in andere domeinen (Bryson, et al., 2007). Bryson et al. (2007) vonden in hun onderzoek dat kinderen met ASS visueel gefixeerd gedrag (oog voor details zoals spelen met de slierten van een tapijt), atypische sensorische (ruiken aan andere dingen dan eten), atypische motorische (fladderen met de handen) gedragingen en repetitieve gedragingen (hoofd bonken) vertonen. Daarnaast blijft het intelligentiecoëfficiënt (IQ) een belangrijke predictor voor de sociaal-communicatieve ontwikkeling. Het IQ en de verbale mogelijkheden van kinderen met ASS blijven echter niet stabiel naarmate het kind ouder wordt (Kasari & Sigman, 1997). Kinderen die een daling van het IQ hebben tussen de leeftijd van 12 en 24 maanden, vertonen meer symptomen van ASS dan kinderen die een gemiddeld IQ blijven hebben (Bryson, et al., 2007). Kinderen met ASS hebben tekorten op verschillende domeinen van sociale ontwikkeling; ze zijn minder geneigd om hun aandacht te verdelen naar anderen, ze vertonen weinig fantasiespel in sociale situaties en ze zijn minder geneigd om oogcontact te maken met anderen (Kasari & Sigman, 1997). Toch geven Kasari & Sigman (1997) ook aan dat kinderen met ASS een aantal sterktes hebben op sociaal vlak. Zo vragen kinderen met ASS ook om voorwerpen of hulp om met de voorwerpen te spelen. Bovendien blijkt dat zij meer sociale 14

15 interacties en fantasiespel vertonen indien de ouders hen structuur aanbieden in het spelen. Dit kan een belangrijk aangrijpingspunt zijn voor de interventie. De sociaal-communicatieve ontwikkeling gaat eveneens gepaard met de taalontwikkeling van kinderen, in het bijzonder het expressief en receptief taalgebruik. Onder expressief taalgebruik wordt verstaan de klank- en woordproductie. Onder receptief taalgebruik wordt het begrijpen en categoriseren van woorden verstaan. Een vertraagde taalontwikkeling wordt gevonden bij alle variaties van ASS, maar het is ernstiger vertraagd bij kinderen met een autistische stoornis dan voor kinderen met een mildere vorm van ASS (Charman, et al., 2003). Voornamelijk een beter receptief taalgebruik zou gerelateerd zijn aan betere JA- en imitatievaardigheden op jonge leeftijd volgens Charman en collega s (2003). Een beter expressief taalgebruik zou niet gerelateerd zijn aan betere JA- en imitatievaardigheden. Sigman en Ruskin (1999) vonden net het tegenovergestelde, namelijk dat adequate JA-vaardigheden op jonge leeftijd gepaard gingen met een beter expressief taalgebruik. We kunnen dus besluiten dat er bij de populatie van kinderen met ASS, grote variaties zijn in het taalgebruik. Sommige kinderen gebruiken rudimentaire taal, andere gebruiken complexere vormen van taal (Stone & Caro-Martinez, 1990; Wetherby, Prizant, & Hutchinson, 1998; Woods & Wetherby, 2003). De meeste kinderen met ASS gebruiken echolalie, ze herhalen de woorden of zinnen van anderen direct of op een later tijdstip (Woods & Wetherby, 2003). Er is dus sprake van een wederzijdse invloed tussen JA- en imitatievaardigheden en de taalontwikkeling bij kinderen (Mundy, Kasari, Sigman, & Ruskin, 1995). Daarnaast vertonen kinderen met ASS ook tekorten in symbolisch spel en functioneel spel (DSM-IV-TR; APA, 2000). Dit is tevens gerelateerd aan het gebruik van receptief en expressief taalgebruik. Kinderen met ASS en kinderen met een vertraagde taalontwikkeling behalen eenzelfde niveau van constructief spel (zoals het bouwen van een toren met blokken). Voor symbolisch spel en taalbegrip vertonen kinderen met ASS meer tekorten dan kinderen met enkel een vertraagde taalontwikkeling. Opmerkelijk is ook dat kinderen met ASS tekorten vertonen in het delen van emoties, het vertonen van gebaren en het maken van oogcontact om te communiceren met anderen (Stone, Lemanek, Fishel, Fernandez, & Altemeier, 1990; Wetherby, Woods, Allen, Dickinson, & Lord, 2004). Samengevat wordt er gesteld door Charman en collega s (2000) dat JA, imitatie, spel, taal en de ToM allemaal deel uitmaken van een sociaalcommunicatief systeem in de kindertijd. Naarmate het kind ouder wordt, differentiëren en specialiseren deze onderlinge systemen van elkaar. Charman en collega s. (2000) gingen na hoe JA, imitatie, spel en taalvaardigheden de latere ToM vaardigheden bij kinderen kunnen voorspellen. Daarbij vond hij dat voornamelijk JA-vaardigheden voorspellend zijn voor de latere ToM vaardigheden bij kinderen. De 15

16 verklaring die hij hiervoor geeft is dat JA-vaardigheden een sociaal doel hebben; kinderen vragen de aandacht van de ouders. Bij spel en imitatievaardigheden is dit minder het geval, daar ligt de nadruk op het ontwikkelen van begrip van de verschillende objecten dan louter een sociaal doel. Het kind vraagt niet noodzakelijk om de aandacht van de ouders. Conclusie sociaal-communicatieve ontwikkeling. Uit voorgaande paragrafen is dus gebleken dat zowel de JA- als de imitatievaardigheden belangrijke aanknopingspunten zijn bij de vroege interventie van jonge kinderen met ASS, zodat er een optimale ontwikkeling kan zijn van deze sociaalcommunicatieve vaardigheden (Toth, Munson, Meltzoff, & Dawson, 2006). Het is namelijk zo dat kinderen met ASS een snellere sociaal-communicatieve ontwikkeling doormaken, indien ze beschikken over betere spel- en imitatievaardigheden op vierjarige leeftijd. Maar toch moet men oog hebben voor het individuele kind en niet zozeer de groep van kinderen met ASS vergelijken met een groep van kinderen zonder ASS. Enerzijds zijn er kinderen die een vertraagde sociaal-communicatieve ontwikkeling vertonen (Carpenter & Tomasello, 2002; Williams, Whiten, & Singh, 2004), anderzijds zijn er kinderen die duidelijk afwijken van de typische ontwikkeling. Deze kinderen vertonen een veel tragere vooruitgang of vertonen geen vooruitgang, in het bijzonder bij kinderen (met of zonder ASS) die een lage ontwikkelingsleeftijd hebben (Dereu, Roeyers, Raymaekers, & Warreyn, 2012). Er moet dus oog zijn voor de variabiliteit in vaardigheden bij kinderen met ASS. Aanknopingspunten voor interventie bij jonge kinderen met autisme Woods en Wetherby (2003) vonden een aantal factoren die de vroege ontdekking van ASS in de weg staan. Voornamelijk de grote variabiliteit van gedragingen bij jonge kinderen met ASS. Zoals eerder vermeld is ASS een heterogene stoornis die zich verschillend manifesteert bij verschillende kinderen met ASS. Een andere, bemoeilijkende factor in de vroege ontdekking van kinderen met ASS, zijn hulpverleners die werken op de eerste lijn van de gezondheidzorg (bijvoorbeeld de huisarts). Zij kunnen een gebrekkige kennis hebben van ASS. Het is van belang dat zij goed op de hoogte zijn van de verschillende stoornissen, omdat ouders zich met hun eerste zorgen zich meestal richten tot deze personen. Een andere factor die de vroege ontdekking van autisme verhindert, is het gebrek aan kennis bij de ouders over de verschillende hulpverlenende instanties. Het is echter van belang om te beseffen dat wanneer ouders om hulp vragen en ze lang moeten wachten op een diagnose, dit leidt tot stress bij hen (Wetherby, Prizant, & Hutchinson, 1998; Woods & Wetherby, 2003). Wat op zich ook niet goed is voor het kind en het gezinsfunctioneren in het algemeen. Ouders rapporteren een aantal vragen en zorgen 16

17 vooraleer een diagnose ASS gesteld wordt bij hun kind (Chakrabarti & Fombonne, 2005; Veness, et al., 2012; Wetherby, Brosnan-Maddox, Peace, & Newton, 2008). De gemiddelde leeftijd waarop een diagnose ASS gesteld wordt bij kinderen in de Verenigde Staten is op drie- tot vierjarige leeftijd (Chakrabarti & Fombonne, 2005; Veness, 2012). Dit blijkt een goede leeftijd te zijn om de diagnose te stellen. Metingen van cognitieve en verbale mogelijkheden gemeten op driejarige leeftijd zijn predictief voor de mogelijkheden van het kind op zevenjarige leeftijd. Dit is niet het geval wanneer deze mogelijkheden gemeten worden op tweejarige leeftijd (Charman, et al., 2005). Tevens bleek uit dit onderzoek ook dat er verbetering optrad in de symptomen, competenties en mogelijkheden bij sommige kinderen met ASS. Bij andere kinderen bleven de symptomen, competenties en mogelijkheden stabiel of was er een achteruitgang in het slechtste geval. Uit ander onderzoek (Lord, 1995; Stone, Lemanek, Fishel, Fernandez, & Altemeier, 1990; Veness et al., 2012) komt naar voor dat er al een diagnose van ASS kan gesteld worden op tweejarige leeftijd. Kinderen die op tweejarige leeftijd een diagnose kregen, voldeden daar nog aan op driejarige leeftijd. Hoewel er soms een verschuiving gevonden werd tussen twee- en driejarige leeftijd van POS-NAO naar autistische stoornis. De verklaring voor deze verschuiving kan liggen in het feit dat de beperkingen in sociale interactie en de communicatie al zichtbaar zijn op tweejarige leeftijd, terwijl de beperkingen in de verbeelding (repetitieve gedragingen en gebrek aan symbolisch spel) pas duidelijk zichtbaar worden op driejarige leeftijd (Lord, 1995 Stone, Lemanek, Fishel, Fernandez, & Altemeier, 1990; Veness et al., 2012). Oog hebben voor het individuele kind met zijn specifieke moeilijkheden blijft dus belangrijk. Tekorten in sociaal-communicatieve ontwikkeling kunnen dus al teruggevonden worden bij kinderen tussen de 18 en 24 maanden. Dit betekent dat deze tekorten gemeten kunnen worden aan de hand van gestandaardiseerd testmateriaal. Dit heeft allemaal belangrijke implicaties voor de vroege identificatie van kinderen met ASS. Kinderen met ASS hebben tekorten op gebied van blikverschuivingen, het volgen van een blik of aanwijzing, de snelheid van communicatie, JA en het gebruiken van conventionele gebaren. Een tekort in JAvaardigheden wordt gezien als één van de eerste signalen die vroeg zichtbaar zijn bij kinderen met ASS (Whalen, Ingersoll & Schreibman, 2006). Deze signalen worden aangegeven als red flags voor het identificeren van ASS bij kinderen op een jonge leeftijd (Wetherby, Watt, Morgan & Shumway, 2007). Maar onderzoek van Veness en collega s (2012) heeft aangetoond dat er een aantal vroege signalen zijn die geen differentiatie kunnen maken tussen kinderen met autisme, kinderen met een ontwikkelingsvertraging en kinderen met een specifieke taalproblematiek. Deze kinderen vertonen allemaal tekorten in het reageren op de eigen naam, zwaaien, tonen, gebaren, aandacht en hulp vragen en het delen van een interesse met anderen. 17

18 Zowel kinderen met ASS als kinderen met een ontwikkelingsvertraging vertonen deze zogenoemde red flags volgens Wetherby (2007) en Wetherby en collega s (2004).Wegens deze beperkingen van verschillende onderzoeken naar de eerste, vroege signalen van ASS bij jonge kinderen, is het tot op vandaag nog niet mogelijk om onder de leeftijd van twee jaar een onderscheid te maken tussen kinderen met ASS en kinderen met een ontwikkelingsvertraging zonder ASS(Woods & Wetherby, 2003). Samengevat zijn er een aantal vroege signalen voor ASS vanaf de leeftijd van 12 maanden. Sociale en communicatieve tekorten zijn zichtbaar vanaf de leeftijd van twee jaar (Lord, 1995; Stone, Lemanek, Fishel, Fernandez, & Altemeier, 1990; Veness et al., 2012). Repetitieve gedragingen zijn zichtbaar vanaf de leeftijd van vier jaar (Berger et al., 2011, Veness et al., 2012). Wegens deze bevindingen is het belangrijk dat er een vroege screening en interventie gebeurd indien de eerste signalen van ASS opduiken. Er is evidentie gevonden dat een interventie die opgestart wordt wanneer het kind tussen de 18 maand en vier jaar oud is, de meeste voordelen heeft (Bryson, Rogers, & Fombonne, 2003; Rogers & Vismara, 2008; Prior & Roberts, 2007; Veness, et al., 2012). Medische interventies. ASS is een pervasieve stoornis, d.w.z. dat je van de stoornis niet kan genezen. Als gevolg hiervan is er geen behandeling die ervoor kan zorgen dat men geneest van autisme, zoals dat wel het geval is bij bepaalde ziektes die kunnen verholpen worden aan de hand van geneesmiddelen (antibiotica). Er wordt aangeraden om voor de leeftijd van vijf jaar geen medicatie te geven aan kinderen met ASS om ongepast gedrag te verminderen. Enkel bij kinderen ouder dan vijf jaar kan er gekozen worden om medicatie te geven, indien andere initiële behandelingen niet leiden tot positieve veranderingen (Bryson, Rogers & Fombonne, 2003). Belang van vroege interventies. Vroege interventies zijn belangrijk bij kinderen met ASS argumenteren Mundy en Crowson (1997). Het is niet zozeer van belang welke interventie er gegeven wordt, aangezien een vroege interventie altijd plaats vindt in een sociale context waarin het kind een aantal vaardigheden wordt aangeleerd. Verschillende studies geven aan dat interventies een aantal positieve veranderingen teweeg kunnen brengen in het cognitief, schools en adaptief dagelijks functioneren. Voornamelijk interventies die intensief en specifiek gericht zijn naar kinderen met ASS (Warren et al., 2011). Veel kinderen krijgen namelijk een combinatie van verschillende behandelingsmodaliteiten waaronder gedrags-, educatieve en medische therapieën ( Warren et al., 2011). 18

19 Daarnaast blijkt ook dat de ontwikkeling van imitatievaardigheden algemeen minder is bij jongere kinderen, ongeacht kinderen met ASS of kinderen met een normatieve ontwikkeling zonder ontwikkelingsproblemen. Uit onderzoek (Beadle-Brown & Whiten, 2004) komt namelijk naar voor dat de vaardigheid tot accuraat imiteren vooruitgaat met de leeftijd, zowel bij kinderen met een normale ontwikkeling als bij kinderen met ASS. Als gevolg is er dus sprake van een vertraging in plaats van een tekort bij kinderen met ASS. De vaardigheid tot imiteren kan vertraagd zijn op jonge leeftijd, met gevolgen in de ontwikkeling voor andere vaardigheden. Het is dus belangrijk dat interventies met betrekking tot imitatie vroeg gestart worden. Belang van imitatiespecifieke interventies (met imitatie als hoofddoel). Studies tonen aan dat de behandelingen van de University of California Los Angeles (UCLA of Lovaas behandelingen of Early Intensive Behavioral Internvention (EIBI)) leiden tot een positieve vooruitgang in cognitieve vaardigheden, taalvaardigheden en adaptief gedrag in vergelijking met andere behandelingen (Warren et al., 2011). De UCLA of Lovaas behandelingen zijn behandelingen die omschreven worden als heel intensief en specifiek voor jonge kinderen met ASS. Maar toch moet er nog verder onderzoek gedaan worden naar de effectiviteit van deze interventies. Daarnaast kunnen minder intensieve behandelingen, zoals oudertrainingen, ook leiden tot positieve veranderingen voor kinderen met ASS. Deze interventies leiden namelijk tot een vooruitgang op het vlak van de sociaal-communicatieve ontwikkeling, taalgebruik en het functioneren in de familie. Maar ook hier moet nog verder onderzoek gedaan worden naar de effectiviteit ervan (Aldred, Green, & Adams, 2004; Drew, Baird & Baron-Cohen, 2002 en Stahmer & Gist, 2001 in Warren, 2011). Warren et al. (2011) geven in hun onderzoek aan dat het belangrijk is om te beseffen dat er grote veranderingen kunnen optreden na het volgen van intensieve behandelingen, ongeacht of er slechts een klein verschil is in gestandaardiseerde uitkomsten. In de review van Ledford & Wolery (2011) zijn ze nagegaan of een bepaalde nieuw aangeleerde imitatievaardigheid, ook generaliseert naar het imiteren van nieuwe handelingen en het imiteren in andere contexten (dan waar de imitatievaardigheid aangeleerd is). In 42 tot 50% van de gevallen treedt er generalisatie op naar het imiteren van nieuwe handelingen. Slechts 42% imiteerde handelingen ook in andere contexten (bijvoorbeeld het kind die de ander ook imiteert in zijn natuurlijke context). Meer specifiek zijn de verbale mogelijkheden van een kind met ASS, voorspellend voor de uitkomsten in adaptieve vaardigheden na het volgen van een interventie. Zo blijkt uit onderzoek van Itzchak & Zachor (2011) dat de verbale mogelijkheden kunnen compenseren voor de tekorten in de sociaal-communicatieve ontwikkeling van kinderen met ASS. Daarnaast zijn er nog een aantal factoren die de verbetering in cognitieve mogelijkheden voorspellen na het volgen van een interventie (Itzchak & Zachor, 2011). Namelijk de ernst van ASS (Turner & 19

20 Stone, 2007; Charman et al., 2005), de leeftijd van het kind (Turner & Stone, 2007), de leeftijd en opleiding van de moeder. Hoe minder ernstig de vorm van ASS, hoe jonger het kind en hoe ouder en meer opgeleid de moeder is van het kind met ASS, hoe beter de cognitieve vooruitgang is na het volgen van de interventie. Zowel biologische als omgevingsfactoren beïnvloeden dus de reactie op interventie bij jonge kinderen met autisme. Tot de biologische factoren behoren de leeftijd van het kind, de ernst van ASS en de verbale mogelijkheden van het kind. De leeftijd en de opleiding van de moeder behoren dan tot de omgevingsfactoren. Al deze factoren hebben een belangrijke invloed op de uitkomst van de interventie. Ze kunnen een positieve invloed hebben op de vaardigheden en de ontwikkeling van kinderen met ASS. Op basis van deze bevindingen, dat omgevingsfactoren een invloed hebben op de uitkomst van interventie, is het belangrijk om na te gaan of interventies die gebruik maken van moeders als model voor imitatie een vooruitgang teweeg brengen in imitatievaardigheden of andere vaardigheden. Uit onderzoek van Sanefuji en Ohgami (2013) blijkt dat moeders die het gedrag van hun kind imiteren, resulteert in een verhoging van de sociale blik, een verhoging in de interesse die ze hebben voor andere personen en een verhoging in het imiteren van anderen. Het feit dat een moeder de imitatievaardigheden bij haar kind ontdekt, leidt ertoe dat het kind zelf anderen ook gaat imiteren. Het leidt dus tot een sterkere ontwikkeling van de imitatievaardigheden. Belang van comprehensieve interventies (met imitatie als onderdeel). Een voorbeeld van een interventie is de Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children (TEACCH; Ozonoff & Cathcart, 1998). Deze interventie maakt gebruik van de sterktes van kinderen met ASS. Namelijk dat ze houden van structuur, houvast en dat ze sterk zijn in het manipuleren van objecten. Kinderen die deze behandeling kregen, lieten een aantal positieve veranderingen zien in vergelijking met kinderen die geen behandeling kregen. Namelijk betere imitatie- en motorische vaardigheden, betere nonverbale perceptie en een beter denkvermogen (Bryson, Rogers & Fombonne, 2003). Een andere interventie is het Early Start Denver Model (ESDM; Dawson, et al., 2010). De ESDM is een interventie waarbij toegepaste gedragsanalyses gebruikt worden in een ontwikkelingsmodel voor jonge kinderen met autisme (Dawson et al., 2010; Smith & Groen, 2000; Warren et al., 2011). Deze interventie gebruikt gedragstechnieken aangepast aan het ontwikkelingsniveau van het kind. Deze interventie richt zich op de verdere ontwikkeling van spelvaardigheden, positieve gevoelens, interpersoonlijke relaties en taalvaardigheden. Na het volgen van deze interventie liet zich een duidelijke positieve evolutie zien in deze vaardigheden (Bryson, Rogers, & Fombonne, 2003; Warren, et al., 2011). 20

21 Kinderen vertoonden verbeteringen in hun cognitieve mogelijkheden en in adaptief gedrag. Bryson, Rogers & Fombonne (2003) komen tot de conclusie dat interventies het best slagen en positieve veranderingen laten zien bij kinderen met ASS op verschillende ontwikkelingsgebieden, indien ze geïndividualiseerd en goed georganiseerd zijn en als doel hebben om de taal en andere vaardigheden te stimuleren. Vervolgens worden er ook oudertrainingen aangeboden bij kinderen met ASS. Deze oudertrainingen zijn erop gericht om ouders vaardigheden, met het oog op het stimuleren van de sociaal-communicatieve ontwikkeling bij kinderen met ASS, bij te brengen. Uit onderzoek (Patterson, Smith, & Mirenda, 2012) komt naar voor dat ouders die een verhoging vertonen in deze vaardigheden, de sociaal-communicatieve ontwikkeling van hun kinderen stimuleren. Ouders kunnen de principes toepassen binnen een korte tijdsperiode. Men heeft nog geen zicht op de invloed van de oudertraining op een langere tijdsperiode (indien het kind met ASS ouder wordt en of de ouders de principes blijven toepassen). Algemeen gezien, leiden deze interventies tot verbeteringen in sociale communicatie, taalontwikkeling, ernst van de symptomen en gezinsfunctioneren (Warren, et al., 2011). Maar er dient nog verder onderzoek gevoerd worden naar de effectiviteit van deze oudertrainingen. Conclusie. Sociaalinteractieve interventies hebben dus veelbelovende resultaten voor kinderen met ASS op het gebied van de sociaal-communicatieve ontwikkeling. Deze soort interventies leiden tot een vooruitgang in het maken van oogcontact, sociaal gedrag, emoties, verbale en non-verbale communicatie, JA- en imitatievaardigheden (Hwang & Hughes, 2000). Uit onderzoek (Fernell, et al., 2011) komt naar voor dat kinderen met ASS zowel geholpen worden door intensieve als minder intensieve gedragsinterventies. Het is niet zo dat kinderen met ASS het meest gebaat zijn bij intensieve gedragsinterventies. Natuurlijk hangt ook veel af van het individu en kunnen niet alle resultaten gegeneraliseerd worden. Er moet dus ook zijn voor het individu (Dereu, Roeyers, Raymaekers, & Warreyn, 2012). Er zijn belangrijke suggesties die naar voor geschoven worden vanuit de literatuur met betrekking tot de interventies voor kinderen met ASS. Ten eerste is ASS een heterogene en complexe stoornis. Ieder kind is anders en vereist dus een andere aanpak. Er dient dus meer onderzoek gedaan te worden naar evidence-based behandelingen. Ten tweede dienen de hulpverleners (psychologen, psychotherapeuten, leerkrachten e.d.) beter geïnformeerd te worden over het aanbod van evidence-based behandelingen. Ten slotte dient er meer aandacht geschonken te worden aan de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen met autisme (Bryson, Rogers & Fombonne, 2003). 21