Promotor: dr. Petra Warreyn

Transcriptie

1 Faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen Academiejaar ste examenperiode De effecten van een interventieprogramma op de joint attention vaardigheden van jonge kinderen met een autismespectrumstoornis Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie door Merel Meukens Promotor: dr. Petra Warreyn

2

3 Abstract 1 Abstract Joint attention is een fundamentele non-verbale sociaal communicatieve mijlpaal voor jonge kinderen, en aangezien jonge kinderen met een autismespectrumstoornis duidelijke problemen vertonen op dat vlak, is het een belangrijk interventiedoel voor hen. In deze studie gaan we de mogelijkheid na om joint attention vaardigheden aan te leren aan de hand van een interventieprogramma gericht op de training van joint attention en imitatievaardigheden. Het gaat om een weinig intensief programma, ontwikkeld voor een niet-residentiële setting. De deelnemers kwamen uit verschillende Centra voor Ambulante Revalidatie en een Medisch Pedagogisch Instituut. De effectiviteit van de interventie werd nagegaan aan de hand van een pre- postopzet. De kinderen uit de experimentele groep kregen tussen de pre -en posttest de interventie aangeboden, de kinderen uit de controlegroep kregen de gangbare behandeling. De experimentele groep bestond in het totaal uit 30 deelnemers, de controlegroep uit 27 deelnemers. De groepen werden zo goed mogelijk gepaard op basis van verschillende kenmerken. Wanneer we naar de totale steekproef kijken, zien we geen effect van de interventie. Het effect van de interventie verschilde echter afhankelijk van de setting waarbinnen ze gegeven werd. Zo bleek de interventie binnen de Centra voor Ambulante Revalidatie effectief te zijn, terwijl ze dat niet was binnen het Medisch Pedagogisch Instituut. In de toekomst is het van belang om te onderzoeken wat de reden is voor dit verschil in effect, maar ook om na te gaan of het effect van de interventie ook stand houdt op langere termijn en in verschillende contexten.

4 Dankwoord 2 Dankwoord Zonder de hulp van vele anderen zou het verwezenlijken van deze Masterproef een onmogelijke opdracht zijn geweest. Daarom zou ik de mensen die mij hierbij hebben geholpen graag willen bedanken. In de eerste plaats wil ik mijn promotor Dr. P. Warreyn bedanken voor haar ondersteuning en feedback tijdens het onderzoek en het schrijven van deze tekst, maar ook voor de kans die ik kreeg om aan dit leuke project deel te nemen. Daarnaast zou ik ook graag het team van het Medisch Pedagogisch Instituut de Mast in Kasterlee willen bedanken voor hun bereidwillige deelname aan het onderzoek. Verder was dit onderzoek nooit mogelijk geweest zonder de toestemming van de ouders. En natuurlijk zou ik ook graag de kinderen zelf bedanken voor hun deelname. Verder wil ik ook graag Stefanie Venneman, Leen Willems en Liedewij Verhaeghe bedanken. Samen stonden we in voor het verzamelen van de data uit Medisch Pedagogisch Instituut de Mast. Een extra woordje van dank aan Leen omdat zij de interventie op het Medisch Pedagogisch Instituut in goede banen leidde. Maar ook omdat ze na de afloop van haar stage op het MPI nog steeds bereid was om vragen te beantwoorden over de werking van het MPI. Speciale dank aan Stefanie voor de aangename samenwerking bij de voorbereidingen van pretesten en bij het scoren van de data. Verder ook dank aan de studenten die in het academiejaar de data uit de Centra voor Ambulante Revalidatie verzamelden. Mijn ouders, zus en Koen wil ik graag bedanken voor hun morele en praktische steun tijdens de soms erg drukke perioden van onderzoek, en schrijven aan deze tekst. In het bijzonder ook dank aan papa en Koen, voor het kritisch nalezen van de tekst. Allemaal hartelijk bedankt!!

5 Inhoudstafel 3 Inhoudstafel Abstract.1 Dankwoord... 2 Inhoudstafel... 3 Wat is Autisme?... 5 Geschiedenis... 5 Autisme Volgens de DSM... 5 Prevalentie van Autisme... 6 Autisme in de Levensloop... 6 Vroeg Sociaal Communicatieve Ontwikkeling... 7 Joint Attention: Een Pijler van de Vroege Non-Verbale Sociaal Communicatieve Ontwikkeling... 7 Imitatie: Een Andere Pijler van de Vroege Non-Verbale Sociaal Communicatieve Ontwikkeling Interventies De Nood aan Vroegtijdige Interventie Interventies die JA beïnvloeden Interventie in het Kader van dit Onderzoek Methode Steekproef Materiaal Procedure Resultaten Is de experimentele groep meer vooruitgegaan dan de controlegroep? Is er in de individuele groepen verschil in de posttest tegenover de pretest? Is er een verschil in effect van de interventie, afhankelijk van de setting?... 39

6 Inhoudstafel 4 Is er binnen elke setting in de individuele groepen een verschil in de posttest tegenover de pretest? Welke factoren dragen mogelijk bij tot verbetering? Bespreking Is de experimentele groep meer vooruitgegaan dan de controlegroep? Is er in de individuele groepen een verschil in de posttest tegenover de pretest?42 Is er een verschil in effect van de interventie, afhankelijk van de setting? Is er binnen elke setting in de individuele groepen een verschil in de posttest tegenover de pretest? Welke factoren dragen mogelijk bij tot verbetering? Implicaties voor de praktijk Sterktes en zwaktes van het onderzoek Suggesties voor toekomstig onderzoek Conclusie Referenties... 50

7 Een interventieprogramma voor jonge kinderen met ASS 5 De effecten van een interventieprogramma op de joint attention vaardigheden van jonge kinderen met een autismespectrumstoornis Wat is Autisme? Geschiedenis Autisme werd voor het eerst beschreven door Kanner (1943). Vanaf toen kreeg de stoornis aandacht in de literatuur maar het was pas bij de publicatie van de Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, Third Edition (DSM-III; American Psychiatric Association [APA], 1980) dat de eerste formele criteria voor autisme werden vooropgesteld (Matson & Kozlowski, 2011). Autisme Volgens de DSM Zowel in de Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR; APA, 2000) als in de ICD-10 Classification of Mental and Behavioral disorders (World Health Organisation [WHO], 1992) valt autisme onder de pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Deze term overkoepelt de verschillende autismeachtige stoornissen. In de DSM-IV-TR worden vijf pervasieve ontwikkelingsstoornissen opgesomd: autistische stoornis, syndroom van Asperger, autistische stoornis niet anders omschreven, syndroom van Rett en desintegratiestoornis van de kindertijd (APA, 2000). De term pervasief wordt gebruikt omdat het gaat om een stoornis in verschillende gebieden van ontwikkeling, in vergelijking met andere ontwikkelingsstoornissen die gepaard gaan met meer afgelijnde problemen (Volkmar & Cohen, 1991). Bij pervasieve ontwikkelingsstoornissen gaat het namelijk om een kwalitatieve stoornis in de sociale interactie en communicatie met een beperkt, repetitief en stereotiep gedragsrepertoire en interesseveld (APA, 2000). De term ontwikkeling wijst er dan weer op dat individuen met deze stoornis problemen hebben met de ontplooiing van verschillende ontwikkelingsvaardigheden, waaronder communicatie en het aangaan van sociale relaties (Volkmar & Cohen, 1991). Recent wordt de term pervasieve ontwikkelingsstoornis echter steeds minder gebruikt in de literatuur en de praktijk. In de plaats daarvan wordt steeds vaker de term

8 Een interventieprogramma voor jonge kinderen met ASS 6 autismespectrumstoornis (ASS) gebruikt (Steyn & Le Couteur, 2003). In de DSM-5 zal de term pervasieve ontwikkelingsstoornis dan ook verdwijnen en vervangen worden door de term autismespectrumstoornis. Hieronder vallen autistische stoornis, syndroom van Asperger, desintegratiestoornis van de kindertijd en pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders omschreven (APA, 2012). Deze verandering komt tegemoet aan het inzicht dat er een aantal gemeenschappelijke gedragingen zijn die de karakterisering van ASS als één diagnostische categorie rechtvaardigen. De verschillende stoornissen die onder ASS vallen zijn echter variabel in ernst, intelligentie, taalniveau en evolutie over tijd. Daarnaast zullen de sociale en communicatieve problemen samengenomen worden in de nieuwe versie van de DSM. Deze problemen zijn bij ASS immers vaak zeer nauw met elkaar verbonden en moeilijk van elkaar te onderscheiden (Prelock & Nelson, 2012). Het artikel van Prelock en Nelson (2012) is gebaseerd op criteria die ten tijde van de publicatie van hun artikel op de website van de APA (2011) vermeld stonden. Momenteel staan deze criteria, in afwachting van de publicatie van de DSM-5, echter niet meer online. In wat volgt zullen we ASS steeds als overkoepelende term gebruiken. Prevalentie van Autisme Volgens de review van Fombonne (2009) kan de prevalentie van autistische stoornis, zoals momenteel gedefinieerd, best geschat worden op 20.6 / Met een range tussen 0.7 / en 72.6 / 10000, en een gemiddelde man:vrouw ratio van 4.2 / 1. Wanneer de prevalentie van autisme over het hele spectrum samengenomen wordt, komt de auteur tot een schatting van 63.7 / Het is echter belangrijk om in gedachten te houden dat sinds de publicatie van de eerste formele criteria voor autisme in de DSM-III, de diagnostische criteria in de opeenvolgende versies van de DSM nog verschillende keren aangepast en uitgebreid zijn tot aan de huidige versie, de DSM-IV-TR (APA, 1980, 2000). Dit brengt met zich mee dat de criteria om de prevalentie van autisme te bepalen ook veranderden. Dit is één van de redenen voor de opvallende toename van de prevalentie van autisme gedurende de laatste decennia (Matson & Kozlowski, 2011; Wing & Potter, 2002). Autisme in de Levensloop Volgens de DSM-IV-TR en de ICD-10 moeten de eerste symptomen bij autisme te zien zijn voordat het kind 36 maanden oud is. Een aanvang van de stoornis voor de leeftijd van 36 maanden is dus een noodzakelijke voorwaarde voor een diagnose van

9 Een interventieprogramma voor jonge kinderen met ASS 7 autisme (APA, 2000; WHO, 1992). Een groot deel van de diagnoses wordt daarentegen pas gesteld op een leeftijd van drie tot vijf jaar (Goin-Kochel, Mackintosh, & Myers, 2006; Guinchat, et al., 2012; Latif & Williams, 2007). Maar de meerderheid van de kinderen met autisme vertoont op een leeftijd van 12 tot 24 maanden reeds duidelijke problemen in de ontwikkeling, vooral op vlak van spraak- en taalontwikkeling, een abnormale sociaalemotionele respons, medische problemen, uitstel van ontwikkelingsmijlpalen en problemen met oogcontact (De Giacomo & Fombonne, 1998; Guinchat, et al., 2012). In de literatuur is de meerderheid het erover eens dat een betrouwbare diagnose vanaf een leeftijd van 24 maanden gesteld kan worden (Kleinman, et al., 2008; Moore & Goodson, 2003; Van Daalen, et al., 2009). Maar een aantal van de criteria voor autisme uit DSM-IV- TR of de ICD-10 zijn niet zo vaak terug te vinden in kinderen jonger dan twee jaar, of zijn ongeschikt voor kinderen van die leeftijd (Guinchat, et al., 2012). Het zo vroeg mogelijk diagnosticeren van ASS is echter belangrijk, aangezien onderzoek aanwijst dat interventies die opgestart worden voor 24 maanden een aantal voordelen met zich meebrengen (Dawson, et al., 2010; Harris & Handleman, 2000). Hier wordt verder in de tekst dieper op ingegaan. Vroeg Sociaal Communicatieve Ontwikkeling Zoals eerder vermeld zijn sociaal communicatieve problemen één van de belangrijkste kenmerken van ASS (APA, 2000). Uit de literatuur blijkt dan ook dat deze problemen duidelijk naar voor komen alvorens het kind met ASS de leeftijd van twee jaar heeft bereikt (Barbaro & Dissanayake, 2009; Young, Brewer, & Pattison, 2003). Bovendien zijn het ook de eerste - en belangrijkste - vroege predictoren voor een latere ASS diagnose (Barbaro & Dissanayake, 2009). Twee belangrijke vroeg sociaal communicatieve vaardigheden zijn joint attention en imitatie. In wat volgt, worden beide vaardigheden verder uitgewerkt. Joint Attention: Een Pijler van de Vroege Non-Verbale Sociaal Communicatieve Ontwikkeling Wat is joint attention? Joint attention (JA) kunnen we letterlijk vertalen als gedeelde aandacht. Naber et al. (2007) vatten de verschillende beschrijvingen van JA in de literatuur samen als de triadische relatie tussen het zelf, de ander en een object (p. 899). Het gaat om een gemeenschappelijke interesse van het zelf en de ander gericht naar

10 Een interventieprogramma voor jonge kinderen met ASS 8 een derde object, gebeurtenis of persoon (Bakeman & Adamson, 1984). JA wordt gezien als een fundamentele non-verbale sociaal communicatieve mijlpaal, die een abnormaal verloop kent bij kinderen met ASS (Bakeman & Adamson, 1984; Prelock & Nelson, 2012; Schertz & Odom, 2007). Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen initiërende JA en volgende JA. Bij initiërende JA, neemt het kind zelf het initiatief voor de gedeelde aandacht. Wanneer de andere persoon het initiatief neemt voor de gedeelde aandacht, neemt het kind een eerder passieve rol in. Dit soort gedeelde aandacht noemen we volgende JA. We kunnen JA ook nog opdelen op een andere manier, namelijk op basis van de reden of functie van JA. Wanneer de gedeelde aandacht louter bedoeld is om een ervaring of interesse te delen met de ander, noemen we dit declaratieve JA. We spreken over imperatieve JA wanneer de gedeelde aandacht een instrumentele functie heeft en bedoeld is om iets te verkrijgen van de ander (Warreyn, Roeyers, Van Wetswinkel, & De Groote, 2007). In de literatuur worden soms ook andere termen gebruikt om de verschillende soorten JA te benoemen (Mundy, et al., 2007). In wat volgt gebruiken we bovengenoemde termen. De normale ontwikkeling van JA. In de normale ontwikkeling verschijnt JA, onder de vorm van het volgen van de blik van de ander, in de tweede helft van het eerste levensjaar of zelfs vroeger (Corkum & Moore, 1998; Hoehl et al., 2009; Tomasello, 2001). Vanaf een leeftijd van 9 à 12 maanden beginnen kinderen ook zelf JA te initiëren (Tomasello; 2001). Tussen een leeftijd van 9 en 18 maanden zou initiërende JA dan ook duidelijk toenemen bij normaal ontwikkelende kinderen (Bakeman, & Adamson, 1984). Volgens Tomasello (2001) is het verschijnen van initiërende JA een zeer ingrijpende verandering in de manier waarop jonge kinderen zich verhouden tegenover hun omgeving. Rond een leeftijd van 14 maanden zou de overgang van geïsoleerde uitingen van JA naar meer complexe uitingen van JA gemaakt worden. Vanaf dan combineren jonge kinderen bijvoorbeeld het alterneren van de blik tussen de moeder en het gewenste object met wijzen naar het gewenste object (Bakeman, & Adamson, 1984; Bates, Camaioni, & Volterra, 1975). De ontwikkeling van joint attention bij kinderen met ASS. Jonge kinderen met ASS vertonen minder JA vaardigheden in vergelijking met hun normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten, maar ook in vergelijking met kinderen met een ontwikkelingsachterstand maar zonder autisme (Charman, et al., 1997; Naber, et al., 2007; Wetherby, Watt, Morgan,

11 Een interventieprogramma voor jonge kinderen met ASS 9 & Shumway, 2007). Verder blijkt uit onderzoek dat kinderen met ASS wel vooruitgaan op vlak van JA vaardigheden, maar trager dan normaal ontwikkelende kinderen (Poon, Watson, Baranek, & Poe, 2012). Bovendien is er evidentie voor een significant negatieve samenhang tussen JA vaardigheden (op leeftijd van 20 tot 24 maanden), zowel met gelijktijdige ASS symptomen als met toekomstige ASS symptomen (op een leeftijd van 42 maanden). Ook na controle voor het ontwikkelingsniveau van de participanten bleven deze correlaties significant (Charman, 2003; Naber, et al., 2007). Daarnaast zien we ook dat de functie van JA belangrijk is: kinderen met ASS hebben immers meer problemen met declaratieve JA dan met imperatieve JA. Voor hen is JA gedrag stellen, louter voor het delen van plezier, interesses of ervaringen, moeilijker dan JA gedrag te stellen met een instrumentele functie (Stone, Ousley, Yoder, Hogan, & Hepburn, 1997). Naast kwantitatieve verschillen, zien we ook kwalitatieve verschillen tussen normaal ontwikkelende kinderen en kinderen met ASS. Zo gaat initiërende JA onder andere minder vaak gepaard met oogcontact bij kinderen met ASS, en duurt het langer voor ze het doel van de initiërende JA kenbaar maken. Kinderen met ASS zouden tevens op een meer geïsoleerde manier communiceren, terwijl normaal ontwikkelende kinderen eerder verschillende manieren van communicatie met elkaar combineren. Normaal ontwikkelende kinderen wisselen bijvoorbeeld ook meer af tussen het kijken naar de interactiepartner en het doelobject, dan kinderen met ASS. Bij volgende JA zouden kinderen met ASS minder snel reageren op het roepen van hun naam, en minder vaak en lang naar het doelobject van de gedeelde aandacht kijken (Warreyn, et al., 2007). Belang van JA. Uit verschillende studies is gebleken dat JA een voorloper is van een aantal indicatoren voor het functioneren tijdens de kindertijd, vooral op vlak van sociaal communicatieve vaardigheden. Zo bleek de bekwaamheid in het delen van aandacht voor een object of gebeurtenis op 18 maanden de belangrijkste voorspeller voor taalvaardigheid op 30 maanden te zijn, bij normaal ontwikkelende kinderen en na controle voor taalvaardigheid op 18 maanden (Adamson, Bakeman, & Deckner, 2004). En ook bij kinderen met een ASS diagnose werd een significante relatie gevonden tussen JA op 20 maanden en taalontwikkeling op 42 maanden, na controle voor taalontwikkeling op 20 maanden. Het gaat hier zowel om een positieve associatie met receptieve als met expressieve taalontwikkeling (Charman, 2003). Poon, et al. (2012) bevestigden dan weer de relatie tussen vroege JA vaardigheden op een

12 Een interventieprogramma voor jonge kinderen met ASS 10 leeftijd van 9 tot 12 maanden en taalvaardigheid tijdens de kindertijd (op een leeftijd van drie tot zeven jaar), in een populatie van kinderen met ASS. Bovendien vonden Charman et al. (2000) ook een significante relatie tussen JA op 20 maanden en taalontwikkeling op 42 maanden bij normaal ontwikkelende kinderen, echter na controle voor intelligentie en taalontwikkeling op 20 maanden bleek de correlatie niet meer significant te zijn. Verder stelden Anderson et al. (2007) vast dat er evidentie is voor een langetermijneffect van JA op taalvaardigheden, zo bleken JA vaardigheden op een leeftijd van twee jaar een voorspeller zijn van de toename van taalvaardigheden in de volgende zeven jaar. Vroege JA vaardigheden bleken niet alleen een rol te spelen in de ontwikkeling van taalvaardigheden, volgens Clifford en Dissanayake (2009) is voor JA ook een belangrijke rol weggelegd in de ontwikkeling van latere sociale responsiviteit. Verder bleken JA vaardigheden een voorspeller te zijn van theory of mind. De term theory of mind staat voor de reflectie over het eigen gedrag en de eigen psychische toestanden, of het in rekening brengen van de mentale staat van anderen (Rajendran & Mitchell, 2007). Mensen met ASS blijken een tekort of minstens een ontwikkelingsachterstand te hebben in de mogelijkheid tot het vormen van een theory of mind (Rajendran & Mitchell, 2007). Charman et al. (2000) vonden een significante correlatie tussen JA op 20 maanden en de mogelijkheid tot het vormen van een theory of mind op 44 maanden, in een normaal ontwikkelende populatie, en na controle voor intelligentie en taalontwikkeling op 20 maanden. Ook zouden JA vaardigheden op een leeftijd tussen negen en twaalf maanden, geassocieerd zijn met intellectueel functioneren op drie- tot zevenjarige leeftijd (Poon, et al., 2012). Mundy et al. (2007) deden een poging om de samenhang in ontwikkeling van vroege JA vaardigheden met later sociaal cognitief gedrag te verklaren. Er waren volgens hen drie mogelijke verklaringen: ten eerste dat JA een uiting is van algemene aspecten van cognitieve ontwikkeling; ten tweede dat JA een meer specifieke uiting van cognitieve ontwikkeling is (nl. van het begrip van de intenties van anderen); en ten derde dat vroege JA vaardigheden een uiting van het sociaal executief functioneren zijn (Mundy, Card, & Fox, 2000). Voor elk van de drie verklaringen valt iets te zeggen. Maar de auteurs vonden de meest consistente evidentie voor de laatste verklaring, namelijk dat vroege JA vaardigheden een uiting zijn van vroeg sociaal executief functioneren. Bovendien bleek ook dat volgende JA vaardigheden op 12 maanden de prestatie op een taak met uitgestelde

13 Een interventieprogramma voor jonge kinderen met ASS 11 beloning (een taak die executief functioneren meet) op een leeftijd van 36 maanden voorspelt (Vaughan Van Hecke, et al., 2012). Anderson et al. (2007) stellen een mogelijk mechanisme voor waardoor de samenhang tussen JA en latere vaardigheden theoretisch verklaard kan worden. Deze onderzoekers stellen dat een initiële beperking in JA bij een kind met ASS een vicieuze cirkel op gang kan brengen, waarbinnen beperkt JA gedrag samengaat met een verarmde input van sociale informatie, wat de neurologische groei die de basis vormt voor latere sociale cognitie, gedrag en verbale vaardigheden negatief zou beïnvloeden. Imitatie: Een Andere Pijler van de Vroege Non-Verbale Sociaal Communicatieve Ontwikkeling Imitatie kan omschreven worden als de reproductie van gedrag dat gesteld wordt door een model, dit is echter een zeer brede beschrijving van imitatie (Sevlever & Gillis, 2010; Zental, 2006). Het kan gaan om de imitatie van gebaren, gezichtsuitdrukkingen, vocale uitingen of objectmanipulaties (Charman & Baron-Cohen, 1994; Rodgon & Kurdek, 1977; Roeyers, Van Oost, & Bothuyne, 1998). Tomasello, Kruger, en Ratner (1993) zijn van mening dat, om van imitatie te kunnen spreken, het van belang is dat een observator zowel de vorm als de bedoeling van de actie nabootst, en dat er een causale relatie is tussen het geobserveerde gedrag en het geproduceerde gedrag (zoals geciteerd in Hayes, 2001 en Sevlever & Gillis, 2010). Imitatie in de brede betekenis van het woord is reeds aanwezig bij pasgeborenen (Meltzoff & Moore, 1977; Nagy, et al., 2005). Over de functie van dit neonatale imitatiegedrag is er echter discussie in de literatuur (Abravanel & Sigafoos, 1984; Jones S. S., 2009; Meltzoff & Moore, 1992). Er is consensus in de literatuur voor de idee dat imitatie een belangrijke sociaal communicatieve functie heeft in de ontwikkeling van jonge kinderen. Zo is het een belangrijk mechanisme van sociaal leren, en van vroege taalverwerving (Jones, S. S., 2009; Kymissis & Poulson, 1990). Meltzoff en Decety (2003) opperden dat imitatie een aangeboren basis is voor sociale cognitie: ze speelt immers een belangrijke rol in de ontwikkeling van de capaciteit voor het maken van inferenties over de mentale staat van anderen. Zo poneren de auteurs dat er een link bestaat tussen imitatie en de ontwikkeling van empathie, verder zouden jonge kinderen door middel van wederkerige imitatiespelletjes exploreren wie controle heeft over een situatie. Net zoals JA blijkt imitatiegedrag een voorspeller van een aantal vaardigheden op latere leeftijd, namelijk van

14 Een interventieprogramma voor jonge kinderen met ASS 12 taal- en communicatievaardigheden, speelvaardigheden, en intellectueel functioneren (Charman, et al., 2000; Poon, et al., 2012; Stone, Ousley, & Littleford, 1997). Bovendien blijkt dat jonge kinderen met ASS in vergelijking met normaal ontwikkelende kinderen een duidelijke achterstand hebben op vlak van imitatievaardigheden (Poon, et al., 2012); Rogers, Hepburn, Stackhouse, & Wehner, 2003; Young, et al., 2011). Interventie De Nood aan Vroegtijdige Interventie Vanaf een leeftijd van twee jaar kan een betrouwbare diagnose van ASS gesteld worden (Kleinman, et al., 2008; Moore & Goodson, 2003; Van Daalen, et al., 2009). Zoals hierboven reeds vermeld, is het zo vroeg mogelijk diagnosticeren van ASS erg belangrijk aangezien men dan ook tijdig een aangepaste interventie kan opstarten (Dawson, et al., 2010; Harris & Handleman, 2000). Zo vonden Dawson et al. (2010) dat kinderen met een ASS diagnose tussen 18 en 30 maanden, die een ontwikkelingsgerichte gedragsinterventie kregen, een betere prognose hadden dan kinderen die geen interventie kregen. Daarnaast blijkt ook dat de leeftijd waarop het kind de interventie krijgt, een belangrijke voorspeller is voor het effect ervan. Hoe jonger het kind, hoe groter het effect van de interventie (Harris & Handleman, 2000). Deze bevindingen wijzen op het belang van een vroegtijdige diagnose en interventie. Volgens de review van Bryson, Rogers en Fombonne (2003) hebben geïndividualiseerde en goed geplande interventies van meer dan 20 uur per week met als doel het verbeteren van de taalontwikkeling en andere ontwikkelingsvaardigheden, een significant positief effect op verschillende ontwikkelingsuitkomsten bij kinderen met ASS. Zoals eerder gezegd zijn JA en imitatievaardigheden verstoord bij kinderen met ASS, en daarbovenop zijn ze een belangrijke voorspeller voor sociaal communicatieve vaardigheden op latere leeftijd (Adamson, et al., 2004; Charman, 2003; Charman, et al., 2000; Poon, et al., 2012; Stone, et al., 1997). Dit wijst erop dat deze vaardigheden een belangrijke focus van interventie zijn (Charman, et al., 1998, 2000). Volgens Anderson et al. (2007) is het verbeteren van preverbale vaardigheden, zoals JA, een belangrijk behandeldoel bij kinderen met ASS, in het bijzonder bij diegenen met ernstigere ASS symptomatologie, en beperkte verbale vaardigheden. Daarbovenop vonden Anderson et al. (2007) in hun studie dat een toename in JA vaardigheden tussen de leeftijd van twee en

15 Een interventieprogramma voor jonge kinderen met ASS 13 drie jaar significant positief gecorreleerd is met verbale vaardigheden op een leeftijd van negen jaar. Meer nog, uit onderzoek met jonge kinderen met ASS bleek dat zowel het niveau van JA vaardigheden als de vaardigheden die er op latere leeftijd mee geassocieerd zijn (zoals functioneel taalgebruik en intellectueel functioneren) een aantal positieve uitkomsten in het latere leven voorspellen, zowel in de kindertijd, de adolescentie, als de volwassenheid (Anderson, et al., 2007; Baghdadli, et al., 2006; Billstedt, Gillberg, & Gillberg, 2007; Howlin, Mawhood, & Rutter, 2000; Szatmari, Bryson, Boyle, Steiner, & Duku, 2003). Interventies die JA beïnvloeden In interventies voor kinderen met ASS worden meestal gedragsmatige of ontwikkelingsgerichte technieken gebruikt. Gedragsmatige interventies zijn meestal erg gestructureerd, waarbij het vooral de trainer is die het tempo en de inhoud van de interventie bepaalt. De bedoeling van ontwikkelingsgerichte interventies is dat men werkt binnen de zone van naaste ontwikkeling, waarbij het tempo en de interesses van het kind zo veel mogelijk gevolgd worden. In de praktijk worden de twee technieken vaak gecombineerd met elkaar (Corsello, 2005; Ospina, et al., 2008; White, et al., 2011). Hoewel kinderen met ASS in vergelijking met normaal ontwikkelende kinderen duidelijk beperkt zijn in hun JA vaardigheden, vertonen de meesten onder hen toch beginnende JA vaardigheden, daarmee wordt dan vooral imperatieve JA bedoeld (Charman, et al., 1998; Stone, Ousley, Yoder, Hogan, & Hepburn, 1997). Volgens Charman et al. (1998) suggereert dit dat shaping en bekrachtiging belangrijke gedragsmatige technieken zijn die een meerwaarde kunnen betekenen binnen interventies die JA als doel nemen. In wat volgt worden bestaande interventies voor jonge kinderen met ASS besproken waarbij een onderverdeling wordt gemaakt tussen interventies waarbij vooral getraind wordt op JA vaardigheden, eventueel naast een beperkt aantal andere vaardigheden; interventies waar niet direct op JA getraind wordt, maar waar dit wel als bijkomende uitkomstmaat genomen wordt; en uitgebreide interventieprogramma s die naast JA, ook een hele reeks andere vaardigheden als doel nemen. Interventies specifiek gericht op het trainen van JA. Een voorbeeld van een interventie die specifiek gericht is op het trainen van JA vaardigheden, is The Early Intervention Program. De effectiviteit van deze interventie werd nagegaan bij kinderen van drie en vier jaar. Dit interventieprogramma bleek effectief te zijn voor het trainen van

16 Een interventieprogramma voor jonge kinderen met ASS 14 initiërende en volgende JA vaardigheden. Zo bleek de experimentele groep meer vooruitgang te maken op JA vaardigheden dan de controlegroep (Kasari, Freeman, & Paparella, 2006). De interventie liep gedurende vijf tot zes weken en bestond uit dagelijkse sessies van 30 minuten. In deze trainingsessies werd JA uitgelokt door de trainer, gecombineerd met natuurlijk voorkomende situaties waarin het kind zelf het initiatief neemt voor JA. Verder werd er zo veel mogelijk aangesloten bij de interesses en het ontwikkelingsniveau van het kind. Andere technieken waarvan men gebruik maakte in dit programma waren een prompting hiërarchie en het belonen van JA gedrag. Een prompting hiërarchie is een techniek waarbij men aanwijzingen geeft in hiërarchische volgorde. In deze interventie ging het eerst om het geven van een verbale prompt, later maakte men gebruik van modelling en nadien van een fysieke prompt. Verder bleek in deze studie het effect van de interventie gegeneraliseerd te zijn naar interacties met de moeder, die niet diegene was die de interventie aanbood (Kasari, et al., 2006). Bovendien bleek uit een vervolgstudie van Kasari, Freeman, Paparella en Jahromi (2008) de interventie 12 maanden nadien ook een significante invloed te hebben op taalvaardigheid. Een andere interventie voor jonge kinderen met ASS die JA als te trainen doelvaardigheid nam, bleek tevens effectief te zijn, zowel wanneer aangeboden door de leerkrachten als door de ouders (Jones E. A., 2009; Jones E. A., Carr, & Feeley, 2006). Deze training werd zo veel mogelijk aangepast aan de voorkeur en het niveau van het kind, waarbij het niveau van de training samen evolueerde met het niveau van het kind. Verder werd er rekening gehouden met de saillantie van de gebruikte voorwerpen. Men koos dus voor opvallende, lawaaierige, bewegende of voor het kind nieuwe voorwerpen. Ook in deze interventie werd gebruik gemaakt van een prompting procedure. Bijzonder aan deze prompting procedure was dat men hier de overgang maakte van prompts die een bekrachtigende functie hadden (vb. het visuele pad dat het kind hoort te volgen, traceren met een bekrachtiger) naar meer natuurlijke prompts (vb. de naam van het kind noemen). Verder werd er ook een uitdovingsprocedure toegepast op de aanbieding van prompts. Daarnaast werd JA gedrag bekrachtigd met aandacht en waardering van de volwassene (vb. glimlachen, samen een activiteit doen met het voorwerp waarop JA gericht was). De bedoeling was dat de bekrachtiger de natuurlijke gevolgen van JA zo veel mogelijk benaderde (Jones E. A., 2009; Jones E. A., et al., 2006). Een nadeel van deze interventiestudies is dat ze slechts een beperkt aantal proefpersonen onderzochten.

17 Een interventieprogramma voor jonge kinderen met ASS 15 Verder bleek ook een ander programma met de ouders in de rol van de trainer, vooral op vlak van taalbegrip significant positieve effecten te hebben (Drew, et al., 2002). In dit interventieprogramma kregen de ouders een opleiding inzake JA training, zodat zij in staat waren om de interventie bij hun kind toe te passen. Dit programma was geïntegreerd in de dagelijkse routine (eten, slapen, opruimen, etc, ) maar er werden ook specifieke JA oefeningen voorzien (Drew, et al., 2002). Een trainingsprogramma ontwikkeld door Whalen en Schreibman (2003) is gericht op het trainen van zowel volgende als initiërende JA bij jonge kinderen met ASS. Hierbij werd eerst de nadruk op het oefenen van volgende JA gelegd, en later pas op het onder de knie krijgen van intitiërende JA. Deze interventie werd aangeboden met een intensiteit van drie maal per week, telkens voor anderhalf uur lang. Ook in deze interventie werd gebruik gemaakt van gedragsmatige technieken: prompting en bekrachtiging. Er werd bij voorkeur gewerkt met bekrachtigers die een directe relatie hebben met het gestelde gedrag (vb. wanneer het kind kijkt naar een voorwerp, krijgt het dit ook als beloning). Verder implementeerden ook deze auteurs een aantal ontwikkelingsgerichte technieken in hun interventie gebaseerd op de motivationele technieken uit de Pivotal Response Treatment (Koegel, Koegel, Shoshan, & McNerney, 1999). Zo mocht het kind zo veel mogelijk de activiteiten zelf kiezen met de bedoeling de motivatie zo groot mogelijk te houden. Daarnaast werden taken die het kind reeds onder de knie had afgewisseld met nieuwe taken, om ook een goed evenwicht tussen voldoende uitdaging en succeservaringen te bereiken. Verder wisselden het kind en de trainer regelmatig af in het uitvoeren van JA oefeningen, zodat het kind ook soms modelgedrag te zien kreeg. Deze training leek effectief te zijn voor kinderen met ASS zowel op vlak van initiërende als volgende JA. Verder vonden Whalen, Schreibman, en Ingersoll (2006) dat deze interventie ook positieve gevolgen had voor vaardigheden die een sterke samenhang vertonen met JA, zoals sociale initiaties, positief affect, spontane spraak, en imitatie. Klein, MacDonald, Vaillancourt, Ahearn, & Dube (2009) testten een interventie die gebruik maakte van delayed cue training. Deze interventie had de bedoeling kinderen te trainen op vlak van declaratief initiërende JA vaardigheden. In deze training maakte men in eerste instantie gebruik van niet sociale bekrachtigers in combinatie met sociale bekrachtigers. Bij delayed cue training wordt het interval tussen het gewenste gedrag en de niet-sociale beloning steeds groter, om na een tijd volledig te verdwijnen. Op termijn

18 Een interventieprogramma voor jonge kinderen met ASS 16 valt de niet-sociale bekrachtiger weg, zodat alleen de sociale bekrachtiger nog overblijft. Uit deze studie bleek dat de participanten na deze delayed cue training vooruitgang hadden gemaakt op vlak van JA vaardigheden. We kunnen dus besluiten dat de meeste effectieve interventieprogramma s gericht op het trainen van JA vaardigheden naast een aantal ontwikkelingsgerichte technieken, vaak gebruikmaken van prompting al dan niet in combinatie met uitdoving (Jones, et al., 2006; Jones E. A., 2009; Kasari, et al., 2008; Whalen, et al., 2006). Andere voorbeelden van trainingsprogramma s die vooral gebruikmaken van promting werden bestudeerd door MacDuff, Ledo, McClannahan, en Krantz (2007) en Taylor en Hoch (2008). Meindl en Canella-Malone (2011) benadrukken het belang van het gebruik van natuurlijke en/of sociale bekrachtigers voor trainingsprogramma s voor kinderen met ASS. In verschillende studies werd de effectiviteit van interventies die deze technieken implementeerden nagegaan (Isaksen & Holth, 2009; Taylor & Hoch, 2008; Whalen, et al., 2006). In sommige trainingsprogramma s werd ook gebruikgemaakt van modelling (Kasari, et al., 2006; Whalen, et al., 2006). Interventies met JA als bijkomende uitkomstmaat. Naast interventieprogramma s die zich direct focussen op de training van JA, lijken sommige interventieprogramma s met JA slechts als bijkomende uitkomstmaat ook een significante vooruitgang in JA vaardigheden te kunnen bewerkstelligen (Meindl & Canella-Malone, 2011; White, et al., 2011). In wat volgt worden enkele voorbeelden van zulke interventies beschreven. Zo suggereerden Vismara en Lyons (2007) dat het inspelen op de motivatie voor het reageren op omgevingsstimuli en sociale stimuli een effectieve tactiek kan zijn voor het stimuleren van sociale interacties tussen het kind en de omgeving. Dit deed men door gebruik te maken van motivationele Pivotal Response Treatment technieken (Koegel, et al., 1999) die reeds eerder in deze tekst opgesomd werden. Deze technieken werden gecombineerd met voorwerpen waar de perseveratieve interesse van het kind naartoe ging. Ook al werd JA hier niet direct getraind, toch bleken de kinderen uit de studie na de interventie meer JA gedragingen te vertonen zowel met betrekking tot de voorwerpen waar de perseveratieve interesse naar uit ging, als naar minder gegeerde voorwerpen. Verder is ook Reciprocal Imitation Training een interventie die naast een toename in imitatiegedrag, ook een toename in volgende JA vaardigheden en taalvaardigheden als

19 Een interventieprogramma voor jonge kinderen met ASS 17 gevolg had, zonder directe training van de volgende JA vaardigheden (Ingersoll & Schreibman, 2006). In de studie van Ingersoll en Schreibman (2006) ging het specifiek om de training van imitatie met betrekking tot objectmanipulaties. De volledige Reciprocal Imitation Training is echter bedoeld voor het trainen van imitatievaardigheden met betrekking tot gebaren en tot handelingen met objecten. De complete training bestaat uit vijf fasen, die elk twee weken duren. De verschillende fasen bouwen op elkaar verder, door geleidelijk aan moeilijkere taken aan te bieden, in combinatie met taken die eerder aangeleerde vaardigheden onderhouden (Ingersoll, Lewis, & Kroman, 2007; Ingersoll & Lalonde, 2010; Ingersoll & Schreibman, 2006). JA opgenomen in uitgebreide interventies. Naast programma s specifiek gericht op de training van JA vaardigheden, nemen ook uitgebreide interventieprogramma s deze vaardigheden op als behandeldoel. Zulke uitgebreide programma s hebben een breed bereik en zijn bedoeld om het algemeen functioneren te verbeteren, ze richten zich dus steeds op een heel aantal verschillende vaardigheden in plaats van op één of enkele geïsoleerde vaardigheden (Rubin, Prizant, Laurent, & Wetherby, 2013). In wat volgt zullen we enkele veel gebruikte van dit soort uitgebreide interventies bespreken, het gaat echter niet om een exhaustieve opsomming. Een voorbeeld van een uitgebreid interventieprogramma dat de training van JA vaardigheden mee implementeert is The Early Start Denver Model. Naast JA wordt ook imitatie mee opgenomen als een van de doelvaardigheden (Princiotta & Goldstein, 2013). Het programma is bedoeld voor peuters en wordt aangeboden in de natuurlijke omgeving van de peuter door zowel de ouders als door getrainde therapeuten. Het gaat om een zeer intensief programma waarin 20 uur interventie per week gegeven wordt door een getrainde therapeut, en 5 uur interventie per week door de ouders (Dawson, et al., 2010; Princiotta & Goldstein, 2013). De resultaten van dit interventieprogramma zijn veelbelovend, zo zouden de kinderen die de interventie kregen een significante verbetering vertonen op vlak van intelligentiequotiënt, aangepast gedrag en zelfs op vlak van ASS diagnose (Dawson, et al., 2010). Een andere uitgebreide interventie die de training van JA vaardigheden mee effectueert is het SCERTS model. In dit model wordt de nadruk gelegd op drie zaken: ten eerste sociale communicatie waaronder ook JA, ten tweede emotieregulatie, en ten derde het ondersteunen van transacties tussen interactiepartners (door responsiviteit te

20 Een interventieprogramma voor jonge kinderen met ASS 18 bevorderen, de omgeving zo goed mogelijk aan te passen, en leren te bevorderen). Dit interventieprogramma is inzetbaar in verschillende contexten, voor verschillende leeftijden, en kan gebruikt worden door verschillende mensen die met het kind in contact komen (Rubin, Prizant, Laurent, & Wetherby, 2013). Een ander belangrijk interventieprogramma dat zowel JA als imitatievaardigheden opneemt is het TEACCH programma. De bedoeling van dit programma is om individuen met ASS te ondersteunen om een zo waardevol en zelfstandig mogelijk leven op te bouwen. In dit programma wordt vooral de nadruk gelegd op visuele en organisationele ondersteuning. Verder kan het gebruikt worden voor individuen van alle leeftijden, en betrekt het naast professionelen ook de directe omgeving (Corsello, 2005; Van Bourgondien & Coonrod, 2013). Interventie in het Kader van dit Onderzoek We kunnen dus besluiten dat er reeds een reeks interventieprogramma s bestaan die een positieve invloed hebben op JA vaardigheden. Ondanks de wijdverspreide aanwezigheid van interventieprogramma s in het buitenland, is het moeilijk om de reeds bestaande programma s in dezelfde vorm op de huidige Vlaamse situatie toe te passen. Een belangrijke reden hiervoor is dat veel van de bestaande programma s zeer intensief zijn. Daarom zijn ze moeilijk te implementeren in de gangbare context van Vlaamse kinderen met ASS, waarin de meeste kinderen naar de kleuterschool gaan. Sommige van deze kinderen gaan naar het gewoon onderwijs, andere kinderen gaan naar het buitengewoon onderwijs ( Buitengewoon Basisonderwijs, 2013; Schelstraete, 2009). Vaak wordt aan kinderen met ASS en de mensen uit hun omgeving, extra begeleiding geboden in Centra voor Ambulante Revalidatie (Schelstraete, 2009). Tot op heden zijn er naast heel uitgebreide interventieprogramma s, nog geen interventieprogramma s beschikbaar die zich beperken tot een aantal sessies, en die als te trainen doelvaardigheden zowel JA als imitatievaardigheden opnemen. Met die reden werd door P. Warreyn en H. Roeyers een interventie ontwikkeld voor jonge kinderen met ASS, die zich focust op zowel JA als imitatievaardigheden, en die aangepast is aan de praktische noden van de Vlaamse situatie. Het belangrijkste doel van dit onderzoek is om na te gaan of deze interventie effectief is voor het aanleren van JA vaardigheden bij peuters en kleuters met ASS. De hypothese die we vooropstellen is dus dat de kinderen na het volgen van deze training verbeterd zijn op vlak van JA vaardigheden.

21 Methode 19 Methode Steekproef Negenenzestig kinderen namen deel aan de studie. De deelnemers werden op twee manieren gerekruteerd: via het Medisch-Pedagogisch Instituut (MPI) voor Gemeenschapsonderwijs de Mast in Kasterlee, en via Sig vzw. Op MPI de Mast wordt onderwijs aangeboden voor kinderen met een type 1, 2, 3, 4, 7 en 8 attestering. Dit MPI heeft een belangrijke aanwezigheid van kinderen met ASS, en heeft inzake deze problematiek een beduidende expertise opgebouwd. De deelnemers uit dit MPI kwamen uit het Auti-Kleuterteam 2. Dit Auti-Kleuterteam 2 bestaat uit vier type 7 kleuterklasjes en is bedoeld voor kinderen tussen tweeënhalf en zeven jaar, met ASS en een matige mentale beperking tot normale begaafdheid (Loquet, 2011; MPI De Mast Kasterlee, z.d.). Via Sig vzw werden in 2006 kinderen uit verschillende Vlaamse Centra voor Ambulante Revalidatie (CAR) gerekruteerd. Sig vzw staat in voor de bevordering van de levenskwaliteit van personen met functioneringsproblemen en hun omgeving via inclusie en integratie (Sig, z.d., sectie missie en werking). Deze vzw wordt gesteund door de provincie Oost-Vlaanderen, en door het Vlaams Ministerie van Cultuur (Sig, z.d.). Via Sig vzw werden alle CAR van Vlaanderen per brief uitgenodigd om deel te nemen aan deze studie. Tien CAR namen uiteindelijk deel aan het onderzoek. De inclusiecriteria voor deelname aan deze studie waren: het hebben van een chronologische leeftijd van drie tot zeven jaar, een ontwikkelingsleeftijd van minder dan zeven jaar, en een minimumniveau van taalbegrip (voldoende om gemakkelijke vragen en instructies te begrijpen). De bovengrens van de ontwikkelingsleeftijd werd vastgelegd op een leeftijd van zeven jaar omdat de interventie en het gebruikte materiaal het best aansluit bij het ontwikkelingsniveau van peuters en kleuters. Het belang van vroegtijdige interventie in acht genomen, zijn peuters en kleuters immers een belangrijke doelgroep voor interventie (Dawson, et al., 2010; Harris & Handleman, 2000). Alle kinderen hadden een diagnose van een ASS (ofwel autistische stoornis, stoornis van Asperger, of een pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven, in overeenstemming met de DSM-IV-TR (APA, 2000) criteria. Verder mochten de kinderen tijdens hun deelname aan het onderzoek geen andere trainingen volgen buiten het MPI of de CAR. Om toestemming

22 Methode 20 te vragen voor deelname aan het onderzoek werd een brief verstuurd aan de ouders van 28 kinderen van het MPI en naar de ouders van een aantal kinderen uit de CAR. Uiteindelijk gaven de ouders van 21 kinderen uit MPI de Mast en van 48 kinderen uit de CAR, hun toestemming voor deelname aan het onderzoek. De deelnemers werden zo goed mogelijk gepaard op basis van leeftijd, totale intelligentie, geslacht en taalleeftijd. Nadien werden de paren gesplitst en at random verdeeld over experimentele of controlegroep. Deze procedure gebeurde apart voor de CAR en voor het MPI. De kinderen uit de experimentele groep kregen de interventie, de kinderen uit de controlegroep kregen geen interventie. Om er zeker van te zijn dat de experimentele groep gelijkmatig verdeeld zou zijn over de deelnemende CAR, werd bij de randomisering gecontroleerd voor centrum. Dit werd gedaan door de kinderen uit elk centrum om de beurt aan de controlegroep toe te wijzen, zo veel als mogelijk was. Hierdoor kreeg ongeveer de helft van de kinderen uit elk revalidatiecentrum de interventie. De procedure waarbij gecontroleerd werd voor centrum was niet relevant voor kinderen uit het MPI, gezien ze allemaal uit hetzelfde MPI afkomstig waren. Het intelligentieniveau of de ontwikkelingsindex van de kinderen uit het MPI werd bepaald op basis van één van volgende tests: Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence Revised (WPPSI- R; Wechsler, 1989; Vlaamse normen door Vander Steene & Bos, 1997); Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence Derde Editie - Nederlandstalige Bewerking (WPPSI-III NL ; Hendriksen & Hurks, 2009); Snijders-Oomen Niet-Verbale Intelligentietest Revised (SON-R; Tellegen, Laros, & Winkel, 2005); of Bayley Scales of Infant Development - Tweede Editie Nederlandse Versie (BSID-II-NL; Van der Meulen, Ruiter, Lutje Spelberg, & Smrkovsky, 2002). En de intelligentieniveaus van de kinderen uit de CAR werden bepaald op basis van de WPPSI-R (Wechsler, 1989; Vlaamse normen door Vander Steene & Bos, 1997). Het taalniveau van de deelnemers uit het MPI werd bepaald op basis van de Reynell Taalontwikkelingsschalen (RTOS; Schaerlaekens, Zink, & Van Ommeslaeghe), behalve bij één deelnemer waarbij de Taaltests voor Kinderen (TVK; van Bon & Hoekstra, 1982) werd gebruikt. Bij de deelnemers uit de CAR werden volgende tests gebruikt voor de bepaling van de taalniveaus: Schlichting Test voor Taalproductie (Schlichting, Van Eldik, Spelberg, van der Meulen, & van der Meulen, 1998) en/of de RTOS (Schaerlaekens, Zink, & Van Ommeslaeghe). De informatie uit bovenstaande testen haalden we uit de dossiers van de respectievelijke deelnemers die bijgehouden worden op het MPI of de CAR. We schatten de taalleeftijd van de kinderen op het moment van de

23 Methode 21 pretest op basis van volgende berekening: de taalleeftijd op het moment van de taaltest / de chronologische leeftijd op het moment van de taaltest * de chronologische leeftijd op het moment van de pretest. Aan de ouders werd niet expliciet meegedeeld tot welke groep hun kind behoorde. Na afloop van de interventie werden de ouders wel op de hoogte gebracht van de behandelingsstatus en de eventuele vooruitgang van hun kind. De ouders van de kinderen uit het MPI bleven effectief blind voor de behandelingsstatus van hun kind tot het einde van de studie. De situatie in de CAR lag anders: een belangrijk deel van de ouders volgde immers regelmatig de trainingssessies, hierdoor waren niet alle ouders volledig blind voor de inhoud van de interventie waaraan hun kind deelnam. In totaal namen er 69 kinderen deel aan de studie: met name 21 kinderen uit MPI de Mast en 48 kinderen uit de verschillende CAR. Alle kinderen van het MPI die mee startten met de studie, maakten de training ook volledig af. Van de 48 kinderen uit de CAR, waren er drie kinderen die de training niet tot op het einde volbrachten. Bij twee kinderen waren de video-opnames van danig slechte kwaliteit dat de pre -of posttest niet betrouwbaar te scoren waren. Eén van de deelnemers haalde de maximumscore op de pretest. Dit kind werd uit het onderzoek gehaald, omdat we op basis van de posttest toch geen vooruitgang meer zouden kunnen waarnemen. Deze zes kinderen werden niet opgenomen in de uiteindelijke steekproef. Bovendien werden de zes kinderen die paarsgewijs gekoppeld waren aan deze kinderen mee uitgesloten uit de uiteindelijke steekproef. Een vergelijking van de participantkarakteristieken uit de experimentele groep met die uit de controlegroep is te zien in Tabel 1. Verder wordt in Tabel 1 ook een vergelijking gemaakt van de participantkarakteristieken uit het MPI met die uit de CAR. Een t-toets voor onafhankelijke steekproeven bevestigt dat er bij de start van het onderzoek geen significante verschillen waren in de totale steekproef tussen de experimentele en de controlegroep (alle p.428). Tevens waren er geen significante verschillen tussen de twee settings (alle p.101; behalve voor pre-postinterval p =.059). Een vergelijking van de participantkarakteristieken van de experimentele met de controlegroep, binnen de afzonderlijke settings is te zien in Tabel 2. Voor de participanten uit beide settings geldt dat er geen significante verschillen waren tussen de experimentele en de controlegroep (MPI: alle p.081; CAR: alle p.360).

24 Methode 22 Tabel 1 Participantkarakteristieken: vergelijking tussen groepen (experimentele vs. controlegroep) en vergelijking tussen settings (MPI vs. CAR) Karakteristieken Tussen groepen Tussen settings Experimentele Groep (n=30) Controlegroep (n=27) t(55) MPI (n=21) CAR (n=36) Leeftijd (jaar) M (SD) 5.68 (0.71) 5.61 (0.83) (0.93) 5.73 (0.65) Range Taalleeftijd (jaar) M (SD) 4.09 (1.06) 4.31 (0.81) (0.92) 4.36 (0.96) Range TIQ M (SD) (20.44) (17.89) (23.95) (15.85) Range Pretestscore JA M (SD) 1.63 (0.67) 1.55 (0.58) (0.68) 1.56 (0.60) Range Pre-postinterval (dagen) M (SD) (31.50) (30.62) (8.51) (38.81) Range Sex ratio (M:V) 25:5 20:7 χ² = :3 27:9 χ² =.916 Noot: TIQ = totaal intelligentiequotiënt t (55)