Verbeteren afstemming protocollair bloedonderzoek Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts Verstandelijk Gehandicapten Cello locatie Binckhorst Yvet van Hedel, 2012
Inhoud Voorwoord 3 Inleiding 4 Huidige situatie en probleemstelling 5 1 e cirkel van Deming 6 2 e cirkel van Deming 8 3 e cirkel van Deming 9 Conclusie en borging 10 Literatuur 11 Bijlage I 12 Bijlage II 13 2
Voorwoord In het kader van het derde jaar opleiding tot arts verstandelijk gehandicapten wordt een kwaliteitsproject uitgevoerd. Dit project heeft als doel een onderdeel van de (medische) zorg in de zorginstelling te verbeteren. Ik heb ervoor gekozen om het bloedonderzoek bij cliënten beter te organiseren, zodat uiteindelijk de cliënten minder vaak in een jaar een venapunctie hoeven te ondergaan. Voor het uitvoeren van dit kwaliteitsproject wordt de Cirkel van Deming gebruikt. Deze cirkel bestaat uit vier fasen; Plan, Do, Check, Act. Deze wordt elke keer opnieuw doorlopen. De cirkel van Deming houdt het volgende in: - Plan: Kijk naar de huidige werkzaamheden en maak een plan voor verbetering van deze werkzaamheden. - Do: Voer uit wat er in Plan bedacht is en meet de resultaten. - Check: Ga geregeld na of dat wat er in Plan bedacht is ook daadwerkelijk in Do heeft plaatsgevonden. Als dat niet het geval is, onderzoek dan waar dat door komt. De bereikte resultaten worden vergeleken met de doelstellingen. - Act: Doe iets met de constateringen uit Check. Dat betekent dat je wijzigingen in Plan (oftewel in het organiseren) aanbrengt. Je zet acties uit om de resultaten te verbeteren. 3
Inleiding Bij veel cliënten in de instelling wordt regelmatig bloedonderzoek gedaan. Dit heeft verschillende redenen: controle van medicatie, in de gaten houden van bijwerkingen van medicatie en/of in het kader van een healthwatch. Daarnaast wordt bij ziekte of onwelbevinden van cliënten ook tussentijds bloedonderzoek verricht. Een venapunctie wordt vaak als belastend ervaren door de cliënten. Het is dus wenselijk dat zij zo min mogelijk geprikt worden. Momenteel is dit niet goed gestructureerd in mijn opleidingsinstelling, waardoor de cliënten vaker worden geprikt dan strikt noodzakelijk. Ik heb ervoor gekozen om dit probleem in mijn kwaliteitsproject aan te pakken. 4
Huidige situatie en probleemstelling Bij aanvang van mijn kwaliteitsproject hadden de doktersassistenten in een takenlijst in Outlook een lijst met welke cliënt op welk moment geprikt moest worden. In de taak stond dan vermeld welk laboratoriumonderzoek aangevraagd moest worden. Er werd hierbij gebruik gemaakt van verschillende lijsten. Zo was er een aparte lijst voor de mensen met diabetes mellitus en overig bloedonderzoek. Bij het overige bloedonderzoek behoorde de anti-psychoticascreening, Down-screening en controles van de schildklierfuncties bij cliënten met een hypothyreoidie. De artsen hadden mogelijkheid om deze lijsten in te zien, maar het was door de verschillende lijsten niet overzichtelijk. De artsen zelf werken in een huisartssysteem: Omnihis. Hiertoe hebben de doktersassistenten en diabetesverpleegkundige ook toegang. Het was niet altijd duidelijk waarom cliënten protocollair geprikt werden en niet alle cliënten werden volgens eenzelfde protocol geprikt. Zo werd de ene cliënt half jaarlijks voor de schildklier gecontroleerd en de ander jaarlijks. Uit de lijsten werd niet duidelijk waarom hiervoor gekozen was. Doordat er verschillende lijsten voor verschillende onderzoeken waren, kwam het regelmatig voor dat cliënten in een relatief korte tijd meerdere keren een venapunctie moesten ondergaan. Dit omdat cliënten meerdere lijsten voorkwamen of omdat de arts tussentijds bloedonderzoek aanvroeg en dan de protocollaire bloedafname niet meegenomen werd. Als einddoelstelling van mijn project heb ik daarom gekozen: - De verschillende bloedonderzoekprotocollen zijn goed op elkaar afgestemd, waardoor de cliënt zo min mogelijk belast wordt met venapuncties. Hiervoor heb ik 3 subdoelen opgesteld: - Er is een duidelijk overzicht met protocollen voor bloedonderzoek bij medicatiegebruik - Per cliënt is 1 overzicht van bloedafname - Artsen en doktersassistenten hebben inzicht in wanneer de cliënt geprikt wordt, zodat bij eventueel tussentijds bloedonderzoek gepland onderzoek meegenomen kan worden. 5
1 e cirkel van Deming: protocollen bloedonderzoek Doelstelling: Duidelijk overzicht met protocollen voor bloedonderzoek bij medicatiegebruik. Plan Inventariseren welke protocollen met betrekking tot bloedonderzoek er al zijn, door navraag te doen bij de doktersassistente die het bloedonderzoek coördineert en door te zoeken in de protocollenmap. Inventariseren bloedonderzoek gecoördineerd door de diabetesverpleegkundige. Inventariseren bij collega artsen aan welke aanvullende protocollen voor bloedonderzoek behoefte is. Indien er behoefte is aan aanvullende protocollen, deze schrijven en voorleggen aan collega s. Do Er is een gesprek geweest met de doktersassistente. Hieruit is gebleken dat zij geen gebruik maakt van standaard protocollen, maar alleen in de takenlijst een protocol opstelt op basis van wat de arts aanvraagt. Zij is dus ook niet op de hoogte als er afgeweken wordt van bestaande protocollen. Indien de arts tussentijds bloedonderzoek aanvraagt en de doktersassistente weet dat deze cliënt binnenkort voor screening geprikt moet worden neemt ze dit mee. Dit gebeurt niet standaard. De diabetesverpleegkundige coördineert zelf de bloedafnamen voor de cliënten met diabetes mellitus. Alle diabeten van de locatie worden 1x per jaar op hetzelfde moment geprikt voor de diabetescontrole. Er blijkt geen duidelijk overzicht te zijn van alle protocollen waar gebruik van wordt gemaakt. De collega artsen geven aan gebruik te maken van de adviezen ten aanzien van controles bij antipsychotica gebruik. Verder worden alle cliënten met het syndroom van Down gescreend op schildklierproblematiek en bij gebruik van schildkliermedicatie wordt dit gecontroleerd. Ook wordt er iedere 5 jaar een 50+ screening gedaan. Er wordt aangegeven dat er behoefte is aan een protocol voor anti-epileptica gebruik, diuretica/ ace-remmer gebruik en lithium gebruik. Deze protocollen worden opgesteld naar aanleiding van de literatuur en in een overzicht gezet. 6
Check Bij de collega s nagevraagd of het schema voldoet aan de eisen. Er wordt aangegeven dat de huidige afspraken rondom screening 50+ niet voldoen en het wenselijk zou zijn om dit aan te passen. Er wordt afgesproken om deze screening alleen uit te voeren in het jaar dat iemand 50 jaar wordt en daarna op verzoek van de arts. Er zijn geen adviezen ten aanzien van algemene laboratorium bepalingen bij antiepileptica in de huidige NVN en NVAVG richtlijnen epilepsie 1,2. Er wordt voor nu afgesproken bij deze cliënten 1x per 5 jaar screenend bloedonderzoek te doen op leverfunctiestoornissen, natrium en algemeen bloedbeeld. Naar aanleiding van de nieuwe epilepsierichtlijn die volgend jaar uit komt, zal dit worden aangepast. Wel wordt hierbij aangegeven dat er wel van een standaard protocol afgeweken moet kunnen worden als hier aanleiding voor is. Uiteraard is deze mogelijkheid er. Wel is het dan wenselijk dat ook de reden van afwijken genoteerd wordt, zodat de informatie niet verloren gaat. Verder wordt het protocollenoverzicht als overzichtelijk ervaren. Act Het overzicht van protocollen wordt aangepast aan bovengenoemde afspraken. Het overzicht wordt in de protocollenmap toegevoegd (bijlage I) waar zowel de arts als de doktersassistente deze kan inzien. 7
2 e cirkel van Deming: overzicht per cliënt Doelstelling: per cliënt is 1 overzicht van bloedafname. Plan Aan de hand van het overzicht van bloedonderzoekprotocollen bij 4 woningen met in totaal 26 cliënten, per cliënt een overzicht maken. Do Van de 26 cliënten vielen er 20 onder een of meer bloedonderzoekprotocollen. Per cliënt werd een overzicht gemaakt met hoe vaak zij bloedonderzoek moesten ondergaan, met welke indicatie en wanneer. Ook werden eventuele uitzonderingen hierop vermeld. Een voorbeeld van een aantal cliënten is bijgevoegd (bijlage II) Dit overzicht werd aan de doktersassistente voorgelegd. Check Met de doktersassistente werd dit overzicht doorgenomen. Hieruit kwam naar voren dat als er onduidelijkheid ontstond op het moment dat iemand onder 2 protocollen viel, met een andere frequentie van prikken. Bijvoorbeeld een combinatie van 1x per jaar en 1x per 5 jaar. Act Er werd afgesproken dit te ondervangen door, bij de controles die niet jaarlijks zijn, het jaartal van het volgende bloedonderzoek te vermelden. Er wordt hierbij afgesproken dat ervoor gezorgd wordt dat bij een frequentie van 1x per 5 jaar, dit bij het bereiken van een leeftijd van 50 jaar, samen zal vallen met de 50+ screening. 8
3 e cirkel van Deming Doelstelling: Artsen en doktersassistenten hebben inzicht in wanneer de cliënt geprikt wordt zodat bij eventueel tussentijds bloedonderzoek gepland onderzoek meegenomen kan worden. Plan Bloedonderzoek staat niet meer in de takenlijst in Outlook, maar in Omnihis (het gebruikte huisartsensysteem). Alle artsen en doktersassistenten weten waar ze de datum van eerst volgend bloedonderzoek kunnen vinden. Er worden afspraken gemaakt wiens taak het is om te kijken of bij tussentijds aangevraagd bloedonderzoek protocollair bloedonderzoek meegenomen kan worden. Do De 20 cliënten waarvan eerder een jaarprotocol werd geschreven, werden in Omnihis toegevoegd. Het bloedonderzoekprotocol wordt per cliënt in Omnihis weggeschreven onder code A34.00 bloedonderzoek. In het tabblad attentie staat de datum van het eerst volgende bloedonderzoek. Er werd afgesproken dat het de taak van de doktersassistente is om te kijken of tussentijds bloedonderzoek gecombineerd kan worden met protocollair bloedonderzoek en de vraag zo nodig aan de arts voor te leggen. In het artsenoverleg werd besproken waar het protocol bloedonderzoek teruggevonden kon worden en waar de datum van het eerst volgende bloedonderzoek te vinden is. Check De protocollen werden gemakkelijk terug gevonden. Er is nog onvoldoende tijd verstreken om te evalueren of het tussentijds bloedonderzoek en het protocollair bloedonderzoek nu gecombineerd worden. Act Er wordt een nieuwe evaluatie met artsen en doktersassistente over een half jaar afgesproken. 9
Conclusie en borging Door de verschillende bloedonderzoeken die bij de cliënten gedaan worden overzichtelijker te maken, is het de bedoeling dat in de toekomst cliënten minder vaak een venapunctie hoeven te ondergaan. Voor 20 cliënten is er nu een overzichtelijk protocol van bloedonderzoek. Verder ligt er een duidelijk overzicht van verschillende protocollen, zodat deze ook voor andere cliënten makkelijk gemaakt kan worden. In de toekomst is het de bedoeling dat voor alle cliënten van de instelling aan de hand van het overzicht met protocollen, een correcte weergave van het terugkerend bloedonderzoek in Omnihis komt te staan. In overleg gaat nog bekeken worden wie deze taak op zich gaat nemen. Het blijft wel belangrijk dat zowel artsen als doktersassistenten erop bedacht zijn dat, indien er tussentijds bloedonderzoek aangevraagd wordt, er gekeken moet worden of dit gecombineerd plaats kan vinden met het protocollaire bloedonderzoek. Over een half jaar zal dit met de doktersassistente geëvalueerd worden. Ook is het belangrijk om de protocollen up to date te houden en aan te passen aan de nieuwste richtlijnen. Deze taak zal ik de komende periode op me gaan nemen. 10
Literatuur 1. Richtlijn: Epilepsie, richtlijnen voor diagnostiek en behandeling NVN 2006 2. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van epilepsie bij volwassenen met een verstandelijke beperking NVAVG 2008 3. NHG standaard: Cardiovasculair risicomanagement 2012 4. Richtlijn Clozapine, Clozapine plus werkgroep 2006 5. Richtlijn Bipolaire stoornis NVVP 2008 11
Bijlage I Protocol frequentie lab Diabetes 1x/jr N glucose, HbA1C, kreatinine, lipidenspectrum, egfr Diuretica en aceremmers 3 Bij starten en bij dosis aanpassing na 10-14 dgn Bij bereiken onderhoudsdosering: Na 3 en 6 mnd Daarna: 1x/jr Schildkliermedicatie 1 e jaar: 1x/3mnd kreatinine, egfr, K, Na kreatinine, egfr, K, Na kreatinine, egfr, K, Na TSH, FT4 Daarna: 1x per jaar TSH, FT4 Down 1x per jaar TSH, FT4 Anti-psychotica 1x/jr N glucose, lipidenspectrum Clozapine 4 Eerste 18 weken, 1x/week leucocyten in week 6 en 18 tevens diff, erytrocyten, trombocyten, alk. fosfatase, GGT, ASAT, ALAT, LDH Na 18 weken 1x/mnd leucocyten Lithium 5 Instelperiode Lithiumspiegel na 3 dgn, vervolgens 5-7 dgn na elke dosisverandering tot 2x constante spiegel 3mnd na begin leucocyten +diff, kreatinine, ureum, Na, K, Ca, TSH, FT4 1x/3-6mnd Lithiumspiegel 1x/6 mnd Kreatinine, ureum, egfr, Na, K, Ca, TSH, FT4 1x/jaar Leucocyten +diff Anti-epileptica 1x/5jr Bloedbeeld, ALAT, GGT, Na, 50+ screening Jaar dat cliënt 50 wordt Daarna N glucose, HbA1C, lipidenspectrum, kreatinine Op verzoek arts 12
Bijlage II J.B. Antipsychotica, hyperthyreoidie wv Thyrax sinds 2005, - 1x per jaar: N glucose, lipidenspectrum, TSH, FT4 W.L. Antipsychotica gebruik, anti-epileptica gebruik - 1x per jaar: N glucose, Lipidenspectrum - 1x per 5 jaar (2015): Bloedbeeld, ALAT, GGT, Na W.V. Down syndroom; echter bloedprikken zeer belastend in 2009 met familie afgesproken alleen op indicatie te prikken. - alleen schildkliercontrole op indicatie 13