In te vullen door de gemeente Datum ontvangst Verwerkt admin Wijzigingsformulier WWB-WIJ-IOAW-IOAZ Let op! Gebruik dit formulier alleen om wijzigingen door te geven. Als er niets verandert in uw situatie hoeft u dit formulier niet terug te sturen naar Sociale Zaken. De toelichting hoeft u nooit terug te sturen. Lees bijgevoegde toelichting goed voordat u dit formulier gaat invullen. U moet alleen wijzigingen melden. In de toelichting kunt u lezen welke bewijsstukken u moet meesturen. Let op dat u altijd een kopie van het bewijsstuk meestuurt en niet het origineel. U moet het ingevulde formulier uiterlijk 1 week nadat de wijziging heeft plaatsgevonden of nadat de wijziging bij u bekend is inleveren bij Sociale Zaken. U kunt hiervoor gebruik maken van bijgaande antwoordenvelop. Uw gegevens Gezinssamenstelling Datum en gegevens van partner, expartner of huisgenoot invullen Naam en voorletters Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobielnummer BurgerServiceNummer Rekeningnummer Gegevens van uw partner Naam en voorletters Geboortedatum Telefoonnummer Mobielnummer BurgerServiceNummer Rekeningnummer ga ik trouwen: ga ik samenwonen: word ik geregistreerd partner is er iemand bij mij komen wonen Is er iemand bij mij weggegaan gaan we scheiden, onze samenwoning wordt beëindigd of ons geregistreerd partnerschap wordt ontbonden Gegevens partner BSN: Geboren: Gegevens huisgenoot Relatie: Gegevens huisgenoot Relatie: Gegevens ex-partner BSN:
Woonsituatie ga ik verhuizen ben ik: Huurder Kostganger Inwonend bij Gegevens nieuwe woning Straat+nummer: Postcode+plaats: Naam+adres verhuurder of naam inwonend bij wijzigt mijn telefoonnummer Nieuw telefoonnummer Tijdelijk verblijf elders ga ik tijdelijk elders verblijven gaat mijn partner tijdelijk elders verblijven gaan mijn kinderen tijdelijk elders verblijven Verblijfadres Straat+nummer: Postcode+plaats: Reden medisch detentie anders nl. tijdelijk verblijf Vermogen en bezit heb ik, mijn partner of mijn kind(eren) een nieuwe bankrekening ontvang ik, mijn partner of mijn kind(eren) een een schenking, erfenis of een schadeloosstelling/- smartengeld Nieuw rekeningnummer Saldo: Vermogenstoename Bedrag: betrekking tot een opleiding die anders is, dan besproken met mijn consulent Het overige vermogen of bezit van mij, mijn partner of kind(eren) gaat wijzigen ben ik is mijn partner Overig vermogen Betreft: Waarde: een dagopleiding begonnen een avondopleiding begonnen met een opleiding gestopt. Wijzigingsformulier 18 juni 2010 blad 2 van 5
Werk en inkomen betrekking tot werk heb ik heeft mijn partner heeft mijn kind een baan gevonden ga ik gaat mijn partner gaat mijn kind Gegevens baan Onbepaalde tijd Bepaalde tijd tot: Loondienst Vrijwilligerswerk meer werken aantal uren: minder werken aantal uren: stoppen met werken betrekking tot de hoogte van het inkomen uit werk betrekking tot de hoogte van het inkomen anders dan uit werk Maand/periode Hoogte inkomen. Het inkomen is van mij mijn partner mijn kind Werkelijk Bedrag bruto Per week Geschat Bedrag netto Per maand Maand/periode Hoogte inkomen. Het inkomen van mij mijn partner mijn kind Voorlopige teruggaaf (Belastingdienst) Alimentatie Studiefinanciering Andere uitkering, bv. WW/WIA/AOW Overige mededelingen Bijlagen Ja Aantal : Nee Verklaring en ondertekening Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat: - onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging en tot terugvordering en/of vermindering van de uitkering; - omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de uitkering, direct aan Sociale Zaken moeten worden gemeld; - Sociale Zaken op grond van de wet de gegevens moet controleren en daarvoor inlichtingen vraagt bij die instanties en personen, die op grond van de WWB, WIJ, IOAW of IOAZ verplicht zijn deze gegevens te verstrekken. - Dit betreft uitsluitend inlichtingen, die nodig zijn voor het vaststellen van mijn recht op uitkering; Sociale Zaken mijn persoonlijke gegevens registreert en deze alleen aan andere instantie verstrekt als dit wettelijk verplicht is. Handtekening Wijdemeren d.d. Handtekening partner Wijdemeren d.d. Wijzigingsformulier 18 juni 2010 blad 3 van 5
Algemeen Gezinssamenstelling Woonsituatie Vermogen en bezit Gebruik dit formulier alleen om wijzigingen door te geven. Als er niets verandert in uw situatie hoeft u dit formulier niet terug te sturen naar Sociale Zaken. Deze toelichting hoeft u nooit terug te sturen. U stuurt het formulier uiterlijk 1 week nadat de wijziging zich heeft voorgedaan of nadat de wijziging bij u bekend is op. Ook als u de wijziging al eerder telefonisch of op een andere wijze heeft gemeld, vult u een wijzigingsformulier en stuurt u dit binnen 1 week op naar Sociale Zaken. Voor verzending kunt u gebruik maken van de antwoordenvelop. Na ontvangst van het formulier stuurt Sociale Zaken u een nieuw wijzigingsformulier. Stuurt u het wijzigingsformulier niet of niet op tijd in, dan kan Sociale Zaken besluiten u een verlaging van uw uitkering op te leggen. Als zich een wijziging heeft voorgedaan of zich binnenkort gaat voordoen, in één van de situaties die in het formulier zijn genoemd, maak dan het vakje ervoor zwart. Dit geldt ook voor wijzigingen die over uw eventuele partner en/of kinderen (onder de 18 jaar) gaan. In de tweede kolom kunt u aanvullende gegevens kwijt en in de derde kolom vult u de ingangsdatum van de wijziging in. Als u uw wijziging niet kunt vermelden bij een van de genoemde situaties of bij de aanvullende gegevens onder het kopje Wijziging, dan kunt u deze vermelden bij Overige mededelingen. In de toelichting bij de vragen kunt u lezen of u in uw geval bewijsstukken moet meesturen met het wijzigingsformulier. Als bewijsstukken nog niet beschikbaar zijn, dan stuurt u deze zo snel mogelijk op nadat u ze ontvangen heeft. Als u bewijsstukken later instuurt meldt u dit bij Overige mededelingen. Partners zijn gehuwde of ongehuwde personen die samen een gemeenschappelijke huishouding voeren. Alleen (pleeg)ouders en kinderen kunnen geen partner zijn. Of Sociale Zaken u als partners beschouwt hang af van de werkelijke woonsituatie. Het is van belang om zo vroeg mogelijk een adreswijziging door te geven. In geval van verhuizing van uzelf naar een huurwoning of kamer stuurt u een kopie mee van de huurovereenkomst met een betalingsbewijs van de huur van de nieuwe woning of kamer met het wijzigingsformulier. U moet uw verhuizing ook doorgeven aan de afdeling Burgerzaken. Als u tijdelijk verblijft op een adres dat niet hetzelfde is als uw woonadres, zoals dat bij Sociale Zaken bekend is, dan moet u dat aan Sociale Zaken melden. Het gaat hier niet om tijdelijk verblijf in verband met vakantie, maar bijvoorbeeld om tijdelijk verblijf in detentie of tijdelijk verblijf in een zorginstelling. Voor tijdelijk verblijf in verband met vakantie hebben wij aparte formulieren. Informeer hiernaar bij uw contactpersoon. In geval van detentie of verblijf elders in verband met medische redenen stuurt u hiervan een bewijs met het wijzigingsformulier mee. Bezit is vermogen, dat u hebt in de vorm van contant geld, geld op bankrekeningen en in de vorm van roerende en onroerende goederen. Bijvoorbeeld: een auto, boot, caravan, huis (ook in het buitenland). Als uw bezit toeneemt meldt u dit en overlegt u hier altijd een bewijsstuk van (bijvoorbeeld: eigendomsakte eigen woning, kentekenbewijzen auto, bankafschrift, stuk van de notaris). Als u een prijs wint in de loterij, geeft u dit door en overlegt u een bewijsstuk. U stuurt bewijsstukken mee waaruit blijkt wat u hebt ontvangen en wat de waarde is. U kunt daarbij denken aan een bankafschrift of een stuk van de notaris. U kunt de prijs melden als overig vermogen. Iedere schadeloosstelling of ontvangst van smartengeld meldt u aan Sociale Zaken. U stuurt bewijsstukken mee waaruit blijkt wat u hebt ontvangen en wat de waarde is. U kunt daarbij denken aan een bankafschrift of een stuk van de notaris of verzekeringsmaatschappij. Als u een nieuwe bankrekening opent stuurt u een bewijsstuk (bijvoorbeeld kopie bankpas of eerste bankafschrift) mee met het wijzigingsformulier Wijzigingsformulier 18 juni 2010 blad 4 van 5
Werk en inkomen Overige mededelingen Bijlagen Als u begint met werken stuurt u een kopie van de arbeidsovereenkomst mee met het wijzigingsformulier. U geeft aan of u een contract voor bepaalde tijd (bijvoorbeeld voor 1 jaar) of voor onbepaalde tijd heeft. Ook geeft u aan of u in loondienst treedt of dat u vrijwilligerswerk gaat doen. Als u een ander soort dienstverband heeft dan is aangegeven, bijvoorbeeld freelance, dan kunt u dit aangeven bij Overige mededelingen. Bij het eindigen van een dienstverband stuurt u een kopie van uw ontslagbewijs of een bewijs van het einde van uw dienstverband mee met het wijzigingsformulier. Als u inkomsten uit arbeid heeft stuurt u iedere maand een kopie van de specificatie van de inkomsten uit werk met het ingevulde wijzigingsformulier naar Sociale Zaken. Dit hoeft u niet te doen als met u andere afspraken zijn gemaakt over het opsturen van uw inkomensspecificaties. Hiervan bent u schriftelijk op de hoogte gesteld. Als uw inkomsten nog niet bekend zijn maakt u een schatting van de inkomsten die u denkt te gaan ontvangen. U geeft dit op het formulier aan. Op basis van deze schatting zullen de inkomsten voorlopig door Sociale Zaken worden verrekend met uw uitkering. De definitieve afrekening zal later plaatsvinden. Als u een voorlopige teruggaaf van de belastingdienst ontvangt stuurt u een kopie van de beschikking van de belastingdienst op naar Sociale Zaken. Als u studiefinanciering gaat ontvangen, als het bedrag wijzigt of als de studiefinanciering stopt, dan verstrekt u Sociale Zaken hiervan een bewijs. Dit is een overzicht van de Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO). Ontvangt u WW, WIA (voorheen WAO) of een andere uitkering dan stuurt u een kopie van de toekenningbeschikking en de uitkeringsspecificatie met het wijzigingsformulier mee. Als u alimentatie gaat ontvangen, als de hoogte van de alimentatie wijzigt of als de alimentatie stopt verstrekt u hiervan bewijsstukken aan Sociale Zaken (bijvoorbeeld rechterlijke uitspraak). Als u een opleiding start dan stuurt u een kopie van het inschrijvingsbewijs van de opleiding met het wijzigingsformulier mee. Als u stopt met een opleiding, dan stuurt u een kopie van het bewijst van uitschrijving mee met het wijzigingsformulier. Wilt u een wijziging doorgeven die consequenties kan hebben voor het recht op uitkering, en u kunt deze niet bij de voorgaande punten aangeven, dan kunt u dat bij Overige mededelingen aangeven. U stuurt een kopie van het bewijsstuk mee met het wijzigingsformulier. U kunt hier het aantal bewijsstukken aangeven dat u meestuurt met het wijzigingsformulier. Het is van belang om op ieder bewijsstuk dat u meestuurt uw naam te schrijven. Stuurt u geen originelen mee, maar maak een kopie en voeg dat bij het wijzigingsformulier. Wijzigingsformulier 18 juni 2010 blad 5 van 5