Wanneer melden Uw melding moeten wij uiterlijk binnen 4 dagen na de maand waarin de wijziging plaatsvindt in ons bezit hebben.

Transcriptie

1 In te vullen door medewerker Werk, Inkomen en Zorg WIJZIGINGSFORMULIER PARTICIPATIEWET Klantnummer: Ingekomen d.d.: Aanvraagnummer: Naam medewerker WIZ Voor de toelichting op de vragen zie de achterzijde van dit formulier Waarom dit formulier Dit formulier gebruikt u om wijzigingen aan ons door te geven. Om welke wijzigingen gaat het In de wet staat dat u mededeling moet doen van alle feiten en omstandigheden waarvan u redelijkerwijs kunt aannemen dat deze van invloed kunnen zijn op uw recht op bijstand. NB: Indien een ander zijn hoofdverblijf in uw woning heeft, moet u ook wijzigingen in zijn/haar situatie doorgeven. De praktijk leert dat het niet altijd duidelijk is om welke wijzigingen het dan gaat. Daarom hebben wij op dit formulier de meest voorkomende situaties opgenomen. Let op: Er kunnen dus meerdere wijzigingen zijn die u moet melden. U hebt de wijziging al gemeld bij Publiekszaken Als u de wijziging al tijdig hebt doorgegeven aan Publiekszaken van de gemeente, dan hoeft u deze niet nogmaals aan ons door te geven. Wij krijgen uw melding dan automatisch door. Wanneer melden Uw melding moeten wij uiterlijk binnen 4 dagen na de maand waarin de wijziging plaatsvindt in ons bezit hebben. Boete/terugvordering Het is van groot belang dat u wijzigingen op tijd en volledig aan ons doorgeeft. U voorkomt hiermee dat wij u een boete moeten opleggen. Ten onrechte uitkering vorderen wij bovendien van u terug. Belangrijk bij het invullen van dit formulier: - Zie ook het C. SCHEMATISCH OVERZICHT MELDINGEN in de toelichting: - U moet alleen de vraag invullen, die van toepassing is op uw gewijzigde situatie. - Dit formulier is niet bedoeld voor het melden van vakantie of verblijf in het buitenland - Het formulier met pen invullen - Vergeet niet het formulier te ondertekenen voor u het opstuurt of inlevert Burger Service Nummer Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Aanvrager Partner 1

2 A. Als er sprake is van verhuizing Wie is er verhuisd O ik zelf O mijn partner O beiden Wat is de nieuwe straatnaam en huisnummer? Wat is de nieuwe postcode en woonplaats? Wat is uw eventuele nieuwe telefoonnummer? Stuur een kopie van uw huurcontract of, als u inwonend bent, een volledig ingevuld en ondertekend formulier verklaring van huisvesting mee.\ B. Als sprake is van aanvaarden van betaald of onbetaald (vrijwilligers) werk of als sprake van starten als zelfstandige De wijziging betreft O mijzelf O mijn partner O beiden Naam en adres van de werkgever of de instantie waar onbetaald werk wordt verricht Wat zijn de inkomsten uit betaald werk. O betaald werk O vrijwilligerswerk O als zelfstandige gestart Als er sprake is van betaald werk: 0 Ja 0 Nee Er is een medische redenen waardoor ik niet volledig werken Wat is onkostenvergoeding voor het onbetaald werk Indien zelfstandig ondernemer wat is het registratienummer bij de K.v.K datum van inschrijving Stuur bij betaald werk een kopie van uw arbeidsovereenkomst en een loonspecificatie mee. Stuur bij onbetaald werk een kopie van de overeenkomst tot vrijwilligerswerk mee. Stuur bij het starten als zelfstandige een kopie van uw inschrijving bij de Kamer van Koophandel mee. Stuur zo mogelijk medische verklaring mee C. Als er sprake is van tijdelijk elders gaan verblijven in Nederland De wijziging betreft O mijzelf O mijn partner O beiden O opname in ziekenhuis of instelling O detentie O anders nl indien van toepassing: naam van het ziekenhuis, instelling of de penitentiaire inrichting adres (vermoedelijke) periode van verblijf in het ziekenhuis, instelling of detentie D. Als er sprake is van een wijziging van burgerlijke staat O huwelijk / samenwonen O scheiding / vertrek partner O partner overleden Voorletters en achternaam van uw nieuwe partner 2

3 Geboortedatum van uw nieuwe partner Burger Servicenummer van uw nieuwe partner Als uw partner is vertrokken wat is het nieuwe adres Stuur bij huwelijk of samenwoning een kopie van het legitimatiebewijs van uw partner mee. E. Als er sprake is van een wijziging in uw woonsituatie O kind geboren O kind overleden O kind bij mij komen wonen O kind vertrokken hier wordt ook een (onder)huurder of kostganger O komst medebewoner O medebewoner bedoeld vertrokken O anders, nl. De wijziging betreft Voorletters en achternaam Geboortedatum Burger Servicenummer Stuur als er sprake is van een kamerhuurder of kostganger een kopie van het contract mee plus kopie bankafschrift waaruit betaling van (onder)huur/kostgeld blijkt F Als er sprake is van een wijziging van een bankrekeningnummer waarop de uitkering wordt betaald Wat is het nieuwe rekeningnummer? De rekening staat op naam van: O mijzelf O mijn partner O beiden Stuur een bewijs van de bank of een duidelijk leesbare kopie van uw pinpas mee, waarop de naam en het rekening-nummer staan. G Als er sprake is van start of beëindiging van een studie De wijziging betreft O mijzelf O mijn partner O beiden O een meerderjarige medebewoner, namelijk: Naam: Geboortedatum: Het betreft 0 start van een studie Geeft de studie aanspraak op studiefinanciering WSF of een tegemoetkoming o.g.v. de WTOS? 0 beëindiging van een studie 0 Ja 0 Nee H. Vermogen van u zelf en/of uw partner en/of uw minderjarige kind(eren) is toegenomen Wie heeft het vermogen ontvangen Waardoor is het vermogen toegenomen Met welk bedrag is het vermogen toegenomen Bewijsstukken meesturen van het ontvangen vermogen. 3

4 I. Als er andere wijzigingen zijn die van belang zijn voor de hoogte van uw uitkering Het betreft (voorletters en achternaam invullen) Verklaring en ondertekening Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik recht heb op bijstand. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist / onvolledig / bewust verkeerd invullen van dit formulier kan leiden tot afwijzing, beëindiging of vermindering van de bijstand. Eventueel ten onrechte verstrekte bijstand wordt teruggevorderd. Het kan daarnaast leiden tot strafrechtelijke vervolging. Op grond van de Participatiewet moet de gemeente de gegevens controleren. De gemeente kan inlichtingen vragen bij derden die daartoe verplicht zijn voor het vaststellen van het recht op bijstand. Plaats Datum Handtekening aanvrager Handtekening echtgeno(o)t(e) / partner TOELICHTING A. ALGEMEEN Kunt u een bepaalde verandering in uw situatie niet invullen bij de vragen A t/m H, dan moet deze verandering in uw eigen woorden invullen bij de laatste vraag I. Het is verder belangrijk dat u de gevraagde bewijsstukken zoveel mogelijk mee stuurt met dit formulier en dat u het formulier binnen drie werkdagen na de wijziging opstuurt naar, of inlevert bij Werk, Inkomen en Zorg. B. PER VRAAG VRAAG B. Bij het bepalen van uw uitkering moeten wij rekening houden met uw inkomsten. U ontvangt dan minder uitkering. Als u om medische redenen niet volledig kunt werken, kunnen wij een deel van uw inkomsten buiten beschouwing laten. Dit geldt alleen als u geen recht meer hebt op een andere wettelijke vrijlating van inkomsten. VRAAG E Als er één of meer meerderjarigen bij u zijn komen wonen, of zijn vertrokken, dan vult u dat hier in. Dit kunnen mensen zijn met wie u een afspraak hebt gemaakt dat zij aan u betalen voor de inwoning bij u thuis. Ook als er om een andere reden personen (tijdelijk) bij u thuis verblijven moet u dit hier vermelden. Het is belangrijk dat u de naam van de persoon die bij u is komen wonen, of is vertrokken op het formulier vermeldt. 4

5 VRAAG G Als een meerderjarige die zijn hoofdverblijf heeft in uw woning een opleiding start of beëindigt, kan dit gevolgen hebben voor de hoogte van uw uitkering. Hiertoe zal de afdeling Werk, inkomen zorg (WIZ) nog contact met u opnemen. Het gaat hier om een BBL-opleiding of een opleiding waarvoor hij gelet op zijn leeftijd aanspraak kan maken op WSF2000 of WTOS. VRAAG H Onder vermogen valt bijvoorbeeld schenking, verdeling boedel, erfenis, prijs in loterij, verzekeringsuitkering. Ook de waarde van uw bezittingen, zoals spaargeld, antiek, auto, caravan, boot, aandelen, onverdeelde erfenis e.d. valt onder vermogen. C. SCHEMATICH OVERZICHT MELDINGEN In onderstaand schema hebben wij in de linker kolom wijzigingen opgenomen die u moet melden*. In de rechter kolommen en hebben wij met een kruisje aangegeven op welke wijze u dat kunt doen. Bij veel wijzigingen staan meerdere kruisjes. Dit betekent dat u kunt volstaan met 1 van deze mogelijkheden. Als u maandelijks een inkomstenformulier moet inleveren, vermeldt u de wijzigingen daarop. Als u niet maandelijks een inkomstenformulier hoeft in te leveren, vermeldt u de wijzigingen op het wijzigingsformulier. *Let op: het gaat hierna om voorbeelden. Er kunnen meerdere wijzigingen voorkomen die u moet melden. Als u twijfelt, geef ze dan op en neem vooraf contact met ons op. Wijzigingen leef- en Publiekszaken * Formulier Wijzigingsformulier woonsituatie rechtmatigheidstoets Uw partner heeft u verlaten U bent verhuisd gaat automatisch Gaat automatisch Er is een kind in uw gezin gaat automatisch gaat automatisch geboren Er is iemand bij u komen wonen bijv. een kennis, een kamerhuurder of kostganger Uw minderjarig kind is zelfstandig gaan wonen Uw meerderjarig kind is zelfstandig wonen of is weer inwonend Uw minderjarig kind is weer gaat automatisch gaat automatisch bij u komen wonen U/uw partner/kind verblijft tijdelijk elders bijv. door een ziekenhuisopname, detentie of om een andere reden Uw kamerhuurder of kostganger is vertrokken * Als u in Hilversum woont, moet u wijzigingen in uw woonsituatie doorgeven bij de afdeling Publiekszaken van de gemeente, Oude Enghweg 23, Hilversum. Als u dat hebt gedaan hoeft u de wijziging niet meer aan de afdeling Sociale Zaken door te geven omdat de afdeling Publiekszaken de melding doorgeeft. 5

6 Wijzigingen in inkomsten en vermogen Formulier rechtmatigheidstoets Wijzigingsformulier Inkomsten die u eerst ontving zijn vervallen U hebt inkomsten uit arbeid ontvangen U hebt een andere uitkering ontvangen U hebt geld van een pensioenfonds ontvangen (ook als dat een eenmalig bedrag is) U hebt een gift ontvangen U hebt geld van de belastingdienst ontvangen U bent erfgenaam geworden U hebt een erfenis ontvangen U hebt alsnog recht op inkomsten of uitkering (bijv. omdat u een procedure hebt gevoerd) Uw woning is verkocht U hebt een prijs ontvangen (bv Staatsloterij) Uw schuld(en) zijn (deels) kwijtgescholden U bent gestart als zelfstandige of u bent gestopt Overige wijzigingen* Formulier rechtmatigheidstoets Wijzigingsformulier U bent onbetaald arbeid/werk gaan doen U bent vrijwilligerswerk gaan doen via een organisatie U bent/een medebewoner is gaan studeren U hebt uw /een medebewoner heeft zijn studie beëindigd U hebt uw bankrekening gewijzigd *Als u maandelijks een inkomstenformulier moet inleveren, vermeldt u de wijzigingen daarop. Anders vermeldt u de wijzigingen op het wijzigingsformulier. 6