Vermijdbare dood bij ernstige psychiatrische aandoeningen (= EPA) Tegenstrijdige belangen Dr. Dan Cohen Psychiater FACT-team Heerhugowaard Hoofd Polikliniek Metabole Screening Maatschappelijke Psychiatrie, GGZ-Noord-Holland Noord Adviesraad Sprekers honorarium Financiering onderzoek AstraZeneca Bristol-Myers Squibb AstraZeneca FondsNutsOhra (AGE-reader) Hemocue (capillaire leucocyten) Casus: 48-jarige man met schizofrenie Reden consult: recept semap voor 3 maanden i.v.m. vacantie. Casus: 48-jarige man met schizofrenie Uitleg patiënt: Te veel pijn bij het lopen naar het lab en zonder nieuwe labuitslagen is een bezoek aan DM-verpleegkundige niet zinvol. Bekend met type 2 DM Bij controle labuitslagen: sinds 1 jaar niet naar lab geweest. Dokters-assistente: herhaaldelijk uitgenodigd, maar niet verschenen. 48-jarige man met schizofrenie & DM: 2 problemen: 48-jarige man met schizofrenie & DM: 1 probleem Patiënt -organiseert geen vervoer naar lab -informeert h.a niet over de reden van niet verschijnen Bemoeizorg: hulpverlener, niet de patient is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg, ongeacht de hulpvraag of hulpzoekend gedrag van de patient. Huisarts/DM-verpleegkundige: -beperkt interventie tot herhaald schriftelijk uitnodigen -organiseert geen vervoer naar lab -organiseert geen bloedafname thuis -vraagt reden van niet verschijnen niet na, telefonisch of huisbezoek Bemoeizorg beperkt zich tot de psychiatrie Huisartsenzorg kent geen bemoeizorg variant. 1
Stellingen Ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA): uitleg van het begrip EPA. 1. Patienten met EPA (schizofrenie, bipolaire stoornissen) komen 15-20 jaar te vroeg te overlijden. 2. De therapie van CV-risico s bij EPA moet met 15 jaar worden vervroegd. 3. CVRM van EPA-ptt is bij de 2 e lijn (= psychiatrie) in betere handen dan bij de 1 e lijn. Ernstige psychiatrische stoornis (EPA) is een psychiatrische stoornis, die chronisch is zorg en/of behandeling noodzakelijk maakt tot ernstige beperkingen in sociaal en/of maatschappelijk functioneren leidt gecoördineerde zorg van professionele hulpverleners in zorgnetwerken vergt Delespaul. Consensus over definitie van EPA-ptt en hun aantal in NL. Tijdschrift Psychiatrie 2013 Enstige psychiatrische aandoeningen: de specifieke ziekbeelden bij EPA De prevalentie van ziektebeelden bij EPA-ptt zijn: Mortaliteit & levensverwachting bij patiënten met schizofrenie of bipolaire stoornis. schizofrenie: 50% van de EPA-patiënten bipolaire stoornis (manische depressie): 10% van de EPA-ptt overige stoornissen: 30% Aantal: 160.000 EPA-patiënten tussen de 18 en 65 jaar (schatting) Delespaul. Consensus definitie van EPA-ptt en hun aantal in NL. Tijdschrift Psychiatrie 2013 Zeist, 18 december 2013 bevolking = 1 Verhoogde mortaliteits ratio s Mortaliteit ratio van algemene Wat zijn de gevolgen van verhoogde mortaliteitsratio s? Schizofrenie Bipolaire stoornis Alle doodsoorzaken 2.58 2.6 Natuurlijke doodsoorzaken 2.41 2.0 Onnatuurlijke doodsoorzaken 7.50 10.15 Suicide 12.86 18.7 CV-ziekten 1.79 2.3 Endocriene stoornissen 2.63 3.0 Saha Archives General Psychiatry 2007; Osby Archives General Psychiatry 2001 2
35 30 25 Jaren 20 Verkorte levensverwachting, in jaren (VS) 32 32 27 28 26 27 25 25 26 25 2929 29 29 27 1997 1998 1999 2000 30 25 Jaren 20 15 Verkorte levensverwachting: Finland Populatie: alle 66.800 patiënten met schizofrenie Periode: januari 1996- december 2006 25 22,5 15 16 14 14 10 10 5 5 0 Arizona Missouri Oklahoma Rhode Isl Texas Utah Virginia 0 1996 2006 Colton & Manderscheid 2006 Tiihonen Lancet 2009 Verkorte levensverwachting in Noord-Europa: Finland, Zweden en Denemarken Wat veroorzaakt vroegtijdige sterfte bij EPA? 25 Populatie: opgenomen patiënten (N=120.000) Periode: 1987-2006 20 20 Iatrogeen: antipsychotische medicatie Jaren 15 15 Almost all antipsychotics result in weight gain: a meta-analysis 10 5 0 mannen vrouwen Wahlbeck Br J Psychiatry 2011 Maarten Bak PLOSONe April 2014 Almost all antipsychotics result in weight gain:ma Almost all antipsychotics result in weight gain:ma Maarten Bak PLOSONe April 2014 Maarten Bak PLOSONe April 2014 3
Almost all antipsychotics result in weight gain: meta-analysis Praktische richtlijn Hoe groot is de kans dat bestaande DM ontregeld wordt door AP-medicatie? Keus Middel Motivatie 1 e aripiprazol Gewichtsneutraal; niet sederend 2 e olanzapine, (ami-)sulpiride Effectiever (in meta-analyses) 3 e clozapine Indicatie therapieresistente schizofr. Klein. Reden: de leeftijd van de patiëntgroepen, loopt sterk uiteen: -Schizofrenie, bipolaire stoornis of drugspsychose vooral < 30 jaar -Type 2 DM vooral > 50 jaar Wat veroorzaakt vroegtijdige sterfte bij EPA? Deels CV-oorzaken Hogere prevalentie van CV-belastende afwijkingen of ziektes -Dyslipidemie -Hyperglycemie of type 2-DM -Metabool syndroom Maar: daar voorziet de NHG-risicotabel in. Wat is de extra factor die bijdraagt aan vroegtijdige sterfte bij EPA? 4
Extra factor, toegelicht aan de hand van de prevalentie van DM bij schizofrenie Prevalentie van DM bij schizofrenie Redenen: De gelegenheid van het 10 e Langerhans symposium DM is een goed voorbeeld van een leeftijdsafhankelijke ziekte 20% 15% Algemene Nederlandse bevolking Schizofrenie (Nederland) 12,8% 18,8% DM is een veel voorkomende ziekte en daarmee zowel herkenbaar als relevant DM bij schizofrenie is goed onderzocht Eigen onderzoek op dit vlak 10% 5% 0% 10,8% 9,3% 5,1% 3,8% 1,5% 0,3% 20-29 jr 30-39 jr 40-49 jr 50-59 jr 60-69 jr Cohen Eur Neuropsychopharmacol 2006 Prevalentie van DM bij schizofrenie Extra factor: vroegtijdige veroudering 30% 25% Algemene Belgische bevolking Schizofrenie (Belgie) 25,0% Een proces, waarbij de biologische veroudering vooruitloopt op de kalenderleeftijd. Het begrip biedt geen verklarende theorie of onderliggende 20% Pathofysiologie. 15% 12,7% 10% 6,1% 5,8% 5% 2% 0,9% 3,2% 1,1% 2,4% 0% 15-25 jr 25-35 jr 35-45 jr 45-55 jr 55-65 jr De Hert Clin Epidemiol Ment Health Pract 2006 Kirckpatrick Schizophr Bull 2008; Fernandez-Egea Psychol Med 2011; Jeste Schizophr Bull 2011 AGE Reader Meting van biologische leeftijd: gebruik van AGE s AGE = Advanced Glycated Endproducts, aanwezig in huidcollageen AGE s binden irreversibel Het niveau van AGE s stijgt leeftijdafhankelijk Toepassing in dit verband Omkering: niveau van AGE s als maat voor de biologische leeftijd 5
Wat zegt SMR wel en wat niet? Hoe vindt bepaling of meting van AGE s plaats? Auto-fluorescentie (UV-licht) door AGEs in de huid Non-invasief Alleen toepasbaar bij blanken: donkere huid absorbeert UV-licht Zeist, 18 december 2013 Maat voor de biologische leeftijd van de persoon Meting AGE-reader in FACT: de eerste resultaten Hypothese Geen verschil tussen AGE-waarde bij EPA-ptt en alg. bevolking, want beide groepen zijn aantoonbaar normoglycemisch. Het verschil is psychiatrisch, niet endocrinologisch. Tijdsperiode Januari 2011-maart 2013 Patiënten Benaderd: 342 - weigering deelname: 4 - te donkere huid: 13 - onbekend: 2 - diabetes mellitus: 38 (11,7%) - gemiddelde leeftijd: 44,4 jaar Totaal aantal deelnemers: 285 patiënten Verhoogde prevalentie van DM, leeftijds-afhankelijke ziekte, bij schizofrenie: een andere uitleg van de uitkomsten 3 EPA zonder DM AGE-waarden 20% 15% Algemene Nederlandse bevolking Schizofrenie (Nederland) FACT 2012 12,8% 18,8% 2,5 2 AGE 1,5 Algemene bevolking 10% 9,3% 11,7% 10,8% 1 0,5 5% 0% 5,1% 3,8% 1,5% 0,3% 20-29 jr 30-39 jr 40-49 jr 50-59 jr 60-69 jr Cohen Eur Neuropsychopharmacol 2006 0 20-29 30-39 jr 40-49 jr 50-59 jr 60-69 jr Leeftijd 6
Consequenties voor de dagelijkse praktijk Doel 1. Normalisering van de CV-mortaliteit bij patiënten met schizofrenie. 2. Normalisering van de levensverwachting bij schizofrenie. Middel Middel 1: aanpassing richtlijn Twee, potentieel controversiele, voorstellen. Aanpassing richtlijn. Overhevelen van CV-zorg van de 1 e naar de 2 e lijn Psychiatrie Initiëren van de behandeling: Niet: op basis van getalsmatige kalenderleeftijd Wel: op basis van de feitelijke biologische leeftijd Bij het berekenen van het juiste CV-risico dient bij EPA, net als bij DM, 15-20 jaar te worden toegevoegd aan de kalenderleeftijd. Middel 2: uitvoering niet door de 1e maar 2 e lijn: Breidt psychiatrische bemoeizorg uit met CVRM. Waarom niet? - diagnostiek en therapie van CV-risicfactoren een taak is voor de 1 e lijn - deze zorg kennis, deskundigheid, expertise en vaardigheid vereist - zorg verschuift van de 2 e lijn naar de 1 e lijn, niet omgekeerd Halsstarrig of rationeel? Argumenten tegen CVRM van EPA-ptt in de 1 e lijn 1. Het betreft een onconventionele, bewerkelijke groep patiënten. 2. Niet elke h.a. heeft affiniteit met deze groep die soms vergaande betrokkenheid en tijdsinvestering vereist. 3. Het aantal EPA-patiënten in de 1 e lijnspraktijk is beperkt. 7
Enkele kenmerken psychiatrische bemoeizorg EPA-zorg is desgewenst buitengewoon intensief, tot aan dagelijkse huisbezoeken toe, soms maanden achtereen. Veel toezicht op therapie-trouw: medicatie ophalen bij apotheek, controle op openen medicatie thuis. Strategie voor niet opkomen dagen van ppt: huisbezoek! Elk FACT-team werkt met 10-20 huisartsen, wat nascholing arbeidsintensief en inefficient maakt. Omvang van CV-risico-ptt onder EPA-populatie is vele malen groter dan omgekeerd (het aantal EPA-ptt/huisartsenpraktijk) CVRM van EPA in 2 e lijn: noodzakelijke voorwaarde In CVRM-geschoolde psychiatrisch verpleegkundigen. Daarmee komt het doel binnen handbereik Met dank aan: Ik dank u voor uw aandacht! Irene Beems, secretaresse Lia de Boer, SPV Remco Boerman, nurse practitioner Tineke Does, verpleegkundige Annet Nugter, psycholoog d.cohen@ggz-nhn.nl 8