Kortdurende opvang en vooral evaluatie van suïcidepogers: mogelijkheden en beperkingen Dr. J. De Fruyt Eenheid voor Psychiatrische Spoed Interventie AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV
has been a consultant for, received honoraria or scientific/educational grant from, or conducted clinical research supported by the following: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, Lundbeck, Pfizer, Servier and Wyeth.
Eenheid voor Psychiatrische Spoed Interventie Samenwerking AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV & AZ Sint-Lucas Verbonden aan algemene spoedgevallendienst Multidisciplinaire equipe en besluitvorming Laagdrempelige instroom 2400 aanmeldingen/jaar ± 50% eigen initiatief/familie 1424 opnames op crisiseenheid Korte verblijfsduur: 69% 1 dag, 25% = 2 dagen ± 50% ontslag naar thuissituatie
Casus Man, 40 jaar Aanmelding na ernstige suïcidepoging Medische klaring + uitgebreide psychiatrische evaluatie Multipele fracturen waarvoor opname orthopedie noodzakelijk, intensieve psychiatrische ondersteuning in liaison functie SPM: gedesorganiseerd denken en gedrag, beperkt ziektebesef en coöperatie D/ psychotische stoornis Overlijden door suïcide tijdens opname
Hoge prevalentie van suïcidepogers, lage prevalentie van suïcides Suïcidepogingen in Vlaanderen (2008) EBR 197/100.000, PBR: 192/100.000 ± 15% nieuwe suïcidepoging na één jaar ± 1-2% overlijden door suïcide na één jaar, ± 5% na 10 jaar 132 patiënten opgenomen na suïcidepoging in EPSI (2009) 132 x 0.02 = 3 suïcides na 1 jaar 132 x 0.05 = 7 suïcides na 10 jaar 30 70 suïcides/1320 suïcidepogingen Owens-D et al., 2002; Gitlin-MJ, 1999
Suïcide(risico) en opname Hospitalisatie op zich biedt geen bescherming tegen suïcide, op korte of lange termijn Suïcide bij opgenomen patiënten: 0.28 2.8/100 000 inwoners Indicaties voor hospitalisatie: Ernstige psychiatrische stoornis; Tijdelijk vluchtoord voor ondraaglijke pijn/discomfort; Geplande opnames bij patiënten met herhaalde suïcidepogingen en opnames ( mental breakdown versus health maintenance model ). Chiles-JA & Strosahl-KD, 2005; Bowers-L et al., 2010
Suïcide(risico) en opname Doelstellingen van kortdurende opname Opstarten van specifieke behandeling van onderliggende psychiatrische stoornis; Valideren van de emotionele pijn (onvermijdbaar, ondraaglijk, oneindig); Bespreken van de ambivalentie; Herhaalde ondersteuning; Opstarten van kleinschalige actieplannen; (Her)organiseren van de ambulante zorg; Inschatten en mobiliseren van het ondersteunend sociaal netwerk. Chiles-JA & Strosahl-KD, 2005
Casus Vrouw, 35 jaar Aanmelding na suïcidepoging, auto-intoxicatie Medische klaring + uitgebreide psychiatrische evaluatie SPM: labiel affect, depressieve stemming, hopeloosheid, malende gedachtegang, coöperatief Opname EPSI, na één dag duidelijke opklaring van aanmeldingsklachten, geen vraag naar langere opname D/ aanpassingsstoornis Ontslag met snelle ambulante nazorg Overlijden door suïcide kort na opname
Risico op suïcide: (on)voorspelbaarheid Risicotaxatie: evenwicht tussen sensitiviteit en specificiteit, bruikbaarheid 1000 aanmelding na suïcidepoging 1% suïcide risico binnen één jaar na suïcidepoging Inschatting met sensitiviteit & specificiteit = 80% Test resultaat Werkelijke uitkomst Test resultaat Werkelijke uitkomst Suïcide Geen suïcide Suïcide Geen suïcide Positief a b a + b Negatief c d c + d Positief 8 192 200 Negatief 2 798 800 a + c b + d 10 990 Sensitiviteit = a/a + c Specificiteit = d/b + d PPV = a/a +b NPV = d/c+d Sensitiviteit = 80% Specificiteit = 80% PPV = 4% NPV = 99,8% Chiles-JA & Strosahl-KD, 2005
Suïcide(risico) en diagnose Psychiatrische stoornis als noodzakelijke maar onvoldoende voorwaarde tot suïcide Somberheid/hopeloosheid als final common pathway SMR* Depressieve stoornis 20 Bipolaire stoornis 17 Schizofrenie 12 Middelenmisbruik 10 Alcoholmisbruik/afhankelijkheid 9 Persoonlijkheidsstoornis 9 Mineure psychiatrische aandoeningen 6 * SMR = geobserveerde sterfte/verwachte sterfte in vergelijkbare groep qua sekse en leeftijd Neeleman, 2007
Suïcide(risico) en diagnose As I diagnose Man Vrouw Totaal Probleemomschrijving 30% 32% 32% Stemmingsstoornis 18% 27% 24% Middelenmisbruik 21% 4% 10% Stemmingsstoornis + middelenmisbruik 0% 6% 4% Aanpassingsstoornis 21% 27% 25% Andere 9% 4% 6% As II diagnose Geen as II diagnose 91% 78% 82% Cluster B 3% 11% 9% Andere 3% 1% 2% Uitgesteld 3% 10% 8% Epidemiologie van suïcidepogingen in Vlaanderen, jaarverslag 2009; data EPSI AZ Sint-Jan Brugge- Oostende AV
Suïcide(risico) en diagnose Validiteit van DSM-IV diagnostiek? Validiteit van diagnostiek in de urgentiepsychiatrie? Bruikbaarheid van DSM-IV diagnostiek m.b.t. behandeling van suïcidaliteit? Risico op medicalisering/vereenvoudiging van complexe problematiek Psychofarmaca als behandeling, beschermende factor, uitlokkende factor, voorwaarden scheppende factor Onbehandelbaarheid van DSM IV diagnoses binnen de context van urgentiepsychiatrie Speciale positie van aanpassingsstoornissen Suïcidaliteit een stoornis die grenzen overstijgt? Etiologie, pathogenese, symptomatologie, beloop en prognose Suïcidaliteit als indicator voor verhoogde intensiteit van zorg + target van specifieke aanpak! Implicaties voor rapportage Portzky et al., 2005Neeleman-J & De Groot-MH, 2006; Van Heeringen-C, 2006
Het suïcidale proces Distale risicofactoren: socio-economische deprivatie, werkloosheid, sociale isolatie, ernstige psychosociale stress Proximale risicofactoren: psychiatrische stoornis, middelenmisbruik, lichamelijke ziekte, persoonlijkheidsstoornis Voorwaarden scheppende factoren: imitatie, beschikbaarheid van middelen Beschermende factoren: godsdienst, zorg voor kinderen Uitlokkende factoren Suïcide gedachten suïcidepoging suïcide Suïcidale predispositie: gevoeligheid voor verlieservaringen, beperkte probleemoplossende vaardigheden, aangeleerde hopeloosheid Neeleman-J & De Groot-MH, 2006; van Heeringen-C, 2006; Kerkhof-A, 2007
Het suïcidale proces Hawton-K & van Heeringen-C, 2009
Psychosociale evaluatie Distale en proximale risicofactoren, voorwaarden scheppende factoren, uitlokkende factoren, suïcide-gedachten/plannen/ pogingen, beschermende factoren Bespreken en bespreekbaar maken van Suïcidaliteit en angst voor suïcidaliteit Emotionele pijn (onvermijdbaar, ondraaglijk, oneindig) In kaart brengen en activeren van probleem oplossende vaardigheden In kaart brengen van zorgbehoeften Anamnese en heteroanamnese vb. Instrument voor Psychosociale Evaluatie en Opvang van suïcidepogers (IPEO)
Psychosociale evaluatie risicotaxatie niet als doel op zich aanzet tot behandeling & organisatie van zorg/motivationeel werk binnen een shared decision making model De Fruyt-J et al., 2006
Psychosociale evaluatie: maakt het een verschil? Psychosociale evaluatie vermindert het risico op recidief auto-intoxicatie na 12 weken, NNT = 12 Kapur-N et al., 2002 Verwijzing naar gespecialiseerde hulpverlening leidt tot 50% vermindering van risico op recidief auto-intoxicatie na 6 maanden Kapur et al., 2004 Psychosociale evaluatie vermindert het risico op recidief suïcidepoging met 26-51% (met of zonder psychiatrische voorgeschiedenis) Bergen-H et al., 2010
Psychosociale evaluatie Richtlijnen evaluatie/behandeling RCP 2004, NICE 2004, APA 2003 Evaluatie van Mentale gezondheidstoestand: recht op snelle en definitieve diagnose Risico op herhaling Noden en motivatie: medisch, psychisch, sociaal Mitchell & Dennis 2006
Psychosociale evaluatie: hoe te implementeren? Nood aan lokale richtlijnen Verwey-B et al., 2006 Richtlijnen/training verhogen de kwaliteit van zorg Mehlum-L et al., 2010 Indicatie voor case management/manager? Met oog op gerichte doorverwijzing! Best multidisciplinair! Russell-G et al., 2010
Casus Man, 30 jaar Aanmelding na suïcidepoging, verhanging Medische klaring en zorgen: opname intensieve zorgen, kortdurende beademing Psychiatrische evaluatie op intensieve zorgen Oriëntatie in tijd, ruimte en persoon; goede aandacht; normaal affect en stemming; amnesie voor feiten rond TS; coöperatief Beeld van retrograde en anterograde amnesie door hypoxie Opname EPSI Persisteren van toestandsbeeld Doorverwijzing PAAZ
Psychosociale evaluatie en opvang: beperkingen? Belangrijke anterograde amnesie bij patiënten met benzodiazepine intoxicatie Verwey-B, 2000/2005 15 woorden test (herhaling na 0 15 minuten): dag 1 < 2, gecorreleerd met benzodiazepine spiegel Foto herkenning op dag 2 (6 foto s, waaronder arts gezien dop dag 1; herken je iemand, wie herken je, hoe ken je deze persoon) slechts ± 50% herkende de betrokken arts beperkte tot afwezige correlatie tussen sedatie (SR, OR) en benzodiazepine spiegel en score op 15 woorden test
Psychosociale evaluatie en opvang: beperkingen? Evaluatie van ambulante patiënten, 1 week na suïcidepoging Geen afname in suïcide intentie, motieven, psychopathologie Wel toegenomen piekeren en afgenomen zelfvertrouwen Suïcidepoging werd als minder impulsief gescoord, meer met doodswens 71% ervoer zichzelf als beter in staat tot inschatting van toestand 35% was de oorspronkelijk geplande nazorg vergeten 86% (6/7) van zorg weigeraars had zich bedacht m.b.t. aanvaarden van nazorg Verwey-B et al., 2010
Psychosociale evaluatie en opvang: beperkingen? Aandacht voor ontslag procedure Aandacht voor vorm en inhoud van ontslag documenten Weergave van psychosociale evaluatie en concrete nazorg Aandacht voor continuïteit en snelheid van nazorg Aandacht voor follow-up van follow-up