Management van COPD exacerbaties Dr. Jaap Trappenburg
Multiple choice A. Het grootste deel van onze COPD patiënten weet WEL wat een exacerbatie is. B. Het grootste deel van onze COPD patiënten weet NIET wat een exacerbatie is. C. Het grootste deel van onze COPD patiënten weet WEL wat een exacerbatie is, maar gebruikt daarvoor een andere naam. D. Geen idee.
FEV1 (% percent pred) 100 75 Dyspnea Exercise intolerance 50 25 Disability Death Exacerbations Hospitalizations Resp. Failure Systemic effects Pulm. Hypertens. 25 Age (years) 50 75
Exacerbaties en ziekteprogressie Hansel et al. Lancet 2009
Wedzicha, et al. Lancet 2007
Functioneren Exacerbatie COPD Normale variatie in klinische status Exacerbatie Mate van verslechtering die kan worden gedefinieerd als exacerbatie Rodriguez-Roisin et al. 2000 Chest Tijd
% Exacerbations Natuurlijk beloop exacerbatie 70 60 50 40 30 20 10 SOB Colds Cough -20-10 0 10 20 30 40 Days Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 2000
Exacerbaties Verhoogde mortaliteit met exacerbaties Solerr-Cataluna et al. 2005, Connors et al. 1996, Seneff et al. 1995 Exacerbaties
n = 304 FEV = 46 % pred Exacerbatie rate en overleving Exacerbaties met ziekenhuisopname Geen 1-2 3
Impact van exacerbaties Verhoogde mortaliteit met exacerbaties Solerr-Cataluna et al. 2005, Connors et al. 1996, Seneff et al. 1995 Geacceleerde achteruitgang longfunctie Donaldson et al. 2002, Kanner et al. 2001 Exacerbations Negatieve impact op HRQoL en symptomen Seemungal et al. 1998 Toename zorggebruik Strassels et al. 2001, Britton et al. 2003 Rodriguez-Roisin et al. 2000 Chest
Behandeling NHG standaard Bronchodilatatie salbutamol, dosisaerosol 4-10 puffs - No effect? ipratropium 2-4 puffs Orale corticosteroiden - prednisolon 1 dd 30 mg / 7-14 dagen ALS klinische verschijnselen van infectie (temp >38 / ziek) + FEV1<30 of geen verbetering in 4 dagen) Antibiotica Amoxicilline of doxycycline (7-10 dagen) Verwijzing - Geen verbetering in 30 minuten thuis onvoldoende zorgmogelijkheden eerdere exacerbaties met opname uitputting
Exacerbatie COPD Total recovery time Prodrome Treatment delay Treated recovery time Exacerbation onset Initiation of treatment Recovery time Wilkinson et al. 2008 am j resp crit care med
Rapporteren COPD exacerbaties door patiënten 100% 80% 50 41 60 53 60% 40% unreported reported 20% 0% East-London I (1998) East-London II (2004) Canada (2008) Beijing (2009) Seemungal et al. 1998 Am j Resp Crit Care Med Wilkinson et al. 2004 Am j Resp Crit Care Med Langsetmo et al. 2008 Am j Resp Crit Care Med Xu et al. 2009 Eur Resp J
Gerapporteerde vs ongerapporteeerde exacerbaties n = 491 FEV = 48 % pred Xu et al. 2009 Eur. Resp J
Percentage Hoe reageren patiënten op exacerbaties? 80% Timing of actions during exacerbations percentage (bar) and cumulative percentage (line) 70% 60% 70.7 % 62.7 % 50% 40% 30% 20% 17.3 % 10% 0% -3 to -1 0 to 1 2 to 3 4 to 5 6 to 7 8 to 9 Energy expenditure / breathing techniques / sputum expectoration Increased use of inhalation medication Contact with healthcare provider Time from exacecerbation onset n = 121 FEV = 48 % pred Trappenburg et al. BMC Pulm Med. 2011
Vroegdetectie / prompt intervenieren. Hoe? Exacerbatie Zelfmanagement Surveillance (monitoring) Vroegdetectie Zelfmanagement Toegankelijkheid Adequate communicatie Prompt intervenieren
Functioneren Exacerbatie COPD Normale klinische status Exacerbatie Mate van verslechtering die kan worden gedefinieerd als exacerbatie Rodriguez-Roisin et al. 2000 Chest Time
Exacerbatie, toename in. 64% Dyspneu n = 121 FEV 1 = 48 % pred 42% Sputum purulentie 35% Verkoudheid + Piepen 26% Sputum volume 20% Hoest 12% Keelpijn Exacerbation onset Seemungal et al. 2000 Am J Resp Crit Care Med
Color-coded Action Plan Green zone Normal day to day variations Yellow zone Mild symptom variations No improvement in? consecutive days Or Severe symptom/sign change Orange zone Red zone Severe or acute deterioration
Color-coded Action Plan
Stelling 1 In ons centrum zijn met alle patiënten duidelijke afspraken gemaakt over wat hij/zij moet doen als het wat minder gaat
Multicenter Randomized Controlled Trial (2008-2010) Praktijk Bink Rietveld Praktijk Egmond aan Zee Praktijk Elisabeth Main objective To evaluate the hypothesis that in the event of an exacerbation an Action Plan can decrease (health status) recovery time. Praktijk van Vliet Praktijk Wetering Praktijk Bel Secondary objectives.contact delay, healthcare utilisation, health-related quality of life (HRQL), depression and anxiety and selfefficacy. Praktijk Meijer Nooij Trappenburg et al. 2009 BMC Pulm med.
Randomisatie / allocatie Respiratory nurse GP-assistant / POH Care as usual Reinforcement R R Action Plan Care as usual 0 6 months
Symptoomgebaseerde exacerbaties Respiratory nurse GP-assistant / POH Symptom based exacerbation algoritm 2 consecutive days = exacerbation Diary 1 Diary 2 Diary 3 Diary 4 Diary 5 Diary 6 0 6 months Anthonisen et al. 1987 Ann Intern Med
Stelling 2 Een longverpleegkundige / POH-er is prima in staat om COPD patiënten te triageren
Follow-up Exacerbation onset (symptom algorithm) Baseline (mean -14 to -8) Symptom recovery time 6 months 0 Trappenburg et al. 2009 BMC Pulm Med
Follow-up Exacerbation onset CCQ recovery time Baseline ccq ccq ccq ccq ccq ccq ccq ccq ccq ccq ccq ccq ccq ccq ccq ccq 6 months 0 Trappenburg et al. 2009 BMC Pulm Med
Trappenburg et al. 20011Thorax
Trappenburg et al. Thorax 2011
Vroegdetectie / prompt intervenieren. Hoe? Exacerbatie Zelfmanagement Surveillance (monitoring) Vroegdetectie Zelfmanagement Toegankelijkheid Adequate communicatie Prompt intervenieren
Early detection / prompt treatment. How? Exacerbation Self-management Surveillance (monitoring) Early detection Self-management Easy access Adequate communication Prompt treatment
Surveillance / passieve monitoring Exacerbation start C C C C C C Frequentie? Wie? 0
Surveillance using the CCQ (weekly) Exacerbatie start Δ ccq ccq ccq Δ ccq ccq ccq ccq ccq 0
Practische implicaties: 73 exacerbaties Cut off: 0.2 points Reported: n = 8 Detected: n = 30 Undetected: n = 30 False positive: n = 39
Frequente evaluatie Hoe? Frequentie / Telefoon / E-health? Meer aandacht voor hoog-risico patienten Seizoen (winter = >50% risico op een exacerbatie) Frequente exacerbators Recente exacerbaties (hoogste tussen 1 3 maanden post index-exacerbatie) Tussen 2 maanden 25-40% recurrente events
Stelling 3 In ons centrum hebben wij onze patiënten goed ik beeld en derhalve kunnen wij tijdig anticiperen
Passieve surveillance monitoring op afstand
Stelling 4 Technologie en zorg op afstand hebben de toekomst
Polisena et al. J Telemed Telecare. 2010 Quality appraisal HTM TS High quality high degree of confidence in study findings: n = 1 n = 2 Good quality some uncertainty regarding the study findings n = 1 n = 2 Fair to good quality some limitations that should be considered in n = 1 any implementation of study findings Poor to fair quality substantial limitations in the study; findings n = 1 n = 1 should be used cautiously Poor quality unacceptable uncertainty for study findings n = 4 n = 5
Mortaliteit
Hospital admissions Grote heterogeniteit geen gepoolde analyses Studies van hoge kwaliteit: Severe COPD Telefoon Admissions / patient / year Bourbeau et al. 0.96 versus 1.8 p = 0.01 E-health? Casas et al. 1.5 versus 2.1 p = 0.03 Telemonitoring Admissions / patient / month Vittacca et al. 0.17 versus 0.30 p = 0.019 (home mechanical ventilation)
Systematische reviews / meta-analysis McLean et al. Cochrane Database Syst Rev 2011 Telehealthcare usual care: healthcare at a distance, involving the communication of data from the patient to the health carer, usually a doctor or nurse, who then processes the information and responds with feedback regarding the management of the illness.
McLean et al. Cochrane Database Syst Rev 2011 N = 10 Matige kwaliteit, hoge heterogeniteit Niet mogelijk te poolen HRQoL, zorgconsumptie, mortaliteit
Mayo Clinics
Mayo Clinics Multi-center randomized trial, patients at risk for hospitalization (frail elderly: 42 % COPD) ; n = 205 Intel-GE Regular care (normal access) 12 months Block randomization; computer generated allocation Takahashi et al. Arch Int Med 2012
Bij aanvang
Negatieve / ongewenste effecten
Whole System Demonstrator Experiment
Whole System Demonstrator Trial (Cornwall, Kent & Newham) Pragmatic multi-center (n=238 GP s) cluster randomized trial, DM II, CHF, COPD; n = 3230 Philips Motiva Personal Healthcare System Tunstall RTX 3370 Viterion V100 Regular UK primary care 12 months Minimisation: practice size, disease prevalence, and other characteristics. Steventon et al. BMJ 2012
Resultaten Steventon et al. BMJ 2012
Echter. na 12 maanden
Echter. na 12 maanden
Health Buddy Utrecht regio Monitoring symptoms transmitted to a case manager through a secure web site Quasi-experimental design (non-randomized, 6 months) Slight decrease in the number of exacerbations and hospital admissions Steventon et al. BMJ 2012
Huidige Nederlandse initiatieven kenniskuren, individueel zorgplan, exacerbatiemonitor en e-consult dagboeken, persoonlijke doelen, interactie met behandelaar Telemonitoring + biosignalen Tunstall Mymedic Philips Motiva
Zorg na een exacerbatie
Stelling 5 Na een exacerbatie hebben onze patiënten in het bijzonder onze aandacht
Exacerbaties en het huis uit komen n = 147 FEV = 38 % pred Donaldson et al. 2005 Am J. Resp Crit Care Med
Inactiviteit tijdens een ziekenhuisopname n = 17 FEV 1 = 29 % pred Pitta et al. 2006 Chest
Inactiviteit tijdens ziekenhuisopnames n = 17 FEV 1 = 29 % pred Pitta et al. 2006 Chest
Inactiviteit tijdens opnames n = 17 FEV = 29 % pred Pitta et al. 2006 Chest
Poliklinische revalidatie direct na een ziekenhuisopname Puhan et al. Cochrane 2009
Thank you for your attention!