Europees erkend Hand Trauma Centrum Medisch Protocol Proximale phalanx schacht fracturen v.2-07/2013 Fracturen van de proximale phalangen van de hand komen veel voor. Deze fracturen zijn berucht om hun neiging tot dislocatie en grote risico op verlies van vingerfunctie na fractuurgenezing welke vervolgens zeer moeilijk te behandelen is. Anatomische repositie, oefenstabiliteit en vroege mobilisatie is bij deze fracturen van groot belang en heeft bewezen het functioneel resultaat significant te beïnvloeden. Dit protocol geldt alleen voor alle schachtfracturen van de proximale phalangen van dig. 2 t/m 5. Voor intra-articulaire fracturen, duimfracturen en fracturen van andere phalangen gelden andere protocollen. DIAGNOSE STAP 1: Anamnese Leeftijd patient, dominantie, beroep / sport Aard / mechanisme van het letsel STAP 2: Lichamelijk onderzoek Weke delen letsel laceratie? crushletsel? gecompliceerde fractuur? pees-, zenuw-, vaat-, ligamentair letsel? Stand van de aangedane straal rotatiedislocatie (vingers in flexie wijzen naar scaphoïd) pseudoklauw (distale P1 in extensie, PIP in flexie) treedt op bij dislocatie van transversale (basis) fracturen angulatie, translatie STAP 3: Rontgenfoto's PA, lateraal en oblique foto's (DRIE richtingen) niveau (caput, schacht of basis) verloop (transversaal, oblique, spiraal) comminutie Bij intra-articulair verloop geldt een ander protocol. Doel van de behandeling Anatomische repositie van de fractuur; Oefenstabiele vinger; Goede fractuurgenezing met zo min mogelijk weke delen letsel; Optimale vroege mobilisatie van de MCP en IP-gewrichten, in ieder geval NIET LANGER DAN 4 WEKEN immobilisatie! Ernstig weke delen letsel, crushletsel, uitgebreide comminutie, hoge leeftijd, slechte compliance, preëxistente artrose en andere pathologie van het bewegingsapparaat kunnen uiteraard deze doelen uitdagen. 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het te Beverwijk (RKZ) of bij derden
p. 2 - medisch protocol P1 schacht # v.2-07/2013 ALGORITME VOOR BEHANDELING P1 SCHACHT # Start / Eind Bevinding Overweging Handeling Proximale Phalanx schacht# dig. 2 t/m 5 Gecompliceerde fractuur en/of Communitieve fractuur en/of Spiraal fractuur Pees-, Zenuw-, Vaatletsel en/of Ligamentair letsel PIP / MCP en/of Weke delen verlies Vascularisatie verslechterd bij ernstige crush of dislocatie. Geen dislocatie nee Pseudoklauw en/of Angulatie > 25º en/of Rotatiedislocatie en/of Verkorting / inzakking > 2mm. en/of Translatie > 2 mm. Dislocatie Gesloten repositie X-foto s = Geen redislocatie na gesloten repositie = Alle redislocatie na repositie = Alle persisterende dislocatie Stabiele # Onstabiele # Conservatief Chirurgie 2012 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het te Beverwijk (RKZ) of bij derden
p. 3 - medisch protocol P1 schacht # v.2-07/2013 CONSERVATIEVE BEHANDELING Indicaties Stabiele P1 fracturen zonder dislocatie of met acceptabele dislocatie =transversale fracturen of Salter Harris II metaphyseale fracturen met <25º angulatiestand zónder pseudoklauw =oblique fracturen met 2 mm of minder inzakking of translatie =geen of geringe rotatiefout (zonder 'scharen' van de nagels) Complicaties conservatieve behandeling Bewegingsbeperking MCP en m.n. PIP en DIP gewricht. Malunion met functionele beperking (bv. pseudoklauw, krachtverlies) Nonunion (zeldzaam), CRPS Gesloten repositie van gedisloceerde P1 fractuur Alléén zinvol bij transversale, oblique of Salter Harris II fracturen. MCP in flexie houden om flexiekracht van mm.interossei op het proximale fragment te minimaliseren. Na repositie X-foto's herhalen om stand te beoordelen. Bij instabiliteit of redislocatie is er geen indicatie voor conservatieve behandeling. Start conservatieve behandeling door specialist De vinger dient OEFENSTABIEL te zijn. Immobiliseren met IP-gewrichten in 0º extensie en MCP in 70º flexie. Afspraken Controle X-foto's en controle rotatiestand afspreken na 5-7 DAGEN. Patiënt direkt aanmelden bij handtherapie voor nabehandeling vlgs paramedisch protocol. Controle X-foto s voor consolidatie na VIER WEKEN. CHIRURGISCHE BEHANDELING Indicaties Alle open P1 fracturen Alle P1 fracturen met weke delen verlies, pees-, zenuw-, vaatletsel Alle instabiele P1 fracturen =alle fracturen die redisloceren na gesloten transpositie =alle spiraalfracturen =alle communitieve fracturen Alle P1 fracturen met persisterende onacceptabele dislocatie = Angulatiestand meer dan 25º óf pseudoklauwstand (angulatie > 25º zal een pseudoklauw van de vinger veroorzaken) = Rotatiedislocatie met elke overlap van nagels bij flexie vingers (is een klinische observatie. Minimale rotatie is acceptabel) = Verkorting/inzakking meer dan 2 mm. (elke millimeter verkorting = 12º extensiedeficit in PIP) = Laterale translatie meer dan 2 mm. (grote kans op verklevingen met extensorhood) 2012 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het te Beverwijk (RKZ) of bij derden
p. 4 - medisch protocol P1 schacht # v.2-07/2013 Contra-indicaties Polytrauma met letsel dat operabiliteit van de vinger verhinderd. Geassocieerde pathologie van het bewegingsapparaat of patient karakteristieken (zoals hoge leeftijd of slechte compliance) die het resultaat van chirurgische fractuurbehandeling sterk zal beïnvloeden. Complicaties van chirurgische behandeling Bewegingsbeperking MCP en PIP gewricht. Insufficiënte osteosynthese Infectie Nonunion (zeldzaam) CRPS-1 OPERATIE Voorbereiding Oberst, regionale of algehele anaesthesie Rugligging, handentafel, bloedleegte Antibiotische profylaxe alleen in geval van open fractuur of interne fixatie Mini C-boog Expositie in geval van ORIF zonder weke delen letsel Middorsale benadering met splijten EDC (bv. bij schroefosteosynthese) Laterale benadering met resectie distale driehoek van laterale slip thv. caput P1. (bv. bij schroef en/of plaatosteosynthese, en bij fixateur externe) In beide gevallen dorsale veneuze systeem in acht nemen en behouden. Aandachtspunten osteosynthese Percutane osteosynthese heeft de voorkeur i.v.m. de minimale weke delen schade, maar alleen als daarmee een oefenstabiele situatie kan worden bereikt. - Reductie van de fractuur met MCP in flexie en controle rotatie. K-draden - NIET kruisen ter hoogte van de fractuur om de rotatiestabiliteit te borgen. - Percutane K-draden anterograad of retrograad, doch NOOIT door de extensorhood. - Liever geen K-draden dóór het MCP-gewricht en indien nodig met MCP in 70º flexie. - GEEN K-draden dóór het PIP-gewricht. Intramedullaire pennen zijn vooral geschikt voor transversale, oblique of minimaal comminutieve fracturen om angulatie, translatie en inzakking te voorkomen. - Cave rotatiestabiliteit. Schroefosteosynthese heeft de voorkeur bij spiraal-, lange oblique of comminutieve fracturen met grote fragmenten liefst met twee of drie kleine compressieschroeven. - Verzinken indien mogelijk. - Cave vlinderfragment! Plaatosteosynthese indien bovenstaand niet mogelijk is om oefenstabiele situatie te bereiken. - Minimale weke delen mobilisatie in acht nemen. - Plaat lateraal plaatsen en liefst ulnair met resectie vlgs. Littler van deel van de ulnaire extensorhood. Fixateur externe heeft in principe niet de voorkeur tenzij geen andere optie mogelijk is bij teveel comminutie en/of weke delen letsel. - In geval van een fixateur externe extra aandacht voor vrij bewegen van extensorhood langs pennen. Derhalve is een FE stabilisatie meestal een semi-open procedure. 2012 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het te Beverwijk (RKZ) of bij derden
p. 5 - medisch protocol P1 schacht # v.2-07/2013 Postoperatief beleid Zo nodig aanvullend immobiliseren met MCP in 70º flexie en IP's in 0º extensie. Hand hoog in mitella voor twee dagen. Dezelfde dag ontslag. Instructies voor oedeempreventie: hooghouden. Instructies voor mobiliteit elleboog en schouder. Instructies voor verzorging van evt. aanwezige percutane osteosynthese. Direkt aanmelden voor handtherapie (zie protocol paramedische behandeling P1 fracturen). Bel overdag telnr. 3733 en in de dienst telnr. 5142 en voicemail inspreken met verzoek patiënt op te roepen. Patiënt- en fractuurkarakteristieken doorgeven en aangeven of er een oefenstabiele situatie is bereikt. Postoperatieve controle 5-7 DAGEN op gipskamer + poli + X-controle stand van fractuur en osteosynthese. Controle afspraak VIER WEKEN na operatie voor X-controle en verwijderen evt. percutane osteosynthese. Postoperatieve handtherapie Alle P1 fracturen vereisen een consult van een handtherapeut. Samenvatting Patiënt- en fractuurkarakteristieken bepalen de keuze tussen conservatieve en operatieve behandeling. In principe dient maximaal gestreefd te worden naar een anatomische repositie en oefenstabiele fixatie. Proximale phalanx fracturen kennen een hoog risico op bewegingsbeperking van de vinger na fractuurgenezing. Spiraal fracturen, comminutieve fracturen, fracturen met rotatiefout, meer dan 25º angulatie, meer dan 2 mm. translatie of inzakking en fracturen met begeleidend weke delen letsel dienen geopereerd te worden. Conservatieve behandeling en postoperatieve nabehandeling dient begeleidt te worden door een handtherapeut. Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol. 2012 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het te Beverwijk (RKZ) of bij derden