ONDERBUIK KLACHTEN pathofysiologie en behandeling Lisbeth Mathus-Vliegen Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam e.mathus-vliegen@amc.uva.nl ONDERBUIK KLACHTEN Obstipatie 13,2 per 1000 Diarree 21,7 per 1000 Incontinentie 1,2 per 1000 Zeurende / krampende buikpijn Opgezette buik / meteorisme 2-3 per 1000 Flatulentie 4,5 per 1000 Melaena 1,2 per 1000 Rectaal bloedverlies 7 (2-18) per 1000 PREVALENCE (%) OF GASTROINTESTINAL SYMPTOMS 30 25 20 15 10 5 0 Frequent Chronic Faecal abdominal constipation incontinence pain IBS Chronic diarrhoea Talley et al., Gastroenterol 1992; 102: 895-901 * Age 30-64 Age 65-93 * p < 0.05 1
ONDERBUIK KLACHTEN grote moeilijkheidsgraad bij diagnose Zeer variërend Weinig specifiek Veel organen betrokken Incidentie objectiveerbare pathologie laag Minder dan 10% objectiveerbare organische pathologie Incidentie PDS 13-16 per 1000 Prevalentie PDS 19,6-25,8 per 1000 ALARMSYMPTOMEN/ RED FLAGS bij chronische buikpijn Gewichtsverlies Koortsepisoden Recidiverend bloed bij de ontlasting Veranderd defecatie patroon Onverklaarde anemie Positieve familie anamnese voor IBD of colorectaal carcinoom Nachtelijke klachten Meer dan 2 weken bestaande diarree Algemene malaise Leeftijd > 40 jaar ONDERBUIK KLACHTEN alarmsymptomen bij niet-acute buikklachten Alarm symptoom % consulten actief door HA ernaar gevraagd Gewichtsverlies 26% Anorexie 37% Braken >3 dagen 43% Bloed bij de ontlasting 48% Veranderd defecatiepatroon 75% Familie anamnese/ koorts? Zelf meldend (> 40 jr) 10% Bevestiging alarm (> 40 jr) 7 op de 100 Voorspellende waarde afzonderlijk alarmsymptoom laag 2
ONDERBUIK KLACHTEN Obstipatie Diarree Incontinentie Zeurende / krampende buikpijn Opgezette buik / meteorisme Flatulentie Melaena Rectaal bloedverlies WATER- EN ELECTROLIETBALANS Water Na K Chl ml meq meq meq nutritionele intake 1500 50 80 150 secretie maagdarmstelsel 7000 1000 40 750 totaal 8500 1050 120 900 faecale excretie 200 5 10 3 Absorptie Efficiëntie Jejunum 4-5 L van 9 L 50% Ileum 3-4 L van 4-5 L 75% Colon 1-2 L van 1-2 L >90% DEFECATIE Circulaire stationaire segmentale contracties High amplitudo propagated contracties (HAPCs) REFLEXEN GASTROCOLISCHE REFLEX RECTOSPHINCTERISCHE REFLEX 3
SAGITTAL VIEW OF ANORECTUM AT REST AND DURING STRAINING Continence requires: normal rectal sensation, tonic contraction of puborectalis and internal anal sphincter, maintenance of anorectal angle between 80-110 Defaecation requires: relaxation of puborectalis with a 15 straightening of anorectal angle, descensus of perineum by 1-3.5 cm, relaxation of external anal sphincter ONDERBUIK KLACHTEN Obstipatie Diarree Incontinentie Zeurende / krampende buikpijn Opgezette buik / meteorisme Flatulentie Melaena Rectaal bloedverlies Bristol Stool Form Scale OBSTIPATIE: OBJECTIEVE CRITERIA Defecatiefrequentie minder dan 3 maal per week Ontlastingsconsistentie, voor 40-60% uit water bestaand in plaats van 75-80% Ontlastingsgewicht minder dan 30 gram per dag Verwijdering van minder dan 80% van de markers op 3 achtereenvolgende dagen ingenomen, na 5 dagen 4
FUNCTIONELE OBSTIPATIE ROME III CRITERIA 2 of meer van de volgende criteria gedurende tenminste 12 weken (niet-aaneengesloten) in voorafgaande 12 maanden (zonder diarree, laxantia of klachten van IBS) persen bij de defecatie harde ontlasting incomplete evacuatie gevoel van anorectale obstructie/ blockade manuele manoevres ter evacuatie (digitale evacuatie/ bekkenbodemondersteuning) < 3 defecaties per week bij meer dan een kwart van de defecaties OORZAKEN VAN OBSTIPATIE OF DEFECATIESTOORNIS TRAGE BEWEGING DOOR HET COLON Mechanische obstructie Gestoorde colon motiliteit (slow transit constipation) DEFECATIESTOORNIS Obstructie op het niveau van de bekkenbodem Gestoorde functie van bekkenbodem en externe anale sfincter FUNCTIONELE OBSTIPATIE Afwezigheid van primaire oorzaak, idiopathisch OORZAKEN VAN OBSTIPATIE OF DEFECATIESTOORNIS TRAGE BEWEGING DOOR HET COLON Mechanische obstructie colon carcinoom compressie van buitenaf strictuur (diverticulitis, M.Crohn, ischaemie, chirurgische anastomose) sigmoidvolvulus Gestoorde colon motiliteit (slow transit constipation) 5
OORZAKEN VAN OBSTIPATIE OF DEFECATIESTOORNIS Gestoorde colon motiliteit (slow transit constipation) Prikkelbaredarmsyndroom Intestinale myopathie sclerodermie; amyloidosis chronische intestinale pseudo-obstructie Gestoorde innervatie * extrinsieke zenuwen dwarslaesie; spina bifida (occulta); ziekte van Parkinson; multiple sclerose; autonome neuropathie (DM) * intrinsieke zenuwen autonome neuropathie (DM); aganglionosis (ziekte van Hirschsprung); laxantia-abusus; ziekte van Chagas; chronische intestinale pseudo-obstructie Metabool/endocrien hypercalciëmie; hypokaliëmie; dehydratie; porfyrie; hypothyreoïdie; hyperparathyreoïdie Psychische factoren depressie; stress; anorexia nervosa Iatrogeen geneesmiddelen; immobilisatie OORZAKEN VAN OBSTIPATIE OF DEFECATIESTOORNIS Geneesmiddelen Analgetica acetylsalicylzuur, NSAIDs Antacida calciumcarbonaat, aluminiumhydroxide Anticholinergische effecten Anticholinergica butylscopolamine Antidepressiva tricyclische: amitriptyline, nortriptyline Antihistaminica Antipsychotica/ neuroleptica / hypnotica Anti-epileptica Antihypertensiva α 1 en β blokkers, calciumantagonisten Anti-aritmica disopyramide Anti-Parkinson amantadine, selegiline, biperideen, orfenadrine Diuretica furosemide Opioïden codeïne in hoestdrank, morfine, loperamide Supplementen ijzer, calcium Sympaticomimetica efedrine, terbutaline 5HT 3 antagonisten ondansetron, alosetron OORZAKEN VAN OBSTIPATIE OF DEFECATIESTOORNIS TRAGE BEWEGING DOOR HET COLON Mechanische obstructie Gestoorde colon motiliteit (slow transit constipation) DEFECATIESTOORNIS Obstructie op het niveau van de bekkenbodem Rectumprolaps Rectocèle Rectum intussusceptie Enterocèle Descensus perinei Pijnlijke anale afwijkingen (anale fissuur, getromboseerd hemorroïd) Gestoorde functie van bekkenbodem en externe anale sfincter Bekkenbodem dyssynergie (spastisch bekkenbodem syndroom, anismus) Gestoorde motorische en sensibele innervatie (dwarslesie, n.pudendus lesie) 6
OORZAKEN VAN OBSTIPATIE OF DEFECATIESTOORNIS TRAGE BEWEGING DOOR HET COLON Mechanische obstructie Gestoorde colon motiliteit (slow transit constipation) DEFECATIESTOORNIS Obstructie op het niveau van de bekkenbodem Gestoorde functie van bekkenbodem en externe anale sfincter FUNCTIONELE OBSTIPATIE Afwezigheid van primaire oorzaak, idiopathisch Onvoldoende voedselinname (energie inname) Onvoldoende vezelinname Onvoldoende vochtinname Onvoldoende lichamelijke activiteit Verwaarlozing defecatiedrang Onvoldoende buikpers Onvoldoende sanitaire voorzieningen BEHANDELING OBSTIPATIE Behandeling primaire ziekte Leefstijl verandering / re-educatie defecatie gewoonte vezelrijke voeding vocht inname lichamelijke activiteiten beantwoorden defecatie drang (ontbijt, maaltijden) Stapsgewijze introductie van laxantia werkingsmechanisme / bijwerkingen evidence-based IN NEDERLAND VERKRIJGBARE LAXANTIA BULKVORMERS 2-3 dagen Psylliumvezels (volcolon, metamucil ) 4-15 g/d Sterculiagom (normacol ) 10-20 g/d Tritici testa (fiberform ) 7-10 g/d MACROGOL-LAXANTIA 1-2 dagen PEG 4000 (forlax ) PEG 4000 + elektrolyten (colofort ) PEG 3350 + elektrolyten (transipeg, movicolon, kleanprep ) OSMOTISCH WERKZAME LAXANTIA Magnesiumoxide 1-6 g/d Magnesiumhydroxide Natriumsulfaat 3-6 uur Natriumfosfaat Magnesiumsulfaat (bitterwater) Lactulose (legendal, duphalac ) 10 g/d ) 1-2 dagen Lactitol (importal ) 10 g/d ) 7
IN NEDERLAND VERKRIJGBARE LAXANTIA CONTACTLAXANTIA Bisacodyl (dulcolax, nourilax ) 5-10 u Picozwavelzuur 10-14 u Sennosiden (prunacolon,x-praep, herbesan, 4-12 u agiolax, senna, sennocol ) KLYSMATA Docusinezuur (norgalax, klyx ) Osmotisch clysmata (colex, practo-clyss, microlax, klyx ) Bisacodyl SUPPOSITORIA Bisacodyl (dulcolax ) ONDERBUIK KLACHTEN Obstipatie Diarree Incontinentie Zeurende / krampende buikpijn Opgezette buik / meteorisme Flatulentie Melaena Rectaal bloedverlies DIARREE Passage van dunne ontlasting Passage van > 200 g/d Defecatie frequentie > 3 maal/d American Center for Disease Control and Prevention (CDC) 1e studie 1978-1987 diarree doden: 51% > 74 jr 2e studie N=87.000 diarree doden n=514: 85% > 65 jr en 3% > 80 jr 8
INFECTIEUZE OORZAKEN VAN ACUTE DIARREE KOORTS + KOORTS BLOED + BLOED Salmonella, Shigella, Vibrio, Campylobacter Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter Amoebendysenterie, E.coli Giardia, rotavirus, norwalkvirus, enterogene E.coli, cryptosporidiose, microsporidiose Toxines S. aureus, B. cereus, C. perfringens Klachtenduur Optreden Pijn DIFFERENTIATIE VAN CHRONISCHE DIARREE Pijn bij defecatie Fecesbijmenging Hoeveelheid Organische diarree weken-maanden hele dag, vaak s nachts geen tot constante pijn geen relatie soms slijm, evt. bloed > 500 g/d Functionele diarree > 6 maanden zelden s nachts, m.n. s ochtends krampend, intermitterend afnemend vaak slijm, zelden bloed < 500 g/d DIFFERENTIATIE VAN CHRONISCHE DIARREE Osmotische diarree Secretoire diarree Faeces productie L < 1 liter/d > 1 liter/d Diarree na 48u vasten stopt blijft Osmolaliteit mosmol 350-450 290 Faeces Na + mmol/l 30 100 Faeces K + mmol/l 30 40 Faeces osmol 2x ([Na + ] + [K + ]) osmotic gap 400 2*(30 + 30)= 280 > 140 Faeces ph <7 7 290 2*(100 + 40)= 10 < 100 9
DIARREE OSMOTISCHE DIARREE niet tot slecht resorbeerbare stoffen (sorbitol, fructose, magnesium zouten, lactulose, fosfaten) malabsorptie (koolhydraten, vet) versnelde maagdarmpassage (maagresectie, dunne darmresectie) SECRETOIRE DIARREE MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS OSMOTISCHE DIARREE DIARREE SECRETOIRE DIARREE infecties toxines (V. cholera, E. coli, staphylococcen) darmwandinvasie (shigella, salmonella, E.coli, virussen) malabsorptie (galzuren, hydroxyvetzuren) hormonale afwijkingen (medullair schildklierca, VIPoma, carcinoïd) MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS OSMOTISCHE DIARREE DIARREE SECRETOIRE DIARREE MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS hypomotiliteit (diabetische neuropathie, sclerodermie) hypermotiliteit (hyperthyreoïdie, carcinoïd, maagresectie, vagotomie) 10
MEDICATIE EN DIARREE Antihypertensiva β-blockers, ACE remmers, vaatverwijders, calciumantagonisten Cholesterolverlagers statines, gemfibrozil Anti-aritmica digitalis glycosiden, kinidine Diuretica furosemide, acetazolamide Antacida magnesiumsulfaat, magnesiumoxide Galzure zouten ursochol Laxantia Prostaglandine analoga misoprostol Antibiotica, antiparasitaire en antivirale middelen Neurologische medicatie L-dopa, lithium, SSRIs, riluzole, carbamazepine, meprobamaat Antidiabetica metformine, biguaniden, acarbose Meng groep NSAIDs, colchicine, theofylline, schildklierhormoon, bifosfonaten THERAPIE DIARREE Acute diarree Chronische diarree vochttoediening, dieetmaatregelen, ORS antidiarreïca: van opiaten afgeleide middelen: loperamide(-oxide)* evt. antibiotica (cotrimoxazol, metronidazol) causale therapie indien mogelijk antidiarreïca: van opiaten afgeleide middelen: loperamide(-oxide) galzoutbindende harsen: cholestyramine bulkvormers zonder extra water * Contraindicaties acute diarree met koorts en paradoxe diarree ONDERBUIK KLACHTEN Obstipatie Diarree Incontinentie Zeurende / krampende buikpijn Opgezette buik / meteorisme Flatulentie Melaena Rectaal bloedverlies 11
INDELING INCONTINENTIE VOLGENS PARKS Graad 1 Graad 2 Graad 3 Graad 4 continent incontinent voor flatus, vocht incontinent voor dunne ontlasting incontinent voor ontlasting DIFFERENTIAAL DIAGNOSE FECALE INCONTINENTIE Anatomische afwijkingen Fistels, rectale prolaps Anorectaal trauma Anorectale infectie, mucosa afwijkingen bij IBD Neurologische afwijkingen CZS dementie, mentale retardatie, sedatie CVA, hersentumor, tabes dorsalis, MS Perifeer ZS cauda equina syndroom polyneuropathie (DM, traumatisch) fecale impactie Spierafwijkingen Dwarsgestreepte spier myasthenia gravis, myopathie, spier dystrofie Gladde spier interne sfincterzwakte (radiatie proctitis, DM) afgenomen rectum compliance (proctitis door radiatie en IBD; ischemie) BEHANDELING FECALE INCONTINENTIE Overflow incontinentie door fecesimpactie en fecale retentie (manueel) leegruimen, leegspoelen gehele colon, laxantia met clysmata vezelrijk en bulkvormers Reservoir incontinentie IBD behandelen bekkenbodem fysiotherapie, biofeedback, rectale ballon training, electrostimulatie verminderen voedingsvezels, antidiarreïca en geprogrammeerde defecatie Rectosphincterische incontinentie anale incontinentie tampon bekkenbodem fysiotherapie, biofeedback, rectale ballon training, electrostimulatie anterieure sfincter plastiek / dynamische gracilis plastiek/ sacrale neuromodulatie 12
ONDERBUIK KLACHTEN Obstipatie Diarree Incontinentie Zeurende / krampende buikpijn Opgezette buik / meteorisme Flatulentie Melaena Rectaal bloedverlies BUIKPIJN ACUUT Darmischemie Verklevingen / strengileus Geperforeerd maagulcus Ingeklemde liesbreuk Acute appendicitis Diverticulitis CHRONISCH Angine abdominale/ chronische mesenteriaal ischemie Lactose intolerantoe Coeliakie Colorectaal carcinoom Inflammatoir darmlijden Diverticulitis PDS (IBS)/ diverticulose 13
PRIKKELBAAR DARMSYNDROOM (PDS, IBS) Ten minste 12 weken in de afgelopen 12 maanden klachten van buikpijn of ongemak dat 2 van de 3 kenmerken heeft: 1) verlichting door defaecatie en/of 2) gepaard gaande met veranderde defaecatiefrequentie en/of 3) gepaard gaande met verandering in uiterlijk van ontlasting obstipatie-predominant diarree-predominant 1. minder dan 3 defaecaties/wk 2. meer dan 3 defaecaties/wk 3. harde keutelvormige ontlasting 4. brijig, dun, waterdunne ontlasting 5. persen tijdens ontlasting 6. sterke aandrang 7. gevoel van incomplete ontlediging 8. slijm/wit materiaal bij ontlasting 9. buikopzetting, vol of opgeblazen gevoel Thompson et al., Gut 1999;45, suppl II, II43-II47 ALGORITME PDS patiënt met abdominale pijn, veranderd defecatie patroon en klachten van meteorisme, aandrang en slijm Burke Understanding Irritable Bowel Syndrome 2003 ALGORITME PDS aanwezigheid van Red Flags/ alarmsymptomen Anamnese Ongewenst gewichtsverlies Ernstige chronische diarree of obstipatie Rectaal bloedverlies Oudere patiënt (>50 jr) Familiaal voorkomen IBD, coeliakie, maagdarmkanker Eigen voorgeschiedenis van colon ziekte Anamnese van reizen Recent antibiotica gebruik Lichamelijk onderzoek Laboratorium Anemie Leucocytose Hoge BSE of CRP Abnormale chemie Abnormaal TSH Burke Understanding Irritable Bowel Syndrome 2003 14
ALGORITME PDS aanwezigheid van Red Flags/ alarmsymptomen Alarmsymptomen aanwezig Diagnostische testen Burke Understanding Irritable Bowel Syndrome 2003 Geen alarmsymptomen Positieve diagnose PDS Behandeling evalueren na 4-6 weken Geen effect Wel effect In FU cave verergerende of nieuwe klachten THERAPIE PDS Uitleg en geruststelling Voedingsadviezen Obstipatie psyllium, isphagula Diarree loperamide (oxide), cholestyramine Pijn acuut postprandiaal: anticholinergica chronisch: mebeverine, amitriptyline Psychologische begeleiding Hypnotherapie Cognitieve gedragstherapie Relaxatie training Analytische psychotherapie SYSTEMATIC REVIEW TREATMENT IBS Fibre 12 RCT N=591 Bran 5 RCT N=221 Isphagula 6 RCT N=321 Antispasmodics 21 RCT N=1778 persistent symptoms T persistent symptoms P RR 52% 57% 0.87 (0.76/1.0) 54% 54% 1.02 (0.82/1.27) 52% 64% 0.78 (0.63/0.96) 39% 56% 0.68 (0.57/0.81) Peppermint oil 26% 65% 0.43 (0.32/0.59) NNT/NNH 11 /? 6 /? 5 / 17.5 2.5 /? Ford et al., BMJ 2008;337:a2313 15
SYSTEMATIC REVIEW TREATMENT IBS Ford et al., Gut 2009;58: 367-378 Antidepressants 13 RCT N=789 TCA 9 RCT N=575 SSRI 5 RCT N=230 Psychological therapies 20 RCT N=1278 persistent symptoms T persistent symptoms P RR 42% 65% 0.66 (0.57/0.78) 41% 60% 0.68 (0.56/0.83) 44% 71% 0.62 (0.45/0.87) 51% 73% 0.67 (0.57/0.79) NNT/NNH 4 /? 4 /? 3.5 /? 4 /? ONDERBUIK KLACHTEN Obstipatie Diarree Incontinentie Zeurende / krampende buikpijn Opgezette buik / meteorisme Flatulentie Melaena Rectaal bloedverlies FLATULENTIE/ METEORISME FLATULENTIE Zelden pathologie Afhankelijk van eten en drinken Giardia infestatie Lactose intolerantie Met buikpijn, opgezette buik en boeren PDS METEORISME Functionele gastrointestinale stoornis, met gespannen opgezet gevoel en/of zichtbare opzetting van de buik, vaak met borborygmi en overmatige winderigheid Aerofagie 16
GASVORMING Voeding met 200 gram gebakken bonen in tomatensaus totaal gasvolume ml/24u 705 H 2 volume ml/24u 361 CO 2 volume ml/24u 68 restant gas (o.a. N 2 ) ml/24u 213 flatus (ml per flatus) 90 flatus episodes per 24 u 9 flatus ml/u overdag/ s nachts 34 / 16 Tomlin et al., Gut 1991; 32: 665-670 ONDERBUIK KLACHTEN Obstipatie Diarree Incontinentie Zeurende / krampende buikpijn Opgezette buik / meteorisme Flatulentie Melaena Rectaal bloedverlies MELAENA teerzwarte, kleverige, zoetruikende ontlasting Ulcus Oesofagits / gastritis Varices Neoplasmata 40-60% 20% 7-9% 4-5% Andere oorzaak (Dieulafoy, 8-12% angiodysplasie, Barrett ulcus, aorto-enterale fistel) Geen oorzaak 14-16% Van Leerdam et al., Am J Gastroenterol 2003;98:1494-1499 17
ANAAL BLOEDVERLIES n=290; 56% ; 18-75 jaar (30% > 50 jr); met FU > 1 jr Colorectale maligniteit Poliepen IBD Niet-ernstige aandoeningen - Hemorroïden - Fissuur - Proctitis - Infecties - Diverticulose Onbekende oorzaak, maar gezond 3% 2% 5% 30% 16% 7% 4% 2% 0,6% 60% Fijten et al., Fam Pract 1995;12:279-286 18