Obstipatie & Ileus in de palliatieve fase. Jeroen Joosten & Bob Ekdom Consulenten PalliatieTeam Midden Nederland

Transcriptie

1

2 Obstipatie & Ileus in de palliatieve fase Jeroen Joosten & Bob Ekdom Consulenten PalliatieTeam Midden Nederland

3 Vandaag Welke vraag wil je vandaag graag beantwoord zien? 1e deel casus voorleggen; obstipatie Wij zijn nu een multi-disciplinair team en gaan een palliatief redeneren tav de obstipatie Casus uitwerken t.a.v. de obstipatie Vervolg casus ileus. Weer redeneren Terug naar begin; zijn alle vragen beantwoord? Evaluatie

4 richtlijnen Palliatieve zorg, richtlijnen voor de praktijk, de Graeff et al. (2010)

5 Besluitvorming STAP 1 Breng problematiek in kaart Verzamel medische gegevens (Diagnose, comorbiditeit, levensverwachting) Verzamel informatie patiënt (signalering in de palliatieve fase) - Symptoomanalyse - Prioriteiten patiënt - Functionele status - Mentale-sociale en existentiële status - Medicatie - Aanvullend onderzoek Overweeg gebruik meetinstrumenten

6 Besluitvorming STAP 2 Vat problematiek en beleid samen Stel werkhypothese op = probleem + oorzakelijke factoren Maak beleidsoverwegingen, omschrijf het doel van het beleid en stel behandelplan op. - Behandelen van de oorzaak - Symptomatische behandeling - Ondersteunende zorg Denk toekomstgericht

7 Besluitvorming STAP 3 Maak afspraken over evaluatie en beleid Evalueer - Spreek af hoe, door wie en wanneer het effect gemeten en besproken wordt - Meet effect aan de hand van klachten en welbevinden.

8 Besluitvorming STAP 4 Stel beleid zo nodig bij en blijf evalueren Stem altijd af met patiënt!

9

10 Stellingen 1. Bij obstipatie is de ontlasting hard 2. Bij een defecatiefrequentie van <3x per week is er sprake van obstipatie

11 Wanneer is er sprake van obstipatie? Rome III-criteria (ten minste 2): minder dan 3x defecaties per week; def langer dan 10 min; persen bij >25% van alle defecaties (v.a.d.) gevoel van incomplete lediging bij >25% v.a.d. gevoel van anorectale obstructie/blokkade bij >25% v.a.d. manuele hulp bij >25% van alle defecaties VIKC-richtlijn: het weinig frequent en met moeite produceren van ontlasting Als er sprake is van verandering van het voor die patiënt normale defecatiepatroon én van klachten als gevolg daarvan

12 Stellingen 3. Obstipatie komt voor bij 60% van de patiënten in de palliatieve fase 4. Obstipatie komt vaker voor bij patiënten met kanker dan bij patiënten met andere levensbedreigende ziektes 5. Verpleegkundigen schatten obstipatie ernstiger in dan patiënten zelf

13 Prevalentie van obstipatie Kanker 37% Hartfalen 37% COPD 36% AIDS 34-35% Terminale nierinsufficiëntie 29-70%

14 Beoordeling van obstipatie door patiënten versus verpleegkundigen Patiënten VPK Geen Obstipatie Ernstig Totaal Geen Obstipatie Ernstig

15 Stelling 6. Obstipatie is een belasting voor: de patiënt ja/nee de verpleegkundige ja/nee de gezondheidszorg ja/nee

16 Gevolgen van obstipatie: de patiënt Klachten: buikpijn, rectale pijn, opgezette buik, anorexie, misselijkheid, braken Complicaties: lokale problematiek (hemorroïden, fissuur, abces), fecale impactie/ileus, darmperforatie, urineretentie, delier

17 Gevolgen van obstipatie: de verpleegkundige en de maatschappij Onderzoek in Engeland: 80% van de wijkverpleegkundigen spendeert een halve dag per week aan de gevolgen van obstipatie Kosten van laxantia: 43 miljoen pond per jaar Onderzoek in de VS: Jaarljkse kosten (laxantia + verpleegkundige inzet) in een verpleeghuis: 2253 dollar per bewoner per jaar

18 Oorzaken obstipatie -obstructie/compressie darm door tumor -peritonitis carcinomatosa -neurologische aandoening -hypercalciemie -medicamenteus -secundaire factoren -bijkomende aandoeningen

19 Stelling 7. Niet-medicamenteuze behandeling van obstipatie is belangrijker dan voorschrijven van laxantia bij patiënten in de palliatieve fase

20 Niet-medicamenteuze behandeling Inname van voldoende vocht (mimimaal 1,5 l/24 hr), mits haalbaar Inname van voldoende vezels (meestal niet haalbaar, mede gezien beperkte vochtintake) Lichaamsactiviteit (effect beperkt, soms niet haalbaar) Zorgen voor goede toiletfaciliteiten (zittende houding, privacy)

21 Stellingen 8. Het beste laxans is: lactulose Ja/nee magnesium(hydr)oxide Ja/nee macrogol/elektrolyten (Movicolon) Ja/nee 9. Klysma s kunnen niet via een stoma gegeven worden Ja/nee

22 Laxantia: onderzoek en praktijk Orale laxantia Onderzoek: Macrogol/elektrolyten beter dan lactulose Senna en lactulose gelijkwaardig Verder niet of nauwelijks verricht Praktijk: Lactulose voldoet het minst goed (?) Klysmata - kunnen via een stoma gegeven worden.

23 Gebruik van laxantia volgens de VIKC-richtlijn (1) 1e keuze: Macrogol/elektrolyten 1-2 sachets Alternatieven: Magnesium(hydr)oxide 3 dd 500(724)-1000(1444) mg Lactitol 1-2 dd cc Lactulose 1-2 dd cc of mg granulaat Indien orale toediening niet mogelijk is: Bisacodyl mg supp s morgens Bij obstipatie met zachte ontlasting of paralytische ileus: sennosiden A+B of bisacodyl

24 Gebruik van laxantia volgens de VIKC-richtlijn (2) Bij onvoldoende effect van monotherapie toevoegen: Sennosiden A+B 1 dd cc Bisacodyl 5-10 mg a.n. Bij fecale impactie: Macrogol/elektrolyten tot 8 sachets dd gedurende maximaal 3 dagen Natriumlaurylsulfoacetaat-miniklysma of natriumfosfaatklysma (evt. voorafgegaan door natriumdocusaatklysma) Manuele evacuatie

25 Stelling 10. Methylnaltrexon is de behandeling van eerste keuze bij obstipatie t.g.v. opioïden ondanks adequaat gebruik van laxantia

26 Beleid bij obstipatie t.g.v. opioïden ondanks adequate laxantia 1e keuze: opioïdrotatie: switch van het ene opioïd naar het andere Alternatief: opioïdantagonisten methylnaltrexon naloxone (alleen in combinatiepreparaat met oxycodon) alvimopan (niet verkrijgbaar)

27 Methylnaltrexon Onderzoek bij 133 patiënten met vergevorderde ziekte (ca. 60% kanker) met obstipatie bij stabiele doseringen opioïden en laxantia Methylnaltrexon versus placebo s.c. om de dag ; Defecatie binnen 4 uur ged. 14 dagen: 37-48% bij methylnaltrexon versus 7-15% bij placebo Bijwerkingen: buikpijn en flatulentie Geen toename van pijnklachten of onthoudings-verschijnselen bij gebruik van methylnaltrexon Plaats als rescue bij opioïd-geïnduceerde obstipatie?

28 Beschouwing Dhr de Jong Belangrijkste oorzaken obstipatie; morfine gebruik, peritonitis, verminderde inname voeding, vezels en vocht, en inactiviteit. Actie; eenmalig microlax; ipv laculose movicolon 2 dd; rotatie naar fentanyl pleister 37. Niet-medicamenteuze maatregelen worden besproken. Tevens start metoclopramide en dexamethason.

29

30 Oorzaken van ileus bij patiënten met kanker Obstructie door tumor darmwand/van buiten Pseudo-obstructie: infiltratie van darmmusculatuur, mesenterium of plexus coeliacus door tumor, peritonitis carcinomatosa, autonome neuropathie T.g.v. radiotherapie Andere oorzaken: adhaesies, faecale impactie, medicamenteus, elektrolytstoornissen, acute peritonitis, postoperatief M.n. bij ovarium- en coloncarcinoom

31 Bowel obstruction (modified from Ripamonti 2001) Partial or complete interruption of transit of bowel contents Increase of luminal contents and of gut epithelial surface area Increased secretion Bowel distension Bowel contractions Inflammatory respons Hyperemia and edema of the intestinal wall Nausea and vomiting Continuous pain Colic

32 Chirurgie bij ileus Resectie en reanastomose Aanleggen bypass Decompressie d.m.v. aanleggen van colostoma of ileostoma Adhesiolysis Postoperatieve complicaties 10-50% Postoperatieve mortaliteit: 12-33% Mediane overleving: 2-7 maanden

33 Overwegingen bij ileus (Feuer 1999) Voor chirurgie: Levensverwachting >2 mnd, vermoeden op benigne oorzaak, gelokaliseerde obstructie, mogelijkheden voor systemische behandeling Tegen chirurgie: Leeftijd >65 jr, slechte voedingstoestand, peritonitis carcinomatosa, ascites, eerdere radiotherapie van de buik, eerdere periodes met ostructie, multipele obstructies, palpabele tumor, dunne darm ileus

34 Stentplaatsing Pyloroduodenaal of colorectaal Duodenumstent vs gastrojejunostomie: sneller orale voeding, minder complicaties (Mittal 2004) Succespercentage >90% (Khot 2002) Complicaties (Khot 2002) Occlusie (10%) Migratie (10%) Perforatie (4%) Bloeding (5%) Anorectale pijn en tenesmi (5%) Fistelvorming

35 Conservatieve behandeling ileus Maagdrainage (neussonde, PEG-katheter) Octreotide Behandeling van misselijkheid en braken: metoclopramide (?), butylscopolamine, haloperidol, corticosteroïden Behandeling van pijn krampend: butylscopolamine continu: morfine Corticosteroïden?

36 Stappenplan ileus (1) In het acute stadium: Rectaal laxeren (m.n. bij fecale impactie) Saneren van medicatie Bij braken en/of intentie tot operatie: neussonde Evt. parenterale vochttoediening Bestrijding van pijn en misselijkheid Bij acute obstructie: dexamethason 1 dd 8 mg Besluitvorming over beleid (chirurg, gastroenteroloog)

37 Stappenplan ileus (2) Bij lokale obstructie pyloroduodenaal/ colorectaal: stentplaatsing (als voorbereiding op of in plaats van chirurgie) Bij ovariumcarcinoom: chemotherapie

38 Stappenplan ileus (3) Bij ontbreken van verbetering na uur: afweging van argumenten voor/tegen chirurgie Indien niet voor chirurgie wordt gekozen of indien chirurgie bij open buik niet mogelijk blijkt: conservatieve behandeling Beoordeel of neussonde en parenterale vochttoediening gecontinueerd moeten worden Bij sterke productie maaghevel of heftig braken: proefbehandeling met octreotide ug/24 hr Bij onvoldoende effect: octreotide staken en starten met metoclopramide of haloperidol

39 Stappenplan ileus (4) Bij persisterend braken: continue maagheveling via neussonde (korte levensverwachting) of PEG-katheter (lange levensverwachting) Bij koliekachtige buikpijn: Butylscopolamine mg/24 hr s.c./i.v. Diclofenac 3-4 dd 50 mg supp. of i.v. (?) Bij onvoldoende reactie op butylscopolamine/diclofenac of bij continue buikpijn: morfine continu

40 Beschouwing Dhr de Jong (2) Ileus waarschijnlijk als gevolg van peritonitis carcinomatosa. Mgl. Speelt obstipatie een rol. Obstructie door tumor of adhesie s zijn niet uit te sluiten. Acties; uitleg aan dhr/partner start butylscopolamine sc via pomp > pijn neemt af echter braken neemt toe; start 2 e pompje met octreotide.