Modern pain neuroscience in clinical practice: Classificatie van centrale sensitisatie pijn vs. neuropathische vs. nociceptieve pijn Jo Nijs, Mira Meeus, Paul C. van Wilgen, Kelly Ickmans, Jessica Van Oosterwijck, Filip Struyf, Linda Hermans, Margot De Kooning, Nathalie Roussel, Kevin Kuppens, Lennard Voogt & Liesbeth Daenen www.paininmotion.be BAMT 28 nov 2009 2 1
België: chronische pijn kost 11,6 miljard euro per jaar (L. Annemans) = evenveel als kanker, diabetes en harten vaatziekten samen Volharden in het biomedisch denken en handelen Opportuniteit voor therapeuten om de handschoen op te nemen! Inleiding www.paininmotion.be www.facebook.com/paininmotion 2
Chronische onverklaarbare pijn & centrale sensitisatie: wat is het en hoe werkt het? Klinisch belang van centrale sensitisatie: herkenning en diagnostiek Behandeling van centrale sensitisatie: de fysiotherapeut als breintherapeut Inhoud Chronische onverklaarbare pijn & centrale sensitisatie: wat is het en hoe werkt het? Klinisch belang van centrale sensitisatie: herkenning en diagnostiek Behandeling van centrale sensitisatie: de fysiotherapeut als breintherapeut Inhoud 3
disease = a disorder of structure or function in a human, animal, or plant, especially one that produces specific symptoms. Is chronische pijn een syndroom of een ziekte? Tracey & Buschnell J Pain 2009;10:1113-1120. spiercontrole tijdens nekbewegingen bewegingszin van de nek beweeglijkheid van de nek? spierspanning nekspieren dragen van een gordel mate van centrale sensitisatie Wat bepaalt of iemand herstelt van een acute whiplash? 4
5
Herhaling titel van presentatie 11-6-2013 11 6
Professor Peter Ward (University of Washington) over de nakende klimaatcatastrofe: Waar moeten de miljoenen Nederlanders naar toe als hun land onderloopt? België zal zelf niet verzuipen, maar de Belgen zullen wel miljoenen Nederlanders moeten opvangen. Stress GABA neurotransmissie Serotonergische activiteit Minder demping Centrale sensitisatie Suarez-Roca et al. Behav Brain Res 2008 7
STRESS uitgeputte hormonale stress-as Van Houdenhove & Egle Psychother Psychosom 2004 BAMT 28 nov 2009 Simulatie whiplashtrauma bij ratten: bilaterale C6/C7 facetdistractie toegenomen expressie van glutamaat ~ centrale sensitisatie Dong et al. Brain Res 2012;1461:51-63. 8
Long-term potentiation 9
normale situatie overgevoelig centraal zenuwstelsel de pijnmatrix pijn 11-6-2013 20 Her hali ng titel van pre sen tati e 10
katastroferen kinesiofobie emoties stress depressie Cognitief-emotionele sensitisatie 11
11-6-2013 23 Her hali ng titel van pre sen tati e Puentedura & Louw 2012 12
Demping Versterking De pijnmatrix vermindert concentratie, geheugen, rekenvermogen etc. 13
11-6-2013 27 De beweegmatrix De pijnmatrix beïnvloedt de beweegmatrix 14
disease = a disorder of structure or function in a human, animal, or plant, especially one that produces specific symptoms. Is chronische pijn een syndroom of een ziekte? Tracey & Buschnell J Pain 2009;10:1113-1120. Chronische onverklaarbare pijn & centrale sensitisatie: wat is het en hoe werkt het? Klinisch belang van centrale sensitisatie: herkenning en diagnostiek Behandeling van centrale sensitisatie: de fysiotherapeut als breintherapeut Inhoud 15
fibromyalgie CVS chronische whiplash prikkelbare darmsyndroom RA Artrose (sub)acute whiplash chronische lage rugpijn / bekkenpijn hoofdpijn temporomandibulaire dysfuncties carpaal tunnel syndroom Medische diagnose ~ centrale sensitisatie Centrale sensitisatie pijn (n=106; 23%) Nociceptieve pijn (n=256) of perifere neuropathische pijn (n=102) Differentieel diagnose CS pijn model toegepast bij lage rugpijn Smart et al. Manual Therapy 2012;17: 119-25 16
CS: * HRQoL fysiek functioneren psychologisch welbevinden CS vs. nociceptieve pijn/neuropathische pijn: # ernstige pijn fysiek en mentale HRQoL functionele beperking mate van angst en depressie Discriminant validiteit *Macfarlane et al. 2009. Annals of Rheumatic Diseases 68: 690-5 ; # Smart et al. 2012b. Manual Therapy 17: 119-25 Subacute chronische lage rugpijn Baliki et al. Nature Neurosci 2012 Acute chronische whiplash Het brein medieert transitie acute naar chronische pijn 17
Murphy et al. The role of the central nervous system in osteoarthritis pain and implications for rehabilitation. Curr Rheumatol Rep (2012) 14:576 582 Chronische whiplash (Jull et al. Pain 2007) Chronische tenniselleboog Centrale sensitisatie medieert revalidatie-effect 18
Chronische pijn betekent niet per definitie centrale sensitisatie (Sub)acute pijn betekent niet automatisch de afwezigheid van centrale sensitisatie Herkenning centrale sensitisatie Nijs, Van Houdenhove & Oostendorp. Manual Therapy 2010;15:135-141 Nociceptieve pijn Neuropathische pijn Centrale sensitisatie pijn 19
Applying modern pain neuroscience in clinical practice: Criteria for the classification of central sensitization pain Jo Nijs, Rafael Torres-Cueco, C. Paul van Wilgen, Enrique Lluch Girbés, Filip Struyf, Nathalie Roussel, Jessica Van Oosterwijck, Liesbeth Daenen, Kevin Kuppens, Luc Vanderweeën, Linda Hermans, David Beckwée, Lennard Voogt, Niamh Moloney, and Mira Meeus Neuropathische pijn bewijs schade zenuwstelsel medische oorzaak Niet-neuropathische CS pijn bewijs schade zenuwstelsel medische oorzaak neuro-anatomisch logisch brandend, stekend, prikkend locatie sensorische dysfunctie logisch neuro-anatomisch nietlogisch brandend, stekend, schietend sensitiviteit in nietsegmentaal gerelateerde zones 20
Criterium 1: Disproportionele pijn? Ernst van pijn en gerelateerd dysfunctioneren (intolerantie voor dagelijkse activiteiten) disproportioneel tot de hoeveelheid en/of ernst van weefselschade 21
Criterium 2: Diffuse pijnverdeling? Bilaterale pijn / mirror pain (i.e. symmetrisch pijn patroon) Pijn variërend in (anatomische) locatie Hemilaterale pijn Groot pijngebied met niet-segmentale verdeling Allodynie buiten segmentaal gebied van primaire nociceptie Criterium 3: Hypersensitiviteit niet-msk gerelateerde prikkels? Reuk Smaak Licht Geluid Tast Medicatie Koude/warmte 22
Meten van overgevoeligheid voor allerlei prikkels: - Bepaalde geuren, zoals parfums, maken me duizelig en misselijk - Mijn benen voelen ongemakkelijk en rusteloos wanneer ik s avonds wil gaan slapen - Stress verergert mijn lichamelijke klachten - Ik ben gevoelig voor fel licht Enkel deel A Cutoff = 40 Mayer et al. Pain Practice 2012 Neblett et al. Journal of Pain 2013 Central Sensitization Inventory Criterium 4: Abnormale therapeutische respons? Niet-responders Inconsistent / onvoorspelbare respons Intolerantie voor behandelingen Miraculeus verloop behandelingsrespons Plotse toename hypersensitiviteit voor verschillende prikkels als reactie op (nieuwe) behandeling Abnormale therapeutische respons bij minimaal 2 eerdere of huidige behandelingen tijdens de afgelopen 3 maanden 23
Bijkomende tekens en symptomen Abnormaal pijnverloop Slaapstoornissen Geheugen- en concentratiestoornissen Vermoeidheid Spierzwakte Allodynia of hyperalgesie huid Gevoel van gezwollen lidmaat Verstoorde tactiele lokalisatie Dyskinesthesie 24
Maladaptieve psychosociale en emotionele factoren Negatieve emoties Pijnkatastroferen Hypervigilantie Depressieve gedachten Stress Cognitief-emotionele sensitisatie Niet-specifiek voor centrale sensitisatie Lees casus: Jan van Ongevallen Criteria voor diagnose van centrale sensitisatie? Tekens/symptomen centrale sensitisatie? Differentiaaldiagnostiek neuropathische vs. nociceptieve vs. centrale sensitisatiepijn Opdracht casus 25
Rxn, MRI: geen letsels Aanhoudende pijnklachten Klachten = aanhoudend Geen wandelingen meer Huishoudelijke taken: Pijn thv nek en schouders Hoofdpijn Drukpijn thv paravertebrale nekspieren 26
Overgevoeligheid voor geluid, drukte (stress) CSI = 48 Toename klachten na fysiotherapie (mobilisaties, warmte en oefentherapie) 27
Beperkende vermoeidheid Geheugenproblemen Concentratiestoornissen Abnormaal pijnverloop Bijkomende tekens en symptomen? Stress (werk thuis) Angst Depressieve gevoelens aandacht voor pijn ( pijn niet meer uit gedachten ) Negatieve gedachten/verwachtingen ( zal nooit meer beter gaan ) Emoties (frustratie, boosheid) Maladaptieve psychosociale en emotionele factoren? 28
Motorische controle CWK: verminderde activiteit en uithouding diepe nekflexoren De huisarts verwees Jan wel door naar een manueel therapeut. Die stelde vast dat er een duidelijk stabiliteitsprobleem is ter hoogte van de nek. Motorische dysfuncties klinisch relevant of secundair fenomeen? De pijnmatrix beïnvloedt de beweegmatrix 29
Nociceptieve pijn Neuropathische pijn Centrale sensitisatie pijn Chronische onverklaarbare pijn & centrale sensitisatie: wat is het en hoe werkt het? Klinisch belang van centrale sensitisatie: herkenning en diagnostiek Behandeling van centrale sensitisatie: de fysiotherapeut als breintherapeut Inhoud 30
Na succesvolle behandeling: Dikkere dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC) ~ pijn Dikkere primaire motorische cortex ~ fysieke beperkingen Normalisatie activatie DLPFC tijdens cognitieve taak Seminowicz et al. J Neurosci 2011;31:7540-7550. pijn Pijneducatie 31
verbetering gezondheidstoestand na 3 maanden activatie pijndemping cognitieve gedragstherapie vermindert centrale hypersensitiviteit Kan pijneducatie over sensitisatiemodel endogene pijnstilling activeren bij fibromyalgie? Jessica Van Oosterwijck et al. Clinical Journal of Pain 2013 Ang DC et al. Arthritis Care & Research 2010 de pijnmatrix pijn 11-6-2013 64 Her hali ng titel van pre sen tati e 32
de uitgedoofde pijnmatrix 11-6-2013 65 Her hali ng titel van pre sen tati e Behandeling centrale sensitisatie 33
Pijneducatie: praktische handleiding voor (para)medici C.P. van Wilgen & J. Nijs voorwoord door G.L. Moseley www.bsl.nl Verminderde corticale prikkelbaarheid Activate endogene opioïde pijnstilling Mylius et al. Exp Rev Neurotherapeutics 2012 Transcraniële magnetische hersenstimulatie 34
Klein & acuut effect op endogene pijnstilling Lange-termijn effect? Effect meerdere sessies? Tobbackx et al. Eur J Pain 2013 Does acupuncture activate endogenous analgesia in chronic whiplash? A randomized cross-over trial. mindfulness, meditatie & autogene training verandering painmatrix minder pijn Chiesa & Serretti. Psychol Med 2010;40:1239-52. Zeidan et al. J Neurosci 2011;31(14):5540 5548. Naglatzki et al. Eur J Pain 2012;16:1293-1301. 35
Fysieke activiteit & de pijnmatrix McLoughlin et al. J Pain 2011;12:640-651. Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) 36
Volledig revalidatieprogramma chronische pijn Centrale sensitisatie betekent dat het brein in de fout gaat: Pijnstilling dysfunctioneel Pijnversterking te actief Overactieve pijnmatrix Centrale sensitisatie is klinisch herkenbaar Centrale sensitisatie is klinisch van belang Centrale sensitisatie is behandelbaar Take home messages 37
Chronische pijn & revalidatie: thinking beyond muscles and joints Bijscholing donderdag 19 september 13u-18u te Brussel, België www.paininmotion.be 38