BIJLGE 4. MOEL - WERKGEVERSVERKLRING Gegevens werkgever Gegevens werknemer rd vn het dienstverbnd Nm werkgever: dres werkgever: Pstcde en wnplts: KvK-nummer Nm werknemer: dres werknemer: Pstcde en wnplts: Gebrtedtum: ln dienst sinds: Functie: e werknemer heeft: ls sprke vn een Preftiid? Ziin er vrnemens het dienstuerbnd binnenkrt te beéindigen? E nee Z j, telichting: E mn E vruw.ld. mnd. ir) E een rbeidsvereenkmst vr nbeplde tiid f is ngesteld in vste dienst een rbeidsvereenkmst vr beplde tiid f is ngesteld in E inkmen uit een llexibele rbeidsreltie' nl':...'...'.'.... (bijv. uitzend-, invl- f prepkrcht) nee j Z j, is de preftijd verseken? E nee i i irecteur / ndeelhuder: Enee i Verklring vrtzetting dienstverbnd (indien vn tepssing) Bij gelijkblijvend f unctineren en ngewilzigde bedrilf smstndigheden wrdt de rbeidsvereenkmst vr beplde tijd bij beèindiging drvn pgevlg dr een rbeidsvereenkmst vr nbeplde tijd: Enee j (ex hndtekening en firmstempel) Nm ndertekenr: lnkmen Leningen / Lnbeslg 1. Brut jr slris ' 2 2. Vkntieteslg 3. Onregelmtigheidsteslg' 4.!@1g 3 13" mnd 5. Prvisie 6. Vste 3 eindelrsuitkering 7. Overwerk 8... ls dr u een nderhndse lening n de werknemer versekt? ls p het ln vn de werknemer lnbeslg f lncessie gelegd? 1) Het brut jrslris vn het gebruikelijke ntl werkweken in de bedriifstk. 2)Bii vkntiebnnen: 100% vn de wrde vn de vkntiebnnen. 3) Onder vst wrdt verstn: in de rbeidsvereenkmst vstgelegde nvrwrdelijke inkmensbestnddelen. n) Indien suctureel sprke is vn nregelmtisheidsteslg, prvisi Ondergetekende verklrt nmens de werkgever dt lle gegevens nr wrheid zijn ingevuld. Nm ndertekenr: met: Hndtekening dd Tl l.j ts i/t É - (O 5 q =. ( F F N Vrwrden & Nrmen 2013'2, geldig vnf 01'01'20r, ^"#-..,- Inhudspgve
ndchtspunten bii het invullen vn de Werkgeversverklring 1. Het frmulier met dr één iemnd (dus éen hndschrift) wrden ingevuld. 2. Gebruik - m misverstnden te vrkmen - één (kleur) pen. 3. Vul lle vrgen in en zet lle kruisjes die gezet meten wrden. Vul- indien vn tepssing - k de telichting in bij "rd vn het dienstverbnd". Let k p de ex hndtekening èn firmstempel bij de "Verklring vrtzetting dienstverbnd (indien vn tepssing)". Het kmt nmelijk regelmtig vr dt niet lle vrgen zijn bentwrd. 4. Het inkmen p de werkgeversverklring met vereenkmen met het slris dt p de (meest recente) lnsk, die meestl bijgeslten dient te wrden, stt. tzelfde geldt vr de functie-mschrijving; k die meten (exct) n elkr gelijk zijn. 5. Stt p de (k) in te zenden slrissk, dt het ln "per ks" wrdt uitbetld, dn dienen er zes (meest recente) slrissken met zes vereenkmende kpiedgfschriften wrden ingeleverd. 6. Breng geen wijzigingen n p het frmulier. ls iets njuist: neem dn een nieuw frmulier en begin pnieuw. 7. Heeft het bedrijf (de werkgever) geen (firm)stempel, veg dn een verklring te dt het bedrijf (inderdd) geen stempel heeft. eze verklring dient te wrden fgegeven p riqineel briefppier vn de werkgever. Hiernder eft u een vrbeeld/cncept-brief n.
n wie het beeft. Beeft Behndeldr E-mil : verklring "het niet hebben" vn een stempel Gechte dmes en heren. Hiermee verklrt ndergetekende - [nm Ondertekenr]- in diens hednigheid vn - [functie] -, dt genemde venntschp niet in het bezit is vn een bedrijfsstempel. Hgchtend. I hndtekening]
I nvenistie bestnde vrzien i n gen werkgever Uiterrd wrdtijdens nze dviesgesprekken met uw werknemer besprken dt de finnciering betlbr is, in gede en in slechte tijden. Inzke de berdeling vn de betlbrheid in "slechte tijden" zuden wij grg inzicht krijgen in de binnen uw bedrijf pgezette regelingen vr rbeidsngeschiktheid, verlijden en werklsheid. it zwel vr de beeffende werknemer ls zijn nbestnden. Grg ntvngen wij de beeffende regelingen dn wel ntwrd p nderstnde vrgen: 1. He werkt de ziekteregeling binnen uw rgnistie? Het ltst verdiende ln vn werknemers wrdt drbetld vr: O 100 / in het eerste jr en 70 / in het tweede jr 85 % in het eerste jr en 85 % in het tweede jr 70 / in het eerste jr en 70 / in het tweede jr 2. ls uw werknemer meer verdient dn 50.855,85 (mximle dgln 2013) is het meerdere dn vezekerd? J,70 / Yr het ttle inkmen J, 80 / vt het ttle inkmen O O Indien uw werknemer méér dn 80% rbeidsngeschikt rkt, heeft hij nsprk p een IVuitkering. Het slris wrdt dn vr 75 / (vn het mximle dgln) drbetld. Indien sprke is vn een slris bven het mximle dgln, verzrgt de eventueel fgeslten excedenegeling een nvulling tt 75 / vn het ltstverdiende slris. Indien uw werknemer gedeeltelijk rbeidsngeschikt rkt, krijgt hij een uitkering vlgens de WG. fhnkelijk vn zijn rbeidsverleden krijgt hij een peride 70 / vn het ltstverdiende ln en drn een lnnvullinguitkering. e lnnvullinguitkering is fhnkelijk vn de mte vn rbeidsngeschiktheid. e vrgen hierbijzijn: 3. Op welke, dr u geffen vzieningen (vezekeringen) kn uw werknemer nsprk mken indien hij/zij (gedeeltelijk) rbeidsngeschikt is gerkt? O WG Hitvezekering Excedentverzekering
4. ls de nsprk p deze vzieningen fhnkelijk vn de mte vn rbeidsngesch iktheid? J 5. ls de nsprk p deze vrziening fhnkelijk vn het wel f niet benutten vn de restverd iencpcite it? J 6. Heeft uw werknemer de mgelijkheid m p vrijwillige bsis nvullende dekkingen f te sluiten? Z j, welke? WG Hitverzekering Excedentvezekering Getekend...... d.d. Nm ndertekenr: Telefnnummer: Hndtekening en firmstempel