Aanvraag Voorrangsverklaring Artikel 32, eerste lid, Nieuwe Huisvestingsverordening Zoetermeer 2015

Transcriptie

1 Anvrg Voorrngsverklring Artikel 32, eerste lid, Nieuwe Huisvestingsverordening Zoetermeer 2015 De voorrngsverklring is geldig in de volgende gemeenten: Delft, Den Hg, Leidschendm-Voorburg, Midden-Delflnd, Pijncker-Nootdorp, Rijswijk, Wssenr, Westlnd en Zoetermeer. Het nvrgen vn een voorrngsverklring houdt geen toezegging in dt de voorrngsverklring ook wordt verleend. Informeer voorf [bij een woningbouwcorportie of bij de gemeente vn nvrg] nr de mogelijkheid om in uw situtie een voorrngsverklring te ontvngen. Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behndeling genomen. Onjuist verstrekte gegevens kunnen tot gevolg hebben dt de verleende voorrngsverklring wordt ingetrokken. [Dtum binnenkomst: _... ] [Registrtie- of dossiernummer: _... ] [Nm woningbouwcorportie/intke _......] 1. Gegevens vn de nvrger Inschrijfnummer Woonnet Hglnden... nm en voorletters, 1 e voornm voluit _... M V Gehuwde vrouwen en weduwen moeten (ook) hun meisjesnm vermelden. b [geboortelnd] en ntionliteit [lnd ] ntionliteit. c d strt en huisnummer woont op dit sinds (dtum)..... e telefoon (overdg) mobiel.. [f] correspondentie (1c invullen) [g] geheim (1c niet invullen) h emil- 2. Gegevens vn de meeverhuizende prtner vn nvrger (indien vn toepssing) nm en voorletters, 1 e voornm voluit _... M V 1

2 Gehuwde vrouwen en weduwen moeten (ook) hun meisjesnm vermelden. b [geboortelnd] en ntionliteit [lnd ] ntionliteit... c strt en huisnummer d woont op dit sinds (dtum) e telefoon (overdg) Gegevens over de smenstelling vn het huishouden en inkomen Anvrger _... _... (+) b Prtner (indien vn toepssing) _... _... (+) c Overige leden huishouden (voor zover vn toepssing) 1) nm en voorletters _... 2) nm en voorletters _... 3) nm en voorletters _... 4) nm en voorletters _... 5) nm en voorletters _... 2

3 _... M V strt en huisnummer _... INDIEN ER MEER KINDEREN TOT UW HUISHOUDEN BEHOREN, KUNT U DIT AANGEVEN BIJ DE TOELICHTING ONDER PUNT 7. d Totl belstbr jrinkomen _... (=) [e] Eventueel eigen vermogen _ Gegevens over eerdere nvrg heeft u l eerder een voorrngsverklring ngevrgd? nee (g verder bij 5) j Zo j, wnneer/bij welke gemeente?. b is de voorrngsverklring verleend? nee j 5. Gegevens over de huidige woonsitutie nvrger is: strter (g verder bij 6) doorstromer Een doorstromer beschikt over zelfstndige woonruimte en lt deze leeg chter voor verkoop of verhuur. Een strter beschikt niet over zelfstndige woonruimte. b huidig woningtype eengezinswoning flt met of zonder lift benedenwoning bovenwoning portiekwoning senioren- of ouderenwoning c hoe is de woning te bereiken? met mximl 6 treden bovenmisonnette benedenmisonnette HAT-eenheid ndere, nl.: _... met trppen (hoger dn 6 treden) met lift (Meer dn één ntwoord is mogelijk) d ntl kmers/woonoppervlkte _ kmers _ m 2 e woonlg begne grond _..... e etge f soort woning prticuliere huurwoning socile huurwoning (woningbouwcorportie) koopwoning g ontvngt u woonkostentoeslg nee j, per mnd Woonkostentoeslg is niet hetzelfde ls huurtoeslg. Als u huurtoeslg ontvngt, kunt u deze vrg 3

4 met 'nee' bentwoorden. 6. Gegevens over de reden vn de nvrg motivering vn de nvrg om voorrng (Hoe bent u in deze situtie belnd? Wt ging ern voorf? Wt heeft u tot nu toe gedn om uw woonprobleem op te lossen?): Het is noodzkelijk dt u hier zelf ngeeft wrom u meent voor voorrng in nmerking te komen. b is ondergetekende (nvrger) vnwege de onder 5 beschreven (nood-)situtie in behndeling bij een huisrts, specilist of een instntie op het gebied vn gezondheidszorg of mtschppelijke dienstverlening? nm huisrts behndelende instntie nm specilist 7. Toelichting (indien vn toepssing): 8. Bijlgen behorend bij deze nvrg - fschrift vn een geldig legitimtiebewijs, ook vn uw eventuele mede-nvrger en eventuele overige leden vn het huishouden; - ls u niet de Nederlndse ntionliteit heeft: een fschrift vn een geldig verblijfsdocument ook vn uw eventuele mede-nvrger en eventuele overige leden vn het huishouden; - [ls u niet in deze gemeente woonchtig bent:] een recent uittreksel uit de gemeentelijke bsisdministrtie vn nvrger met historische woonsen vn u en lle meeverhuizende personen wruit de gezinssmenstelling blijkt; - kopie vn de voorlopige voorziening bij echtscheiding of een ndere rechtsgeldig document wrin 4

5 de zorgplicht geregeld is; - de meest recente nslg inkomstenbelsting dnwel jropgve(n) dnwel inkomensspecifictie(s) vn de werkgever, uitkeringsinstntie of pensioeninstntie, zowel vn de nvrger ls vn meeverhuizende personen; - een kopie vn de ltste loonstrook, zowel vn de nvrger ls vn meeverhuizende personen - een beschikking vn de woonkostentoeslg (indien vn toepssing) - een huurdersverklring (indien vn toepssing) - ndere bijlge(n) die u zelf wil meenemen of toevoegen omdt die uw nvrg ondersteunen (denk n een brief vn het mtschppelijk werk of een politierpport in het gevl vn bedreigingen), nmelijk: totl ntl bijlgen _. Indien bij uw nvrg bij de corportie blijkt dt u niet lle benodigde documenten bij u heeft, heeft u twee weken de tijd om deze lsnog n te leveren. Een incompleet dossier wordt niet in behndeling genomen. Zijn lle vrgen op dit formulier bentwoord? Dn kunt u het formulier ondertekenen. Ondertekening: De ondergetekende (nvrger) verklrt dt de op dit nvrgformulier en de op de bijlge(n) vermelde gegevens juist en nr wrheid zijn ingevuld. Plts Dtum.. Hndtekening nvrger... Toestemming inlichtingen / Mchtiging opvrgen medische gegevens: Ondergetekende (nvrger) geeft toestemming n de (bij vrg 6 ingevulde) huisrts, behndelend specilist(en) en hulpverlenende instntie(s) evenls n de GGD om inlichtingen betreffende de medische/socile en/of psychische problemtiek en de woonsitutie vn nvrger of leden vn het gezin te verstrekken n de gemeente en de toetsingscommissie die dvies uitbrengt n burgemeester en wethouders over het verstrekken vn een voorrngsverklring, zowel ten behoeve vn de beoordeling vn de nvrg ls ten behoeve vn een mogelijke bezwrschrift Plts Dtum.. Hndtekening nvrger... 5