Aanvraagformulier Urgentiebeschikking 1

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Urgentiebeschikking 1 Ter voorbereiding op het intakegesprek met de corporatie, kunt u het aanvraagformulier alvast invullen. U kunt dit uiteraard ook samen met de medewerker van de corporatie doen, neemt u de vereiste documenten mee naar het gesprek. Datum intakegesprek Intaker Naam: Corporatie: Tel. nr. / adres intaker Gegevens aanvrager Aanvrager Naam en voorletters M / V* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer(s) adres Geregistreerd als woningzoekende In Wooniezie: JA / NEE * Bij corporatie(s): Rekeningnummer aanvrager IBAN: Huidige woonsituatie Waar / hoe woont u nu? O zelfstandig in een huurwoning Ik huur van: O zelfstandig in een eigen koopwoning O inwonend bij: Gegevens eventuele partner O eengezinswoning O flat / appartement met lift O flat / appartement zonder lift O studio / kamer O tijdelijk / antikraak O anders, nl: Naam en voorletters M / V* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum 1 Dit formulier is ex artikel 4:4 Awb door de colleges van de gemeenten in het Stedelijk Gebied Eindhoven, ieder voor zichzelf, vastgesteld. * doorhalen wat niet van toepassing is pagina 1

2 Inkomensgegevens Maandinkomen (gezamenlijk) bruto Maandbedrag huur / hypotheek netto O inkomen uit arbeid O inkomen uit uitkering O inkomen uit alimentatie Zijn er schulden? JA / NEE * Bedrag Bij welk bedrijf? Gegevens gezinssamenstelling Zijn er meeverhuizende kinderen? JA / NEE * Aantal: Geboortedatum kind(eren) M / V* M / V* M / V* M / V* M / V* M / V* Bijzonderheden woonverleden Staat u of uw partner geregistreerd op de Sancties- en Kansenlijst of is uw inschrijving in Wooniezie geblokkeerd? Heeft u of uw partner ooit eerder een aanvraag voor urgentie gedaan? JA / NEE * O JA Wanneer? Deze urgentie aanvraag is: O Toegekend O Afgewezen, met reden: O Ingetrokken* O Vervallen* Reden: O NEE *Een urgentiebeschikking is ingetrokken of vervallen als u: - na het verkrijgen van de urgentiebeschikking een passende woning heeft geaccepteerd of zelfstandige woonruimte voor onbepaalde tijd in gebruik heeft genomen; - een aanbod voor passende woonruimte heeft afgewezen; - gedurende 12 maanden geen gebruik heeft gemaakt van de toegekende urgentie, behalve wanneer dat komt omdat de corporatie u geen passende woning heeft aangeboden. * doorhalen wat niet van toepassing is pagina 2

3 Vereiste documenten bij aanvraag O Kopie geldig paspoort of identiteitskaart van de aanvrager en van eventuele partner O Uittreksel bevolkingsregister met huishoudenssamenstelling en adreshistorie (max. 3 maanden oud) O Inkomensverklaring van de Belastingdienst (op te vragen via ) O Recente salarisstrook of uitkeringsspecificatie van aanvrager en van eventuele partner O Verhuurdersverklaring van uw huidige of laatste verhuurder (niet van toepassing bij verlaten koopwoning) O Bewijs van inschrijving of registratie als woningzoekende bij Wooniezie of corporatie O Verslag/ bewijs van pogingen om zelf een andere woning te zoeken O Toelichting op eigen situatie (zie pagina 4) en bewijsstukken die daarbij horen zoals bijvoorbeeld een echtscheidingsconvenant en ouderschapsplan. Afhankelijk van de reden van uw aanvraag wordt u ingedeeld in een urgentiecategorie en kunt u op elk moment gevraagd worden om aanvullende informatie en/of bewijsstukken aan te leveren ter beoordeling door de Urgentiecommissie. Verklaring en ondertekening Ik verklaar dat ik de aanvraag naar waarheid en volledig heb ingevuld en ga akkoord met uitwisseling van mijn gegevens tussen deelnemende partijen om deze aanvraag te beoordelen. Mijn aanvraag voor een urgentiebeschikking is tevens mijn aanvraag voor een huisvestingsvergunning. Handtekening aanvrager: Handtekening eventuele partner: * doorhalen wat niet van toepassing is pagina 3

4 Toelichting op uw situatie U kunt dit formulier gebruiken voor het schrijven van een toelichting op uw situatie. Neem dit formulier mee naar het intakegesprek bij de corporatie. Welke problemen ervaart u en hoe zijn deze ontstaan? Waarom bent u aangewezen op een zelfstandige woonruimte? Waarom is een ander huis de oplossing voor uw problemen? Wat heeft u zelf al gedaan om het woonprobleem op te lossen? * doorhalen wat niet van toepassing is pagina 4

5 Aanvraagformulier urgentiebeschikking (deel 2) Dit gedeelte wordt ingevuld door de medewerker van de corporatie tijdens het intakegesprek en is ten behoeve van de beoordeling door de Urgentiecommissie. De klant krijgt hier geen kopie van. Datum intakegesprek Intaker Naam: Corporatie: Tel. nr. / adres intaker CUSE nummer Staat aanvrager geregistreerd op S&K lijst? O NEE O JA, sinds: Categorie: O Overlast (SK1) O Financiële schade (SK2) O Zware overtredingen (SK3) Controle inschrijving of registratie als woningzoekende Aanvrager beschikt WEL / NIET * over een of meer inschrijving(en) of registratie(s) als woningzoekende. (Bewijsstukken toevoegen als bijlagen). Indeling urgentiecategorie O Maatschappelijk O Medisch O Sociaal O Volkshuisvestelijk Beste intaker, Voor een goede beoordeling is jouw beeld van de aanvraag en aanvrager noodzakelijk. Geef een samenvatting van het intakegesprek. Waarom wordt urgentie gevraagd? Wat was je indruk en is je nog iets opgevallen in het gesprek? Welk advies heb je gegeven? Welke afwegingen heb je daarbij gemaakt en welke omstandigheden heb je meegewogen? Zijn er bijzonderheden, bijvoorbeeld in het woonverleden, die de aanvrager niet heeft gemeld maar die wel van belang zijn in de beoordeling? Voldoet de aanvrager aan de voorwaarden uit de urgentieverordening? Zo nee, heb je dat besproken en wat was de reactie? Controleer goed alle verplichte bijlagen en documenten. Maak een dossier aan in CUSE, scan alle stukken en voeg deze bij het dossier. Noteer ook je motivatie en uitleg in CUSE. * doorhalen wat niet van toepassing is pagina 1