Aanvraagformulier urgentie regio West-Friesland

Transcriptie

1 Aanvraagformulier urgentie regio West-Friesland Persoonsgegevens aanvra(a)ger/ster: BSN (sofinummer verplicht invullen) Naam: Voorletter(s): M/V: Geboortedatum: Nationaliteit: Adres: Nr: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Telefoon werk: adres: Inschrijfnummer: Inschrijfdatum: (Hiermee wordt het nummer en de datum bedoeld waarmee u bij een woningcorporatie in de regio staat ingeschreven.) Burgerlijke staat: o gehuwd o weduwe/weduwnaar o samenwonend o gescheiden, sinds: o ongehuwd o samenwoning verbroken, sinds: Persoonsgegevens partner: BSN: Naam: Voorletter(s): M/V: Geboortedatum: Nationaliteit: Samenstelling huishouden: (aantal) personen, aantal kinderen:, Leeftijd kinderen: (Historisch uittreksel woonadressen, op te vragen bij de afdeling Burgerzaken van uw gemeente) Financiële gegevens aanvra(a)ger/ster: Bruto huishoudinkomen over het afgelopen jaar (uit werk of uitkering): (IB-60 formulier, op te vragen bij de Belastingdienst) Heeft u geen overzicht van uw bruto jaarinkomen over het afgelopen jaar, vermeld dan hier uw actuele bruto maandinkomen: (Kopie van jaaropgaaf IB60-formulier en indien van toepassing loonstroken van de laatste 3 maanden) 1

2 Woonsituatie aanvra(a)ger/ster: Hoe woont u op het ogenblik? Zelfstandig in een huurwoning, huurprijs: Naam verhuurder: Zelfstandig in een koopwoning, hypotheeklasten: Restschuld: Inwonend bij ouders/derden Anders, nl Woningtype huidige woning aantal kamers verdieping/etage Eengezinswoning Benedenwoning Bovenwoning Maisonnettewoning Flatwoning met lift Flatwoning zonder lift Anders nl. Wanneer heeft u voor het laatst zelfstandige woonruimte gehad? (alleen invullen indien u niet meer zelfstandig woont) Van: tot: Op welk adres was dat? Wat was de reden dat u uit deze woning bent weggegaan? Verklaring verwachte opbrengst door verkopende makelaar (indien de woning wordt verkocht) Verkoopakte (indien de woning is verkocht) Probleemsituatie aanvra(a)ger/ster: Van welke aard is uw probleemsituatie: (meerdere antwoorden mogelijk:) medisch sociaal echtscheiding / verbreken samenleving financieel mantelzorg 2

3 Geef in uw eigen woorden aan wat de probleemsituatie is: Wat heeft u zelf gedaan om het woonprobleem op te lossen? Als u niet in de regio West-Friesland woont, geef dan aan waarom uw woonprobleem alleen in deze regio opgelost kan worden? Bent u in begeleiding of in behandeling bij (een) professionele instelling(en)/instantie(s) dan dient u woongerelateerde ondersteunende brieven/verklaringen bij uw aanvraag mee te sturen. Deze dienen op briefpapier en ondertekend te zijn. Naam van instelling(en)/instantie(s): Ondersteunende brieven/verklaringen van professionele instelling(en)/instantie(s) (niet zijnde de huisarts) Overige opmerkingen aanvra(a)ger/ster: : 3

4 Hierbij verklaart/verklaren ondergetekende(n) op de hoogte te zijn van en ermee in te stemmen dat, indien een urgentieverklaring wordt afgegeven, u verplicht bent om gedurende 4 maanden elke 14 dagen ten minste op 3 passende beschikbare woningen te reageren, mits sprake is van een voldoende aantal passende woningen. 1 Indien niet voldaan wordt aan deze verplichting krijgt u na 4 maanden geen woning aangeboden en vervalt de urgentie. Ook als u een aangeboden passende woning weigert, vervalt de urgentie. Wanneer u wel aan deze verplichting heeft voldaan en u hebt geen passende woning kunnen vinden, krijgt u na deze periode van 4 maanden een passende woning aangeboden. Deze mag niet worden geweigerd. Indien u deze woning wel weigert, vervalt de urgentie. Tevens verleent/verlenen ondergetekende(n) toestemming dat naar aanleiding van deze aanvraag nadere informatie kan worden ingewonnen bij een betrokken instantie/arts of specialist. Aldus naar waarheid ingevuld op: (datum) (plaats) Handtekening aanvra(a)ger/ster. Handtekening partner. De aanvragen voor urgentie worden behandeld door de woningcorporaties en/of gemeentelijke woningbedrijven waar u ingeschreven staat. Zij zorgen ervoor dat uw aanvraag in behandeling wordt genomen door de Regionale Urgentie Commissie Voor vragen en of informatie kunt u telefonisch contact opnemen met de woningcorporatie of gemeentelijk woningbedrijf waar u ingeschreven staat. Als u het aanvraagformulier voor urgentie volledig heeft ingevuld en voorzien heeft van alle gevraagde bewijsstukken kunt u deze opsturen naar de woningcorporatie of gemeentelijk woningbedrijf waar u ingeschreven staat. U treft de adressen aan op de laatste pagina van dit aanvraagformulier. 1 Onder passend wordt verstaan: woonruimte met een aantal kamers dat in verhouding staat tot de grootte van het huishouden 4

5 Een aanvraag wordt niet in behandeling genomen indien deze niet compleet is. De aanvraag is niet compleet wanneer deze onvolledig is ingevuld, niet is ondertekend of niet is voorzien van de vereiste bijlagen. De volgende stukken dienen altijd meegestuurd te worden: Medisch: Ondersteunende woongerelateerde brieven van professionele instelling(en)/instantie(s) Sociaal: Ondersteunende brieven van professionele instelling(en)/instantie(s) Ondersteunende verklaringen van politie/justitie Echtscheiding/verbreken samenleving: Door beide partijen ondertekende echtscheidingsconvenant/ontbinding van het samenlevingscontract waaruit blijkt het hoofdverblijf van de kinderen (zo niet een ouderschapsplan). Uitspraak echtscheiding is NIET voldoende. Huidige waarde van de woning, hoogte huidige hypotheek Aantoonbaar pogingen hebben gedaan voor het opeisen van huur- of koopwoning. Financiële verdeling woning, bank- en spaarrekeningen, polissen, verzekeringen. Uw vermogen na boedelverdeling dient minder dan te zijn. Partneralimentatie Eventuele verklaring professionele hulp Financieel: en vermogen (het vermogen mag niet meer bedragen dan ,-) Bewijs huidige hypotheekschuld, hypotheeklasten en overzicht schulden Voorlopig ondertekende koopakte met verkoopprijs en datum overdracht of executie veiling Formulier gewongen verkoop 5

6 Bij te dure huurwoning naast uittreksel GBA en inkomensgegevens: Kopie ondertekend huurcontract met huurprijs, looptijd, opzegtermijn en voorwaarden Aanzegging deurwaarder of uitspraak rechter Mantelzorg: Ondersteunende brieven van professionele instelling(en)/instantie(s) 6

7 Adressen van Woningcorporaties en gemeentelijke woningbedrijven in West- Friesland Woningstichting Het Grootslag Gemeente Opmeer Bezoekadres: Bezoekadres: Olympiaweg 25, 1693 EJ WERVERSHOOF Klaproos 1, 1716 VS OPMEER Correspondentieadres: Correspondentieadres: Postbus 90, 1693 ZH WERVERSHOOF Postbus 199, 1715 ZK OPMEER Internet: Internet: (0228) (0226) Bezit in Andijk, Drechterland en Wervershoof Welwonen Gemeente Koggenland Bezoekadres : Bezoekadres : Rode Paard 5, 1602 DG ENKHUIZEN Middenhof 2, 1648 JG DE GOORN Correspondentieadres : Correspondentieadres : Postbus 151, 1600 AD ENKHUIZEN Postbus 21, 1633 ZG AVENHORN Internet : Internet : Telefoonnummer : Telefoonnummer : (0228) (0229) Intermaris De Woonschakel West-Friesland Bezoekadres : Bezoekadres : Maelsonstraat 12, 1624 NP HOORN Randweg 11a, 1671 GG MEDEMBLIK Middenweg 5, 1611 KP BOVENKARSPEL Dorpsstraat 100, 1713 HL OBDAM Correspondentieadres : Correspondentieadres : Postbus 554, 1620 AN HOORN Postbus 72, 1670 AB MEDEMBLIK Internet : Internet : Telefoon : Telefoon : (0229) (0227) Wooncompagnie Regionale Urgentie Commissie Bezoekadres: adres: Laanplein 3, 1741 CJ SCHAGEN regurgcom@gmail.com Correspondentieadres: Postbus 160, 1620 AD HOORN (0229) Internet: Bereikbaar ma t/m woe van uur (0900) (lokaal tarief) 7