A P-M Omschrijving bewijsdocument: INKOMEN EN VERMOGEN A P-M Omschrijving bewijsdocument: UITGAVEN

Transcriptie

1 Gemeente Hoogeveen Kwijtsheldingsverzoek Om te eoordelen of u in nmerking komt voor kwijtshelding, vult u dit formulier nr wrheid in. U levert het verzoek om kwijtshelding en lle gevrgde ewijsdoumenten in ij de Gemeentewinkel in het Compgnieshuis: Rdhuisplein 24, Hoogeveen. U kunt het verzoek ook per post inzenden nr: Gemeente Hoogeveen, postus , 7900 PA Hoogeveen. Doe dit zo snel mogelijk ndt u de nslg gemeentelijke elstingen het ontvngen. N ontvngst vn uw verzoek ontvngt u een ontvngstevestiging per post en wordt de invordering vn de nslg opgeshort totdt er een uitsprk ekend is. Houd rekening met een (mximle) ehndeltermijn vn ir 6 mnden. Uw verzoek om kwijtshelding geldt ook voor de nslg vn GBLT. 1 In te leveren ewijsdoumenten Uw verzoek om kwijtshelding wordt niet in ehndeling genomen ls u de vrgen niet volledig het ingevuld en/of niet lle gevrgde ewijsdoumenten het ijgevoegd. Onderstnd treft u een overziht vn de doumenten n, die u -indien vn toepssing- dient ij te voegen. A P-M Omshrijving ewijsdoument: INKOMEN EN VERMOGEN A P-M Omshrijving ewijsdoument: UITGAVEN Loon-, uitkerings- en pensioenspeifitie Alimenttie (kind en/of prtner) Belsting nslg vorig jr, inzke teruggve Overeenkomst kmerverhuur en/of kostgnger(s) Bnkfshriften ltste 2 mnden inl. sldo. Ook vn GKB Polis levens- en/of kpitlverzekering Werkgeversverklring noodzkelijkheid geruik uto Kentekenewijs per voertuig Gehndiptenprkeerkrt Beshikking WMO npssing voertuig Beshikking persoonsgeonden udget Huurovereenkomst Polisld premiezorgverzekering Beshikking zorgtoeslg Beshikking huurtoeslg Overeenkomst kinderopvng Beshikking kinderopvngtoeslg Beshikking kindgeonden udget Jrgegevens hypotheek: Rente en flossing Beshikking woonkostentoeslg Beshikking terugetling toeslgen Alimenttie (kind en/of prtner) A = Anvrger P = Prtner M = Medeewoner Voor BBZ zie ook onderdeel 8 Kruis ij nvrger en/of prtner en/of medeewoner n welke ewijsdoumenten vn toepssing zijn, wrvn u een kopie het ijgevoegd. 2 Ondertekening Ik verleen toestemming om de voor kwijtshelding relevnte gegevens te ontroleren middels estndsvergelijking ij de etreffende instnties ten ehoeve vn geutomtiseerde kwijtshelding. Indien u geen toestemming verleent, moet u dit shriftelijk kenr mken n het tem Invordering. Ik verklr dit formulier nr wrheid te heen ingevuld. Ik weet dt het onjuist en/of onvolledig invullen vn dit formulier kn leiden tot strfrehtelijke vervolging en het lsnog invorderen vn het kwijtgesholden edrg. Voorletter(s) en hternm nvrger Voorletter(s) en hternm prtner of medeewoner Plts Dtum Hndtekening nvrger Plts Dtum Hndtekening prtner of medeewoner

2 3 Gegevens nslgen gemeentelijke elsting Anslgnummer Jr Bedrg Vul de gevrgde gegevens in n de hnd vn het nslgiljet. 4 Algemene gegevens 4.1 Gegevens vn de nvrger d e f Voorletter(s) en hternm Strtnm en huisnummer Postode en woonplts Telefoonnummer Geoortedtum Burgerservienummer 4.2 Huishouden / gezinssitutie U ent gehuwd of woont smen met uw prtner (vul ook vrg 4.3 in). U ent lleenstnde ouder, met thuiswonende kinderen tot 18 jr (vul ook vrg 4.3 in). U ent lleenstnd, met medeewoner vn 18 jr of ouder (vul ook vrg 4.3 in). U ent lleenstnd en woont lleen (g nr vrg 5). Kruis n wt vn toepssing is. Opmerking: thuiswonende kinderen vnf 18 jr worden ls medeewoner gerekend. 4.3 Smenstelling vn uw huishouden - gezinssitutie en eventuele medeewoner(s) Vul hier de gegevens vn lle medeewoner(s) op hetzelfde dres in. Wie Voorletter(s) en hternm BSN P = Prtner K = Kinderen onder de 18 jr M = Medeewoner 18 jr of ouder (ook kinderen 18 jr of ouder) Het u thuiswonende kinderen Nee G nr vrg 5 J Antl kinderen 0-11 jr jr jr >= 18 jr Kruis n wt vn toepssing is en vul (eventueel) de gegevens in II 2 vn 6

3 5 Inkomen 5.1 Loon, uitkering, studiefinniering of pensioen Vul de gegevens in vn uzelf en uw prtner en medeewoner(s) (18 jr of ouder). Wie Soort Nm Nettoedrg Loon Uitkering Studiefin. KGB Pensioen Overig Per Wk Per Mnd Nm: Loon: Uitkering: Studiefinniering: KGB: Pensioen: Overig: Vul de nm vn de werkgever in. Vul de nm vn de uitkering in: Bijstndsuitkering, Anw, WW, ZW, WAO, WIA, Wjong, BBZ. Welke opleiding wordt gevolgd: MBO, HBO, WO. Kindgeonden udget. Vul de nm vn de pensioenuitvoerder in. Het etreft pensioen uit innen- en/of uitenlnd (inl. vkntietoeslg). Vul hier in: Prtner en/of kind limenttie, kmerverhuur, kostgnger, elstingteruggf rente hypotheek. A = Anvrger P = Prtner K = Kinderen onder de 18 jr M = Medeewoner 18 jr of ouder (ook kinderen 18 jr of ouder) Vul zelf n en geruik de 6 genoemde soorten. Vul per soort de nm in zols hieroven stt ngegeven. 5.2 Heffingskortingen Vul de gegevens in vn uzelf en uw prtner en medeewoner(s) (18 jr of ouder). Wie Soort Bedrg A = Anvrger P = Prtner M = Medeewoner 18 jr of ouder (ook kinderen 18 jr of ouder) Soort: Algemene heffingskorting, inkomensfhnkelijke omintiekorting, (nvullende) ouderenkorting, werkonus II 3 vn 6

4 6 Uitgven 6.1 Huur vn de woning of kmer Bedrg Huur vn de woning of kmer (zonder serviekosten) Huurtoeslg Woonkostentoeslg 6.2 Zorgverzekering Bedrg nvrger Bedrg prtner Bedrg medeewoner Premie zorgverzekering Zorgtoeslg 6.3 Uitgven kinderopvng Geruikt u kinderopvng Nee G nr vrg 6.4 Uren per mnd Trief per uur J Vul de gegevens hiernst in Dgopvng BSO Gstouder 6.4 Overige uitgven Vul de gegevens in vn uzelf en uw prtner en medeewoner(s) (18 jr of ouder) Wie Soort Type Nm Bedrg per mnd Alimenttie Overig A = Anvrger P = Prtner M = Medeewoner 18 jr of ouder (ook kinderen 18 jr of ouder) Soort: Alimenttie : Vul ij nm de nm vn de egunstigde Overig: Overige ijzondere uitgven (zols terugetling teveel ontvngen toeslgen) Type: Bij limenttie : Prtner of kind Bij overig: Soort toeslg Vul zelf n en geruik de genoemde soorten. Vul per soort het type en de nm in zols hieroven stt ngegeven II 4 vn 6

5 7 Vermogen 7.1 Bnk- en/of sprrekening Vul hieronder lle nk- en sprrekeningnummer(s) in Wie Wt Rekeningnummer / IBAN Sldo 7.2 Koopwoning A = Anvrger - P = Prtner M = Medeewoner Wt: B = Bnkrekening S = Sprrekening G = GKB (indien vn toepssing) Het vermelde sldo moet overeenkomen met de nkfshriften die zijn ijgevoegd. d e f g h Mrktwrde / verkoopprijs Openstnde hypotheekshuld Mndedrg vn de flossing en/of hypotheekrente Jredrg vn de erfpht Wrde verzekering- en sprproduten tv vn uw hypotheek Belsting teruggve vorig jr Ontvngen premie koopwoning Woonkostentoeslg Bedrg nvrger Bedrg prtner 7.3 Voertuigen: Auto en Motor Het u één of meerdere uto's en/of motoren Nee G nr vrg 7.4 J Vul de gegevens in. Wie Merk en type Kenteken Kilometerstnd A = Anvrger P = Prtner M = Medeewoner De uto is nodig in vernd met ziekte of invliditeit voor iemnd in uw huishouden en/of is noodzkelijk voor uw werk. Werkgeversverklring Gehndiptenprkeerkrt WMO eshikking voor vergoeding npssing voertuig Kruis n wt vn toepssing is. 7.4 Persoonsgeonden udget Ontvngt u en/of uw prtner en/of medeewoner een persoonsgeonden udget Kruis n wt vn toepssing is. Nee Anvrger Prtner Medeewoner 7.5 Andere ezittingen Vul hier ezittingen in zols een oot, rvn, juwelen, kunst, ntiek, levens- en/of kpitlverzekering of overige wrdeppieren. Wie Soort ezitting / omshrijving Wrde A = Anvrger P = Prtner M = Medeewoner 2017-II 5 vn 6

6 8 Anvrg kwijtshelding met BBZ-uitkering Kwijtshelding kn lleen worden ngevrgd voor de privé opgelegde gemeentelijke elstingen en dus niet voor eventueel zkelijk opgelegde gemeentelijke elstingen. Nst lle hieroven gevrgde gegevens dient u nvullend onderstnde ewijsdoumenten ij te voegen: BBZ eshikking Bnkfshriften ltste 2 mnden inl. sldo vn uw zkelijke nk- en/of sprrekeningen Kruis n welke doumenten u het ijgevoegd II 6 vn 6