Anamnese 44 jaar oud Kort geleden diagnose HIV Profylactisch behandeling met Co-Trimoxazol Kort geleden behandeld voor candida oesophagitis, nu geen dysfagie Vooraf lichte temperatuur verhoging en sinds 3 dagen koorts 39 C, met name s avonds Pijnlijke klieren in de hals
Sinds maanden hoestklachten Geel/groen sputum Dyspnoe Snel moe 12 kg afgevallen Roken: kort geleden gestopt Anamnese
Lichamelijk onderzoek Matig ziek T: 37,5 o C Enkele kleine lymklieren in oksels Oraal: geen candida infectie meer Longen/hart: gb Abdomen: Behalve 2 cm palpabele lever gb
Laboratorium onderzoek Hb 6,5 MCV 86 Leu 4,0 Lmfo 0,31 Trombo 273 CD4 100 Nierfunctie: Nl gammagt 59 LD 574 Verder leverenzymen nl CRP 24 PO2 8,3 Urine gb
Diffuse interstitial infiltrate P. carinii (jiroveci) Bacteria (especially H. influenza) Virus (Influenza, CMV) Pulmonary edema ARDS Mycobacteria Drug toxicity Lymphocytic interstitial pneumonia Metastatic disease Pulmonary alveolar proteinosis
Bronchoscopie: Geen endobronchiale afwijkingen, BAL verricht PJP positief Auramine negatief CMV kweek : positief > 100/glaasje
CMV van een andere patiënt Conclusie: Pneumocystis jeroveci (carinii) pneumonie cotrimoxazol 3 dd 1920 mg + prednison Beloop: Minder koorts, antibiotica oraal, Ontslag Plan: poliklinisch start anti-hiv behandeling
Anamnese Nooit eerder getest op HIV Heterosexueel, gescheiden, 2 kinderen van 23 en 21 jaar, al jaren geen contact. Sinds 3 jaar Afrikaanse vriendin, die in 2005 HIV zou zijn getest Bouwkundig tekenaar, eigen bedrijf
voorgeschiedenis 2000 opname na virus infectie met hoge koorts, gewichtsverlies en abces in lies 2007 auto ongeluk: verbrijzelde voet, gebroken schouderbladen/sternum Juni 2008 Nov 2008 longontsteking Candida in slokdarm
Lichamelijk onderzoek: 1.88 m, 70 kg, RR130/80, droge huid Microbiologie: HIV-RNA 889000 c/ml CD4 0.01 x10 9 /l
Conclusie: Pneumocystis jerovici ( carinii) pneumonie bij HIV positieve patiënt met sterk gestoorde immuniteit en eerder al Candida oesofagitis Beleid: Start behandeling met cotrimoxazol 3 dd 1920 mg (+ prednison indien po2<9). Beloop: minder koorts, antibiotica oraal, 26-12 NH, plan: poliklinisch start anti-hiv behandeling
Begin januari: BAL Na aankweek positief voor Mycobacterium Avium, ivm toch persisterend koorts. Bloedkweek op Mycobacterien 9/1 : positief voor Mycobacterium Avium complex Microbioloog Moet de patiënt in isolatie? Is een gewoon bloedkweekflesje niet goed genoeg?
Begin januari: PA-lymfeklierbiopsie abdomen (laparotomie): granulomateuze ontsteking, geen maligniteit. Ziehl Neelsen: positief. Veel intracellulaire zuurvaste staven, passend bij Mycobacterium avium.
Conclusie: gedissemineerde Mycobacterium Avium infectie Start rifabutin 450 mg, claritromycine 2 dd 500 mg en ethambutol 1000 mg.
Plan: start anti-hiv medicatie Resistentie bepaling: geen baseline resistentie Huidige medicatie: Claritromycine 2 dd 500 mg Ethambutol 1 dd 1000 mg Rifabutin 1 dd 450 mg Cotrimoxazol 3 dd 1920 mg Foliumzuur 5 mg Fluconazol 200 mg Apotheker: kunnen we alle combinaties geven of zijn er interacties?
INTERACTIES Ethambutol 1 dd 1000 mg Foliumzuur 5 mg Fluconazol 200 mg - Zwakke CYP3A4 remmer Co-trimoxazol 3 dd 1920 mg - In deze dosering interactie met lamivudine Claritromycine 2 dd 500 mg Rifabutin 1 dd 450 mg
Effect van rifamycines op spiegels van PIs en NNRTIs ATV LPV NVP EFV ETR RAL MAR Rifampin -72% -75% -37% -25%? -40% -63% Rifabutin? 0% -16% 0%???
Conclusie: mogelijke HIV therapieën 2 NRTIS s + efavirenz: - Verhoog dosering rifabutin naar 1dd 600 mg - Claritromycine azitromycine 2 NRTI s + raltegravir: - Geen dosisaanpassingen noodzakelijk - Monitor raltegravir spiegel: effect rifabutin op raltegravir onbekend, maar naar verwachting < 40% 2 NRTI s + nevirapine: - Geen dosisaanpassingen noodzakelijk 2 NRTI s + Proteaseremmer: - Verlaag rifabutin dosering naar 3x per week 300 mg - Claritromycine > azitromycine
Andere problemen tijdens anti-mycobacteriële therapie: Verlengde QT tijd op claritromycine (azitromycine ipv claritromycine) Forse lever enzymstoornissen: bili 97, AF 984, γgt 982, ALAT 364, ASAT 184 ( stop azitro en rifabutin, start amikacine, rifabutin nsluipen) Nog meer lever enzymstoornissen: bili tot 262 (alle antimycobact. therapie stop) Start clofazamine (uit apotheek AZG Groningen), en rifabutin pancytopenie, medicatie gestopt. Stijging HIV-RNA tijdens anti-hiv therapie: toch te lage spiegels door interacties?
Eind van de zomer nieuwe klacht: pijnklachten li been uitstralend vanuit de bil, > re been dd???
Perifeer letsel: Neuropathie en radiculopathie 1. Anatomie (cauda, MNP, PNP, MNMx) 2. KNF (Demyelinisatie vs Axonaal) 3. Etiologie 4. Behandeling
3. Etiologie A. Infectie: HIV, CMV, HSV, VZV B. Parainfectieus: demyeliniserende PNP C. Vitamine deficienties (mn Vit B12) D. Toxinen: INH en ddnucleotide analoga (dosisafhankelijk) 4. Behandeling (matig Evidence-based) A. NSAIDs en paracetamol B. TCA: nortrilen, amitryptiline 3 dd 10-25 mg C. AED: Carbamazepine, oxcarbamazepine 3 dd 50-200 mg; Lamotrigine; fenytoine D. Lyrica en Gabapentin E. Morfinomimitica F. Locale middelen: TENS, capsaicine
Hoe is het nu? Tot april 2009 koorts, ook tot dan positieve bloedkweken voor Myc. Avium Sinds mei 2009 koortsvrij, klinisch goed, +15 kg, werkt weer. Klieren abdominaal en mediastinaal afgenomen CD4 80 x 10 9 /l HIV-RNA 77 kopieën/ml