Zorgverzekeraars Nederland / Kenniscentrum DBC. Kwaliteitsindicatoren ten behoeve van de zorginkoop 2006

Zorgverzekeraars Nederland / Kenniscentrum DBC Kwaliteitsindicatoren ten behoeve van de zorginkoop 2006 kenniscentrum DBC

Inhoudsopgave Inleiding en verantwoording 3 Set aandoeningsspecifieke inkoopindicatoren 3 Werkwijze ontwikkeling kwalteitsindicatoren 3 Uitgangspunten 3 Werkgroep kenniscentrum DBC 5 Inkoopindicatoren 7 Overzichtslijst inkoopindicatoren 7 segment B Liesbreuk 9 Incontinentie vrouw 11 Blaastumor 14 Diabetes 16 Diabetes kinderen 21 Staaroperaties 23 Spataderen 26 Heupen en knieën 29 Hernia 34 segment A Borstkanker 38 Nierdialyse 42 Cystic fibrosis 44 2

Inleiding en verantwoording Set aandoeningsspecifieke inkoopindicatoren Voor u ligt de set van aandoeningsspecifieke en ter facilitering van zorgverzekeraars en instellingen/ medische staven om te komen tot kwaliteitsafspraken in 2006. Het initiatief om een landelijke en uniforme set van indicatoren uit te werken houdt verband met het bestaan van het nieuwe DBC systeem en met name het onderhandelingsdeel, segment B, waarover instellingen en zorgverzekeraars vanaf 2005 voor het eerst vrije prijs- en kwaliteitsafspraken kunnen maken. Aangezien er een behoefte bestaat bij zorgverzekeraars en zorgaanbieders om in 2006 op basis van de DBC-systematiek beter geëquipeerd afspraken te kunnen maken over kwaliteit van de geleverde zorg, ic. aandoeningen, is de laatste maanden hard gewerkt om een aantal daarop aansluitende indicatoren op te leveren. Alhoewel nog niet op alle onderdelen van het geprezen AIRE-instrument getoetst, zijn ze voldoende onderbouwd om voor de korte termijn waardevol te zijn en gebruikt te kunnen worden bij de inkoop van zorg. De set is samengesteld door het kenniscentrum DBC van Zorgverzekeraars Nederland met steun van externe deskundigen, patiëntenverenigingen en uiteindelijk besproken met aangewezen experts van de betrokken wetenschappelijke verenigingen en het CBO. Dankzij deze constructieve samenwerking bestaat er een brede basis om met indicatoren het komende jaar aan de slag te gaan. Werkwijze ontwikkeling en Het kenniscentrum DBC van ZN heeft allereerst met hulp van externe deskundigen op basis van wetenschappelijke richtlijnen (zowel uit binnen- als buitenland) en literatuuronderzoek zo veel mogelijk informatie over de benoemde aandoeningen verzameld. Daarnaast zijn deskundigen uit de medische wereld geraadpleegd om een toelichting te verkrijgen op de bestaande richtlijnen, wetenschappelijke publicaties en om zo goed mogelijk aan te sluiten bij de klinische praktijk. De door ZN gekozen indicatoren zijn beschreven naar analogie van de Basisset prestatieindicatoren 2004 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ). Het format uit de rapportage van de IGZ is hierbij zo veel mogelijk gevolgd, waarbij volgens dat stramien onderstaande items per indicator zijn uitgewerkt: verantwoording van de keuze van de indicator de exacte vraagstelling, beschrijving benoemen van teller en noemer definiëring en typering van de indicator (structuur, proces, uitkomst) rapportage (wijze van meten, registreren en rapporteren) Uitgangspunten De volgende uitgangspunten zijn gehanteerd bij de totstandkoming van de inkoopindicatoren: De selectie van gekozen indicatoren bouwt voort op het voorafgaande werk van het kenniscentrum DBC van ZN zoals beschreven in de DBC Inkoopgids 2005 (Uitgegeven door Elsevier Gezondheidszorg). Primair gaat het daarbij om inzicht in de productkwaliteit, die passend is bij de DBC-systematiek. Per aandoening zijn aldus inkoopindicatoren beschreven. 3

Voor de zorgverzekeraar zijn van de zes CVZ -dimensies van kwaliteit voor het doel van ontwikkeling van aandoeningsspecifieke inkoopindicatoren effectiviteit, patiëntgerichtheid en doelmatigheid de belangrijkste. Het streven van zorgverzekeraars naar het optillen van de algehele kwaliteit van zorgverlening is aanvullende op eisen van andere stakeholders, zoals de IGZ die met name veiligheid en effectiviteit bovenaan hebben staan, terwijl NPCF, Consumentenbond en patientenverenigingen zich vooral inspannen om toegankelijkheid patiëntgerichtheid en patiëntbejegening te borgen. Indien er een uitkomstindicator beschikbaar is, heeft die de voorkeur boven een structuur- of procesindicator. Er moet op eenvoudige wijze gegevens over verzameld kunnen worden en deze moeten eenduidig interpreteerbaar zijn. Enerzijds is bij de keuze van de indicatoren zo veel mogelijk aangesloten bij bestaande registraties in ziekenhuizen. Anderzijds zijn in enkele gevallen indicatoren benoemd waar alleen succesvol gebruik van gemaakt kan worden indien de bijbehorende registraties van de grond komen. Deze laatste indicatoren zijn in het leven geroepen, omdat men van mening is dat deze in de nabije toekomst noodzakelijkerwijs gerealiseerd moeten worden. Er is enige overlap met de indicatoren uit de basisset prestatieindicatoren van IGZ, indien duidelijk is dat de overlap -indicatoren waardevol zijn voor de contractering van instellingen. De overlap indicatoren zullen door zorgverzekeraars dus vanuit een andere rol gebruikt worden dan ze door de IGZ gehanteerd worden. Er is voor gekozen om voor het merendeel indicatoren voor aandoeningen uit het B segment te ontwikkelen. Daarnaast worden ook een aantal aandoeningen van het A segment meegenomen om tegemoet te komen aan een brede discussie over kwaliteit en die aldus een zekere spreiding van aandoeningen over de gehele ziekenhuiszorg dient te beslaan. Er is gezorgd voor beperking van het aantal indicatoren per aandoening. Dit heeft als doel om te komen tot die indicatoren die als specifiek waardevol voor de zorginkoop gezien worden en tegelijkertijd kernachtig zijn met het doel tot de essentie van de kwaliteit van zorgverlening. Er is gestreefd, zo ver als dat mogelijk was en in overeenstemming met de wensen van zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars, niet meer dan vier indicatoren per aandoening te ontwikkelen. In een aantal gevallen is (deelname aan) complicatieregistratie als gekozen. De werkgroep kenniscentrum is van mening dat daarnaast in principe alle implantaten zouden moeten worden geregistreerd, maar gezien het ontbreken van landelijke afspraken daarover, heeft het geen zin om het in de set op te nemen. Bij uitzondering is wel een complicatieregistratie voor gewrichtsprotheses bij heup- en knievervanging. In het buitenland is die van zodanig groot belang gebleken, dat invoering in Nederland niet langer kan uitblijven. De kosten zullen zich naar verwachting ruimschoots terugverdienen. 4

Hieronder staat de lijst met aandoeningen waarvoor indicatoren zijn ontwikkeld: liesbreuk incontinentie vrouw blaastumor diabetes (internistisch en pediatrisch) staaroperaties segment B spataderen (chirurgisch en dermatologisch) heupen en knieën hernia (neurochirurgisch, orthopedisch en neurologisch) borstkanker cystic fibrosis segment A dialyse Adviezen en voorstellen vanuit de wetenschappelijke verenigingen Alle betrokken wetenschappelijke verenigingen hebben op twee na commentaar op de indicatoren geleverd. Dit commentaar is met aangewezen experts van de verenigingen besproken en verwerkt. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft geen commentaar willen leveren op de indicatoren voor incontinentiebehandeling. Men heeft wel aangekondigd dat er vóór het begin van 2006 indicatoren beschikbaar zullen zijn die met het kenniscentrum DBC besproken en door de beroepsgroep aanvaard zullen zijn. De indicatoren voor incontinentie zijn in de set wel gehandhaafd, voor het geval er onverhoopt geen evidence based indicatoren vóór 2006 opgeleverd worden. De Nederlandse Vereniging van Urologie (NVU) heeft geen commentaar willen leveren op de indicatoren voor blaastumor en heeft ook geen alternatieve indicatoren voorgesteld. De door het kenniscentrum DBC ontwikkelde indicatoren voor blaastumor gelden dus voor 2006, tenzij de NVU alsnog met een alternatief komt. Door het Integraal Kankercentrum Noord-Nederland (IKN) is commentaar geleverd op twee oncologische aandoeningen in de set: mammatumor en blaastumor. Dit commentaar is verwerkt in het format. Werkgroep kenniscentrum DBC Binnen het kenniscentrum DBC wordt alle informatie getoetst door een werkgroep. De groep is samengesteld uit adviserend geneeskundigen van verschillende zorgverzekeraars en enkele toehoorders. Voorzitter en medisch coördinator kenniscentrum DBC is Gerrit Salemink, adviserend geneeskundige (Achmea). Coördinator van het kenniscentrum DBC is Geert Eijsink, beleidsmedewerker bij Zorgverzekeraars Nederland. Binnen de groep adviserend geneeskundigen is specifieke expertise aanwezig op het gebied van bedrijfskunde, cardio-thoracale chirurgie, fysiotherapie, gastro-enterologie, heelkunde, huisartsgeneeskunde, interne geneeskunde, kindergeneeskunde, sociale geneeskunde en vaatchirurgie. 5

De werkgroep bestaat verder uit: H. Bruins Slot, adviserend geneeskundige Delta Lloyd R.P. Braat, vrijgevestigd medisch adviseur, toehoorder vanuit CTG/ZAio M. van Eijkeren, toehoorder vanuit CVZ M. van Eijndhoven, adviserend geneeskundige, toehoorder vanuit CVZ I.J.M. Harms, adviserend geneeskundige Menzis Zorg en Inkomen M.H. Hemrika, adviserend geneeskundige Agis N. Huiskes, adviserend geneeskundige CZ Actief in gezondheid B.P. Geerdes, adviserend geneeskundige ZN J.T.A. te Gussinklo, adviserend geneeskundige Achmea B. Jambroes, adviserend geneeskundige VGZ-IZA G. Ligtenberg, toehoorder vanuit CVZ J.W.A. van Loenhout, toehoorder vanuit CVZ J. W. Schouten, arts ZN J.G. de Vries, arts zorginkoop VGZ-IZA A.M. Witteman, adviserend geneeskundige Univé De werkgroep is ondersteund door de volgende externe experts: M. Berg, hoogleraar sociaal medische wetenschappen Instituut Beleid&Management Gezondheidszorg Erasmus Universiteit Rotterdam en Partner Plexus Medical Group E.J.M. van Erp, gynaecoloog, vrijgevestigd adviseur bij de Praktijk F. Keuter, anesthaesioloog, vrijgevestigd adviseur bij Meditrina M. Stokdijk, senior adviseur Plexus Medical Group 6

Inkoopindicatoren Overzichtslijst van aandoeningsspecifieke inkoopindicatoren voor 2006 (in deze lijst worden de indicatoren alleen vermeld, de beschrijvingen volgen hierna) Hernia inguinalis/liesbreuk 1. gebruik van kunststof matjes bij volwassenen, open techniek en endoscopisch 2. aantal dagbehandelingen bij volwassenen Incontinentie vrouw 1. gebruik van gestandaardiseerde vragenlijst 2. aantal geopereerde patiënten met voorafgaande conservatieve behandeling 3. urodynamisch onderzoek voorafgaande aan operatie 4. gebruik van semi-kwantitatief meetsysteem bij prolapspatiënten (POP-Q) Blaastumor 1. gestructureerde bespreking in een multidisciplinair team preoperatief 2. bewijs dat patiënten met spierinvasieve (recidief)blaascarcinomen zijn voorgelicht over alle radicale behandelmogelijkheden 3. aantal radicale cystectomieën per jaar Diabetes 1. geïntegreerde diabeteszorg (conform IGZ) 2. gemiddelde HbA1c-waarde bij type I en II (conform IGZ) 3. tweejarige oogheelkundige controle (conform IGZ) 4. cholesterol en gewicht bij diabetespatiënten Diabetes kinderen 1. aantal kinderen met klinische opnames (> 24 uur) 2. toegankelijkheid van het diabetesteam 3. ingevuld EPD en zorgpas 4. HbA1c-waarde bij kinderen in behandeling Cataract/Staaroperaties 1. aantal microchirurgische operaties per jaar per oogheelkundige maatschap/vakgroep 2. complicatieregistratie bij cataractoperaties (conform IGz) 3. complicaties bij cataractoperaties 4. aantal heroperaties <30 dagen na cataractoperaties (na te gaan door de verzekeraar) 7

Varices/Spataderen 1. CEAP-classificatie hanteren 2. Duplexonderzoek standaard voor operatie indicatie (na afwijkend Doppler-onderzoek) 3. Duplexonderzoek preoperatief voor localisatie van te behandelen plekken 4. Aantal enkelzijdige operaties in dagbehandeling Heupen en knieën 1. Beschikbaarheid geprotocolleerd intake/ontslagtraject 2. Deelname aan implantaatregistratie 3. Deelname aan complicatieregistratie, aantal postoperatieve wondinfecties dat tot heroperatie leidt. 4. Percentage heroperaties per jaar (na te gaan door de verzekeraar) Hernia/Lumbosacraal radiculair syndroom, HNP 1. Percentage patiënten met LRS in behandeling bij de neuroloog bij wie een operatie-indicatie wordt gesteld 2. Aantal dagen tussen het stellen van de operatie-indicatie en de operatie: mediaan en spreiding 3. Aantal dagen tussen aanvraag en uitvoering van een MRI scan: mediaan en spreiding 4. Implementatie Roland schaal voor effectregistratie 5. Aantal heroperaties binnen 30 dagen na een HNP-operatie (na te gaan door de verzekeraar) Mammacarcinoom/Borstkanker 1. aantal patiënten preoperatief besproken in multidisciplinair overleg 2. aantal operaties per nieuw gediagnosticeerd mammacarcinoom 3. aantal mastecomieën van het totaal aantal nieuw gediagnosticeerde mammacarcinomen 4. Aanwezigheid van structuur/organisatie om schildwachtklier-procedure bij T1-2 NO-1 te kunnen aanbieden en uitvoeren. 5. Aantal patiënten geopereerd binnen vier weken na diagnose Nierdialyse 1. Instelling is HKZ of sectorspecifiek NIAZ-gecertificeerd of is dit binnen 1,5 jaar 2. Enkele elementen uit het kwaliteitssysteem van het Hans Mak Instituut. Cystic fibrosis/taaislijmziekte 1. Minimale voorwaarden voor een CF-centrum 2. Longfunctie (FEV1) percentage van voorspeld 3. Voedingstoestand 4. Tenminste 80% van de routinecontroles volgens Europese consensus 8

Hernia inguinalis/ Liesbreuk 1. Gebruik van kunststof matjes bij volwassenen, open techniek en endoscopisch Kwaliteitsindicator De voordelen van het gebruik van matjes bij liesbreukoperaties bij volwassenen zijn vele malen bewezen in grote onderzoeken, reviews en prospectieve trials. Ze leidt tot minder postoperatieve klachten en minder recidieven. Het percentage van de patiënten geopereerd met Mesh-techniek. Aantal patiënten voor liesbreukoperatie met Mesh van 1 januari tot en met 31 december. Totaal aantal patiënten voor liesbreukoperatie van 1 januari tot en met 31 december. Kinderen Procesindicator Percentage operaties met Mesh-techniek van 1 januari t/m 31 december: A: totaal aantal operaties: B: aantal met Mesh techniek Percentage: B/A*100% = De voor- en nadelen van open Mesh-technieken tegenover endoscopische Meshtechnieken worden buiten beschouwing gelaten. Literatuur EBRO-richtlijn Orde en Vereniging van Heelkunde Clinical Evidence BMJ McCormack et al., EU Hernia Trialist Collaboration, Lapscopic vs open techniques for hernia repair, 2003 NHS NICE 2. Aantal dagbehandelingen bij volwassenen Kwaliteitsindicator In de meeste landen is het percentage operaties in dagbehandeling gestegen door de komst van de nieuwe technieken. In 2004 lag het percentage in Nederland rond de 50%. Het percentage operaties in dagbehandeling Aantal liesbreukoperaties in dagbehandeling van 1 januari tot en met 31 december Totaal aantal liesbreukoperaties van 1 januari tot en met 31 december Kinderen Procesindicator Percentage operaties in dagbehandeling: A: totaal aantal operaties B: aantal operaties in dagbehandeling Percentage B/A*100% = 9

Dagbehandeling is in Nederland gedefinieerd als een behandeling waarvoor niet in het ziekenhuis overnacht wordt. In het buitenland gaat het veelal om behandelingen die binnen 24 uur worden afgehandeld. Alle technieken komen in aanmerking voor dagbehandeling Literatuur EBRO richtlijn Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Prismant: Landelijke Medische Registratie (LMR) Ziekenhuisstatistieken Mokete et al., Evolution of an inguinal hernia surgery practice, 2001 10

Incontinentie vrouw 1. Gebruik van gestandaardiseerde vragenlijst Kwaliteitsindicator Momenteel is de anamnese vaak onvolledig en subjectief (NVOG richtlijn). Een gestandaardiseerde vragenlijst maakt de anamnese compleet en maakt vergelijkingen in het kader van wetenschappelijk onderzoek mogelijk. De NVOG richtlijn adviseert daarom om de anamnese aan te vullen met een klinische vragenlijst die als meet- of diagnostisch classificatie-instrument kan worden gebruikt. Achterin de richtlijn van de NVOG is een klinische vragenlijst opgenomen Volgt u de NVOG-richtlijn op het punt van de gestandaardiseerde intake-vragenlijst bij verwijzing voor incontinentieklachten? Aantal patiënten verwezen voor incontinentie met bij intake gebruikte gestandaardiseerde vragenlijst van 1 januari tot en met 31 december Totaal aantal patiënten verwezen voor incontinentie van 1 januari tot en met 31 december Procesindicator A: Totaal aantal patiënten verwezen B: Aantal gestructureerde intake Percentage B/A*100%= Streven is100% van de patiënten met verwijzing voor incontinentieklachten. Literatuur: Richtlijn Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2004 Richtlijn Nederlandse vereniging voor Urologie (Uroweb), 2003 Nederlandse Huisartsen Genootschap, NHG-Standaard Publicaties Lagro-Jansen 1991, 1996 Van der Vaart, NTvG, 2000 Jarvis, Urogynaecology audit: Clinical Urogynaecology, 2000 Viktrup et al., The handling of urinary incontinence in Danish general practices, BMC Richtlijn International Continence Society Scottish international Guidelines Network: no. 79: Management of urinary incontinence in primary care 2. Aantal geopereerde patiënten met voorafgaande conservatieve behandeling Kwaliteitsindicator Bij stressincontinentie worden in eerste instantie conservatieve behandelingen aanbevolen in alle richtlijnen. Chirurgische technieken kunnen hierdoor vermeden of uitgesteld worden. Bekkenbodemtraining is de primaire behandeling. Bij hoeveel voor stressincontinentie geopereerde vrouwen is bekkenbodemtraining voorafgegaan? Aantal voor incontinentie geopereerde patiënten met voorafgaande bekkenbodemtraining van 1 januari t/m 31 december Totaal aantal voor incontinentie geopereerde patiënten van 1 januari t/m 31 december Patiënten met urge-incontinentie 11

Procesindicator A: Totaal aantal patiënten geopereerd B: Aantal met conservatieve behandeling vooraf Percentage is B/A*100%= Streven is 100% Literatuur: Richtlijn Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2004 Richtlijn Nederlandse vereniging voor Urologie (Uroweb), 2003 Richtlijn Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF), 1998 Nederlandse Huisartsen Genootschap, NHG-Standaard Evidence summary of Cochrane and DARE reviews Berghmans et al., Conservative treatment for women with stress incontinence and bladder overactivity. Proefschrift 2000 Maastricht Clinical Evidence, IDevd00414: conservative treatment of stress incontinent women, 2005. 3. Urodynamisch onderzoek voorafgaande aan de operatie Kwaliteitsindicator Bij de behandeling van incontinentie zijn verschillende specialismen betrokken: gyneacologen, urologen, fysiotherapeuten etc. Diverse behandelstrategieën kunnen worden uitgevoerd. Bij besluit te opereren hoort een UDO om de operatiesoort en techniek te bepalen. Wordt bij alle patiënten die voor operatie in aanmerking komen een UDO verricht? Aantal patiënten voor incontinentie OK met preoperatief UDO van 1 januari t/m 31 december Totaal aantal patiënten voor incontinentie OK van 1 januari t/m 31 december Procesindicator A: Totaal aantal geopereerde patiënten B: Aantal met preoperatief UDO Percentage is B/A*100% = Naar schatting wordt bij 90% van de patiënten die voor operatie in aanmerking komen een UDO uitgevoerd. Bij patiënten met pure stressincontinentie is een UDO wellicht niet noodzakelijk. Literatuur: Richtlijn Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2004 Richtlijn Nederlandse vereniging voor Urologie (Uroweb), 2003 Royal College of Obs. and Gynaecology: Guideline 35, 2003 Surgical Treatment of urodynamic stress incontinence NICE 12

4. Gebruik van semi-kwantitatief meetsysteem voor prolapspatiënten Kwaliteitsindicator Het symptoom urine incontinentie komt veel voor bij patiënten met prolapsverschijnselen. Operatieindicaties en de te gebruiken techniek, zowel voor incontinentie als voor prolapsproblematiek, hangen af van de ernst van de prolaps. Aanbevolen wordt om te classificeren volgens het internationale POP-Q systeem. Documenteert u systematisch bij patiënten met incontinentieklachten de mate van prolaps volgens het POP-Q systeem? Aantal patiënten met incontinentieklachten, gedocumenteerd volgens het POP-Q systeem van 1 januari t/m 31 december Alle behandelde patiënten met incontinentieklachten van 1 januari t/m 31 december Procesindicator A: alle behandelde patiënten B: patiënten gedocumenteerd volgens POP-Q Percentage is B/A*100% = Literatuur Bump, Mattiasson, The standardisation of Terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction, 1996 Thakar, Stanton, Management of genital prolapse:clinical review, BMJ 2002 Muir, Barber, Adoption of the pelvic organ prolapse quantification system in peer review literature, Cleveland clinic foundation, 2003 13

Blaastumor 1. Gestructureerde bespreking in een multidisciplinair team voorafgaande aan cystectomie Kwaliteitsindicator Protollen voor behandeling en follow-up van hoog-risico oppervlakkige tumoren en spierinvasieve en recidief blaaskanker horen te worden afgestemd in een MDT waarin een radiotherapeut, oncoloog, patholoog, radioloog en uroloog met ervaring in cystectomie en urinedeviaties zitting hebben. Tevens is dit het gremium om behandeling van individuele patiënten vast te stellen.en te bespreken met de patiënt. Is er een gestructureerde multidisciplinaire preoperatieve bespreking van patiënten met genoemde typen blaastumoren Aantal patiënten met een hoogrisico oppervlakkige blaastumor of spierinvasief/recidief blaascarcinoom dat preoperatief gestructureerd multidisciplinair wordt besproken van 1 januari tot en met 31 december Totaal aantal patiënten met een dergelijke blaastumor dat is behandeld van 1 januari tot 31 december Structuur A: Aantal patiënten behandeld: B: Aantal patiënten preoperatief multidisciplinair besproken: Percentage B/A*100%= Patiënten krijgen zo een meer effectieve behandeling, waardoor overleving en kwaliteit van leven verbeteren. Literatuur: Richtlijnen NVU/EAU NICE recommendations Balddercancer NICE evidence research: systematic reviews: MDT s and Cancernetworks Improving outcomes in Urological cancer NICE 2002 Expert Review of Anticancer Therapy,2002,said Husain,.James NHS, Cancercare in England and Wales, 2001 Cancer Network: Cancerstandards, 2005 UK 2. Bewijs dat patiënten met spierinvasieve en recidief blaascarcinomen zijn voorgelicht over alle radicale behandelmogelijkheden Kwaliteitsindicator De behandeling van spierinvasieve en/of recidiverende blaastumoren heeft consequenties voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Er is een grote comorbiditeit en er bestaan risico s: mortaliteit van de cystectomie of bestraling, systemische verschijnselen bij blaasinstillaties, de urinedeviatie etc. Hoe worden patiënten geïnformeerd over behandelmogelijkheden en betrokken bij de beslissing over de behandeling. Welke behandelmogelijkheden worden geboden. 14

Procesindicator van de wijze waarop de patiënten worden geïnformeerd en beschrijving van de behandelmogelijkheden die kunnen worden geboden. Participatie van de patiënt bij behandelkeuzes en realistische voorlichting vergroten de objectieve en subjectieve kwaliteit van leven tijdens en na de behandeling. Literatuur: Richtlijnen Urologie (UROweb) Eur Association of Urology, maart 2004 Recommendations for QoL in Bladder Cancer:referenties 1 tm 21 p. 22/23, referenties 1 tm 3 p.13 National Comprehensive Cancer Network USA, Treatment Guidelines of Bladder Cancer for Patients:Making Decisions about Bladder Cancer Treatment, 2003 Department of Health UK/Wales, Cancer Standards, Introduction to Urological Cancer Services, 2004 NICE 2002, Improving outcomes in Urological Cancer,Manual. NICE recommendations Bladdercancer 2002, p. 86 tm 88, 92, 93 NICE evidence research Bladdercancer 2002 Borden, Clark, Hall, Current Opinion Oncology Bladdercancer, p. 275-280, may 2005 3. Aantal cystectomieën per jaar Kwaliteitsindicator De gepubliceerde mortaliteit van de radicale cystectomie is de laatste jaren gedaald naar 1,5-3,5 %. Comorbiditeit, tumorstadium (niet de leeftijd) en de ervaring van de chirurg /team zijn bepalend voor de uitkomsten. Cystectomie-operaties zijn gecompliceerde ingrepen,die moeten worden uitgevoerd door chirurgen en teams met expertise in dit soort chirurgie, conform eisen bij andere gecompliceerde oncologische radicaaloperaties. Aantal cystectomieën dat per jaar wordt uitgevoerd Uitkomst/structuur Aantal cystectomieën tussen 1 januari en 31 december, totaal van de maatschap en spreiding. Gestreefd moet worden naar registratie van peri-operatieve mortaliteit. Literatuur Recommendations and Research Evidence Bladdercancer NICE,Clinical Institute of Excellence Radical Surgery, topic 1:The Urological Cancer Network and MDTs Journal of Clinical Oncology, vol 22, no 14, 2004 Paul Lange,Daniel Lin, Editorial:Does the Who and How of Surgery in Bladder Cancer Matter? Birkmeyer, Stukel, Siewers et al., The New England J o M, 2003, 349, 2117-2127, Surgeon Volume and Operative Mortality in the US Guidelines Europese en Nederlandse Urologen Verenigingen, EAU, hoofdstuk7, cystectomy p. 9-14. Gschwend et al., Controversies in Uro-Oncology 2002 Outcome of Patients undergoing radical cystectomy for invasive bladdercancer Stein JP, J of Urol 2003,:editorial, Contemporary Concepts of Rad Cystect and the treatment of Bladder Cancer, Stein,Lieskovsky,Cote et al., J Clin Oncology, 2001;19, Radical Cystectomy in the Treatment of invasive Bladder Cancer Hollenbeck,Miller,Taub et al., Urology, 2004;64, Aggressive treatment of Bladder Cancer is associated with improved overall Survival among Patients 80 years or older 15

Diabetes 1. Geïntegreerde diabeteszorg (overgenomen van: IGZ/NFU/NVZ/OMS) 1,2 Vraagstelling Diabetes Mellitus is een stofwisselingsziekte waarbij een relatief of absoluut tekort aan het hormoon insuline bestaat. Door de aard van de complicaties, welke ten gevolge van de ziekte optreden is een goede afstemming tussen de verschillende zorgverleners / zorginstellingen, tussen eerste en tweede lijn, van groot belang. Het ziekenhuis is niet als enige verantwoordelijk voor de kwaliteit van diabeteszorg. Wel draagt het ziekenhuis een grote verantwoordelijkheid voor het realiseren van een optimale afstemming tussen de verschillende organisaties en zorgverleners. Er is sprake van geïntegreerde diabeteszorg als er duidelijke werkafspraken en taakomschrijvingen zijn voor de betrokken instellingen en hulpverleners bij diabeteszorg en er een casemanager of coördinator voor de patiënt is aangewezen. Hierbij is het wenselijk dat er één regionale (elektronische) registratie bestaat, die toegankelijk is voor alle hulpverleners en op alle locaties (zie schema toelichting). Is er in uw ziekenhuis sprake van geïntegreerde diabeteszorg? Structuurindicator - ziektespecifiek - Er is sprake van geïntegreerde diabeteszorg: Ja / Nee* Indien ja: hoe hebt u dit vorm gegeven?: - Zijn er afspraken over de samenwerking tussen interne geneeskunde, neurologie, oogheelkunde en chirurgie Ja / Nee* - Zijn er werkafspraken tussen betrokken instellingen en hulpverleners uit de 1e en 2e lijn Ja / Nee* - Is er een casemanager/ coördinator/ diabetesverpleegkundige voor patiënt Ja / Nee* - Is er één regionale (transmurale) registratie Ja / Nee* - Is er toegang tot deze registratie voor alle betrokken hulpverleners op alle locaties? Ja / Nee* - Andere kenmerken die in uw ziekenhuis van belang zijn: Inkopers kunnen niet afwijken van de wijze waarop IGZ deze indicator opvraagt om verwarring te voorkomen. Het is echter van bijzonder belang voor de implementatie van landelijke ICT-kwaliteitsparameters dat het registratiesysteem bestaat uit een EPD en/of zorgpas. * doorhalen wat niet van toepassing is 1 https://webcollect.rivm.nl/deverbetermeter/ 2 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO: Ontwikkeling van indicatoren op basis van evidence-based richtlijnen. Met beschrijvingen van drie klinische praktijkprojecten en een huisartsgeneeskundig praktijkproject. 2002 ISBN 90-76906- 62-9 16

2. Gemiddelde HbA1C-waarde bij diabetes type I en II (IGZ/NFU/NVZ/OMS) 3 Vraagstelling a. b. a. De kans op ernstige complicaties zoals hart- en vaatziekten, retinopathi 4 e, neuropathie en nefropathie vermindert door een juiste instelling van de bloedglucosewaarde. De HbA1c waarde is hierbij als maat te gebruiken. Wat is de gemiddelde HbA1c waarde bij patiënten met diabetes type I en type II voor de periode van 1 januari tot en met 31 december? Som van alle HbA1c waardes van patiënten met diabetes type I van 1 januari tot en met 31 december. Som van alle HbA1c waardes van patiënten met diabetes type II van 1 januari tot en met 31 december. 1) Aantal HbA1c bepalingen bij patiënten met diabetes type I van 1 januari tot en met 31 december. 2) Aantal patiënten met diabetes type I bij wie HbA1c bepaling(en) zijn verricht van 1 januari tot en met 31 december. b. 1) Totaal aantal HbA1c bepalingen bij patiënten met diabetes type II van 1 januari tot en met 31 december. 2) Aantal patiënten met diabetes type II bij wie HbA1c bepaling(en) zijn verricht van 1 januari tot en met 31 december. Zwangeren Procesindicator, Diabeteszorg 3 https://webcollect.rivm.nl/deverbetermeter/ 4 UKPDS, s.g., Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet, 1998. 352(9131): p. 837-53. 17

Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar patiënten met diabetes worden behandeld, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. Diabetes type I a som HbA1c bij type I : a1 aantal bepalingen HbA1c bij type I : a2 aantal patiënten met type I : Gem. aantal HbA1c metingen per patiënt per jaar : Gemiddelde HbA1c : Diabetes type II b som HbA1c bij type II : b1 aantal bepalingen HbA1c bij type II : b 2 aantal patiënten met type II : Gem. aantal HbA1c metingen per patiënt per jaar : Gemiddelde HbA1c : Laboratoriumreferentie (normaalwaarde die uw laboratorium hanteert): Welke databron(nen) heeft u gebruikt?: ZIS landelijk registratiesysteem n.l.: Eigen registratiesysteem n.l.: 3. Tweejaarlijkse oogheelkundige controle bij diabetes (IGZ/NFU/NVZ,OMS) 3 Vraagstelling Retinopathie is een complicatie die bij diabetes kan optreden en die uiteindelijk tot blindheid leidt. Blindheid kan voorkomen worden door regelmatige screening en tijdig behandeling van geconstateerde afwijkingen. Het regelmatig verrichten van oogheelkundig onderzoek is daarom een basiselement van goede diabeteszorg. Er wordt uitgegaan van een jaarlijkse screening. De exacte frequentie is afhankelijk van verschillende factoren. Indien de diabeteszorg goed is georganiseerd is de hier gevraagde informatie bekend. Wat is het percentage van de bij de internist bekende patiënten met diabetes die in de periode van 1 januari tot en met 31 december een fundusscopie of fundusfotografie hebben ondergaan? Aantal bij de internist bekende patiënten met diabetes, dat in de periode van 1 januari tot en met 31 december een fundusscopie of fundusfotografie hebben ondergaan. Aantal bij de internist bekende patiënten met diabetes in de periode van 1 januari tot en met 31 december. Patiënten jonger dan 16 jaar. Procesindicator, Diabeteszorg Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar patiënten met 18

diabetes worden behandeld, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. aantal diabetespatiënten met fundusscopie of fundusfotografie totaal aantal bij de internist bekende diabetespatiënten : Percentage : Welke databron(nen) heeft u gebruikt?: ZIS landelijk registratiesysteem n.l.: Eigen registratiesysteem n.l.: 4. Cholesterol en gewicht bij diabetespatiënten Alleen al het verbeteren van de bloedsuikercontrole en het behandelen van hypertensie scheelt 160 miljoen per jaar aan uitgaven 5. De NDF/CBO-richtlijn 6 stelt dat er behandeld moet worden bij een diastolische bloeddruk van meer dan 90 mmhg, en meer dan systolisch 140 mmhg bij patiënten < 60 jaar, of bij meer dan systolisch 160 mmhg bij patiënten 60 jaar 7. De behandeling van risicofactoren als hyperlipidemie en hypertensie valt binnen de diabetes DBC. 8 Cholesterol is een belangrijke marker 9 en de behandeling van een te hoog cholesterol ( 6.5 mmol/l) is onderdeel van de zorgstandaard van de NDF. Voor beide bovenstaande indicatoren bestaat een benchmark voor het interpreteren van de eigen indicator 10. Overgewicht is de meest diabetogene factor van de leefstijlfactoren. Het belang van gewichtsverlies en beweging is groot en kan medicamenteuze behandeling voorkomen, uitstellen of vereenvoudigen. De hieronder genoemde indicatoren worden ook gebruikt bij de evaluatie van eerstelijns diabeteszorg 11 Registratie van cholesterolgehalte en gewicht bij diabetesbehandeling 5 RIVM rapport: De kosteneffectiviteit van preventie (uitgave 260601001 / 2003). RIVM rapport: Effecten van preventie van diabetes op complicaties en kosten, een eerste schatting (2003) 6 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO: Ontwikkeling van indicatoren op basis van evidence-based richtlijnen. Met beschrijvingen van drie klinische praktijkprojecten en een huisartsgeneeskundig praktijkproject. 2002 ISBN 90-76906-62-9 7 NDF, Zorgstandaard voor Goede Diabeteszorg: Een eerste voorwaarde voor een nieuw financieringsmodel. 2003, Nederlandse Diabetes Federatie: Amersfoort. http://www.diabetesfederatie.nl/ 8 http://www.dbconderhoud.nl/actueel/index 9 http://www.hartstichting.nl/go/hartstichting/pub_hart_bestel_info_main.asp?rid=350&mid=5636 10 DiabCare database. Uit: CBO: Ontwikkeling van indicatoren op basis van evidence-based richtlijnen. 2002 ISBN 90-76906-62-9 11 Diabeteszorg Beter, VWS, juni 2005 19

a Aantal patiënten met met een afwijkend lipidenspectrum (minstens één van de volgende waarden afwijkend van de volgende normaalwaarden): totaal cholesterol < 5,0 mmol/l LDL cholesterol < 2,6 mmol/l HDL cholesterol > 1,0 mmol/l trigliceriden < 3,0 mmol/l Aantal patiënten waarbij het lipidenspectrum tenminste eenmaal is gemeten in het afgelopen kalenderjaar Totaal aantal behandelde diabetespatiënten (Voor deze bepaling dient het gemiddelde van alle bepalingen uit een kalenderjaar te worden genomen) Patiënten met een vastgestelde specifieke oorzaak voor hypercholesterolemie naast Diabetes Mellitus als 2 e diagnose b Aantal patiënten met een Body Mass Index ( BMI) <25 kg/cm 2 Aantal patiënten met een Body Mass Index ( BMI) >25<30 kg/cm 2 Aantal patiënten met een Body Mass Index ( BMI) >30 kg/cm 2 Totaal aantal behandelde diabetespatiënten Voor deze beoordeling kan de laagst gemeten BMI-waarde van het afgelopen jaar worden genomen. Opmerking Uitkomstindicator, samenstelling populatie De resultaten dienen te worden beoordeeld aan de hand van het percentage patiënten dat in de tweede lijn wordt behandeld. 20