Bijlage aanvraag bijzondere bijstand of individuele inkomenstoeslag Waarom deze bijlage? Voor inwoners zonder uitkering volgens de Participatiewet of IOAW U vraagt bijzondere bijstand of individuele inkomenstoeslag aan. Wij hebben van u niet alle noodzakelijke gegevens. Zorgt u ervoor dat: U alle vragen beantwoordt en de gevraagde bewijsstukken meestuurt; U de bijlage ondertekent (ook uw eventuele partner) en de bijlage een datum geeft. Stuur de bijlage samen met het aanvraagformulier bijzondere bijstand en de bewijsstukken naar: Sociale Zaken, Gemeente Krimpenerwaard, Postbus 51, 2820 AB, STOLWIJK Datum afgifte: in te vullen door gemeente Datum ontvangst: in te vullen door gemeente 1. Gegevens hoofdaanvrager en eventuele partner a. Ik heb een partner i Kruis aan wat uw situatie is. Op pagina 5 leest u meer informatie over partner. O ja O nee b. Hoofdaanvrager Partner Burgerservicenummer: Voornaam/-namen: Uw eigen achternaam: Geboortedatum: Geslacht: O Man O Vrouw O Man O Vrouw Nationaliteit: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Is dit een ander adres dan het adres waar u in het bevolkingsregister (BRP) staat ingeschreven? 2. Kinderen O ja, vul in: O nee, ga naar vraag 2 Straat en huisnummer:. Postcode en plaats: Reden:. U of uw partner heeft (een) minderjarig(e) kind(eren) ii? op pagina 5 leest u meer informatie over kind. O nee, ga naar vraag 3 O ja, vul hieronder in: Achternaam en voorletters Geboortedatum Thuis- Kinderbijslag wonend 1. ja / nee ja / nee 2. ja / nee ja / nee 3. ja / nee ja / nee 4. ja / nee ja / nee 5. ja / nee ja / nee 6. ja / nee ja / nee 7. ja / nee ja / nee Versie juli 2019 bijlage aanvraag bb en iit voor inwoners zonder Pw of IOAW 1/5
3. Woonsituatie U of uw partner betaalt (onder)huur of hypotheek? O nee, ga verder naar vraag 4. O ja, van (vul in bedrag). per week / maand kruis door wat niet van toepassing is. 4. Vermogen Let op: de vragen gaan over binnen- en buitenland. a. U of uw partner heeft contant geld. O nee, ga verder naar vraag 4.b O ja, namelijk b. U of uw partner heeft bank- en/of spaarrekeningen. O nee, ga verder naar vraag 4.c O ja, vul hieronder alle bank- en/of spaarrekeningen in van u zelf en uw partner en het saldo IBAN-nummer(s) hoofdaanvrager: IBAN-nummer(s) partner: c. Uw of uw partners inwonend(e), minderjarig(e) kind(eren) heeft / hebben een bank- en/of spaarrekening? O nee, ga verder naar vraag 4.d O niet van toepassing, omdat ik / wij geen minderjarig(e), inwonend(e) kind(eren) heb(ben), ga verder naar vraag 4.d O ja, vul hieronder in: IBAN-nummer(s) minderjarige, inwonende kinderen Versie juli 2019 bijlage aanvraag bb en iit voor inwoners zonder Pw of IOAW 2/5
d. U of uw partner (of minderjarig(e), inwonend(e) kind(eren) van u of uw partner) bezit onroerend goed? Bijvoorbeeld een eigen woning, een boerderij of grond. O nee, ga verder naar vraag 4.e O ja, namelijk vul in:.. e. U of uw partner (of minderjarig(e), inwonend(e) kind(eren) van u of uw partner) heeft andere kostbare bezittingen? Bijvoorbeeld een levensverzekering, kostbare sieraden, een auto of kunst. Geef bij een auto de huidige kilometerstand aan. O nee, ga verder naar vraag 4.f O ja, namelijk vul in op de volgende pagina: Soort vermogen (bijvoorbeeld levensverzekering of auto) Waarde f. U of uw partner heeft schulden? O nee, ga verder naar vraag 5 O ja, van in totaal 5. Inkomsten U of uw partner heeft inkomsten in binnen- en/of buitenland? O nee, ga verder naar 6 O ja, vul hieronder al uw en uw partners inkomen netto in. Geef ook aan wat voor inkomen het is: Soort inkomen bijv. WW, pensioen, WIA, alimentatie, teruggave belastingdienst of inkomsten uit onderhuur Werkgever, organisatie of instantie: Netto inkomen zonder vakantietoeslag Is het inkomen per 4 weken of per maand? Kruis aan van wie O u zelf O uw partner O u zelf O uw partner O u zelf O uw partner O u zelf O uw partner O u zelf O uw partner O u zelf O uw partner O u zelf O uw partner 6. Inkomen in de laatste 3 jaar Let op: deze vraag kunt u overslaan als u alleen bijzondere bijstand aanvraagt. Heeft u of uw partner in de laatste 3 jaar voorafgaand aan de aanvraag ander inkomen gehad dan opgegeven bij vraag 5? O nee, ga verder naar 7 O ja, namelijk vul hieronder in al het andere inkomen van u zelf en uw partner: Soort inkomen (bijvoorbeeld WW, pensioen, Werkgever, instantie of organisatie: Kruis aan van wie alimentatie of inkomsten uit arbeid of onderhuur) 1. O u zelf O uw partner 2. O u zelf O uw partner 3 O u zelf O uw partner 4. O u zelf O uw partner Versie juli 2019 bijlage aanvraag bb en iit voor inwoners zonder Pw of IOAW 3/5
5. O u zelf O uw partner 6. O u zelf O uw partner 7. O u zelf O uw partner 8. O u zelf O uw partner 9. O u zelf O uw partner 10. O u zelf O uw partner 7. Mee te sturen bewijsstukken Bij elke vraag vindt u hieronder terug welke gegevens u mee stuurt; Kruis in de rechterkolom aan welke gegevens u meestuurt; Stuur alleen kopieën; Als u een partner heeft, stuurt u de bewijzen van u beiden mee. Vraag Mee te sturen bewijsstukken woonsituatie, vermogen en inkomen Kruis aan 1 Een kopie van een geldig identiteitsbewijs, paspoort of verblijfsdocument (geen rijbewijs). 3 Bewijs van betaling van woonlasten. 4.b en 4.c Alle afschriften (en daarvan alle bladen) van de laatste 3 maanden van alle bank- en spaarrekeningen van: - u zelf en uw partner, en - uw en uw partners minderjarige kinderen waarvoor u of uw partner kinderbijslag voor ontvangt. Als u geen afschriften heeft, vraagt u de afschriften op bij de bank. Zorgt u ervoor dat het saldo en de naam van de rekeninghouder te zien zijn? U kunt ook via internetbankieren bankafschriften downloaden in pdf-formaat. De periode die u uitdraait is dan vanaf de datum gelegen 3 maanden vòòr de aanvraagdatum tot aan heden met saldovermelding. 4.d Als u in het bezit bent van onroerend goed, levert u daarvan de eigendomsgegevens in. In het geval van een eigen woning, levert u van de eigen woning in: Eigendomsakte; Hypotheekakte; WOZ-waarde; Huidige hoogte van de hypotheek; Polissen van verzekeringen en/of beleggingen en/of spaarvormen die gebonden zijn aan de woning. 4.e Als u een vermogensverzekering (bijvoorbeeld een levens- of uitvaartverzekering) heeft, levert u de polis en de huidige afkoopwaarde in. Geef bij het bezit van (een) auto( s) de kilometerstand door. 4.f Recente bewijzen van schulden (bewijsstukken niet ouder dan 2 maanden). 5 Laatste 3 loonstroken of uitkeringsspecificaties. Als uw uitkering van het UWV of de SVB is beëindigd levert u hiervan een bewijs in. Beschikking rechtbank in geval van partner- en/of kinderalimentatie. Beschikking belastingdienst bij teruggave belastingdienst. In geval van zelfstandige: - Jaarcijfers laatste 3 jaar en het lopende jaar; - Belastingaangiften laatste 3 jaar. 6 Van al het inkomen van de laatste 3 jaar voorafgaand aan de aanvraag alle jaaropgaven van u zelf en uw partner. Als u of uw partner als zelfstandige gewerkt heeft, stuurt u de belastingaangiften inkomstenbelasting van de laatste 3 jaar mee. 7. Ruimte voor vragen of opmerkingen Ga door naar bladzijde 5 voor de ondertekening >>>>> Versie juli 2019 bijlage aanvraag bb en iit voor inwoners zonder Pw of IOAW 4/5
8. Verklaring en ondertekening U verklaart (beiden): Dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en alle gevraagde bewijsstukken mee te sturen: Het college hierbij toestemming te geven om de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens te onderzoeken; Het college hierbij toestemming te geven om andere gegevens die nodig zijn voor de beoordeling van de aanvraag te onderzoeken; Op de hoogte te zijn dat als u niet alle nodige gegevens opstuurt, u tijd krijgt om de gegevens toch nog in te leveren. Hierdoor kan uw aanvraag langer duren; Op de hoogte te zijn dat de bijzondere bijstand gedeeltelijk of geheel kan worden teruggevorderd als u onjuiste of onvolledige informatie heeft gegeven. Naam: Datum: Plaats: Handtekening: Hoofdaanvrager Partner i Uw partner is degene met wie u gehuwd bent, een geregistreerd partnerschap heeft, samenwoont, of kosten van de huishouding deelt. In de volgende gevallen is er altijd sprake van een partner: - u deelt met een van de bewoners de kosten en de zorg van de huishouding; - u heeft eerder (on)gehuwd samengeleefd met een van de bewoners; - u heeft een kind van een van de andere bewoners of uw kind is erkend door een van de andere bewoners; - u heeft een samenlevingscontract met een van de andere bewoners; - u staat elders met een van de bewoners als partners geregistreerd. ii Met uw kind bedoelen wij uw eigen kind (geadopteerd of biologisch) of stiefkind. Versie juli 2019 bijlage aanvraag bb en iit voor inwoners zonder Pw of IOAW 5/5