Aanvraag bijstandsuitkering Alleenstaand 1317 versie 02.3/12.3.17 1 Persoonsgegevens aanvrager Datum inschrijving Meldingsdatum 1 van 10 1.1 Naam (van vrouwen de meisjesnaam) Voorletters, eventuele tussenvoegsels en achternaam 1.2, geboortedatum Dag maand ar man vrouw 2 Gegevens verblijfadres 2.1 Straat en huisnummer 2.2 Postcode en woonplaats 2.3 Telefoonnummers aanvrager 2.4 Emailadres aanvrager Straat en huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer vaste telefoon Geheimnummer Mobiele nummer Emailadres 3.1 Wat is de reden van uw aanvraag? 3.1.1 Van welk inkomen heeft u tot nu toe geleefd? 3 Reden aanvraag bijstand en gewenste ingangsdatum 3.1.2 Waarom heeft u een bijstandsuitkering nodig? Vink één antwoord aan Ik heb geen werk meer Ik heb wel inkomsten maar die zijn te laag Mijn uitkering (geen bijstandsuitkering) is gestopt Mijn bijstandsuitkering is gestopt Ik had een eigen uitkering maar doe nu een nieuwe aanvraag samen met mijn partner Mijn eerdere aanvraag voor een uitkering is afgewezen of niet in behandeling genomen Mijn relatie is verbroken Mijn alimentatie is gestopt of verlaagd Mijn partner is overleden Ik ben gestopt met mijn studie (hierbij is mijn studiefinanciering ook gestopt) Ik ben gestopt met mijn eigen bedrijf of heb deze verkocht Ik heb een eigen bedrijf maar niet voldoende inkomen Ik heb een verblijfsdocument gekregen Ik kom vrij na een gevangenisstraf Ik ben in staking bij mijn werkgever of als groep uitgesloten voor werk Ik heb een eigen bedrijf waarbij een tijdelijke sluiting door de gemeente is opgelegd Ik heb van spaargeld geleefd, dat is nu (bijna) op Om een nadere reden namelijk:
Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 2 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 3.1.3 Wat heeft u gedaan om inkomsten te verkrijgen na het veranderen van uw financiële situatie? 3.2 De ingangsdatum van uw uitkering is in principe de datum waarop u zich heeft gemeld bij het WERKbedrijf. Wilt u uw uitkering op een andere datum in laten gaan? - Gewenste ingangsdatum uitkering - Wat is de reden voor een andere ingangsdatum?, vul de gewenste ingangsdatum in en geef de reden aan Zonder goede reden om de uitkering eerder of later te laten ingaan, wordt uw verzoek voor een andere ingangsdatum niet gehonoreerd. Als u een eerdere ingangsdatum wenst, is het van belang dat u ook aangeeft waarom u niet eerder bijstand heeft aangevraagd.
Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 3 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 4 Leef-en huisvestingssituatie en burgerlijke staat 4.1 Wat is uw samenlevingssituatie? 4.1.1 -, geboortedatum Ik ben alleenwonend, er wonen geen andere personen (volwassenen of eren) op mijn verblijfadres Ik woon gezamenlijk met andere personen (volwassenen of eren). Vul hieronder de naam en geboortedatum in van alle volwassenen en eren die op uw adres wonen. Kruis vervolgens de soort relatie aan die u met iedere medebewoner heeft. Sommige gegevens kunnen al zijn ingevuld. Indien van toepassing kunt u deze gegevens wijzigen of aanvullen. - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit inkomsten? (niet zijnde erbijslag) 4.1.2 -, geboortedatum - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit inkomsten? (niet zijnde erbijslag) Bedrag Bedrag
Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 4 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 4.1.3 -, geboortedatum - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit inkomsten? (niet zijnde erbijslag) Bedrag 4.1.4 -, geboortedatum - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit inkomsten? (niet zijnde erbijslag) Bedrag 4.1.5 -, geboortedatum - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit inkomsten? (niet zijnde erbijslag) Bedrag
Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 5 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 4.1.6 -, geboortedatum - Omschrijving - Indien deze persoon uw is en 16 of 17 ar is, heeft dit inkomsten? (niet zijnde erbijslag) Bedrag Uw woonsituatie 4.2 Wat is uw huisvestigingssituatie? 4.3 Bent u (mede-)eigenaar? 4.4 Hoeveel bedragen de hypotheeklasten? 4.4.1 Hoe hoog is uw hypotheekschuld? woning woonwagen woonschip, ga verder naar vraag 4.5.. Hypotheeklasten () Hypotheekschuld () 4.4.2 Wat is de waarde van een eventuele spaar- of beleggingshypotheek die aan de eigen woning verbonden is? 4.5 Hoe woont u hier? 4.6 Hoeveel bedragen de woonlasten? 4.7 Wat is op dit moment uw officiële burgerlijke staat? 4.8 Als u door uw echtgenoot, echtgenote of geregistreerd partner bent verlaten, op welke datum is dat dan gebeurd? Hypotheekwaarde () Ga verder met vraag 4.7 als huurder als onderhuurder / kamerbewoner als kostganger inwonend bij ouders Het gaat bij de woonlasten om de kale huur. Dit is dus de huur zonder servicekosten, kosten voor energie/water etc. Woonlasten () gehuwd ongehuwd en nooit gehuwd geweest en geen geregistreerd partner en nooit geregistreerd geweest weduwe of weduwnaar gescheiden uit huwelijk, sinds: gescheiden van geregistreerd partner, sinds: Verlaten door partner, sinds: geregistreerd partnerschap achtergebleven omdat geregistreerd partner is overleden Dag maand ar Dag maand ar Dag maand ar
Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 6 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 5 Inkomsten 5.1 Heeft u inkomsten uit arbeid in loondienst?, vul hieronder het netto bedrag in van de inkomsten per week 5.2 Heeft u inkomsten uit een uitkering? 5.3 Bent u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel(KvK)?, kruis hieronder aan welke uitkering u ontvangt en vul het netto bedrag in van de uitkering (exclusief vakantietoeslag en dergelijke). WW/Wachtgeld per week WAO per week WIA per week WAZ per week Wajong per week Ziektewet per week per week, vul het inschrijfnummer in van het KvK Nummer KvK
Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 7 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 5.4 Werkt u als zelfstandige?, vul hieronder in: - inkomsten netto - aantal uren per week - omschrijving van de werkzaamheden netto Aantal uur Omschrijving werkzaamheden 5.5 Ontvangt u geld van de Belastingdienst? Voorlopige aanslag Heeft u van de Belastingdienst een Voorlopige Aanslag voor dit ar ontvangen en ontvangt u maandelijks van de Belastingdienst geld, dan moet u hier het maandelijks bedrag dat u ontvangt, opgeven. U moet niet de bedragen die u voor Toeslagen (zorgtoeslag, huurtoeslag, eropvangtoeslag en het gebonden budget) ontvangt, opgeven. 5.6 Ontvangt u alimentatie of een onderhoudsbijdrage Stel, u heeft wel recht op alimentatie of een onderhoudsbijdrage, maar uw ex-partner houdt zich niet aan de betalingsregeling. Geef dat aan bij vraag 10.1. Geef daar ook de hoogte van het bedrag aan., kruis hieronder aan wat u ontvangt en vul het bedrag in van de inkomsten alimentatie of een onderhoudsbijdrage van ex-partner(s) alimentatie of een onderhoudsbijdrage voor eren 5.7 Heeft u inkomsten uit lijfrente of andere waardepapieren? 5.8 Heeft u nog inkomsten tegoed, zoals loon, een eindearsuitkering of een winstuitkering? 5.9 Heeft u inkomsten uit onderhuur? 5.10 Heeft u maandelijks inkomsten / bijdrage van ouders of andere giften / schenkingen? 5.11 Heeft u nog andere inkomsten? - Geef een omschrijving van deze inkomsten - Wat is het bedrag van deze inkomsten?, vul hieronder het bedrag in van de inkomsten, vul hieronder het totale bedrag in van de inkomsten, vul hieronder het bedrag in van de inkomsten, vul hieronder het totale bedrag in van de inkomsten, vul hieronder de netto inkomsten in die nog niet zijn genoemd op dit formulier. Het gaat hier bijvoorbeeld om huurinkomsten of om inkomsten bij andere werkgevers. netto
Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 8 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 6.1 Hoeveel uur per week stelt u zich beschikbaar om betaalde arbeid te verrichten? 6.2 Voor een bijstandsuitkering moet u in principe 36 uur per week beschikbaar zijn voor arbeid. Als u minder dan 36 uur beschikbaar bent, geef dan de reden aan waarom u minder uren beschikbaar bent. 6 Beschikbaarheid voor arbeid Uren per week 7 Bezittingen 7.1 Heeft u bezittingen? papieren - Kruis aan welke waardepapieren u bezit. Vul bij alle waardepapieren de waarde of afkoopwaarde in. U kunt de afkoopwaarde opvragen bij uw bank of verzekeringmaatschappij., geef dan hieronder aan welke bezittingen. Bedrag contant geld (vanaf 100) motorvoertuigen (auto, motor en dergelijke) caravan antiek en sieraden (vakantie)woningen (WOZ) ander onroerend goed(bijvoorbeeld grond) andere waardevolle bezittingen, namelijk: en omschrijving andere waardevolle bezittingen lijfrentepolissen levensverzekeringen levensverzekering / belegging gekoppeld aan hypotheek koopsompolissen spaarbrieven aandelen, obligaties, opties en dergelijke andere waardepapieren, namelijk: en andere omschrijving andere waardepapieren
Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 9 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 7.2 Alle bank-, giro en spaarrekeningen. Vul al uw bank-,giro- en spaarrekeningen in. Het gaat om de rekeningen in zowel binnen- als buitenland. Vul van iedere rekening het saldo in. Kruis tot slot bij iedere rekening aan of het saldo positief (+) of negatief (-) is. Rekeningnummer 1 + - Rekeningnummer 3 + - Rekeningnummer 5 + - Rekeningnummer 2 + - Rekeningnummer 4 + - Rekeningnummer 6 + - Als er meer rekeningen zijn dan op dit formulier passen, schrijft u de overige gegevens op een aparte bijlage die u bij dit formulier voegt. 7.3 Als u of uw partner inwonende Vul al uw bank-,giro- en spaarrekeningen in. Het gaat om de rekeningen in zowel eren heeft onder de 18 ar, vul dan al binnen- als buitenland. Vul van iedere rekening het saldo in. Kruis tot slot bij iedere hun rekeningen in. rekening aan of het saldo positief (+) of negatief (-) is. 8 Schulden Rekeningnummer 1 + - Rekeningnummer 3 + - Rekeningnummer 5 + - Rekeningnummer 2 + - Rekeningnummer 4 + - Rekeningnummer 6 + - Als er meer rekeningen zijn dan op dit formulier passen, schrijft u de overige gegevens op een aparte bijlage die u bij dit formulier voegt. 8.1 Heeft u leningen, afbetalingen of andere schulden, uitgezonderd studieschuld bij DUO? 8.2 Heeft u een studieschuld bij DUO met afbetalingsverplichting? U moet van alle leningen, afbetalingen en schulden recente bewijsstukken overleggen., vul hieronder het totale schuldbedrag in, vul hieronder het totale schuldbedrag in 9 Studiefinanciering 9.1 Ontvangt u op dit moment studiefinanciering?
Aanvraag bijstandsuitkering; Alleenstaand 10 van 10 Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum 10 Overige informatie 10.1 Zijn er naast de gegevens die u al heeft ingevuld, feiten of omstandigheden die van invloed kunnen zijn op uw uitkering? Het gaat om feiten en omstandigheden die te maken hebben met uw huidige of toekomstige samenlevingssituatie, vermogen of inkomsten., geef hieronder een omschrijving van de feiten of omstandigheden 11 Rekeningnummer en wijze van betaling 11.1 Geef aan hoe en op welk rekeningnummer of welke rekeningnummers u de uitkering wilt ontvangen. Volledig aan mijzelf Aan een derde Ten name van (naam derde) Rekeningnummer Rekeningnummer derde Plaats IBAN-Rekeningnummer IBAN-Rekeningnummer derde Toelichting reden betaling aan een derde 12 Ondertekening Lees deze verklaring en ondertekening het formulier. Verklaring 12.1 Datum, plaats en handtekening 12.2 Datum digitaal verzonden Dag Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. Informatie die mogelijk kan leiden tot het afwijzen van deze aanvraag of tot het toekennen van een lagere uitkering, heb ik niet verzwegen. Ik weet dat ik alle veranderingen in mijn omstandigheden meteen moet doorgeven aan de gemeente (artikel 17 Participatiewet). Ik weet dat ik strafbaar ben als ik informatie en/of wijzigingen niet, onjuist of onvolledig doorgeef (artikelen 227A, 227B, 447C en 447D, Wetboek van Strafrecht). Ik weet dat de uitkering geheel of gedeeltelijk kan worden teruggevorderd als ik informatie en/of wijzigingen niet, onjuist of onvolledig doorgeef (artikel 58 Participatiewet) of dat een maatregel opgelegd kan worden (artikel 8a Participatiewet) door het college (Burgemeester en Wethouders). Ik weet dat de gemeente mijn gegevens controleert om vast te stellen of ik recht op een uitkering heb (artikel 63, artikel 64 Participatiewet). Ik weet dat de door mij verstrekte gegevens door de gemeente en/of het WERKbedrijf worden verwerkt voor de uitvoering van de Participatiewet Op de verwerking zijn de regels van de Participatiewet van toepassing en ook van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ik geef de gemeente toestemming om onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening dan wel voortzetting van de bijstand (artikel 41 lid 10 Participatiewet). maand ar Handtekening Dag maand ar Plaats Naam