Definitief rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2013 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar

Definitief rapport van het inspectiebezoek op 27 november 2013 aan Kruseman Aretz Zorgvilla s te Wassenaar Den Haag, januari 2014 V-1000389 2014-1019803

Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader 3 1.5 Beschrijving locatie 4 2 Conclusies 5 2.1 Overzicht van de resultaten 5 2.2 Cliëntgerichtheid 5 2.3 Cliëntdossier gedeeltelijk op orde 5 2.4 Geen veilige woonomgeving 6 2.5 Medicatieveiligheid is niet op orde 6 2.6 Conclusie 6 3 Handhaving 7 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen 7 3.2 Resultaatsverslag 8 3.3 Vervolgacties inspectie 8 4 Resultaten inspectiebezoek 9 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 9 4.2 Cliëntdossier 10 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 12 4.4 Medicatieveiligheid 14 4.5 Vrijheidsbeperking 16 4.6 Geen veilige woonomgeving 17 Bijlage: Zienswijze Kruseman Aretz 18 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 199 Pagina 2 van 19

1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 27 november 2013 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Kruseman Aretz Zorgvilla s (hierna: de Zorgvilla s) te Wassenaar. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps) normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat etra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan de Zorgvilla s was te beoordelen in hoeverre de Zorgvilla s voldoen aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. De Zorgvilla s zijn in maart 2012 en november 2012 bezocht en daarbij zijn risico s geconstateerd. Tijdens dit bezoek wordt getoetst of de gesignaleerde risico s verminderd zijn. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management(team). Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de twee villa s. 1.4 Toetsingskader De normen zijn gebaseerd op de volgende wet- en regelgeving en veldnormen: Wetgeving: Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg (2009). Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ; 1996). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz; 1992). Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz; 1995). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz; 1996). Pagina 3 van 19

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG; 1993). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek (WGBO; 1994). Veldnormen: Hingstman TL; Langelaan M, Wagner C: De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg. Utrecht: NIVEL; 2012. Kwaliteitsdocument Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis; 2012. Veilige principes in de medicatieketen; 2012. Inspectierapporten: Etra maatregelen noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen in de langdurige zorg. Utrecht: IGZ; 2012. Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis. Utrecht: IGZ; 2011. 1.5 Beschrijving locatie De Zorgvilla s is een particuliere zorgorganisatie die in twee villa s in Wassenaar zorg biedt aan 24 bewoners met veelal een zorgzwaarte 5. De Zorgvilla s Persijn en Laag Wolde zijn beide bezocht. Naast de directeur is er een zorgmanager aanwezig die de zorg rondom de bewoners coördineert. Naast de zorgmanager is er sinds 1 februari 2013 een verpleegkundige aangesteld. Vanuit de thuiszorg van Stichting Florence wordt ondersteuning geboden voor complee medisch technische handelingen. De huisarts is verantwoordelijk voor de medische zorg en een specialist ouderengeneeskunde van de stichting Parnassia brengt op verzoek van de huisarts een consult. De verwachting is dat begin 2014 gestart wordt met de bouw van een nieuwe zorgvilla voor 40 bewoners. De bewoners van de villa Laag Wolde verhuizen volgens verwachting medio 2015 naar deze nieuwe locatie. In de Zorgvilla s staan de cliëntengegevens in CarePortal, het elektronisch cliëntendossier. Begin 2014 wordt een nieuwere versie in gebruik genomen. De audit ten behoeve van de HKZ-certificering vindt plaats in februari 2014. Pagina 4 van 19

2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. Daarna volgen vijf paragrafen met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 3 1 0 2 Cliëntdossier: 10 normen 4 6 0 Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen 5 3 0 3 Medicatieveiligheid: 10 normen 1 6 2 1 Vrijheidsbeperking: 11 normen 0 8 0 3 Aantal normen 2.2 Cliëntgerichtheid Tijdens de gesprekken met de medewerkers blijkt een grote betrokkenheid. De medewerkers kennen de bewoners en weten wat hun wensen en behoeften zijn. Binnen het team vindt afstemming plaats over de zorg en welke activiteiten worden uitgevoerd en aangeboden aan de bewoners. In een huiselijke- en sfeervolle woonomgeving ontvangen de bewoners zorg. De bewoners zien er verzorgd uit en lijken op hun gemak te zijn. De laatste scholing die is aangeboden, ging over het gebruik van het elektronisch cliëntendossier. Scholing over omgang met kwetsbare ouderen, het toepassen van vrijheidsbeperking zijn lang niet gegeven. Omdat de Zorgvilla s nog niet de beschikking hebben over de protocollen van Vilans zijn verouderde versies van de medisch technische handelingen aanwezig. 2.3 Cliëntdossier gedeeltelijk op orde Sinds medio 2013 werkt men met een elektronisch cliëntendossier. In een overzichtelijk systeem zijn gegevens van de bewoners terug te vinden. Een onderdeel van het zorgleefplan is de zorgkaart waarop de dagelijkse zorg beschreven staat. Minimaal één keer per jaar vindt er een MDO plaats en op basis van dat overleg worden de afspraken in het zorgleefplan herzien. Het zorgleefplan is door de vertegenwoordiger voor akkoord ondertekend. Bij navraag blijkt dat het zorgleefplan Pagina 5 van 19

ook tussentijds wordt aangepast/geactualiseerd. Van deze aanpassingen is niet terug te vinden of deze met toestemming van de cliënt en/of diens vertegenwoordiger worden uitgevoerd. Tijdens het bezoek constateerde de inspectie dat de informatie op de zorgkaart actueler is dan die in het zorgleefplan. 2.4 Geen veilige woonomgeving De oude villa s bieden geen veilige woonomgeving voor de groep bewoners die er verblijven; de balustrades zijn te laag, de trappen zijn vrij toegankelijk, het warme water wordt te heet en scherpe voorwerpen liggen in open lades en kastjes. Er worden vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast, zonder dat hiervan duidelijk is of toestemming is verleend door de vertegenwoordiger en de arts een opdracht heeft gegeven. 2.5 Medicatieveiligheid is niet op orde Het proces rondom het toedienen van medicatie is niet volgens de Veilige Principes in de medicatieketen georganiseerd. 2.6 Conclusie De Zorgvilla s voldoen niet aan alle normen. De inspectie constateert dat de verbeteringen sinds het eerste bezoek in maart 2012 niet voldoende zijn doorgevoerd en dat de implementatie te langzaam gaat. Constateringen die gedaan zijn in maart 2012 en in november 2012 ten aanzien van een veilige woonomgeving, het actualiseren van de protocollen, de medicatieveiligheid en scholing van het personeel zijn nog niet volledig gerealiseerd. De inspectie heeft onvoldoende vertrouwen in de aanpak van de directie tot nu toe en dat is de reden om verscherpt toezicht in te stellen voor een periode van zes maanden. Het niet voldoen aan de normen geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 6 van 19

3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die als onvoldoende zijn beoordeeld. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in De Zorgvilla s binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie maakt hierbij onderscheid tussen termijnen van vier weken of zes maanden. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan binnen maimaal vier weken na de bezoekdatum voldaan moet zijn: Het betreft de volgende normen: 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). Normen waaraan binnen maimaal zes maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn: Sturen op kwaliteit 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. Cliëntdossier 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg- /ondersteuningsplan. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. 2.10 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. Pagina 7 van 19

Deskundigheid en inzet van personeel 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.10 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. Medicatieveiligheid 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosocialeof gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier weken na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 23 december 2013. De inspectie verwacht van u maandelijks een resultaatsverslag voor de normen waar u niet aan voldoet. 3.3 Vervolgacties inspectie Gezien de ernst van de bevindingen spreekt de inspectie met de Directie en de toezichthouder van Kruseman Aretz Zorgvilla s. Tijdens dit gesprek licht de inspectie toe wat haar bevindingen zijn en de te nemen vervolgmaatregelen. De resultaatsverslagen zullen gebruikt worden ter voorbereiding voor een (on)aangekondigd inspecite bezoek. Pagina 8 van 19

4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Meldingen worden niet- of onvoldoende systematisch verzameld en geanalyseerd door minimaal een persoon of commissie is (bijvoorbeeld MIC). Medewerkers geven aan dat zij veilig een melding kunnen doen. De inspectie heeft geen analyse gezien met verbeterpunten. Er is geen regeling waarin onderscheid gemaakt wordt tussen incidenten die gemeld moeten worden bij de inspectie en andere meldingen. Bij dossieronderzoek trof de inspectie een valincident aan dat mogelijk een calamiteit betreft. Men was niet in staat aan te geven op basis van welke informatie men besloten had hiervan geen melding te doen bij de inspectie. Pagina 9 van 19

4.2 Cliëntdossier Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een vaste plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. 2.10 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zijn niet- of onvoldoende betrokken bij het opstellen en evalueren van het zorg-/ondersteuningsplan. Elke bewoner heeft een ondertekend zorgleefplan in het dossier. Bij tussentijdse veranderingen wordt het zorgleefplan niet aangepast en niet aangeboden ter ondersteuning, waardoor onvoldoende duidelijk wordt of een cliënt of diens vertegenwoordiger hiermee heeft ingestemd. Pagina 10 van 19

2.4 Risico-inventarisaties, indien relevant, zijn niet- of beperkt opgenomen. De risico-analyse is nog geen vast onderdeel in het elektronisch dossier en vervolgens zijn er geen zorgdoelen geformuleerd die passen bij de resultaten van de risico-inventarisaties. 2.5 De rapportage en de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties hangen niet- of onvoldoende logisch met elkaar samen. De rapportage is veelal algemeen beschreven. De evaluaties gaan niet zowel over zorgproblemen, zorg- /ondersteuningsdoelen en zorgacties. Deze zijn niet zichtbaar terug te vinden in het dossier. Bij de inzet van een vrijheidsbeperkende maatregelen (zoals een verpleegdeken) ontbreekt de evaluatie van deze maatregelen. 2.8 (een relevante samenvatting van) Historische gegevens over de zorg- /ondersteuningsdoelen, zorgacties/afspraken en evaluaties zijn niet opgenomen. Verslagen van een MDO ontbreken. 2.9 Er is niet vastgelegd wie verantwoordelijk is (contactpersoon en contactgegevens) voor de verschillende onderdelen van de zorgverlening. Het elektronisch dossier is alleen op locatie te benaderen en er is nog geen koppeling met de apotheek of de huisarts. Dit betekent dat de zorgmanager of verpleegkundige de informatie van deze disciplines zelf in het systeem plaatst. Daardoor kan het voorkomen dat de informatie niet volledig is of verouderd (zoals het geval was met de medicatiehistorie). 2.10 Ten behoeve van evaluaties en als toets van het uitvoeren van het zorg/ondersteuningsplan wordt niet- of onvoldoende aantoonbaar getoetst of de zorgafspraken worden nageleefd. Ten behoeve van evaluaties en als toets van het uitvoeren van het zorg- /ondersteuningsplan worden de resultaten van de bedoelde toetsing niet gebruikt voor verbetering van de (naleving van de) zorgafspraken. Pagina 11 van 19

4.3 Deskundigheid en inzet personeel Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contetuele factoren van inzet van personeel. 3.10 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 3.11 Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Pagina 12 van 19

Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.3 Medewerkers kennen niet- of onvoldoende de zorg- en ondersteuningsproblematiek waarmee de cliënten te maken hebben. De laatste scholing dit jaar is gegaan over het gebruik van het electronisch dossier. Scholing over omgang met bewoners met een psychogeriatrische stoornis is lang niet gegeven. In 2007-2008 heeft een medewerker voor het laatst scholing gehad over medicatie. De aanwezige verzorgenden hebben onvoldoende scholing gehad in de zorg voor clienten met een zzp 5.. 3.4 Het management ziet er niet- of onvoldoende zichtbaar op toe dat volgens protocol wordt gewerkt. Omdat de organisatie nog niet is aangesloten bij een brancheorganisatie heeft men nog niet de beschikking over bijvoorbeeld de Vilans-protocollen. Deze protocollen worden wel gebruikt en zijn niet meer actueel. Medewerkers weten niet- of onvoldoende waar ze de protocollen kunnen vinden. Er zijn een beperkt aantal nieuwe protocollen ontwikkeld en deze zijn via het elektronisch cliëntendossier te benaderen. De medewerkers veronderstelden dat deze nog op papier beschikbaar waren. 3.6 Het management heeft geen scholingsplan opgesteld dat past bij de behoeftes en het deskundigheidsniveau van de medewerkers en voert dit plan niet- of onvoldoende uit. Management, medewerkers en vakinhoudelijk specialisten houden trends en ontwikkelingen in hun vakgebied niet- of onvoldoende bij en zetten dit niet- of onvoldoende om in passend scholingsbeleid. Met de komst van een tweede verpleegkundige ontstaan mogelijkheden voor meer scholing, dit is nog niet gestart. Pagina 13 van 19

4.4 Medicatieveiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet-GDS-medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.4 Er is geen procedure waarin de aspecten rondom uitzetten, afspraken rondom de tweede controle en wijze van registreren zijn beschreven volgens de veilige principes. Als deze procedure er is dan wordt deze niet uitgevoerd. Pagina 14 van 19

4.5 Er zijn geen actuele medicatieoverzichtlijsten en volledige medicatietoedienlijsten van de apotheek (zelfgemaakte lijsten, kopie van vorige week, aparte lijst per middel, handmatige wijzigingen, toedienlijst en overzichtlijst komen niet overeen). In de medicijnklapper trof de inspectie handgeschreven lijsten aan van de zo nodig-medicatie. De apotheek levert deze lijsten niet of pas later waardoor niet gestart kan worden met nieuwe medicatie. Men kiest ervoor dan met eigen lijsten te werken en deze te handhaven. Er is bij de start van zorg niet binnen 24 uur een medicatieoverzichtlijst. 4.6 Medewerkers kunnen niet- of onvoldoende aangeven bij welke medicatie en welke verschijnselen zij actie ondernemen. 4.7 De tweede controle wordt niet- of onvoldoende bekwaam uitgevoerd en het is niet traceerbaar wie dat doet en hoe het gebeurt. 4.9 Er is niet per toegediend middel geparafeerd. 4.11 Er is geen aantoonbare periodieke controle op de voorraad en het is niet vastgelegd wie hiervoor verantwoordelijk is. Er zijn geen afspraken over de wijze van afvoeren retourmedicatie. Er zijn baterzakjes van september 2013 aanwezig, die dienen als zo nodig - medicatie. De koelkast wordt niet op temperatuur gecontroleerd, een thermometer ontbreekt. Voeding en geneesmiddelen staan in dezelfde koelkast; geneesmiddelen, zoals Vitamine D3 en griepvaccin, zitten niet gescheiden in een afsluitbare doos. Pagina 15 van 19

4.5 Vrijheidsbeperking Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fiatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast. 5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.11 De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.1 Er is niet beschreven dat vrijheidsbeperkende maatregelen verminderd gaan worden, zoals bedhekken, psychofarmaca en een sensor. 5.2 Door een arts is niet onderzocht of medische oorzaken ten grondslag liggen aan gedrag van de cliënt. Zo is niet aangegeven waarom voor een maatregel als een verpleegdeken wordt gekozen. In de (probleem)analyse komt niet- of onvoldoende naar voren welk gedrag de cliënt vertoonde voordat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) werd/werden toegepast. Pagina 16 van 19

Uit de (probleem)analyse komt niet naar voren wat het gevaar is als de vrijheidsbeperkende maatregel(en) niet wordt/worden toegepast. Bij het maken van de analyse zijn niet- of onvoldoende relevante andere disciplines betrokken. Het is onduidelijk welke discipline het besluit heeft genomen voor het toepassen van de maatregelen. In het cliëntendossier blijkt niet duidelijk of dit de eigen huisarts is of de specialist ouderengeneeskunde. Uit de analyse blijkt niet- of onvoldoende dat per vrijheidsbeperkende maatregel de begrippen subsidiariteit, proportionaliteit en doeltreffendheid bekeken zijn. 5.3 In het cliëntdossier is niet terug te vinden dat voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie heeft plaatsgevonden. 5.4 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is niet- of onvoldoende betrokken bij besluitvorming. Minder ingrijpende alternatieven zijn niet of onvoldoende overwogen of uitgeprobeerd voordat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) plaatsvond(en). Men vertelde dat overleg was geweest met de vertegenwoordiger over het toepassen van een verpleegdeken; deze informatie ontbreekt in de rapportage. Het zorgleefplan is niet aangepast/geactualiseerd na het inzetten van de maatregelen en toestemming ontbreekt. Op de zorgkaart staat wel deze informatie. 5.5 Het besluit en de verantwoordelijke is niet terug te vinden in het cliëntdossier. 5.6 De toestemming is niet terug te vinden in het cliëntdossier. Het zorgleefplan wordt één keer per jaar besproken en ondertekend, tussentijdse aanpassingen zijn hierop niet terug te vinden. 5.7 Niet alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. De informatie staat wel op de zorgkaart, deze informatie komt niet overeen met de informatie in het zorgleefplan. 5.8 In het cliëntdossier staat niet volgens welk protocol en/of geïndividualiseerde wijze de vrijheidsbeperking wordt toegepast. Een protocol over het toepassen van de verpleegdeken ontbreekt. 4.6 Geen veilige woonomgeving In de beide zorgvilla s zijn de balustrades laag. In de keuken liggen de scherpe voorwerpen in open lades en de afwasmiddelen staan in een open keukenkastje. In de badkamers die door meerdere bewoners gebruikt worden, staan de shampoos en scheerspullen binnen handbereik. Het warme water wordt te heet. Op een bewonerskamer was de nooduitgang. Deze deur stond open (op verzoek van de brandweer). De trap achter deze deur was vrij toegankelijk en niet afgeschermd met een hekje. Pagina 17 van 19

Bijlage: Zienswijze Kruseman Aretz Pagina 18 van 19

Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - MIC-overzicht, november 2013; - Overzicht gevolgde opleidingen/cursussen; - Overzicht inzet vrijheidsbeperking; - Zorgzwaarte indeling van de woningen Persijn en Laag Wolde. Pagina 19 van 19