Hogere urinewegen Wilbert Jellema Internist-nefroloog, St. Antonius Ziekenhuis
Hogere urinewegen Anatomie Fysiologie Nierfunctie Nierinsufficiëntie Stenen Nierkanker
Anatomie
Anatomie Bijnieren Nieren Ureteren Penis en urethra Blaas Uterus Prostaat Epididymis Urethra en vagina Testis Vas deferens Ovaria en tubae
anatomie
Anatomie: Nier Schors (Cortex) Merg (Medulla) Vaten Bekken (Pelvis) Urineleider (Ureter) Kelken (Calyces)
Anatomie: Nier (Ren) 1. Renale piramide 2. Arteriole 3. Nierslagader 4. Nierader 5. Renale hylum 6. Nierbekken 7. Ureter 8. Minor calyx 9. Nierkapsel 10. Onderste nierkapsel 11. Bovenste nierkapsel 12. Vena interlobularis 13. Nefronen 14. Kleine nierkelk 15. Grote nierkelk 16. Niermerg 17. Renale kolom
Anatomie: Nefron Schors Merg
Fysiologie
Waar dient het voor? Bijnieren (hormonen) - glucocorticoiden (cortisol stresshormoon) - mineralocorticoiden (aldosteron bloeddruk en mineralen) - androgenen (testosteron oestrogenen) - stress (nor-adrenaline) Nieren - Hormonen (erythropoetine = EPO) - Vit D huishouding - Vochthuishouding - Electrolythuishouding - Verwijderen afvalstoffen = De nierfunctie
Nieren: fysiologie
Fysiologie: Tegenstroomprincipe
Nierfunctie
De nierfunctie = de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) als maat voor de hoeveelheid functionerend nierweefsel De GFR is het volume van voorurine dat in een gedefinieerde tijdseenheid gefilterd wordt door de glomeruli. Normaal is de GFR ± 100-120 ml/min De klaring is het volume plasma dat per tijdseenheid gezuiverd wordt van een bepaalde stof
De nierfunctie Creatinine Creatinine/ureumklaring uit 24 uur urineverzameling Cockcroft-Gault formule MDRD formules
Creatinine Creatinine is een afbraakproduct uit het metabolisme van de skeletspieren Een kleine bijdrage via het eten van vlees Bij patiënten met een stabiele nierfunctie is het plasma kreatinine relatief constant met een variatie van 8%
Creatinine Het wordt gefilterd en niet gereabsorbeerd in de niertubuli, maar wel actief uitgescheiden door de proximale tubuli (20%) Geeft overschatting van de werkelijke GFR
Creatinine
GFR versus serumcreatininegehalte = 530 umol/l = 265 umol/l = 132 umol/l = 88 umol/l Levey, Ann Intern Med 1999: 130; 461
Creatinineklaring uit 24 uur urineverzameling = (urine creatinine x volume) / serum creatinine (-) Verzamelfouten geven aanleiding tot foutief (fors) afwijkende uitslagen (-) Tgv tubulaire secretie van creatinine overschatting van de werkelijke GFR (-) 25% dag-op-dag variatie in creatinine uitscheiding (+) Schatting proteïnurie en zout- en eiwitinname
Formules om GFR te schatten
The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Group The Effects of Dietary Protein Restriction and Blood-Pressure Control on the Progression of Chronic Renal Disease. N Engl J Med. 1994;330:877-84
MDRD-4 formule = 186 * [(Serum Creatinine x 0.0113) -1.154 ] * (age -0.203 ) * F Where F = 1 if male, and 0.742 if female, for blacks multiply result by 1.21 De MDRD Study (formule) is robust: GFR gemeten met 125 I-Iothalamate klaring Een groot sample van >500 patiënten met verschillende nierziekten Inclusie van zowel blanken als zwarten Gevalideerd in een grote (n > 500) separate groep tijdens de ontwikkeling Levey, Ann Intern Med 1999: 130; 461
GFR versus MDRD-4 formule Levey, Ann Intern Med 1999: 130; 461
MDRD-4 formule onbetrouwbaar bij: Een afwijkend lichaamsbouw: Patiënten met lage spiermassa (bv spierziekten, parese) Hoge spiermassa (bodybuilders) Kinderen (<18 jaar) en ouderen (> 70 jaar) Etnische groeperingen anders dan het blanke of negroïde ras (correctiefactor) Patiënten met acute nierinsufficiëntie Ondervoede mensen of met een vegetarisch dieet Patiënten met het nefrotisch syndroom Klaring > 60 ml/min/1.73 m 2
Afname nierfunctie bij gezonde personen Wetzels et al. Kidney Int. 2007;72:632-637 26
Nierinsufficientie
Acute nierinsufficientie/acute kidney injury
Classification of causes of AKI
Classification of causes of AKI Anatomic Prerenal(20%) Renal(70%) Post-Renal(10%) Histologic Glomerular Tubular Interstitial Vascular (~5%) (90%) (<5%) (<5%) Mechanistic Nephrotoxic Ischemic Obstruction (35%) (60%) (<5%) Direct Cell injury Vasoconstriction Examples Aminoglycosides Radiocontrast Shock Acyclovir Cisplat CSA Surgery Uric acid Heme pigment Sepsis Methotrexate
Epidemiologie
Epidemiologie: Acute nierinsufficientie (1) 1% of patients on admission to hospital 2-5% of hospitalized patients 7-23% of ICU patients 20-60% require dialysis
Epidemiologie: Acute nierinsufficientie (2) Full functional recovery 60% Chronic Renal impairment 30% End stage renal failure 10%
Acute nierinsufficiëntie ANAMNESE
Anamnese: Acute nierinsufficientie Weinig specifieke symptomen: Geen klachten Geen eetlust Hoge bloeddruk Minder plassen Symptomen van onderliggende ziekte
Anamnese: Acute nierinsufficientie Koortsende ziekte of shock? Misselijk/braken/diarree Hemoptoe of LWI? Oedemen? Huid- gewrichtsafwijkingen? NSAID s? Intoxicaties? Recent rontgencontrast gehad?
Anamnese: Chronische nierinsufficientie een metaalachtige of andere vreemde smaak in de mond vermoeidheid rillen (van de kou) hoofdpijn hoge bloeddruk slapeloosheid jeuk en droge huid geen eetlust of misselijkheid slechte concentratie, verwardheid, vergeetachtigheid rusteloze benen of kramp in de benen kortademigheid zwelling van handen, voeten of gezicht (met name rond de ogen bij het opstaan) problemen met urinelozing, zoals schuimige of bloederige urine, meer of minder urine dan normaal of een verandering in de frequentie van urinelozing.
Anamnese: acute-on-chronic Voorgeschiedenis: Hypertensie Diabetes mellitus Hartfalen NSAID s Nierziekte Nierstenen BPH
Verhoogd risico op ARF
Acute nierinsufficiëntie LICHAMELIJK ONDERZOEK
Vullingtoestand Hypertensie Overvulling CVD / Longoedeem Ascites Perifeer oedeem Ondervulling Slijmvliezen Orthostase
Lichamelijk onderzoek Abdomiale vaatruis? Pulsaties aa. Fem.? Encephalopathie: asterixis Huidafwijkingen: rash? Arthritis? Fundoscopie Rectaal toucher: BPH?
Huidafwijkingen? TTP/HUS: Thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic Uremic Syndrome
Huidafwijkingen? Cholesterol embolieen: Bij 1% of CAG s Livedo Reticularis, Purple toes
Acute nierinsufficiëntie AANVULLEND ONDERZOEK
Aanvullend onderzoek Laboratorium onderzoek Bloed Urine Beeldvormend onderzoek ECG
Bloed onderzoek ACUTE CHRONIC HIGH (ILL) UREA/CREATININE HIGH(WELL) VERY HIGH POTASSIUM HIGH VERY LOW ph LOW NORMALish Ca LOW NORMALish Pi HIGH NORMALish PTH HIGH NORMAL ALK. PHOS HIGH NORMAL Hb LOW (But there is no rule without exceptions)
Urine onderzoek Niet standaard blaascatheter geven! Urine stick Urine sediment Portie / 24-uurs urine
Urine stick ph Hemoglobine/ myoglobine (+) maar geen ery s in sediment: rhabomyolyse Albumine (-) maar proteinurie in 24-uurs urine: M. Kahler
Urine sediment Hyalinecylinders Erythrocyten: dysmorf? Erythrocytencylinders Leucocyten Eosinifielen Tubulaire epitheel cellen Plaveiselepitheel cellen
Hyaline cylinders
Dysmorfe ery s
Erythrocytencylinders
Leucocytencylinders met kern
Tubulusepitheelcylinders
Plaveisel epitheel
Patient B, 41 jaar VG/ urolithiasis Fam.: Vader en oom nierstenen A/ Hevige koliekpijn sinds 4 uur
Patient B, 41 jaar O/ kronkelt over de grond vd pijn Geen koorts, plassen gb Kleur urine: licht rose Verder onderzoek?
Patient B Urine Bloed Echo X-BOZ CT-scan
Normal Renal Ultrasound
Echo nieren heer B
X-BOZ
Blanco CT-scan
Nierpathologie: stenen Symptomen Plots onstaan, bewegingsdrang, misselijk 95% hematurie Reageert vaak goed op NSAID en/of gladde spierverslappers Met koorts: absolute indicatie uroloog!
Nierpathologie: stenen Onstaat door een verkeerde verhouding in oplosbaarheid van mineralen 80% kalkhoudende stenen Neiging tot recidief Familiair
Patient B Opname pijnstilling. Vervolg: 1 dag later koorts en KR Oorzaak?? Hydronefrose
Nierpathologie: hydronefrose Kan uiting zijn van obstructie Obstructie: Kan schadelijk zijn voor de nier Kan gepaard gaan met stuwingspijn Bij nierfunctieverlies (lab): andere nier?
Patient B B/ 1. AB 2. Draineren!! = nefrostomie 3. Tzt steen behandelen
Nierpathologie: Behandeling nierstenen BEHANDELING: ESWL URS PNL Open OK nefrectomie
ESWL SFB: 28-04-2001 73
URS (Uretero Reno Scopie) SFB: 28-04-2001 74
PNL (Percutane Nefro Lithotrypsie) SFB: 28-04-2001 75
Metaphylaxe Veel drinken ( lichte urine) Vermijden oxaalzuur: rabarber, chocolade, zwarte thee, noten, vijgen, groene bladgroenten Koolzuurhoudende dranken Met mate kalk/vlees/zout
Niercelcarcinoom
Nierpathologie: tumoren Benigne gezwellen Simpele cyste - toevalsbevinding - 4/10 mensen - worden niet maligne - er zijn maligne cysten! Polycysteuze nieren - kunnen leiden tot nierfunctieverlies
Nierpathologie: tumoren Maligne: Gezwel uitgaande parenchym: Niercelcarcinoom (Grawitz) Uitgaande urotheel: Pyelumtumor
Nierpathologie: tumoren Symptomen benigne - geen - soms pijn Symptomen maligne - (flank) pijn - hematurie (40%) - zwelling buik - moeheid, gewichtsverlies - steeds vaker: toeval bij echografie abdomen (30%)
Nierpathologie: tumoren Prognose: 5jaars overleving bij bewezen adenocarcinoom Tumor beperkt tot nier 60-70% Buiten nier, binnen gerota 50-65% Thrombus v.renalis 50-60% Lymfekliermetastasen 25-35% Meta s op afstand 0-5%
EINDE
Hemodialyse
Peritoneaal dialyse