Inge van Mansom palliatief arts/specialist ouderengeneeskunde Sint Elisabeth Gasthuishof, LUMC en IKNL regio Leiden Maartje Klapwijk specialist ouderengeneeskunde en onderzoeker LUMC Introductie! 22 september 2014 Lunteren Foto: M. Raatsie 22 september 2014 Lunteren 2 Inhoud 1. Stellingen 2. Pijn en dementie Pijn en dementie 3. Oefenen dmv video met PACSLAC-D/REPOS 4. Dementie en sterven 5. Onderzoek kwaliteit van levenseindezorg bij dementie 6. Casuïstiek 7. Pijnbehandeling 22 september 2014 Lunteren 3 22 september 2014 Lunteren 4 Pijn Pijn McCaffery: pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat het aanwezig is En bij dementie? 22 september 2014 Lunteren 5 22 september 2014 Lunteren 6 1
Soorten pijn Weefselschadepijn (nociceptieve pijn) Zenuwpijn (neuropathische pijn) Pijn bij dementie Frequenter, langer en heviger gedragsstoornissen, zoals verzet bij verzorging, agitatie, repetitief gedrag vanuit onrust, sociaal onaangepast gedrag en dwalen. Onderscheid te maken op grond van voornamelijk gesprek Cipher et al, J. Am Med Dir Assoc: 2006; 7:355-365. 22 september 2014 Lunteren 7 22 september 2014 Lunteren 8 Pijnbeleving/pijngedrag bij dementie (Verenso richtlijn Pijn ) Aandoening Intensiteit Sensorische aspecten Pijngedrag Diagnostiek van de pijn Pijnanamnese: alleen bij milde cognitieve stoornissen VAS/VDS/NRS: bij milde en matige cognitieve stoornissen Bij verder gevorderde cognitieve stoornissen:! REPOS! PACSLAC-D 22 september 2014 Lunteren 9 22 september 2014 Lunteren 10 Oefenen met REPOS en PACSLAC-D Oefenen DVD 22 september 2014 Lunteren 11 22 september 2014 Lunteren 12 2
Dementie en sterven Dementie en sterven Ziekte periode Alzheimer + 10 jaar Kans op overlijden is 2 tot 4 maal groter 14% van de mensen komt in laatste fase dementie Sterfte in VPH/VZH: NL 93,2% VS 66,9% 22 september 2014 Lunteren 13 22 september 2014 Lunteren 14 Levensverwachting Doodsoorzaken bij dementie Cachexie/dehydratie 35,2% (aspiratie)pneumonie 20,1% Cardiovasculaire oorzaak 20,9% 22 september 2014 Lunteren 15 22 september 2014 Lunteren 16 Waar sterven mensen met dementie? Land Nederland VS Sterfte aan dementie 6,1% 5,1% Verpleeghuis 92,3% 66,9% Ziekenhuis 2,8% 15,6% Thuis 4,8% 12,8%! Fer Hakkaart, aquarel, Afscheid, 1985 22 september 2014 Lunteren 17 22 september 2014 Lunteren 3
Studie Onderzoek Symptomen en behandeling in de laatste dagen voor verwacht overlijden bij patienten met dementie Prospectief observeren van beloop en incidentie van symptomen in laatste dagen voor verwacht overlijden met dementie in verpleeghuis Beschrijven van behandeling en medicatie die patiënten hebben gekregen in laatste week voor overlijden 22 september 2014 Lunteren 19 22 september 2014 Lunteren 20 Studie populatie Inclusie criteria:! Diagnose dementie in verpleeghuis! Verwacht overlijden binnen een week! Opname in verpleeghuis >30 dgn Methode Observationele beloop studie in 2 verpleeghuizen Observatie van patiënten bij verwacht overlijden binnen 7 dagen door behandelend arts 2 keer per dag 10 minuten observeren PAINAD DS DAT EOLD-CAD MSSE 22 september 2014 Lunteren 21 22 september 2014 Lunteren 22 PAINAD DS-DAT 22 september 2014 Lunteren 23 22 september 2014 Lunteren 24 4
MSSE EOLD-CAD 22 september 2014 Lunteren 25 22 september 2014 Lunteren 26 PAINAD DS-DAT N=2 N=3 N=6 N=5 N=7 N=7 N=8 N=12 N=11 N=8! N=1 N=1 N=4 N=5 N=6 N=7 N=10 N=12 N=8 N=7!! 22 september 2014 Lunteren 27 22 september 2014 Lunteren 28 EOLD-CAD MSSE N=1 N=5 N=7 N=12 N =6! N=3 N=6 N=7 N=12 N=12!!Observation moments until death! 22 september 2014 Lunteren 29 22 september 2014 Lunteren 30 5
Conclusie Lage symptoomlast bij sterven met dementie in verpleeghuis CASUISTIEK! Terughoudend medisch beleid bij patiënten met dementie Een van de weinige prospectieve studies naar symptomen bij sterven bij dementie 22 september 2014 Lunteren 31 22 september 2014 Lunteren 32 Niet-medicamenteuze behandeling Behandeling van de pijn Geen studies specifiek voor ouderen met cognitieve stoornissen Veilige omgeving, zoveel mogelijk vertrouwde gezichten Angst reduceren Evt massage, aandacht, afleiding, warmte/koude, andere houding 22 september 2014 Lunteren 33 22 september 2014 Lunteren 34 Medicamenteuze behandeling Richtlijn 2008 (bij kanker) Stap 3 Stap 2 Sterk opiaat Stap 1 Zwak opiaat ± Non-opioïd ± non-opioïd non-opioïd Adjuvante medicatie (o.a. anti-neuropathica) Radiotherapie Zenuwblokkade Chemotherapie Stap 4? Invasief ± sterk opiaat ± non-opioïd Medicamenteuze behandeling Paracetamol NSAID s (=ontstekingsremmende pijnstillers, bv. ibuprofen, diclofenac, naproxen) Opiaten, bv. morfine, fentanylpleister, oxycontin Bij zenuwpijn: medicatie tegen epilepsie of een depressie 22 september 2014 Lunteren 35 22 september 2014 Lunteren 36 6
Morfine Slow-release en kortwerkend Startschema slow-release 2 dd 10-20 mg Soms slow-release 3 dd Evt morfine SR in paracetamol supp Pas op bij nierfunctiestoornissen (kreatklaring < 50) en leverfunctiestoornissen Cave morfine in terminale fase Actieve metabolieten --> bijwerkingen Fentanyl Transdermaal, sublinguaal, buccaal en intranasaal Minder obstipatie (voorkeur bij (sub-)ileus) en mogelijk minder sedatie Geen dosisaanpassing bij nierfunctiestoornis! Niet bij ernstige cachexie Lange HWT (17 uur); 1x/3 dgn Cave koorts/warmte 22 september 2014 Lunteren 37 22 september 2014 Lunteren 38 Oxycodon Conclusie Kortwerkend (oxynorm) en gereguleerde afgifte (oxycontin); ook s.c.; nu ook generiek Oxycodon 10 mg oraal = 20 mg morfine oraal Viscerale pijn? Oxycontin evt rectaal (2/3 dosering) Cave ernstige leverfunctiestoornissen Aanpassing bij nierfunctiestoornissen (MDRD < 10) Pijn bij dementie een veelvoorkomend symptoom, ook in de palliatieve fase Denk bij verandering van gedragsstoornissen ook aan pijn als oorzaak Observatielijsten kunnen helpen om symptomen te observeren en te vervolgen, ook om effect behandeling te boordelen 22 september 2014 Lunteren 39 22 september 2014 Lunteren 40 Informatie www.verenso.nl www.pallialine.nl www.dementieendan.nl Pain management in patients with dementia; Achterberg W.P. et al; Clinical Interventions in Aging 2013:8 1471 1482 22 september 2014 Lunteren 41 7