Vragenlijst in verband met het stppen-met-rken advies Uitleg vragenlijst Deze vragenlijst invullen duurt ngeveer 15 minuten. Er zijn geen gede f fute antwrden. Geef bij elke vraag steeds één antwrd, tenzij anders is aangegeven. Neem de ingevulde vragenlijst mee naar uw eerste afspraak p de Niet-meerrken-pli. Alle gegevens wrden vertruwelijk behandeld. Bij 0: aankruisen wat van tepassing is. Algemene infrmatie Indien de vraag 2, 3, 4 f 5 niet gevuld is f niet klpt, graag de (juiste) gegevens drgeven aan de receptie. Graag de andere gegevens, die niet klppen wijzigen p de vragenlijst bij de desbetreffende vraag. 04-09-2017 13:17:07 Pagina 1 van
Vragenlijst in verband met het stppen-met-rken advies Huidige datum Patientnummer Naam Adres Pstcde Wnplaats / / Telefn thuis / 06 nummer \ Mailadres Geslacht..@... Vruw Gebrtedatum Burgerlijke staat Gezinssamenstelling Kind/eren 0 ja, heveel 0 nee Werksituatie Telichting 9. Wie heeft u drverwezen naar deze pli 0 Arts 0 Verpleegkundige 0 Verpleegkundig specialist O Zelf 0 Anders, namelijk... 04-09-2017 13:17:07 Pagina 2 van 6
Vragenlijst in verband met het stppen-met-rken advies Rkgeschiedenis 1. Op welke leeftijd bent u begnnen met rken?.. jaar 2. Heveel jaar heeft u gerkt?.. jaar 3. Wat rkt u gewnlijk? Sigaretten Shag Sigaren Pijp Cmbinatie wiet/ tabak Anders, 4. Heveel rkt u gemiddeld per dag? Sigaretten.. Shagjes Sigaren pijp(blletjes).. wiet/tabak 5. Op welk mment van de dag steekt u de eerste sigaret p?.. 6. Welke sigaret zu u het meilijkst vinden m p te geven (bijvrbeeld de eerste sigaret s'chtends)? 7. Gebruikt u alchl? Z ja, heveel glazen alchl (bier, wijn etc.) drinkt u per dag? 8. Gebruikt u drugs?.. Z ja, wat en en heveel? 04-09-2017 13:17:07 Pagina 3 van 6
Vragenlijst in verband met het stppen-met-rken advies Rk "stp" geschiedenis 1. Heeft u al eerder een stppging ndernmen? 0 Ja, ga dr naar vraag 2 0 Nee, ga dr naar vraag 7 2. Heveel keer heeft u geprbeerd te stppen? keer 3. Wanneer is de laatste stppging geweest?.. 4. Wat is de langste peride dat u niet gerkt heeft?... 5. Had u last van 1 f meerdere van nderstaande klachten in de peride dat u niet rkte, z ja, welke? 0 Hunkeren naar een sigaret 0 Neerslachtigheid 0 Snel geïrriteerd, gefrustreerd f bs zijn 0 Angstig f bezrgd zijn 0 Meer gaan eten 0 Cncentratiestrnissen 0 Anders, namelijk 6. Kunt u aangeven wat de reden was m weer te beginnen na de vrige stppging(en)?. 7. Met welke nderstaande hulpmiddelen bent u bekend en wat zijn uw ervaringen ermee? Nictinevervangers (pleisters, tabletten, kauwgum) Ervaring:. Medicatie (Zyban, Champix f iets anders) Ervaring:. Zelfhulpmateriaal (beken, flders, internet, etc.) Ervaring:. 04-09-2017 13:17:07 Pagina 4 van 6
8. Waar wilt u ng infrmatie ver krijgen? 0 Nictinevervangers (pleisters, tabletten, kauwgum) 0 Medicatie (Zyban, Champix f iets anders) 0 Zelfhulpmateriaal (beken, flders, internet, etc.) Mtivatie 1. Wat is de reden m te stppen met rken? 0 Gezndheid 0 Advies arts 0 Aandringen partner/kinderen 0 Anders, namelijk 2. Bent u van plan te stppen met rken? Ja, ik ben al gestpt per.. /.. /.. Ja, binnen 30 dagen Ja, binnen 6 maanden Ja, in het kmende jaar Ik weet het ng niet 3. He gemtiveerd bent u m te stppen met rken? Helemaal niet Niet Neutraal Beetje gemtiveerd Erg gemtiveerd 04-09-2017 13:17:07 Pagina 5 van 6
Plan van aanpak 1. He denkt u dat het stppen met rken het best gaat lukken? 0 Meteen stppen 0 Alle rkwaar het huis uit 0 Omgeving infrmeren 0 Hulpmiddelen gebruiken 0 Belning in het vruitzicht stellen 0 Afbuwen 0 Afleiding zeken 0 Rutine veranderen 0 Anders 2. Welke prblemen verwacht u als u stpt met rken? 0 Hunkeren naar een sigaret 0 Neerslachtigheid 0 Snel geïrriteerd, gefrustreerd f bs zijn 0 Angstig f bezrgd zijn 0 Meer gaan eten 0 Cncentratiestrnissen 0 Anders, namelijk.. 04-09-2017 13:17:07 Pagina 6 van 6
Steun bij stppen 1. Heeft u een partner? Z ja, ga dr naar vraag 2 Z nee, ga dr naar vraag 5 2. Telichting relatie.. 3. Rkt u partner? Z ja, ga dr naar vraag 3 Z nee, ga dr naar vraag 5 Ja Nee 1. Is uw partner k van plan te stppen met rken? nee waarschijnlijk niet waarschijnlijk wel ja niet van tepassing 2. Denkt u steun te ntvangen van uw partner en f mgeving bij uw stppging? 0 helemaal niet 0 een beetje 0 ngal 0 heel veel 0 niet van tepassing 3. Wat heeft u ndig ter ndersteuning? 04-09-2017 13:17:07 Pagina 7 van 6
04-09-2017 13:17:07 Pagina 8 van 6