Chronologie van nierinsufficiëntie 1. Normale nieren en nierfunctie 2. CKD stadium I-II 3. CKD stadium IIIa 4. CKD stadium IIIb-IV 5. CKD stadium V: HD, PD 6. Niertransplantatie
DEEL 1 Normale nieren en nierfunctie
1 a Dwarse doorsnede
1 2 x 1 milj nierfilters
1 b Taken van de nier: Bewaking van het intern milieu (homeostase): A Verwijderen van uremische Afvalstoffen B Regeling vocht of totaal lichaamswater Regeling Bloeddruk, samen met hart- en bloedvaten C Correctie van zuurtegraad samen met de longen D Activatie van vitamine D, samen met de bijschildklieren E Productie van Erytropoëtine
Glomerulaire filtratiesnelheid (ml/ ) = klaring Klaring = de hoeveelheid plasma dat per minuut van één product wordt gezuiverd Ideale merker voor klaring wordt volledig gefilterd, niet reabsorbeerd noch gesecreteerd of gemetaboliseerd
2 A I Uremische afvalstoffen: geen ideale merkers voor klaring spier eiwitten celafbraak IN UIT Creatinine Ureum Urinezuur
2 A III Relatie tussen klaring en serumspiegel van de merker productie X 2 klaring / 2 bloedspiegel X 2 bloedspiegel X 2
To measure is my pleasure
Solute output Which solute? Answer: those with the most toxicity The most practical one..
Solute output Which solute? Answer: those with the most toxicity The most practical one..
Jaffé reaction measures also non-creatinine chromogens Different ways to get «rid» of non-creatinine chromogens So each creatinine methodologie gives different results differences in methodology/reagents/machines Differences in fine tuning of the same machine (e.g. temperature and timing of reaction
Serum Creatinine in different labs Van Biesen W., NDT 2006
Creatinine versus Klaring
2 A V Berekening van de klaring 1 Bloedname: formule van Cockcroft en Gault Klaring = (140-leeftijd) x gewicht 72 x serumcreat Klaring = 0.85 x (140-leeftijd)x gewicht 72 x serumcreat Urinecollectie: berekenen van creatinine klaring Klaring = excretie / serumconcentratie Klaring = debiet x urinecreat / serumcreat
Berekening van klaring 2 Bloedname: MDRD-formule GFR (ml/min/1.73 m 2 ) = 175 x (Scr) -1.154 x (age) -0.203 x (0.742 if female) x (1.210 if African American)
Vergelijking tussen beide methodes Cockcroft-Gault formule Gemakkelijk te berekenen (enkel rekenmachine) Richtlijnen voor dosisaanpassing van medicatie MDRD-formule Moeilijker te berekenen (computer noodzakelijk) Onbetrouwbaar zo klaring > 60 ml/ Labo kan de ingekorte MDRD-formule gebruiken (geen kennis nodig van gewicht)
egfr in men and women: The Nijmegen study Wetzels et al, KI, 2007
Same sample, prepared repeatedly and analysed 738.3951 738.5868 A 737.9874 738.7858 Mass (m/z) 738.3701 738.5535 B 12.7 737.9675 738.7631 Mass (m/z) 0 Reproducibility judged by the most abundant polypeptides > 98%
Relation between egfr and different uremic toxins Eloot et al, NDT, 2011
Classification of Renal Function Kidney Function GFR (ml/min/1.73m 2 ) CrCl (ml/min) Stage I Kidney damage CKD Risk Factors/Damage with Preserved GFR Stage II Stage III Stage IV Stage V Mild Kidney Function as expressed by PROTEINURIA Moderate Kidney Function Severe Kidney Function Kidney Failure ESRD 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0 ESRD, end stage renal disease National Kidney Foundation. Am J Kid Dis. 2004;43(Suppl 1):S16-S41. Kidney damage as expressed by FILTRATION Chronic Kidney Disease
UREMIC TOXINS WITH VASCULAR IMPACT Polymorphnuclear Neutrophils Advanced glycation products Advanced oxidation protein products Angiogenin (DIP I) Complement factor D (DIP II) Cytokines Ig Light chains Leptin Endothelial Cells Advanced glycation products Advanced oxidation protein products ß2-microglobulin Cytokines Homocysteine Leptin Oxalic Acid Oxidized LDL Platelets Cytokines Leptin Neutrophils i r Adhesion Monocytes Platelets Monophages/Macrophages Endothelial Cells Advanced glycation products Advanced oxidation protein products AGE-ß2-microglobulin ß2-microglobulin Cytokines Homocysteine Leptin Cytokines MPO AOPP ROS Migration Differentiation Resident Macrophage Smooth muscle cells ß2-microglobulin Homocysteine l Vascular Lesion Foam Cells Vanholder et al, IJAO, 24, 695-725, 2001
ATHEROMATOSIS Endothelial permeability Leukocyte permeability Endothelial adhesion Leukocyte adhesion Smooth-muscle Foam-cell migration formation Adherence and Adherence T-cell aggregation of and entry activation platelets of leukocytes Ross New Engl J Med 340 (2) : 115, 1999
Toenemend cardiovasculair risico naarmate GFR daalt 0 0 Vanholder, NDT, 2005
Blood pressure Arterial function and blood pressure Blood pressure Pure Conduit Function Conduit and Cushioning Function Mean pressure Mean pressure Systole Diastole Systole Diastole
Nierfunctie en mortaliteit mortaliteit cardiovasculaire incidenten N Eng J Med, 2004, 351, 13
Wanneer dialysestart? 1. Klachten: 1. Misselijkheid, braken, anorexie, vermagering 2. Gewichtstoename door oedemen, kortademig bij platliggen 3. Tintelingen in de voeten/tenen of paresthesieën 2. Kliniek: 1. Overvulling, belangrijke hypertensie 2. Pericarditis 3. Labo: 1. Nierfunctie 2. Kalium 3. Fosfor
Wat is peritoneale dialyse? 1 : toegangsweg: contact met bloed(baan) door peritoneale membraan 2 : semipermeabele membraan 3 : geen ontstolling noodzakelijk 4 : manier om afvalstoffen te verwijderen 5 : manier om vocht te verwijderen 6 : dialysaat- of substitutievloeistof
Wat is een wisseling? steriel
1 Peritoneale dialysekatheter infectievrij
5 Variaties Continue Ambulante Peritoneale Dialyse Automatische Peritoneale Dialyse
Variaties
7 Voordelen en nadelen Voordelen: Thuis: autonomie, Zelf: patient empowerment Geen antistolling Continu, eenvoudig Nadelen: Intact en goed functionerend buikvlies nodig Gevaar op peritonitis Gevaar op peritoneale degradatie
Wat is hemodialyse?
Wat is hemodialyse (kunstnier)?
5 D I Vaattoegangsweg 1 Arterioveneuze fistel
Dialysekatheter Vaattoegangsweg 2
De kunstnier Semipermeabele membraan Nood aan ontstolling Technische vereisten: 1. Biocompatiebel: geen allergische reactie opwekkend 2. Hoog permeabel: belangrijk vloeistoflek toelatend (bij hemofiltratie) 3. Weinig drukverlies tussen in- en uitgang (anders meer stollingen) 4. Weinig activerend voor de stollingscascade
Voor- en nadelen Voordelen: Verpleegkundige omkadering (tenzij thuisdialyse) Min of meer gewaarborgde einddoelen Nadelen: Vaattoegang blijft het zwakke punt Ontstolling Hypotensie, krampen Tijdsinvulling tijdens dialyse
Solute removal with Genius over different time phrames 4 6 8 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Urea Creatinine Phosphor Beta2microglobulin Eloot, Van Biesen et al, KI 2008
Alternative Hemodialysis Strategieen Conventionele centrumdialyse Hemo study Langere tijd hogere frequentie effectiviteit Nachtelijke hemodialyse Thuishemodialyse American style
Nier (pancreas) transplantatie Cadavernier Levende donatie Voordelen: vrijheid en onafhankelijkheid meestal betere overleving en levenskwaliteit uiteindelijk goedkoper voor maatschappij Nadelen: Patient: niet iedereen is medisch geschikt: ouderen, comorbiditeit... levenslang (veel) medicatie infectiegevaar, risico op afstoting Maatschappij: Gebrek aan (goede) donoren..
Keuze nierfunctievervangende modaliteit Patient past zich aan aan dialyse Dialyse past zich aan aan patient
Niertransplantatie
niertransplantatie: immuunsuppressie steroïden calcineurine-inhibitoren cyclosporine FK-506 mtor inhibitoren everolimus sirolimus antistoffen ATG/OKT3 IL-2 R purine antagonisten azathioprine mycophenolate
niertransplantatie: immuunsuppressie Halloran N Engl J Med 351: 2715, 2004
immuunsuppressie: interacties» Cyclosporine en FK506 Anticonvulsiva decreased Nondihydroperidines increased erythromycine increased fluconazole increased Ketoconazole increased warfarin increased
NBVN 2010 Dialyse & Transplantatie: prevalentie 1 januari 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2011 Dialyse 2106 2165 2266 2412 2540 2612 2789 2988 3123 3307 3547 3712 3840 3999 4207 4332 59% Transplantatie 1526 1637 1746 1823 1958 2102 2206 2269 2352 2425 2458 2593 2709 2808 2904 3002 41% Totaal 3622 3802 4012 4235 4498 4714 4995 5257 5475 5732 6005 6305 6549 6807 7111 7334 100%
NBVN 2010 Dialyse: prevalentie & instroom instroom 1 januari 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2011 HD 1565 1546 1594 1715 1798 1812 1809 1901 1920 1985 2129 2220 2274 2402 2508 2640 61% CAD 364 441 484 495 539 598 709 782 876 944 1021 1093 1157 1191 1280 1291 30% PD 177 178 188 202 203 202 271 305 327 378 397 399 409 406 419 401 9% Totaal prevalentie 2106 2165 2266 2412 2540 2612 2789 2988 3123 3307 3547 3712 3840 3999 4207 4332 100%
NBVN 2010 Transplantatie: prevalentie & activiteit txp activiteit 1 januari 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Overleden donor TXP 1511 1619 1726 1797 1923 2064 2168 2227 2311 2375 2400 2524 2624 2711 2798 2879 Levende donor TXP 15 18 20 26 35 38 38 42 41 50 58 69 85 97 106 123 Totaal prevalentie 1526 1637 1746 1823 1958 2102 2206 2269 2352 2425 2458 2593 2709 2808 2904 3002
NBVN 2010 Dialyse: keuze dialyse therapie prevalentie, 1 januari 2011
NBVN 2010 Leeftijdsverdeling: evolutie over de tijd prevalentie (1 januari) dialyse & transplantatie Leeftijd Dialyse Transplantatie 65 2011: 70% 2011: 30%
NBVN 2010 Nierziekte verdeling: evolutie over de tijd prevalentie (1 januari) dialyse Dialyse : oorzaak nierfalen 1996 2000 2004 2008 2009 2010 2011 Tubulo-interstitiële nierziekte 27% 22% 17% 14% 13% 13% 12% Ischemische nierziekte 15% 19% 22% 25% 25% 25% 24% Type 1 & Type 2 diabetes mellitus 16% 20% 22% 23% 23% 24% 23%
NBVN 2010 Uitkomst na start dialyse (alle patiënten) Competing risk analyse instroom jaar 1999, 2004, 2008 Over de jaren heen is de kans op overlijden ongewijzigd (50% na 4 jaar); de wachttijd op een transplantatie is fors toegenomen; aldus meer patiënten blijven voortleven aan dialyse.
NBVN 2010 Doodsoorzaak verdeling: evolutie over de tijd Overlijden per kalenderjaar - Dialyse Meer dan de helft van de patiënten overlijdt nog steeds als gevolg van een cardiovasculaire of infectieuze oorzaak.