Ïáíá ÇáÍæÇãá:ş ÇÓÊÈíÇä ááóíïçê ÇáÍæÇãá Çæ ÇáãŞÈáÇÊ Úáì ÇáÍãá æôñßçá ÍíÇÊåä åğç ÇáÇÓÊÈíÇä ãæìå áãä íäêùñæä ãæáæïğç ş æíãßä ÇáÇÌÇÈÉ Úäå ŞÈá ÇÓÊÔÇÑÉ ãç ŞÈá ÇáÍãá Çæ ŞÈá ãşçèáé ÈÏÁ ãêçèúé ÇáÍãá ş(úçïéğş Êßæä ÈÚÏ 8 ÇÓÇÈíÚ ãä ÇäŞØÇÚ ÇáÏæÑÉ ÇáÔåÑíÉ ş æíãßä ÇÌÑÇæåÇ åçêiíğç æáßä ÇÌÑÇÁåÇ æìåğç áæìå ÇİÖá ØÈÚğÇ).ş æğáß ááóãçí áåä ÈÇáÊÇßÏ ãä ÈÚÖ ÇáÇãæÑ ÇæáÇğş ş(èçáñìæú Çáì ÚÇíáÊåä ãëáçğ)ş ŞÈá ÒíÇÑÉ ÇÎÕÇíí ÇáÑÚÇíÉ ÇáÕÍíÉ İí ÇÓÊÔÇÑÉ ãç ŞÈá ÇáÍãá.ş ÇõÚ óøï åğç ÇáÇÓÊÈíÇä ÈäÇÁğş Úáì ãíêæì ãæşú www.zwangerwijzer.nl æåæ ÈãËÇÈÉ ÇÏÇÉ áçóêôçñçê ãç ŞÈá ÇáÍãá ãä ÇÚÏÇÏ ãñßò ÇíÑİæÓíäÊÑæã æçíñçóãæó ÇáØÈí.ş ääõíßã ÈÒíÇÑÉ ãæşú www.zwangerwijzer.nl æğáß áçäå íóãí ÈÊÍÏíÏ ãîçøñ ÇáÍãá æçíöğç íæiñ ááçè æááçã ÇáÍÇãá ãúáæãçê ÔÇãáÉ.ş ÚáãğÇ ÈÇä ÇÓÊÎÏÇã åğç ÇáãæŞÚ ãìçäí æóåá ÇáÊÕİÍ.ş ÇØáÈ ãä ÇáÓíÏÇÊ ÇáãŞÈáÇÊ Úáì ÇáÍãá æôñßçá ÍíÇÊåä ÇáÇÌÇÈÉ Úä ÇÓÊÈíÇä ş"ïáíá ÇáÍæÇãá"ş ŞÈá ÇáãŞÇÈáÉ.ş æèçãßçäåä ÇáŞíÇã ÈĞáß İí ÇáãäÒá.ş æèúï Çä íìíèä Úä ÇáÇÓÊÈíÇä ş ÈÇãßÇäåä ÇÑÓÇáå Çáíß ÈÇáÈÑíÏ ÇáÇáßÊÑæäí.ş íêã ÊÍÏíË ãæşú www.zwangerwijzer.nl æçáçóêèíçä ÇáÊÇáí ÈÕİÉ ãäêùãé.ş Zwangerwijzer: vragenlijst vr de (aanstaande) zwangere en haar partner Deze vragenlijst kunnen de aanstaande uders invullen, vrafgaand aan een precnceptineel cnsult f de eerste intake (die bij vrkeur persnlijk maar anders telefnisch plaatsvindt bij 8 weken amenrreduur). Zij hebben dan al vrafgaand aan dit gesprek een aantal zaken bijvrbeeld bij de familie kunnen navragen. De vragenlijst is gebaseerd p www.zwangerwijzer.nl, een zrginstrument vr precnceptineel advies dat ntwikkeld is dr het Erfcentrum en het Erasmus Medisch Centrum. Het verdient de vrkeur www.zwangerwijzer.nl te gebruiken, die naast risicselectie de aanstaande meder en vader uitgebreide infrmatie biedt. U kunt gebruik maken van www.zwangerwijzer.nl znder ksten en znder enige technische kennis. U vraagt de adviesvrager m vrafgaand aan het gesprek Zwangerwijzer in te vullen. Dat kan de adviesvrager gewn thuis den. Na vltiing van de vragenlijst mailt zij (f hij) het resultaat met een muisklik naar uw e-mailadres. Www.zwangerwijzer.nl en nderstaande vragenlijst wrden regelmatig geactualiseerd. 1
ÇÓÊÈíÇä ş"ïáíá ÇáÍæÇãá"ş íõñìì ÇáÇÌÇÈÉ Úä ÇáÇÓÊÈíÇä ÇáÊÇáí ÇÓÊÚÏÇÏğÇ áçæá ÒíÇÑÉ áß ááïçíé ş(çáşçèáé)ş Çæ ÇáããÇÑÓ ÇáÚÇã.ş ÈÇáÊÚÇæä ãú ÇáÏÇíÉ Çæ ÇáããÇÑÓ ÇáÚÇã ş ÓÊÓÊÎÏãíä ÇäÊ æôñíßß åğå ÇáÇÌÇÈÇÊ áçßêôçi Çí ãîçøñ ááíãá Úáíß ßÇã Çæ Úáì ÇáÌäíä.ş ãä ÇáÖÑæÑí ÇíÖğÇ Çä ÊÌíÈí Úä ÇáÇÓíáÉ ÇáÎÇÕÉ ÈæÇáÏ ÇáØİá ş æíóêíóä Çä íßæä ÈÑİŞÊß.ş İåĞÇ íóçúïßãç Úáì ÇáæÕæá áêşííã ÕÍíÍ ááãîçøñ ÇáÕÍíÉ ÇáãÍÊãáÉ Úáì Øİáß ÇáãäÊÙÑ.ş ÓæÇá ÊŞÏíãí 1 åá íãßäß ÇáÇÌÇÈÉ Úä ÇÓíáÉ ÇáæÇáÏ (a) ÇÌá ş İÇáæÇáÏ ãæìæï (b) ÇÌá ş ÇáÇ Çä ÇáæÇáÏ ÛíÑ ãæìæï (c) áç ÓæÇá ÊŞÏíãí 2 æòä æøæá ÇáÓíÏÉ ÇáÍÇãá ÇáæÒä:ş. ßíáæÌÑÇã ş(ßû)ş (a) ÇáØæá:ş. ÓäÊíãÊÑ ş(óã)ş (b) íóêîïã ÇáæÒä æçáøæá İí ÍÓÇÈ ãæôñ ßÊáÉ ÇáÌÓÏ.ş 1. åá ÇäÊ ÍÇãá ÍÇáíğÇ (b). áç ş äóêîïã æóíáé áãäú ÇáÍãá æåí (c) áç ş æáç äóêîïã æóíáé áãäú ÇáÍãá ş(ãëá ÇŞÑÇÕ ãäú ÇáÍãá)ş åğç ÇáÇÓÊÈíÇä ãæìå ááóíïçê ÇáÑÇÛÈÇÊ İí ÇáÍãá æáßäåä áóä ÍæÇãá ÈÚÏ.ş áßä ÈÚÖ ÇáÇÓíáÉ ÊäØÈŞ ÇíÖğÇ Úáì ÇáÓíÏÇÊ ÇáÍæÇãá ÈÇáİÚá.ş áğáß íãßäß ÇáÇÌÇÈÉ Úäå áæ ÇäÊ ÍÇãá ÇíÖğÇ.ş 2. ãç ÚãÑß (a) Çæ ÇÕÛÑ 35 (b) Çæ ÇßÈÑ 36 3. åá ÇÍÏ ÇÓáÇİß ş(ãä äçííé Çãß Çæ ÇÈíß)ş ÌĞæÑå ãä:ş (a1) ÔãÇá ÇİÑíŞíÇ ş(çáãûñè ş ÇáÌÒÇíÑ ş ÊæäÓ ş áíèíç ş ãõñ)ş Ïæá ÇáÈÍÑ ÇáãÊæÓØ ÇáÔÑŞíÉ ş(çóñçííá ş ÇáÇÑÏä ş İáÓØíä ş ÓæÑíÇ ş ÊÑßíÇ ş ŞÈÑÕ ş ãçáøç) ş Çæ ÌÒÑ ÇáÇäÊíá ÇáåæáäÏíÉ Çæ ÏæáÉ ÇÑæÈÇ (a2) ÌÒÑ ÇáÇäÊíá ÇáåæáäÏíÉ Çæ ÏæáÉ ÇÑæÈÇ Çæ ÓæÑíäÇã ş(èãç İí Ğáß ÇáÇÚÑÇŞ ÇáãÎÊáØÉ ãëá ÇáÚÑŞ ÇáÇİÑíŞí ÇáßÇÑíÈí ÇáÕíäí Çæ ÇáåäÏæÓÊÇäí ş Çæ ÇáÈÑÊÛÇáí)ş (a3) (a4) ÌÒÑ ÇáÑÇÓ ÇáÇÎÖÑ ÈÇİÑíŞíÇ (a5) ÇÍÏì Ïæá æóø ÇİÑíŞíÇ ş(çíğç ßÇäÊ)ş Çæ ÇÍÏì ÇáÇãÇÑÇÊ ÇáÚÑÈíÉ ÌäæÈ ÇæÑæÈÇ ş(çáèñêûçá ş ÇÓÈÇäíÇ ş ÌäæÈ İÑäÓÇ ş ÇíØÇáíÇ ş ÇáíæäÇä ş ÇáÈÇäíÇ ş ÑæãÇäíÇ ş ÈáÛÇÑíÇ ş æçáïæá ÇáãÓÊŞáÉ Úä íæûæóáçiíç ÇáÓÇÈŞÉ)ş (a6) (a7) æóø æôñş ÇÓíÇ ş(èçßóêçä ş ÇáåäÏ ş ÈäÛáÇÏíÔ ş ãíçäãçñ ş ÊÇíáÇäÏ ş ÇäÏæäíÓíÇ ş ÇáÕíä)ş (a8) ÇáÔÑŞ ÇáÇæÓØ ş(çíñçä ş ÇáÚÑÇŞ ş ÇİÛÇäÓÊÇä ş æçáãäçøş ÇáßÑÏíÉ)ş 2
Vragenlijst Zwangerwijzer Deze vragenlijst is een vrbereiding p uw eerste bezek aan de verlskundige f huisarts. Samen met de verlskundige f huisarts kunnen u en uw partner aan de hand van de antwrden kijken f er misschien een risic is vr de meder f uw kind. Het is belangrijk dat u k vragen vr de tekmstige vader beantwrdt. Bij vrkeur in aanwezigheid van de tekmstige vader. Alleen dan kunt u een gede inschatting maken van een mgelijk risic vr de gezndheid van uw kind. Inleiding vraag 1 Kunt u vragen vr de vader beantwrden? ja, vader aanwezig (a) ja, vader niet aanwezig (b) nee (c) Inleiding vraag 2 Gewicht en lengte van de (aanstaande) meder Gewicht:. Kg (a) Lengte: cm (b) Gewicht en lengte wrden gebruikt m de Bdy Mass Index (BMI) te berekenen. 1. Bent u p dit mment zwanger? nee, wij gebruiken wel een vrbehedsmiddel, namelijk.(b) nee, wij gebruiken geen vrbehedsmiddelen (bijv. de pil) (c) Deze vragenlijst is in eerste instantie bestemd vr vruwen die zwanger willen wrden maar dat ng niet zijn. Maar een deel van de vragen is k van tepassing p vruwen die wèl al zwanger zijn. U kunt de lijst dus k invullen als u al zwanger bent. 2. Wat is uw leeftijd? 35 jaar f jnger (a) 36 jaar f uder (b) 3. Heeft u vruders (van de kant van uw vader f meder) uit: Nrd Afrika (Markk, Algerije, Tunesië, Libië en Egypte) (a1) Ost mediterrane landen (Israël, Jrdanië, Palestina, Syrië, Turkije, Cyprus en Malta) Antillen f Aruba (a2) Antillen, Aruba f Suriname (k in mengsels Afrikaans-Crels-Chinees, Hindestaans en Prtugees) (a3) Kaapverdische eilanden Afrika (a4) Een van de centraal Afrikaanse staten (ngeacht welke) f een van de Arabische emiraten (a5) Zuid Eurpa (Prtugal, Spanje, Zuid- Frankrijk, Italië, Griekenland, Albanië, Remenië, Bulgarije, en de nieuwe staten van vrmalig Jegslavië) (a6) Midden en Ost Azië (Pakistan, India, Bangladesh, Myanmar, Thailand, Indnesië en China) (a7) Midden Osten (Iran, Irak, Afghanistan, en de Kerdische gebieden) (a8) 3
4. åá ÇÍÏ ÇÓáÇİ æçáï ÇáØİá ş(ãä äçííé Çãå Çæ ÇÈíå)ş ÌĞæÑå ãä:ş (a1) ÔãÇá ÇİÑíŞíÇ ş(çáãûñè ş ÇáÌÒÇíÑ ş ÊæäÓ ş áíèíç ş ãõñ)ş Ïæá ÇáÈÍÑ ÇáãÊæÓØ ÇáÔÑŞíÉ ş(çóñçííá ş ÇáÇÑÏä ş İáÓØíä ş ÓæÑíÇ ş ÊÑßíÇ ş ŞÈÑÕ ş ãçáøç) ş Çæ ÌÒÑ ÇáÇäÊíá ÇáåæáäÏíÉ Çæ ÏæáÉ ÇÑæÈÇ (a2) ÌÒÑ ÇáÇäÊíá ÇáåæáäÏíÉ Çæ ÏæáÉ ÇÑæÈÇ Çæ ÓæÑíäÇã ş(èãç İí Ğáß ÇáÇÚÑÇŞ ÇáãÎÊáØÉ ãëá ÇáÚÑŞ ÇáÇİÑíŞí ÇáßÇÑíÈí ÇáÕíäí Çæ ÇáåäÏæÓÊÇäí ş Çæ ÇáÈÑÊÛÇáí)ş (a3) (a4) ÌÒÑ ÇáÑÇÓ ÇáÇÎÖÑ ÈÇİÑíŞíÇ (a5) ÇÍÏì Ïæá æóø ÇİÑíŞíÇ ş(çíğç ßÇäÊ)ş Çæ ÇÍÏì ÇáÇãÇÑÇÊ ÇáÚÑÈíÉ ÌäæÈ ÇæÑæÈÇ ş(çáèñêûçá ş ÇÓÈÇäíÇ ş ÌäæÈ İÑäÓÇ ş ÇíØÇáíÇ ş ÇáíæäÇä ş ÇáÈÇäíÇ ş ÑæãÇäíÇ ş ÈáÛÇÑíÇ ş æçáïæá ÇáãÓÊŞáÉ Úä íæûæóáçiíç ÇáÓÇÈŞÉ)ş (a6) (a7) æóø æôñş ÇÓíÇ ş(èçßóêçä ş ÇáåäÏ ş ÈäÛáÇÏíÔ ş ãíçäãçñ ş ÊÇíáÇäÏ ş ÇäÏæäíÓíÇ ş ÇáÕíä)ş (a8) ÇáÔÑŞ ÇáÇæÓØ ş(çíñçä ş ÇáÚÑÇŞ ş ÇİÛÇäÓÊÇä ş æçáãäçøş ÇáßÑÏíÉ)ş 5. åá ÊÊÚÑÖíä ááçôúçú ÈÇÓÊËäÇÁ ÇáÇÔÚÉ ÇáÕÇÏÑÉ ãä ÇáßãÈíæÊÑ Çæ ÇáÊáİÒíæäÇÊ Çæ ÇáåæÇÊİ ÇáãÍãæáÉ.ş 6. åá íêúñö æçáï ÇáØİá ááçôúçú ÈÇÓÊËäÇÁ ÇáÇÔÚÉ ÇáÕÇÏÑÉ ãä ÇáßãÈíæÊÑ Çæ ÇáÊáİÒíæäÇÊ Çæ ÇáåæÇÊİ ÇáãÍãæáÉ.ş 7. åá ÊäÙİíä ÕäÏæŞ ÑæË ŞØÊß ÈÇäÊÙÇã/ÇÍíÇäğÇ Çæ ÊŞæãíä ÈÇÚãÇá ÇáÈÓÊäÉ 8. åá ÊÏÎäíä 9. åá æçáï ÇáØİá ãïîä 4
4. Heeft de vader vruders (van de kant van zijn vader f meder) uit: Nrd Afrika (Markk, Algerije, Tunesië, Libië en Egypte) (a1) Ost mediterrane landen (Israël, Jrdanië, Palestina, Syrië, Turkije, Cyprus en Malta) Antillen f Aruba (a2) Antillen, Aruba f Suriname (k in mengsels Afrikaans-Crels-Chinees, Hindestaans en Prtugees) (a3) Kaapverdische eilanden Afrika (a4) Een van de centraal Afrikaanse staten (ngeacht welke) f een van de Arabische emiraten (a5) Zuid Eurpa (Prtugal, Spanje, Zuid- Frankrijk, Italië, Griekenland, Albanië, Remenië, Bulgarije, en de nieuwe staten van vrmalig Jegslavië) (a6) Midden en Ost Azië (Pakistan, India, Bangladesh, Myanmar, Thailand, Indnesië en China) (a7) Midden Osten (Iran, Irak, Afghanistan, en de Kerdische gebieden) (a8) 5. Kmt u wel eens in aanraking met (radiactieve) straling? Uitgeznderd straling van cmputer, televisie en mbiele telefn. 6. Kmt de vader weleens in aanraking met (radi actieve) straling? Uitgeznderd straling van cmputer, televisie en mbiele telefn. 7. Verschnt u wel eens een kattenbak f tuiniert u wel eens? 8. Rkt u? 9. Rkt de vader? 5
10. åá ÊÔÑÈíä ÇáßÍæáíÇÊ 11. åá íôñè æçáï ÇáØİá ÇáßÍæáíÇÊ 12. åá ÊÊÚÇØíä ÇáãÎÏÑÇÊ ÇáäÇÚãÉ ş(çáêí áç ÊÓÈÈ ÇáÇÏãÇä) ÇÚÑİ 13. åá íêúçøì æçáï ÇáØİá ÇáãÎÏÑÇÊ ÇáäÇÚãÉ 14. åá ÊÊÚÇØíä ÇáãÎÏÑÇÊ ÇáŞÇÓíÉ ş(çáêí ÊÓÈÈ ÇáÇÏãÇä) 15. åá íêúçøì æçáï ÇáØİá ÇáãÎÏÑÇÊ ÇáŞÇÓíÉ 16. åá ÇäÊ ãõçèé ÈãÑÖ ÇáÈæáíãíÇ äíñiæòç ş(îáá İí äùçã ÇáÇßá íõçíèå ÇİÑÇØ İí ÊäÇæá ÇáØÚÇã Ëã ÊÚãÏ ÇáŞíÁ)ş Çæ ÓÈŞ æçä ÇÕÈÊ Èå İí ÇáãÇÖí 17. åá ÇäÊ ãõçèé ÈãÑÖ ÇáÇäæÑíßÓíÇ äíñiæòç ş(îáá İí ÇáÇßá íõçíèå ÇãÊäÇÚ ãiñø Úä ÊäÇæá ÇáØÚÇã)ş Çæ ÓÈŞ æçä ÇÕÈÊ Èå İí ÇáãÇÖí 6
10. Drinkt u alchl? 11. Drinkt de vader alchl? 12. Gebruikt u wel eens sftdrugs? 13. Gebruikt de vader wel eens sftdrugs? 14. Gebruikt u wel eens harddrugs? 15. Gebruikt de vader wel eens harddrugs? 16. Lijdt u aan bulimia nervsa (eetverslaving)? Of heeft u hieraan geleden? 17. Lijdt u aan anrexia nervsa (magerzucht)? Of heeft u hieraan geleden? 7
18. åá ÊÊäÇæáíä æìèçê ÛĞÇííÉ ãêäæúé 19. åá ÊÊäÇæáíä æìèçê ÛĞÇííÉ ÎÇÕÉ (a) áç (b) äúã (b1) äèçêíé ş(áç ÊÊäÇæáíä ÇááÍæã Çæ ÇáÇÓãÇß)ş (b2) äèçêíé ÕÑİÉ ş(áç ÊÊäÇæáíä ÍÊì ÇáãäÊÌÇÊ ÇáÍíæÇäíÉ)ş (b3) ãçßñæèíæêíß ş(äèçêí ãøíá ááúãñ)ş (b4) ÍãíÉ ÛĞÇííÉ ááêîóíó (b5) äùçã ÛĞÇíí æõiå ÇáØÈíÈ (b6) ÇÎÑì 20. åá ÊÊäÇæáíä ÍãÖ Çáİæáíß ßãßãá ÛĞÇíí ÇÓÊÚÏÇÏğÇ ááíãá 21. åá ÊÊäÇæáíä ÇØÚãÉ äííé ş(æáæ ÇÍíÇäğÇ) (a) áç (b) äúã (b1) ÇáÇäæÇÚ ÇáÎİíİÉ ãä ÇáÌÈä ÇáãÕäæÚ ãä ÇááÈä ÇáÎÇã ş('çæáíå ßÑæ')ş (b2) ÇÓãÇß ãïîäé (b3) áíæã Çæ ÇÓãÇß Çæ ãíçñíçê äííé Çæ ÛíÑ ãøåæé ÈÇáßÇãá (b4) ÎÖÑÇæÇÊ äííé (b5) ÍáíÈ ÛíÑ ãèóêñ ş(ãä ÇáãÒÑÚÉ ãèçôñé)ş 22. åá ÊÇßáíä ÇáßÈÏ Çæ ÛíÑåÇ ãä ÇáãäÊÌÇÊ ÇáÊí ÊÍÊæí Úáì İíÊÇãíä Ç 23. åá ÇäÊ ãõçèé ÈÇí ãä ÇáÇãÑÇÖ ÇáÊäÇÓáíÉ ÇáÊÇáíÉ Çæ ÓÈŞ æçä ÇÕÈÊ ÈåÇ Çæ ÊÚÊŞÏíä Çäß ŞÏ Êßæäíä ãõçèé ÈÇí ãäåç (a1) ÇáÇáÊåÇÈ ÇáßÈÏí È (a2) ÇáŞæÈÇÁ ş(çáåñèó)ş ÇáÊäÇÓáíÉ (a3) ÇáßáÇãíÏíÇ (a4) ÇáÈËæÑ ÇáÊäÇÓáíÉ (a5) ÇáÓíáÇä (a6) ÇáÒåÑí (a7) äşõ ÇáãäÇÚÉ ÇáãßÊÓÈ ş(çáçíïò)ş (a8) ÇáÊÑÇíßæãæäÇÓ 8
18. Eet u gevarieerd? 18. Eet u gevarieerd? 19. Heeft u speciale eetgewnten? Nee (a) Ja (b) vegetarisch (geen vlees en vis) (b1) veganistisch (geen dierlijke prducten) (b2) macrbitisch (b3) vermageringsdieet (afvallen, lijnen) (b4) dieet vrgeschreven dr arts (b5) ander dieet (b6) 20. Slikt u ter vrbereiding p uw zwangerschap fliumzuur? 21. Eet u wel eens k al is het maar af en te rauwe vedingsmiddelen? Nee (a) Ja (b) zachte kaassrten bereid met rauwe melk ('au lait cru') (b1) gerkte vis (b2) rauw f niet geheel gegaard vlees, vis f schaaldieren (b3) rauwe grenten (b4) ngepasteuriseerde melk (rechtstreeks van de ber) (b5) 22. Eet u wel eens lever f andere prducten waar vitamine A in zit? 23. Heeft u een f meerdere van de nderstaande seksueel verdraagbare aandeningen (SOA) (gehad) f twijfelt u daarver? hepatitis B (leverntsteking) (a1) herpes genitalis (a2) chlamydia (a3) genitale wratten (a4) gnrre (druiper) (a5) syfilis (lues) (a6) hiv/aids (a7) trichmnas (a8) 9
24. åá æçáï ÇáØİá ãõçè ÈÇí ãä ÇáÇãÑÇÖ ÇáÊäÇÓáíÉ ÇáÊÇáíÉ Çæ ÓÈŞ æçä ÇÕíÈ ÈåÇ Çæ íúêşï Çäå ŞÏ íßæä ãõçèğç ÈÇí ãäåç (a1) ÇáÇáÊåÇÈ ÇáßÈÏí È (a2) ÇáŞæÈÇÁ ş(çáåñèó)ş ÇáÊäÇÓáíÉ (a3) ÇáßáÇãíÏíÇ (a4) ÇáÈËæÑ ÇáÊäÇÓáíÉ (a5) ÇáÓíáÇä (a6) ÇáÒåÑí (a7) äşõ ÇáãäÇÚÉ ÇáãßÊÓÈ ş(çáçíïò)ş (a8) ÇáÊÑÇíßæãæäÇÓ 25. åğç ÇáÓæÇá ãêúáş ÈÇÍÊãÇáÇÊ ÇáÇÕÇÈÉ ÈİíÑæÓ äşõ ÇáãäÇÚÉ ÇáÈÔÑí ş(çáiíñæó ÇáĞí íóèè ãñö ÇáÇíÏÒ)ş Çæ ÇáÇáÊåÇÈ ÇáßÈÏí È.ş åá ÊäØÈŞ ÇáÇãæÑ ÇáÊÇáíÉ Úáíß (a1) ÊÚÏÏ Çæ ÊÛííÑ ãêßññ İí ÇáÔÑíß ÇáÌäÓí (a2) ØÈíÚÉ Úãáß ÊŞÊÖí ÇáÊÚÇãá ãú ÇáÏãÇÁ Çæ ÛíÑåÇ ãä ÓæÇíá ÇáÌÓã (a3) ÊÓÊÎÏãíä ÇáãÍÇŞä İí ÊäÇæá ÇáÇÏæíÉ ÔíÁ ããç ÓÈŞ 26. åğç ÇáÓæÇá ãêúáş ÈÇÍÊãÇáÇÊ ÇáÇÕÇÈÉ ÈİíÑæÓ äşõ ÇáãäÇÚÉ ÇáÈÔÑí ş(çáiíñæó ÇáĞí íóèè ãñö ÇáÇíÏÒ)ş Çæ ÇáÇáÊåÇÈ ÇáßÈÏí È.ş Çí ããç íáí íäøèş Úáì æçáï ÇáØİá (a1) ÊÚÏÏ Çæ ÊÛííÑ ãêßññ İí ÇáÔÑíß ÇáÌäÓí (a2) ØÈíÚÉ Úãáå ÊŞÊÖí ÇáÊÚÇãá ãú ÇáÏãÇÁ Çæ ÛíÑåÇ ãä ÓæÇíá ÇáÌÓã (a3) íóêîïã ÇáãÍÇŞä İí ÊäÇæá ÇáÇÏæíÉ ÔíÁ ããç ÓÈŞ 27. åá ÊáŞíÊ ÊØÚíãğÇ ßÇãáÇğş ÖÏ ãñö ÇáÍÕÈÉ ÇáÇáãÇäíÉ ş(úäï ÚãÑ 14 ÔåÑğÇ æı9ı ÓäæÇÊ)ş Çæ åá ÇÕÈÊ ÈåĞÇ ÇáãÑÖ 10
24. Heeft de vader een f meerdere van de nderstaande seksueel verdraagbare aandeningen (gehad) f twijfelt hij daarver? hepatitis B (leverntsteking) (a1) herpes genitalis (a2) chlamydia (a3) genitale wratten (a4) gnrre (druiper) (a5) syfilis (lues) (a6) hiv/aids (a7) trichmnas (a8) 25. Deze vraag heeft betrekking p de kans p besmetting met hiv (het virus dat aids kan verrzaken) f hepatitis B. Is het nderstaande p u van tepassing? ja (a) meerdere f wisselende seksuele partners (a1) vr uw berep werken met bled en andere lichaamsvleistffen (a2) drugsgebruik met een injectienaald (a3) niets van het bvenstaande (b) 26. Deze vraag heeft betrekking p de kans p besmetting met hiv (het virus dat aids kan verrzaken) f hepatitis B. Wat is p de vader van tepassing? meerdere f wisselende seksuele partners (a1) vr uw berep werken met bled en andere lichaamsvleistffen (a2) drugsgebruik met een injectienaald (a3) niets van het bvenstaande (b) 27. Bent u vlledig (p de leeftijden van 14 maanden en 9 jaar) ingeënt tegen rde hnd f heeft u deze ziekte gehad? ja (a) 11
28. åá ÇäÊ ãõçèé ÈÇí ãä ÇáÇãÑÇÖ ÇáÊÇáíÉ æêîöúíä ááúáçì ãäåç Çæ ÓÈŞ æçä ÇÕÈÊ æúæáìê ãäåç Úáì íï ØÈíÈ äúã (a) ÇáÑÈæ Çæ ãñö ÕÏÑí ÇÎÑ ş(êîöúíä ááúáçì Úáì íï ÇáããÇÑÓ ÇáÚÇã ÇáÎÇÕ Èß Çæ ÇÎÕÇíí æêêäçæáíä ÇÏæíÉ áúáçì ÇáÑÈæ)ş (a1) (a2) ÇãÑÇÖ ÇáãäÇÚÉ ÇáĞÇÊíÉ (a3) ÇãÑÇÖ ÊÌáØ æóíæáé ÇáÏã (a4) ÇáÊáíİ ÇáßíÓí (a5) ÇáÕÑÚ (a6) ÇãÑÇÖ ÇáŞáÈ (a7) ÇÑÊİÇÚ ÖÛØ ÇáÏã (a8) ÇáÓÑØÇä (a9) ÇãÑÇÖ ÇáãÚÏÉ Çæ ÇáÇãÚÇÁ Çæ ÇáÈäßÑíÇÓ Çæ ÇáßÈÏ (a10) ÇáÊÕáÈ ÇáÚÕÈí ÇáãÊÚÏÏ (a11) ÇáÖÚİ ÇáÚÖáí ÇáæÎíã (a12) ÇãÑÇÖ Çáßáì Çæ ÇáãËÇäÉ (a13) ãñö ÇáİíäÇíá ßíÊæäæÑíÇ (a14) ÇãÑÇÖ äióíé æúşáíé (a15) ÇãÑÇÖ ÑæãÇÊÒãíÉ (a16) ÇãÑÇÖ ÇáÛÏÉ ÇáÏÑŞíÉ (a17) ãñö ÇáÓßÑí (a18) ãêáçòãé ÇåáÑÒ ÏÇäáæÓ (a19) ãêáçòãé ãçñiçä (a20) ÇäíãíÇ ÇáÈÍÑ ÇáÇÈíÖ ş(çáëçáçóíãíç)ş ÌáØÉ ş(êîëñ ÇáÏã ÈãÇ íæïí áçäóïçï ÇáÔÑÇííä)ş Çæ ÌáØÉ İí ÇáÓÇŞ Çæ ÌáØÉ ÑíæíÉ Çæ ÓßÊÉ ÏãÇÛíÉ ş(çáäæèçê ÇáÇŞİÇÑíÉ ÇáÚÇÈÑÉ Çæ ÌáØÇÊ æäòíi ÇáãÎ)ş (a12) (a22) ÇãÑÇÖ ÇáãäÇØŞ ÇáÍÇÑÉ ş(ãëá ÇáãÇáÇÑíÇ)ş (a23) ÛíÑ Ğáß ãä ÇáÇãÑÇÖ ÇáãÒãäÉ Çæ ÇáæÑÇËíÉ Çæ ÇáÎöáŞíÉ áç (b) 29. åá ÊÊäÇæáíä ÇÏæíÉ Çæ ÛíÑ Ğáß ãä ÇáÇÔíÇÁ ÈäÇÁğş Úáì æõi ÇáØÈíÈ Çä ßÇäÊ ÇÌÇÈÊß ÈäÚã ş İÇĞßÑí ÇÓãÇÁ Êáß ÇáÇÏæíÉ.ş ş(áç ÏÇÚí áğßñ æóçíá ãäú ÇáÍãá ãëá ÇáÇŞÑÇÕ).ş ş æåí 30. åá íêäçæá æçáï ÇáØİá ÇÏæíÉ ÈäÇÁğş Úáì æõi ÇáØÈíÈ Çä ßÇäÊ ÇÌÇÈÊß ÈäÚã ş İÇĞßÑí ÇÓãÇÁ Êáß ÇáÇÏæíÉ.ş ş æåí 31. åá ÊÊäÇæáíä ÇÏæíÉ ãä ÇáÊí íãßä ÔÑÇæåÇ ãä ÇáÕíÏáíÉ Ïæä ÇáÍÇÌÉ áæõié ØÈíÈ ãëá:ş ÇáÇÓÈÑíä ş äşçø ÇáÇäİ ş ÇÏæíÉ ÇáÓÚÇá ş ÇáãÑÇåã ş ÇÏæíÉ ÇáÚáÇÌ ÇáãËáí.ş Çä ßÇäÊ ÇÌÇÈÊß ÈäÚã ş İÇĞßÑí ÇÓãÇÁ Êáß ÇáÇÏæíÉ.ş ş æåí 12
28. Heeft u één van de vlgende ziekten (gehad) waarvr u nder behandeling bent (was) van een arts? astma f een andere lngziekte ( u bent nder behandeling van uw huisarts f specialist en u gebruikt medicijnen tegen astma) (a1) aut-immuunziekte (a2) bledstllingsprblemen (a3) cystische fibrse (CF f taaislijmziekte) (a4) epilepsie (a5) hartziekte (a6) hge bleddruk (a7) kanker (a8) maag-, darm-, alvleesklier- en leverziekte (a9) multiple sclerse (a10) myasthenia gravis (a11) nier- en blaasziekte (a12) PKU (a13) psychische ziekten (a14) reuma (a15) schildklierziekte (a16) suikerziekte (a17) syndrm van Ehlers-Danls (a18) syndrm van Marfan (a19) thalassemie (a20) trmbse (bledprp in bledvat) f trmbsebeen, lngemblie, bererte (TIA / CVA) (a21) trpische ziekte (bijv. malaria) (a22) andere chrnische, erfelijke f aangebren ziekte(a23) 29. Gebruikt u medicijnen f middelen die zijn vrgeschreven dr een arts? Z ja, geef de namen van de medicijnen en middelen p. (vrbehedsmiddelen zals de pil heft u niet te nemen). ja, namelijk (a) 30. Gebruikt de vader medicijnen f middelen die zijn vrgeschreven dr een arts? Z ja, geef de namen van de medicijnen en middelen p. ja, namelijk (a) 31. Gebruikt u medicijnen die u znder recept, bijvrbeeld bij een aptheek f drgist, kunt kpen? Denk aan aspirines, neusdruppels, hestdrankjes, zalven en hmepathische middelen. Z ja, geef de namen van deze medicijnen p. ja, namelijk (a) 13
32. åá ÓÈŞ æçä ÍãáÊ ãä ŞÈá ş(íêì áæ ÇäÊåì ÇáÍãá ÈÇÌåÇÖ Çæ ÓŞæØ ÇáÍãá) Çä ßÇäÊ ÇÌÇÈÊß ÈáÇ ş İÑÌÇÁğş ÊÇÈÚí ááóæçá ÑŞã 33. 2a3. åá ÓÈŞ æçä ãññê ÈÇí ãä ÇáãÔßáÇÊ ÇáÊÇáíÉ ÇËäÇÁ ãñçê ÇáÍãá ÇáÓÇÈŞÉ (a1) ÇäÌÇÈ Øİá ãç Èíä ÇáÇÓÈæÚ 16 æı24ı ãä ÇáÍãá (a2) ÇäÌÇÈ Øİá ãç Èíä ÇáÇÓÈæÚ 25 æı37ı ãä ÇáÍãá ÇäÌÇÈ Øİá İí ÇáÇÓÈæÚ 37 ãä ÇáÍãá Çæ ÈÚÏå ş ææòäå Şáíá ş(çşá ãä 2500 ÛÑÇã)(şa3ış)ş (a4) ÇäÌÇÈ Ìäíä ãíê Èíä ÇáÇÓÈæÚ 16 æı24ı ãä ÇáÍãá (a5) ÇäÌÇÈ Ìäíä ãíê ÈÚÏ ÇáÇÓÈæÚ 24 ãä ÇáÍãá (a6) ÇäÊåÇÁ Íãáíä Çæ ÇßËÑ ÈÓŞæØ ÇáÍãá ŞÈá ÇáÇÓÈæÚ Çá 16 ãä ÇáÍãá (a7) ÇäÌÇÈ Øİá Çæ ÇßËÑ ÈæáÇÏÉ ŞíÕÑíÉ (a8) ÇäÌÇÈ Øİá Çæ ÇßËÑ ÈÚíæÈ ÎöáŞíÉ (a9) ÊÚãÏ ÇäåÇÁ ÇáÍãá ş(çìåçö)ş ı32ıè.ş åá ÓÈŞ æçä ÇÕÈÊ ÈÇí ãä ÇáÇãÑÇÖ ÇáÊÇáíÉ ÇËäÇÁ ãñçê ÇáÍãá ÇáÓÇÈŞÉ (a1) ÓßÑí ÇáÍãá (a2) Êßæä ÇáÇÌÓÇã ÇáãÖÇÏÉ áiõíáé ÇáÏã ş(ãñö ÚÇãá ÑíÓóÓ)ş ÊÔäÌ ÇáÍãá ş(çáçßáçãóíç)ş Çæ ÊÓãã ÇáÍãá ş(çáèñííßáçãóíç)ş Çæ ãêáçòãé åíáè ş(ßáåç ãä ÇÔßÇá ÊÓãã ÇáÍãá)ş (a3) (a4) ÛíÑ Ğáß ãä ãöçúiçê ÇáÍãá ÇáÎØíÑÉ 33. åá ÇäÊ ãõçèé Çæ ÓÈŞ æçä ÇÕÈ ÈÊÔæåÇÊ İí ÇáÑÍã Çæ ÚäŞ ÇáÑÍã 34. åá ÓÈŞ æçä ÎÖÚÊ áúãáíé ÌÑÇÍíÉ Úáì íï ØÈíÈ äóçá ş(óæçáğş ÇËäÇÁ ÇáÍãá Çæ ÛíÑ Ğáß) 35. åá ßÇäÊ æçáïêß ÊÊäÇæá ÚŞÇÑ Ïí Çí ÇÓ ş(ïçí ÇíËÇíá ÓÊíáÈíÓÊíÑæá)ş ÚäÏãÇ ßÇäÊ ÍÇãáÇğ 14
32. Bent u eerder zwanger geweest (eventuele abrtus en/f miskraam meegerekend)? Indien nee ga dr naar vraag 33. 32a. Heeft u een f meer van de vlgende prblemen meegemaakt tijdens uw eerdere zwangerschap(pen)? kind(eren) gebren tussen de 16de en 24ste zwangerschapsweek (a1) kind(eren) gebren tussen de 25ste en 37ste zwangerschapsweek (a2) kind(eren) gebren in f na de 37ste zwangerschapsweek met een te laag gewicht (minder dan 2500 gram) (a3) dd gebren kind tussen de 16de en 24ste zwangerschapsweek (a4) dd gebren kind na de 24ste zwangerschapsweek (a5) twee f meer zwangerschappen die eindigden in een miskraam vr de eerste 16 zwangerschapsweken (a6) kind(eren) gebren via een keizersnede (a7) kind(eren) gebren met een aangebren afwijking (a8) zwangerschapsafbreking (abrtus prvcatus) (a9) 32b. Heeft u een van de vlgende ziekten gehad in uw eerdere zwangerschap(pen)? zwangerschapsdiabetes, zwangerschapssuiker (a1) bledgrepantistffen (rhesus) (a2) (pre)eclampsie en HELLP-syndrm (vrmen van zwangerschapsvergiftiging) (a3) een andere ernstige cmplicatie gerelateerd aan uw zwangerschap (a4) 33. Heeft f had u vrmafwijkingen aan de baarmeder f baarmederhals? ja (a) 34. Bent u it (tijdens f buiten de zwangerschap) gepereerd dr een gynaeclg (vruwenarts)? ja (a) 35. Heeft uw meder DES (diethylstilbestrl) ingekmen ten ze zwanger was? ja (a) 15
äúã(şaş)ş áç (b) áç ÇÚÑİ (c) 36. åá ÇäÊ ş Çæ Çí ãä ÇŞÇÑÈß ş ãõçèé ÈÇãÑÇÖ æñçëíé Çæ ÎöáŞíÉ Úãì Çæ ÖÚİ ÔÏíÏ İí ÇáÈÕÑ (a1) ãêáçòãé ÏÇæä (a2) ÕÑÚ Çæ ÊÔäÌÇÊ Çæ äæèçê ÊÔäÌ ãú ÇáÍãì (a3) ÖÚİ ÔÏíÏ İí ÇáÓãÚ (a4) ÚíæÈ ÎöáŞíÉ İí ÇáŞáÈ (a5) ÚÏã ÇäÊÙÇã ÏŞÇÊ ÇáŞáÈ (a6) ÇÒãÉ ŞáÈíÉ ŞÈá ÚãÑ 35 ÚÇãğÇ (a7) ãñö ÇáåíãæİíáíÇ Çæ ÍÇãá áãñö ÇáåíãæİíáíÇ (a8) ÇäÔŞÇŞ ÇáÍ᪠Çæ ÇáÔİÉ ş(çáôié ÇáÇÑäÈíÉ)ş ÇáÎöáŞí (a9) ãñö İí ÇáãÎ Çæ ÇáÌåÇÒ ÇáÚÕÈí Çæ ÇáÚÖáÇÊ (a10) ÇáÓäÓäÉ ÇáãÔæŞÉ ş(çäôşçş ÇáÚãæÏ ÇáİŞÑí) ş ÇäÚÏÇã ÇáãÎ ÇáÎáŞí ş(çäôşçş ÇáÌãÌãÉ) ş ÇÓÊÓŞÇÁ ÇáÏãÇÛ ş(çáåçíïñæßíiçáó)ş (a11) ãñö ÇáÎáÇíÇ ÇáãäÌáíÉ Çæ ÍÇãá áãñö ÇáÎáÇíÇ ÇáãäÌáíÉ ş(çäíãíç æñçëíé)ş (a12) ÇãÑÇÖ ÚÖáíÉ ş(ãëá ãñö ÏæÔÇä ááöúi ÇáÚÖáí)ş (a13) ÇáÊáíİ ÇáßíÓí Çæ ÍÇãá áãñö ÇáÊáíİ ÇáßíÓí (a14) ÇáËÇáÇÓíãíÇ Çæ ÍÇãá ááëçáçóíãíç ş(çäíãíç ÇáÈÍÑ ÇáÇÈíÖ ÇáæÑÇËíÉ)ş (a15) ÊÚÑÖ ÓíÏÉ æçíïé áíçáêí ÓŞæØ Íãá Çæ ÇßËÑ (a16) ÊÇÎÑ Çáäãæ ÇáĞåäí ş(ãëá ãêáçòãé ÇáßÑæãæÒæã ÇßÓ ÇáåÔ)ş (a17) ÇãÑÇÖ æñçëíé Çæ ÎöáŞíÉ ÇÎÑì (a18) 37. åá æçáï ÇáØİá æ/çæ Çí ãä ÇŞÇÑÈå ãõçè ÈÇãÑÇÖ æñçëíé Çæ ÎöáŞíÉ ãáçíùé:ş ááçìçèé Úä åğç ÇáÓæÇá íìè ÍÖæÑ æçáï ÇáØİá ş(çæ ÇáæÇáÏ ÇáãÑÊŞÈ)ş ãä ÇÌá ÇáæÕæá áçiöá ÊŞííã ááãîçøñ ÇáÕÍíÉ ÇáãÍÊãáÉ Úáì Ìäíäß.ş (a1) Úãì Çæ ÖÚİ ÔÏíÏ İí ÇáÈÕÑ (a2) ãêáçòãé ÏÇæä (a3) ÕÑÚ Çæ ÊÔäÌÇÊ Çæ äæèçê ÊÔäÌ ãú ÇáÍãì (a4) ÖÚİ ÔÏíÏ İí ÇáÓãÚ (a5) ÚíæÈ ÎöáŞíÉ İí ÇáŞáÈ (a6) ÚÏã ÇäÊÙÇã ÏŞÇÊ ÇáŞáÈ (a7) ÇÒãÉ ŞáÈíÉ ŞÈá ÚãÑ 35 ÚÇãğÇ (a8) ãñö ÇáåíãæİíáíÇ Çæ ÍÇãá áãñö ÇáåíãæİíáíÇ (a9) ÇäÔŞÇŞ ÇáÍ᪠Çæ ÇáÔİÉ ş(çáôié ÇáÇÑäÈíÉ)ş ÇáÎöáŞí (a10) ãñö İí ÇáãÎ Çæ ÇáÌåÇÒ ÇáÚÕÈí Çæ ÇáÚÖáÇÊ ÇáÓäÓäÉ ÇáãÔæŞÉ ş(çäôşçş ÇáÚãæÏ ÇáİŞÑí) ş ÇäÚÏÇã ÇáãÎ ÇáÎáŞí ş(çäôşçş ÇáÌãÌãÉ) ş ÇÓÊÓŞÇÁ ÇáÏãÇÛ ş(çáåçíïñæßíiçáó)ş (a11) (a12) ãñö ÇáÎáÇíÇ ÇáãäÌáíÉ Çæ ÍÇãá áãñö ÇáÎáÇíÇ ÇáãäÌáíÉ ş(çäíãíç æñçëíé)ş (a13) ÇãÑÇÖ ÚÖáíÉ ş(ãëá ãñö ÏæÔÇä ááöúi ÇáÚÖáí)ş (a14) ÇáÊáíİ ÇáßíÓí Çæ ÍÇãá áãñö ÇáÊáíİ ÇáßíÓí (a15) ÇáËÇáÇÓíãíÇ Çæ ÍÇãá ááëçáçóíãíç ş(çäíãíç ÇáÈÍÑ ÇáÇÈíÖ ÇáæÑÇËíÉ)ş (a16) ÊÚÑÖ ÓíÏÉ æçíïé áíçáêí ÓŞæØ Íãá Çæ ÇßËÑ 16
ÊÇÎÑ Çáäãæ ÇáĞåäí ş(ãëá ãêáçòãé ÇáßÑæãæÒæã ÇßÓ ÇáåÔ)ş (a17) ÇãÑÇÖ æñçëíé Çæ ÎöáŞíÉ ÇÎÑì (a18) 17
36. Kmt bij uzelf en/f in uw eigen familie een erfelijke f aangebren aandening vr? ja blindheid f ernstige slechtziendheid (a1) dwnsyndrm (a2) epilepsie, tevallen, (krts)stuipen (a3) ernstige dfheid (a4) aangebren hartafwijkingen (a5) hartritmestrnissen (a6) hartinfarct vr 35ste jaar (a7) hemfilie f dragerschap van hemfilie (a8) lip- f gehemeltespleet (hazenlip) (a9) aandeningen van hersenen, zenuwstelsel f spieren (a10) pen rug (spina bifida), pen schedel (anencefalie), waterhfd (a11) sikkelcelziekte f dragerschap van sikkelcelziekte (erfelijke bledarmede) (a12) spierziekten, (bijv. de ziekte van Duchenne) (a13) taaislijmziekte (cystic fibrsis f CF) f dragerschap van CF (a14) thalassemie f dragerschap van thalassemie (erfelijke bledarmede) (a15) twee f meer miskramen bij één persn (a16) vertraagde verstandelijke ntwikkeling (bv. fragiele-x-syndrm) (a17) andere aangebren afwijkingen f erfelijke aandeningen (a18) 37. Kmt bij de (tekmstige) vader en/f in de familie van de vader een erfelijke f aangebren aandening vr? LET OP: Bij het beantwrden van deze vraag is het ndzakelijk dat de (tekmstige) vader aanwezig is m een gede inschatting te kunnen maken van mgelijke risic s vr de gezndheid van uw kind. blindheid f ernstige slechtziendheid (a1) dwnsyndrm (a2) epilepsie, tevallen, (krts)stuipen (a3) ernstige dfheid (a4) aangebren hartafwijkingen (a5) hartritmestrnissen (a6) hartinfarct vr 35ste jaar (a7) hemfilie f dragerschap van hemfilie (a8) lip- f gehemeltespleet (hazenlip) (a9) aandeningen van hersenen, zenuwstelsel f spieren (a10) pen rug (spina bifida), pen schedel (anencefalie), waterhfd (a11) sikkelcelziekte f dragerschap van sikkelcelziekte (erfelijke bledarmede) (a12) spierziekten, (bijv. de ziekte van Duchenne) (a13) taaislijmziekte (cystic fibrsis f CF) f dragerschap van CF (a14) thalassemie f dragerschap van thalassemie (erfelijke bledarmede) (a15) twee f meer miskramen bij één persn (a16) vertraagde verstandelijke ntwikkeling (bv. fragiele-x-syndrm) (a17) 18
andere aangebren afwijkingen f erfelijke aandeningen (a18) 19
38. åá ş(ííêãá Çä)ş åäçß ÕáÉ ŞÑÇÈÉ ş(æáæ ÈÚíÏÉ)ş Èíäß æèíä æçáï ÇáØİá 39. åá ÊÊÚÑÖíä áãæçï ßíãíÇííÉ İí ÇáÚãá ş ÇÊÚÑÖ Çáì (a1) ãğíèçê ş(ií ÇáØáÇÁ ş ÇáÏåÇä ş ÇáÕãÛ ş ãæçï ÇáÊäÙíİ ş ÇáÍÈÑ)ş (a2) ÈäÌ ş(ãîïñ)ş ÛÇÒí (a3) ÇÏæíÉ ÓÑØÇä ş(çïæíé ãëèøé áäãæ ÇáÎáÇíÇ / ÇÏæíÉ ÚáÇÌ ßíãÇæí)ş (a4) ãèíïçê ÍÔÑÇÊ/ãÈíÏÇÊ ÍÔÇíÔ ÖÇÑÉ (a5) ãúçïä ËŞíáÉ Çæ ãñßèçê ãúïäíé ş(ãëá ÇáßÇÏãíæã Çæ ÇáÒíÈŞ Çæ ÇáÑÕÇÕ Çæ ÇáãäÛäíÒ Çæ ÇáßÑæã)ş (a6) ÛíÑ Ğáß ş æåí 40. åá íêúñö æçáï ÇáØİá áãæçï ßíãíÇííÉ İí ÇáÚãá ş íêúñö Çáì (a1) ãğíèçê ş(ií ÇáØáÇÁ ş ÇáÏåÇä ş ÇáÕãÛ ş ãæçï ÇáÊäÙíİ ş ÇáÍÈÑ)ş (a2) ãèíïçê ÍÔÑÇÊ/ãÈíÏÇÊ ÍÔÇíÔ ÖÇÑÉ (a3) ãúçïä ËŞíáÉ Çæ ãñßèçê ãúïäíé ş(ãëá ÇáßÇÏãíæã Çæ ÇáÒíÈŞ Çæ ÇáÑÕÇÕ Çæ ÇáãäÛäíÒ Çæ ÇáßÑæã)ş (a4) ÛíÑ Ğáß ş æåí 41. åá ÊÊÚÑÖíä áçí ãä ÇáÚæÇãá ÇáÊÇáíÉ İí ÇáÚãá ÈÕİÉ ãäêùãé (a1) ÏÑÌÇÊ ÇáÍÑÇÑÉ ÇáŞÕæì ş(çáèñæïé Çæ ÇáÍÑÇÑÉ ÇáŞÕæì)ş (a2) ÇáÖæÖÇÁ (a3) ÇáÇåÊÒÇÒÇÊ (a4) ÇáÖÛØ ÇáÚÇáí ş(öûø ÇÚáì ãä ÇáÖÛØ ÇáÌæí ş ÈãÇ İí Ğáß ÇËäÇÁ ÇáÛØÓ)ş ÔíÁ ããç ÓÈŞ 42. åğç ÇáÓæÇá Úä İÑÕ ÇáÇÕÇÈÉ ÈÇáÚÏæì İí ÇáÚãá.ş İí Úãáí ş ÇÊÚÇãá ÈÕİÉ ãäêùãé ãú...ş (a1) ÇáÇØİÇá ÇáÕÛÇÑ æ/çæ ÇáãÑÖì ÇáÍíæÇäÇÊ(şa2ış)ş (a3) ÇáãÑÖì ÇáßÈÇÑ (a4) äèçêçê İí ãäçøş ãôìñé Çæ ÍÏÇíŞ ÚÇãÉ (a5) ÇááÍã Çáäíí (a6) ÇáäİÇíÇÊ Çæ ÇáãÇÁ ÇáãÓÊÚãá (a7) ÇáÏãÇÁ Çæ ÛíÑåÇ ãä ÓæÇíá ÇáÌÓã ş(íêì áæ ãä ÎáÇá ÇáäİÇíÇÊ)ş (a8) ÇáÈÑÇÒ ş(íêì áæ ãä ÎáÇá ÇáäİÇíÇÊ)ş ÔíÁ ããç ÓÈŞ 20
38. Bent u (mgelijk) (verre) familie van de vader? ja (a) 39. Kmt u tijdens uw werk in cntact met chemische stffen? ja, met (a) plsmiddelen (in verf, lak, lijm, reinigingsmiddelen en inkt) (a1) narcsegassen (a2) geneesmiddelen tegen kanker (cytstatica / chemtherapeutica) (a3) bestrijdingsmiddelen (a4) zware metalen f metaalverbindingen (bijv. cadmium, kwik, ld, mangaan en chrm) (a5) iets anders, namelijk (a6) 40. Kmt de vader tijdens zijn werk in cntact met chemische stffen? ja, met (a) plsmiddelen (in verf, lak, lijm, reinigingsmiddelen en inkt) (a1) bestrijdingsmiddelen (a2) zware metalen f metaalverbindingen (bijv. cadmium, kwik, ld, mangaan en chrm) (a3) iets anders, namelijk (a4) 41. Wrdt u tijdens uw werk bltgesteld aan een van de vlgende factren? ja (a) extreme temperaturen (extreme hitte f extreme ku) (a1) lawaai (a2) lichaamstrillingen (a3) verdruk (hgere luchtdruk dan nrmaal; k bij duiken) (a4) niets van het bvenstaande (b) 42. Deze vraag gaat ver de kans m tijdens uw werk een infectieziekte p te lpen. In mijn baan werk ik regelmatig met... ja (a) zieke en/f kleine kinderen (a1) dieren (a2) zieke vlwassenen (a3) natuur in bssen f plantsenen (a4) rauw vlees (a5) 21
43. åá ØÈíÚÉ Úãáß åí İí ÕæÑÉ æñïíçê Çæ İí ÇáãÓÇÁ æ/çæ İí ÓÇÚÇÊ Úãá ÛíÑ ãäêùãé 44. åá íäøæí Úãáß Úáì ÇáŞíÇã ÈÇÚãÇá ĞÇÊ ØÇÈÚ ãñåş ÌÓÏíğÇ ÈÕİÉ ãäêùãé Çæ ÇáæŞæİ ØæÇá Çáíæã Çæ ÇáÓíÑ áãóçiçê ØæíáÉ 45. åá ÊÚÇäíä ãä ÊæÊÑ æöûæø äióíé ş(ûíñ ÕÍíÉ)ş ÈÓÈÈ Úãáß 22
43. Werkt u in een systeem van plegendienst, nachtdienst en/f heeft u nregelmatige werktijden? ja (a) 44. Met u in uw baan regelmatig lichamelijk zwaar werk uitveren, lang staan f veel lpen? ja (a) 45. Heeft u vanwege uw werk (ngeznde) stress? ja (a) 23