Mobiel/telefoon : /. Wat is uw gewicht? Wat is uw lengte? BMI cm/kg 2. Bent u ooit bij een keuring (als donor of anderszins) afgekeurd? zo ja, waarom?

Transcriptie

1 Initiele screening Vragenlijst donoren Feces Bank NAAM : Patientnummer / ziekenhuis : Geboortedatum : Datum invullen : Mobiel/telefoon : /. Intake dd.. /.. /. Door : Wat is uw geslacht? Wat is uw gewicht? m/v kilo Wat is uw lengte? Cm BMI cm/kg 2 Bent u ooit bij een keuring (als donor of anderszins) afgekeurd? zo ja, waarom? Heeft u wel eens bloed gedoneerd? wanneer? Bent u wel eens bij een specialist geweest? Zo ja Zo ja, Datum:

2 Reden: - Slikt u medicijnen? Zo ja: welke? Ben u wel eens getest op suikerziekte? uitslag: Positief/Negatief Zo ja, wat was de Komt de ziekte van Creuzfeldt Jakob in uw familie voor? Bent u geboren in een land buiten Europa of heeft u langer dan 5 jaar in een land buiten Europa gewoond? Zo ja waar? Heeft u tussen 1980 en 1996 bij elkaar opgeteld langer dan 6 maanden in het Verenigd Koninkrijk verbleven? Ja/nee Heeft u een beroepsrisico op bloed-overdraagbare infectieziekten? (op dit moment dagelijks patientencontact, gevangeniswezen) Ja/nee Heeft u wel eens een prikaccident gehad? (bijvoorbeeld een verwonding met een met bloed van iemand anders besmeurde naald, of een ander scherp met bloed besmeurd voorwerp?) Heeft u wel eens bloedproducten gekregen? wanneer? Zo ja

3 Heeft u ooit intraveneus drugs gebruikt? Heeft u ooit drugs gesnoven? Heeft u ooit een tatoeage gehad? Zo ja in welk land is deze geplaatst? Heeft u ooit een piercing/oorbellen laten zetten? gezet? Heeft u ooit accupunctuur gehad? Zo ja in welk land is deze Zo ja in welk land? Heeft u ooit een behandeling met groeihormoon gehad Heeft u ooit een weefseldonatie gehad? (bv hoornvlies) Heeft u ooit een haartransplantatie gehad? Heeft u ooit een operatie of een klinische behandeling onder matige hygiënische omstandigheden ondergaan? (bijvoorbeeld in een ontwikkelingsland? Zo ja, waar? Bent u de afgelopen twee jaar in de tropen geweest? waar en wanneer? Heeft u ooit malaria gehad? Plaats: Zo ja Datum: Zo ja in welk jaar? Heeft u ooit bijzondere infectieziekten gehad? Bijvoorbeeld: Treponematosen TBC

4 Andere, nl: Herpes Bent u gevaccineerd (dus geen eenmalige immunoglobulineinjectie)? Voor Hepatitis A? Ja/nee Voor Hepatitis B? Titer voldoende? Heeft u tijdens bezoek aan het buitenland (werk/plezier) wel eens seksueel contact met autochtonen gehad? Ja /nee Heeft u het afgelopen jaar een nieuwe seksuele partner Heeft u ooit anonieme seksuele contacten gehad? gekregen? Heeft u ooit seksueel contact gehad met een intraveneus drugsgebruiker? (voor mannen) Heeft u ooit seksueel contact gehad met een man? (voor vrouwen) Heeft u ooit seksueel contact gehad met een biseksuele of homoseksuele man? Bent u het afgelopen jaar ontvanger geweest van anaal sexueel contact van een nieuwe partner? Heeft u ooit seksueel contact gehad met iemand waarvoor u betaald heeft met geld Heeft u ooit seksueel contact gehad met iemand die achteraf besmet bleek te zijn met HIV/HTLV/Hepatitis/Lues? Ja /nee Heeft u zelf ooit een SOA gehad? Heeft u zelf ooit als prostituee gewerkt? Komen erfelijke ziekten voor in de familie? Zo ja, welke?

5 Heeft u een regelmatig ontlastingspatroon? Hoe vaak per dag heeft u gemiddeld ontlasting? Heeft u dagelijks last van bovenmatige flatulentie? (winderigheid)...keer Bent u wel eens behandeld voor een darminfectie? Heeft u een chronische darmaandoening? (bijvoorbeeld Crohn/Colitis Ulcerosa) Drinkt u wel eens producten speciaal voor uw stoelgang? (activia/yakult/actimel etc?) Zo ja, hoevaak? Heeft u wel eens (vaker dan een keer per maand) last van moeizame stoelgang? (obstipatie), zodat je lang moet persen om de ontlasting eruit te krijgen? Heeft u last van aambeien? Heeft u vaak darmkrampen? Neemt u wel eens medicatie om de stoelgang te vergemakkelijken/vertragen? Ja / nee Neemt u wel eens bepaald voedsel (pruimen/vezels) om de stoelgang te vergemakkelijken? Ja / nee Komen darmaandoeningen voor in uw familie? Zo ja, welke? Komt darmkanker of poliepen voor in uw familie? Zo ja bij wie? Heeft u de afgelopen drie maanden antibiotica gebruikt? Heeft u het afgelopen jaar antibiotica gebruikt? wanneer? antibiotica? Zo ja, Welke

6 Heeft u wel eens rectaal bloedverlies gehad? Zo ja, is er aanvullend onderzoek verricht? Wat waren daarvan de resultaten? Heeft u de afgelopen twee weken koorts gehad? Heeft u diarree gehad in de laatste 3 maanden? ( 3x dunne ontlasting per dag voor tenminste 2 achtereenvolgende dagen of 8x dunne ontlasting in 48 uur Zo ja: wanneer was dat? Als u als donor geschikt wordt bevonden, is het dan mogelijk op regelmatige basis bij het LUMC uw ontlasting binnen 2 uur na het poepen op het LUMC te brengen?