Vul deze vragenlijst in en neem deze mee naar de polikliniek Anesthesiologie

Transcriptie

1 Dit blokje wordt ingevuld door medewerkers. Ingreep Plak hier de patiëntsticker. Geen sticker? Vul dan minimaal onderstaande gegevens in Patiëntnummer Klinisch DBH Naam Specialisme Geboortedatum Datum ingreep Vul deze vragenlijst in en neem deze mee naar de polikliniek Anesthesiologie 1 Heeft u moeite met het spreken of begrijpen van de Nederlandse taal? Zo ja, dan verzoeken wij u vriendelijk om iemand mee te nemen naar uw afspraak op de polikliniek om voor u te vertalen. 2 Rookt u? Zo ja, hoeveel jaar rookt u in totaal?... jaar 3 Heeft u in het verleden gerookt? Zo ja, hoeveel jaar heeft u in totaal gerookt?... jaar

2 4 Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per week?... glazen 5 Heeft u in het verleden dagelijks meer dan 5 glazen alcohol gedronken? 6 Gebruikt u drugs? Zo ja, welke soort drugs gebruikt u? Cannabis Cocaïne GHB Heroïne MDMA (XTC) Speed Anders, namelijk: 7 Heeft u in het verleden dagelijks drugs gebruikt? 8 Gebruikt u op dit moment medicijnen? Zo ja, neem een actueel medicatie-overzicht mee naar uw afspraak op de polikliniek(gratis via uw eigen apotheek). Als dit niet lukt, neem dan uw medicijnen mee! Het is belangrijk dat u toestemming geeft voor het uitwisselen van medicatiegegevens. U kunt dit doen bij uw eigen apotheek of online op 9 Bent u ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor bent u allergisch? Jodium Contrastvloeistof Pleisters Antibiotica Bloedproducten Rubber (latex) Overige medicijnen: Nikkel/Metalen Anders, namelijk:...

3 10 Bent u in de afgelopen 2 maanden in een buitenlands ziekenhuis behandeld? 11 Komt u voor uw werk op een veehouderij? 12 Bent u eerder geopereerd of onder narcose geweest? Zo ja, waaraan (evt. welke zijde) en wanneer bent u geopereerd? Operatie Zijde Jaar 13 Zijn er bij een eerdere operatie problemen geweest met betrekking tot de anesthesie? (bijvoorbeeld misselijkheid, allergische reactie) Zo ja, welke problemen? Heeft u snel last van misselijkheid (wagenziekte, zeeziekte)? 15 Heeft u bezwaar tegen het toedienen van bloedproducten als dit absoluut noodzakelijk is? 16 Bent u (mogelijk) zwanger? 17 Bent u in de afgelopen 6 maanden onbedoeld meer dan 6 kg afgevallen? Bent u in de afgelopen maand onbedoeld meer dan 3 kg afgevallen? Heeft u de afgelopen maand drink- of sondevoeding gebruikt? Had u de afgelopen maand een verminderde eetlust?

4 18 De volgende vragen stellen we om uw conditie in te schatten. De activiteiten lopen op van weinig inspannend tot erg inspannend. MET 1 Komt u uit bed? MET 2-3 MET 4-6 Kunt u zelfstandig eten, kleden en naar het toilet? Loopt u zelfstandig binnenshuis? Kunt u buiten een paar blokjes lopen (op rustig tempo)? Kunt u licht huishoudelijk werk doen, zoals bijvoorbeeld afstoffen en afwassen? Kunt u een trap of een heuvel oplopen? Kunt u stevig doorwandelen? Kunt u een korte afstand hardlopen? Kunt u zwaar huishoudelijk werk doen, zoals bijvoorbeeld vloeren schrobben en meubels versjouwen? MET 7+ Doet u licht sportieve activiteiten zoals bijvoorbeeld golf, fietsen, dansen, tennis dubbelspel, bowlen Doet u aan inspannende sporten, zoals bijvoorbeeld zwemmen, tennis enkelspel, wielrennen, skiën, voetbal? ja 19 Bent u kortademig als u plat op bed ligt? 20 Bent u snel kortademig bij dagelijkse activiteiten? Ziekte en aandoeningen 21 Heeft u (of wordt u behandeld voor) een hoge bloeddruk? 22 Heeft u ooit een aandoening aan de bloedvaten gehad? 23 Is er bij u een hartziekte, hartafwijking of hartgeruis vastgesteld? 24 Heeft u wel eens een drukkend, beklemmend gevoel of pijn op de borst?

5 25 Heeft u ooit een hartinfarct gehad? 26 Heeft u een pacemaker of inwendige defibrillator (ICD)? 27 Heeft u longklachten zoals astma, chronische bronchitis of emfyseem (COPD)? 28 Heeft u slaapapneu (OSAS)? 29 Gebruikt u hiervoor een CPAP-apparaat? Zo ja, neem deze mee naar het ziekenhuis op de dag van de ingreep/behandeling. 30 Snurkt u luid? Luid genoeg om door gesloten deuren gehoord te worden. Of om gepord te worden door de ellebogen van uw bedpartner omdat u s nachts snurkt? 31 Voelt u zich overdag vaak vermoeid, niet uitgerust of slaperig? Zoals in slaap vallen tijdens het rijden. 32 Heeft iemand waargenomen dat u tijdens uw slaap stopte met ademhalen, leek te stikken of naar adem hapte? 33 Bent u drager van een besmettelijke ziekte? Zo ja, welke? hepatitis B hepatitis C hiv Anders, namelijk: Heeft u suikerziekte (diabetes)? 35 Heeft u een schildklierprobleem? 36 Heeft u maagklachten? 37 Heeft u een ontsteking aan uw alvleesklier gehad? 38 Heeft u een darmaandoening? 39 Zijn er problemen met de werking van uw lever?

6 40 Zijn er problemen (geweest) met de werking van uw nieren? 41 Heeft u een bloedaandoening zoals sikkelcelziekte of (een andere) bloedarmoede? 42 Heeft u wel eens een trombosebeen of longembolie gehad? 43 Heeft u een bloedstollingsziekte? 44 Heeft u een beroerte (CVA) of een voorbijgaande, lichte beroerte (TIA) gehad? 45 Heeft u een ziekte van het zenuwstelsel of de spieren? 46 Heeft u epilepsie? 47 Heeft u last van een hernia of andere wervelklachten? 48 Komt er in uw familie een erfelijke spierziekte of stofwisselingsziekte voor? 49 Bent u in behandeling of behandeld voor psychische klachten? 50 Is er bij u geheugenproblemen of dementie vastgesteld? 51 Heeft u problemen met het openen van uw mond? 52 Heeft u problemen met het zij- of voorwaarts bewegen van uw nek? 53 Zijn er bijzonderheden aan uw gebit? Zo ja, welke? Gebitsprothese boven Plaatje boven Loszittende tanden boven Voortandreparatie boven Vaste beugel Kronen/implantaten Gebitsprothese onder Plaatje onder Loszittende tanden onder Voortandreparatie onder Afbrokkelende tanden/kiezen 54 Heeft u een van onderstaande elementen? Kruis dan aan.

7 Contactlenzen Kunstnagels Bril Piercing(s) Gehoorapparaten Prothese(n) Zo ja, deze moeten voor de operatie verwijderd worden. 55 Wat is uw lengte in centimeters?... cm 56 Wat is uw gewicht in kilo s?... kg De volgende 2 vragen alleen invullen als u in dagbehandeling geopereerd wordt 57 Is er een volwassene die u na de operatie naar huis kan begeleiden? 58 Is er een volwassene die u na de operatie de eerste 24 uur thuis kan opvangen? Wij willen u rondom de operatie zo goed mogelijk begeleiden. Zijn er zaken waarvan u het prettig vindt dat wij dit weten? Noteer dit hieronder. Tijdens het gesprek op de polikliniek Anesthesiologie is er gelegenheid om dit met de verpleegkundige of anesthesioloog/physician assistant te bespreken. Dit is het einde van uw vragenlijst, bedankt voor het invullen.