Inschrijfformulier Yoga Detox week april 2014

Transcriptie

1 Inschrijffrmulier Yga Detx week april 2014 Wij willen u vragen m nderstaande gegevens z vlledig mgelijk in te vullen. Man / vruw* Vlledige naam: Adres: Pstcde + wnplaats: Telefn: Gebrteplaats: Gebrtedatum: BSN-nummer: Verzekeraar: Plisnummer: Berep: Naam en wnplaats huisarts: Telefnnummer huisarts: Lengte: Gewicht: Extra gegevens Vul hiernder de naam van thuisblijvers inclusief telefnnummer Naam: Telefnnummer: Vrkeur kamerverdeling Aangezien de kamers vrzien zijn van meerdere bedden vragen wij u uw vrkeur aan te geven. Gemengd man & vruw: ja / nee / liever niet (mcirkel uw keuze)

2 Wat is de reden dat u deelneemt aan Yga Detx? Medische infrmatie Vermeldt hier eventuele lichamelijke en/f psychische klachten en eventueel medicijngebruik. Uiteraard gaan wij vertruwelijk m met deze infrmatie. Medicijngebruik: ja/nee Z ja, welke: Aanvullende infrmatie mtrent gezndheid: Heb u al eens een detx gedaan? Ja / nee Z ja, welke en he lang: Beefent u yga? Pranayama? Ygic Kriyas? Meditatie? Z ja, welke vrm, he vaak en welke ygaschl? Welke andere bewegingsvrmen/sprt beefent u en he vaak? Welke fysieke, mentale, emtinele uitdagingen kmt u p dit mment tegen in uw leven? Waar hebt u p dit mment behefte aan m uiteindelijk ls te kunnen laten? Hebt u mmenteel gezndheidsklachten? Z ja, welke? Hebt u in het verleden gezndheidsklachten gehad? Z ja, welke en wanneer? Hebt u mmenteel psychische prblemen?

3 Hebt u in het verleden psychische prblemen gehad? Z ja, wanneer? Indien u een vruw bent: bent u zwanger, recent bevallen (afgelpen jaar) en/f geeft u brstveding? Beschrijf wat u gemiddeld eet en drinkt p een dag: Vlgt u een dieet? Zijn er dingen die u niet eet/wilt eten/mag eten? Wilt u gewicht verliezen? Z ja, heveel? Rkt u? Z ja, heveel? Drinkt u alchl? Z ja, heveel? Gebruikt u drugs? Z ja, welke en heveel? Leidt u aan één van de vlgende ziekten? Kruis aan: Bledarmede Anrexia nervsa Bulimia nervsa Kanker Chrnische darmntsteking Dikke darm peratie (recent) Ziekte van Crhn Epilepsie Aambeien Hartfalen Hernia Nierfalen Leverziekte Maagzweer Type 1 diabetes Lage f hge bleddruk

4 Geef aan f u regelmatig last hebt van het vlgende: X = regelmatig XX = vaak XXX = cntinu Duizeligheid Lage bledsuikerspiegel Diabetes (Type I) Piekeren Slapelsheid Cnstipatie Gasvrming Opgeblazen gevel Maagkrampen Onregelmatige menstruatie PMS Laag energieniveau Overgevelige maag Vedselallergie(en) Lage rugpijn Hge bleddruk Netelrs Gevelige huid Maagzuur Galblaasntsteking Leverntsteking Overmatig zweten Blaasntsteking Brandend gevel bij het plassen Nachtelijk zweten Diarree Brandend gevel bij het ntlasten Zware menstruatie Krts Veel drst Hge bledsuikerspiegel Diabetes (Type II) Lustelsheid Zeer diep slapen Slm, zwaar gevel Langzame spijsvertering Chrnisch me Depressief Verstrid Verkuden Candida

5 Maak hiernder de keuze van uw betalingswijze 3-4 persnskamers met gedeelde badkamer, per persn, maak keuze: De betaling van de gehele Yga Detx week bedraagt 695. De vlledige betaling is geschiedt uiterlijk twee maanden vraf aan de detx week, uiterlijk vóór 4 februari 2014 en per deze datum bijgeschreven p de aangewezen rekening. Deelname aan de gehele Yga Detx week znder Cln hydrtherapie behandelingen bedraagt het ttaalbedrag 595,-. De vlledige betaling is geschiedt vóór 4 februari 2014 en per deze datum bijgeschreven p de aangewezen rekening. Algemene Vrwaarden Yga Detx week april Inschrijving 1.1 Dr het ndertekenen van het inschrijffrmulier en vlden van de aanbetaling van 200 verklaart de deelnemer zich akkrd met de vrwaarden. Dit bedrag dient direct na ntvangst van de bekingsbevestiging, dch uiterlijk binnen 4 werkdagen te wrden vldaan. Er is geen restitutie mgelijk van het aanbetaalde bedrag. 2. Deelname 2.1 Inschrijving is pas definitief na ntvangst van de aanbetaling. Deelname geschiedt p basis van vrijwilligheid en staat het de deelnemers vrij af te zien van het aangebden prgramma. Het afzien van het prgramma geeft geen recht p teruggave van het inschrijfgeld en tevens geen recht p vervangende les f activiteit. 3. Gedrag 3.1 De rganisatie verwacht van de deelnemers dat zij zich respectvl naar elkaar en de rganisatie gedragen. Bij misdragingen (drugs- en vermatig drankgebruik, agressief gedrag, ngewenste intimiteiten, vernieling f diefstal) vlgt uitsluiting van verdere deelname aan het prgramma. 4. Schade 4.1 Eventuele schade zal p de verrzaker wrden verhaald. 5. Aansprakelijkheid 5.1 De rganisatie zal haar uiterste best den m zrg te dragen vr een ged en rdelijk verlp van de detx week. In geval van ngevallen f andere nvrziene mstandigheden is zij echter niet aansprakelijk vr eventuele schade en/f kwetsuren. 6. Medische disclaimers

6 6.1 De behandelingen, ygasessies en activiteiten zals die wrden aangebden zijn bedeld als vrijetijdsbesteding en niet als vervanging van medisch ndzakelijke behandelingen f therapie. Bespreek lichamelijk en/f psychische klachten daarm altijd met een gekwalificeerde arts. 6.2 Meldt vrafgaand aan een behandeling, ygales f andere activiteit altijd aan de therapeut f dcent f u lichamelijke klachten hebt. Mgelijk kan het prgramma hierp aangepast wrden. Deelname geschiedt altijd p eigen risic. 6.3 U verklaart hierbij af te zien van claims tegen de rganisatie en het persneel vr elke blessure en welke schade dan k die u zu kunnen plpen en die in verband kunnen gebracht wrden met deelname aan de detx week. 7. Eigen risic en aansprakelijkheid 7.1 Deelnemen aan het prgramma gebeurd p eigen risic. De rganisatie is niet verantwrdelijk vr de schade en/f verlies van eigendmmen van de deelnemer, f vr enige vrm van lichamelijk letsel vr, tijdens f na behandeling, ygales f activiteit. 8. Gezndheidsverklaring 8.1 Bij aanmelding dient de deelnemer altijd eventuele lichamelijke en/f psychische klachten te vermelden, als k het gebruik van medicijnen. Lichamelijke en/f psychische klachten die ntstaan na beking van de detx week dienen per mgaande aan de rganisatie gemeld te wrden. 8.2 Het niet, nvlledig f njuist verstrekken van deze gegevens kan uitsluiting van (verdere) deelname tt gevlg hebben. Alle eventuele daaruit vrtvleiende ksten kmen dan vr rekening van de deelnemer. 9 Overige betalingsvrwaarden 9.1 Bij aanmelding binnen 4 weken vr aanvang van Yga Detx week dient het vlledige bedrag in een keer vldaan te wrden binnen 48 uur na beking. Betalingen wrden verricht aan één van nderstaande. Inschrijfnr K.v.K Ygaplace Btw nr NL B01 Reservering via: inf@ygaplace.nl Betaling via: Ygaplace - Rab: NL43 RABO mschrijving: je naam + Yga Detx Week 9.2 De deelnemer is vlledig verantwrdelijk vr het tijdig ntvangen van het te betalen. Niet tijdige ntvangst van de aanbetaling en/f de restant betaling is de deelnemer in verzuim. Indien betaling na 4 werkdagen van betalingsherinnering alsng uitblijft, wrdt de detx week geacht te zijn geannuleerd p de dag van verzuim. De rganisatie zal de mgelijke verschuldigde annuleringsksten in rekening brengen. 9.3 De deelnemer die niet tijdig de betalingsverplichtingen nakmt is ver het verschuldigde bedrag wettelijke rente verschuldigd vanaf de dag van verzuim. Verder kmen alle eventuele incassksten vr rekening van de deelnemer.

7 9.4 Wanneer k na aanmaning betaling van het verschuldigde bedrag uitblijft, zal de rganisatie de incassering uit handen geven aan een incassbureau. Alle hieruit vrtvleiende ksten kmen vr rekening van de deelnemer. 9.5 Alle genemde bedragen in publicaties gelden per persn en zijn inclusief BTW. Tenzij nadrukkelijk anders staat aangegeven. 9.6 Restitutie is niet mgelijk wanneer het prgramma wrdt vergenmen dr een andere, gelijkwaardige dcent. De deelnemer heeft in dit geval nimmer recht p financiële cmpensatie. 9.7 Het prgramma is flexibel en kan indien ndig dr de rganisatie wrden aangepast aan de speciale wensen en beheften van de grep. 9.8 De deelnemer is er geheel zelf verantwrdelijk vr steeds tijdig p de vraf aangegeven tijden aanwezig te zijn vr deelname aan het prgramma. Het eventueel mislpen van f te laat aanwezig zijn van de deelnemer is nimmer reden tt restitutie. 9.9 De deelnemer is zelf verantwrdelijk vr de aanvraag en afhandeling van de mgelijke vergeding via de zrgverzekeraar. Leny-Mathiz verzrgt alléén de bendigde facturen vr de k daadwerkelijk afgenmen rthmleculaire cnsulten. 10. inclusief in prgramma 10.1 De prijzen zijn inclusief deelname aan het vlledige yga prgramma en inclusief fruit- en grentesappen, sepen en thee, één grte en één kleine handdek, eenmalig bedlinnen vr één week. 11. Annuleringsvrwaarden 11.1 Als deelnemers besluiten te annuleren, wegens ziekte, persnlijke mstandigheden f andere redenen, hebben zij het recht p terugbetaling van ten hgste een deel van de verschuldigde deelnameksten: Tt zes weken vr aanvang van het prgramma: terugbetaling van 50% van de deelnameksten. Tt drie weken vr aanvang van het prgramma: terugbetaling van 25% van de deelnameksten. Daarna is er geen restitutie mgelijk Bij nvldende aanmeldingen f bijzndere mstandigheden hudt de rganisatie het recht m de Yga Detx week af te lassen. In dit geval wrden alle gedane betalingen behalve de aanbetaling gerestitueerd De rganisatie is nimmer aansprakelijk vr eventuele schade die de deelnemer leidt ten gevlge van het niet drgaan van de detx week Annuleren kan uitsluitend schriftelijk f per geschieden, waarbij datum pststempel f datum gelden als annuleringsdatum. Telefnische annulering wrdt niet geaccepteerd De deelnemer is geheel verantwrdelijk vr het juist en tijdig ntvangen van de annulering. 12. Verzekering

8 12.1 Ziekteksten-, ngevallen- en reisverzekering zijn verplicht. Het sluiten van een annuleringverzekering wrdt sterk aangeraden De rganisatie heeft het recht naar een bewijs hier van te vragen Alle ksten die vrtvleien uit het niet naleven van deze verplichting kmen vlledig vr rekening van de deelnemer. 14. Transfers/ verver 14.1 De mgelijkheid bestaat m gezamenlijk naar de lcatie te rijden. Dit dient bij beking te wrden aangegeven, dit zdat dit gerganiseerd kan wrden De ksten hiervr kmen vlledig vr rekening van de deelnemer. 15. Accmmdatieregels 15.1 In de accmmdatie mag niet wrden gerkt Tpless en/f naakt znnen is niet tegestaan De rganisatie behudt zich het recht wijzigingen in kamerindeling dr te veren mits hiervr ndzakelijke, aantnbare redenen zijn. Er zal gezcht wrden naar een gelijkwaardige plssing. 16 Crrespndentie 16.1 Alle crrespndentie tussen rganisatie en de deelnemer geschiedt met de deelnemer zelf per p het dr de deelnemer bij beking pgegeven adres De deelnemer is vlledig verantwrdelijk vr het zrgdragen vr ntvangst van dr het juist instellen van eventuele spamfilters De deelnemer kan zich nimmer berepen p niet ntvangen wanneer de rganisatie kan aantnen dat deze wel is verstuurd. 17. Onvrziene gevallen 17.1 In gevallen waarin deze Algemene Vrwaarden niet vrzien, beslist de rganisatie. Rekening hudend met ter plaatse geldend recht en gebruiken en redelijkheid en billijkheid hanterend. Om deel te kunnen nemen aan de detx week dient u akkrd te gaan met de algemene vrwaarden. Dr middel van het ndertekenen van dit inschrijffrmulier verklaart u kennis te hebben genmen en akkrd te gaan met de algemene vrwaarden p het inschrijffrmulier: Yga Detx week april Let p: Cntrleer alle gegevens

9 Na het versturen van dit inschrijffrmulier per mail f per pst naar Ygaplace is de beking bindend. Aan wijzigingen f annuleren zijn ksten verbnden cnfrm de Algemene Vrwaarden. Handtekening: Datum: Plaats: