Onderzoeksrapport Rapportagedatum In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363 115 F +31 30 2363 112
Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te Kennen deze rapportage inhoudelijk te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur-generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 2 van 48
Samenvatting Toedracht Veolia Transport is een nieuwe spoorwegonderneming van reizigers op het spoor. Vanaf 10 december 2006 rijdt Veolia Transport met reizigers op de Maaslijn tussen Nijmegen en Roermond en de Heuvellandlijn tussen Maastricht en Kerkrade. In de eerste vijf maanden lijkt het aantal onterechte stoptonend sein passages hoger dan in vergelijkbare periodes op deze baanvakken. Onderzoek De Inspectie heeft een onderzoek ingesteld naar dertien onterechte stoptonend sein passages. Met uitzondering van het emplacement Venlo is het aantal passages van stoptonende seinen niet wezenlijk hoger dan voorgaande jaren. Op emplacement Venlo zijn in korte tijd acht seinen ten onrechte stoptonend gepasseerd. Directe oorzaak De belangrijkste oorzaak van de voorvallen ligt in bijna alle gevallen bij het functioneren van de machinist. Veel machinisten gaan uit van een bepaald verwachtingspatroon of nemen de seinbeelden niet bewust waar. Achterliggende oorzaken Achterliggende oorzaken hebben te maken met de werving van nieuwe machinisten en de beperkte ervaring die deze machinisten hebben. Machinisten hebben kennis van één baanvak; hierdoor is er in een aantal gevallen een verwachting van de te volgen rijweg. Daarnaast is er in een aantal gevallen een verwachting bij vertrekproces, een proces waarin verschillende handelingen uitgevoerd moeten worden. Achterliggende omstandigheden De periode tussen concessie en de start van de dienstregeling op 10 december 2006 is kort. Veolia Transport is niet adequaat gebleken in de werving van voldoende gekwalificeerd. Personeel. En is de opleiding niet adequaat gebleken om het personeel voldoende ervaring te laten opdoen. Overtredingen Alle dertien onterechte stoptonend sein passages zijn een overtreding van de Spoorwegwet. Tekortkomingen Uit het onderzoek zijn twee tekortkomingen van Veolia Transport naar voren gekomen die te maken hebben met de werving en opleiding van het personeel. Signaal Uit het onderzoek zijn drie signalen naar voren gekomen. Het eerste signaal is voor Veolia Transport en heeft te maken met het tankproces op emplacement Venlo, waarbij een sein meerdere malen onterecht gepasseerd is. Het tweede signaal is voor ProRail bij een aanval voorvallen is de stoptonend sein passage niet (direct) opgemerkt en/of als dusdanig herkend. Het derde signaal is voor het Ministerie van Verkeer en Waterstaat (DGP/MDV) en heeft betrekking op de korte periode tussen de concessieverlening en de start van de exploitatie. 3 van 48
Inhoudsopgave Autorisatie van het rapport -------------------------------------------------- 2 Samenvatting ----------------------------------------------------------------- 3 Inhoudsopgave --------------------------------------------------------------- 4 1 Inleiding ----------------------------------------------------------------- 5 2 De voorvallen------------------------------------------------------------ 7 2.1 Locatie----------------------------------------------------------------------------------- 7 2.2 Betrokken treinen en personeel -------------------------------------------------------- 8 2.3 Toedrachten ----------------------------------------------------------------------------- 9 2.4 Wat waren de gevolgen van de voorvallen -------------------------------------------21 3 Ingestelde onderzoeken------------------------------------------------22 3.1 Zijn er sinds de komst van Veolia Transport meer onterechte STS passages? -------22 3.2 Zijn de gepasseerde seinen zogenaamde recidive seinen? ---------------------------24 3.3 Wat zijn de oorzaken van de voorvallen?---------------------------------------------24 3.4 Dragen structurele aspecten bij aan de voorvallen? ----------------------------------27 3.5 Welke maatregelen zijn genomen naar aanleiding van de voorvallen?--------------32 3.6 Wat zijn de effecten van de maatregelen?--------------------------------------------33 4 Conclusies: oorzaken en overige bevindingen------------------------35 4.1 Vastgestelde oorzaken -----------------------------------------------------------------35 4.2 Analyse ---------------------------------------------------------------------------------36 4.3 Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen ---------------------------38 Bijlagen ----------------------------------------------------------------------41 4 van 48
1 Inleiding Gebeurtenis of voorval In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport ten onrechte stoptonende seinen. De stoptonend sein passages vinden allen plaats op de Maaslijn: Nijmegen Venlo Roermond en Heuvellandlijn: Maastricht Heerlen Kerkrade. Er doen zich geen persoonlijke ongelukken voor. De schade blijft beperkt tot enkele open gereden wissels. Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Wat zijn de directe en achterliggende oorzaken van het relatief grote aantal onterechte stoptonend sein passages door reizigerstreinen van Veolia Transport? Om de centrale vraag te kunnen beantwoorden zijn de volgende deelvragen geformuleerd: Zijn er sinds de komst van Veolia Transport meer onterechte STS 1 passages? Zijn de gepasseerde seinen zogenaamde recidive seinen? Wat zijn de oorzaken van de voorvallen? Dragen structurele aspecten bij aan de voorvallen? Welke maatregelen zijn door Veolia Transport getroffen naar aanleiding van de voorvallen? Wat zijn de effecten van de maatregelen? Taken van de Inspectie De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en voor (repressieve) interventies. In 2006 is het passeren van stoptonende seinen (rode seinen) op het Nederlandse spoorwegnet 292 keer voorgekomen 2. In de meeste gevallen is er geen materiele schade of letsel en blijven de gevolgen beperkt. Het ten onrechte voorbij rijden van een rood sein kan grote risico s met zich meebrengen. Daarom worden deze voorvallen door de Inspectie altijd onderzocht en geregistreerd in de database MISOS. In de meeste gevallen gebeurt dit op basis van de door de betrokken bedrijven aan de Inspectie toegestuurde checklisten STS. In een aantal gevallen, zoals stoptonend seinpassages met een verhoogd risico, botsingen, ontsporingen of bij 1 STS = stoptonend sein 2 Inclusief het passeren van door een technische oorzaak afgevallen seinen is het aantal 429. 5 van 48
recidive - seinen 3, wordt door de Inspectie zelf een onderzoek ingesteld. Ook aandacht voor het voorval in de media kan aanleiding zijn om nader onderzoek te doen. Een groot aantal onterechte stoptonend sein passages door treinen van een enkele spoorwegonderneming kan erop wijzen dat er structurele tekortkomingen zitten in de processen van de spoorwegonderneming. In dit geval betreft het een relatief nieuwe spoorwegonderneming: Veolia Transport. Aan Veolia Transport is door de provincie Limburg op basis van de Wet Personenvervoer een concessie verleend voor het verrichten van openbaar en besloten personenvervoer per trein op de Maaslijn: Nijmegen Venlo Roermond en Heuvellandlijn: Maastricht Heerlen Kerkrade. Het vervoer van reizigers op de beide lijnen is op 10 december 2006 gestart. Het specifieke doel van dit onderzoek is het achterhalen van de directe en indirecte oorzaken van de onterechte stoptonend sein passages om het mogelijk te maken maatregelen te nemen en nieuwe voorvallen te voorkomen. Scope van het onderzoek Na een eerste reeks van voorvallen op de Maaslijn heeft de Inspectie een gesprek gehad met Veolia Transport, waarbij aangegeven is dat het hoge aantal onterechte STS passages onacceptabel is. Veolia Transport is hierop gestart met een plan van aanpak om het aantal stoptonend seinpassages te reduceren. De Inspectie richt haar onderzoek op de reeks van stoptonend sein passages over de periode december 2006 tot en met april 2007 door reizigerstreinen van Veolia Transport op de Maaslijn: Nijmegen Venlo Roermond en Heuvellandlijn: Maastricht Heerlen Kerkrade. In tegenstelling tot gangbare onderzoeken naar stoptonend sein passages richt dit onderzoek zich op overeenkomsten, verschillen, verbanden e.d. tussen de voorvallen en niet specifiek op de afzonderlijke voorvallen. Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: Spoorwegwet en onderliggende en afgeleide regelgeving; Bedrijfsvoorschriften van Veolia Transport Hoe is dit rapport opgebouwd? Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (de voorvallen, de gebeurtenissen); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van de voorvallen ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en geconstateerde overtredingen en tekortkomingen; In de bijlagen treft u onder meer een lijst van afkortingen en gebruikte begrippen, de geraadpleegde bronnen en een risicoscore van stoptonend sein passages. 3 Er is sprake van een recidive sein wanneer het sein in de laatste 60 maanden meer dan 2 maal stoptonend is gepasseerd. 6 van 48
2 De voorvallen In dit hoofdstuk leest u welke voorvallen de aanleiding zijn voor dit onderzoek. We beschrijven achtereenvolgens waar de voorvallen hebben plaatsgevonden, welke treinen erbij betrokken waren, hoe de voorvallen verliepen en wat de gevolgen waren. 2.1 Locatie De onderzochte voorvallen, in de periode december 2006 tot en met april 2007, vinden plaats op de twee trajecten waarop Veolia Transport sinds 10 december 2006 met reizigerstreinen rijdt. Het zijn de Maaslijn: Nijmegen Venlo Roermond (afbeelding 1) en de Heuvellandlijn: Maastricht Heerlen Kerkrade (afbeelding 2). Nijmegen 10 januari 2007 Mook-Middelaar 19 januari 2007 Maaslijn: Nijmegen Venlo Roermond Op het langste traject, de Maaslijn, vinden 11 stoptonend sein passages plaats. Venlo Het overgrote deel (8) van de voorvallen doet zich voor op het emplacement Venlo. seinen 144 (2 januari 2007), 146 (29 december 2006 en 13 februari 2007) en 204 (6 maart 2007), de seinen van de (perron) sporen 4b en 5b; sein 234 (28 maart 2007), het inrijdsein voor treinen uit de richting Nijmegen; sein 76 (12 december 2006 en 13 maart 2007) en 100 (14 januari 2007), dit zijn seinen bij de tankplaats te Venlo. Nijmegen sein 40 (10 januari 2007), het vertreksein van perronspoor 135 in de richting Mook-Middelaar. Mook-Middelaar sein 625 (19 januari 2007), het uitrijdsein in de richting Cuijk. Roermond sein 86 (17 april 2007), het uitrijdsein in de richting Swalmen. Venlo 12 december 2006 29 december 2006 2 januari 2007 14 januari 2007 13 februari 2007 6 maart 2007 13 maart 2007 28 maart 2007 Roermond 17 april 2007 Afbeelding 1: Maaslijn, Nijmegen - Venlo - Roermond 7 van 48
Heuvellandlijn: Maastricht Heerlen Kerkrade Op de Heuvellandlijn vinden twee stoptonend sein passages plaats. Maastricht sein 42 (3 januari 2007), het inrijdsein vanuit de richting Maastricht Randwijck. Landgraaf sein 116 (13 april 2007), het vertreksein vanuit perronspoor 911 in de richting Heerlen. Landgraaf 13 april 2007 Maastricht 3 januari 2007 Afbeelding 2: Heuvellandlijn, Maastricht - Heerlen - Kerkrade 2.2 Betrokken treinen en personeel Bij de onderzochte voorvallen zijn treinen en personeel van Veolia Transport betrokken. Op de Maaslijn rijden treinstellen van het type diesel hydraulisch (DH-materieel) en op de Heuvellandlijn treinstellen van het type materieel 64 (mat 64), zie afbeelding 3. Alle betrokken machinisten zijn volledig bevoegd, in de tekst wordt verder gesproken over machinist. Afbeelding 3: materieeltypen op de Maaslijn (DH) respectievelijk Heuvellandlijn (Mat 64) 8 van 48
2.3 Toedrachten Hieronder staat in chronologie van de voorvallen de toedracht beschreven op basis van de meldingen bijzonder voorval en de verklaringen van het betrokken personeel. Venlo, sein 76 Op 12 december 2006 rangeert een machinist/vakondersteuner op het emplacement Venlo met twee treinstellen DH-materieel van spoor 4b naar spoor 52. Daarna rijdt hij met één treinstel van spoor 52 naar spoor 55 om een ander treinstel op te halen. Vervolgens rangeert de machinist met twee treinstellen terug naar spoor 52. Na het tanken op spoor 52 voert de machinist een rangeerbeweging uit van spoor 52 naar spoor 55. De machinist neemt bij het uitvoeren van de rangeerbeweging sein 76 met het seinbeeld rood niet waar. Afbeelding 3a: situatieschets voorval op emplacement Venlo op 12 december 2006 Afbeelding 3b: situatie van sein 76 (in cirkel) op emplacement Venlo 9 van 48
Venlo, sein 146 Op 29 december 2006 rijdt een machinist reizigerstrein 32269 van Nijmegen naar Roermond. De machinist komt station Venlo binnen via spoor 5b om naar spoor 4a te rijden. De machinist neemt in sein 146 het seinbeeld geel waar en rijdt door naar spoor 5a. Op spoor 5a belt de machinist de treindienstleider en vraagt of de trein niet naar spoor 4b moet rijden omdat er reizigers in de trein zitten. De treindienstleider vertelt de machinist dat hij voorbij stoptonend sein 146 is gereden. Afbeelding 4a: situatieschets voorval op emplacement Venlo op 29 december 2006 Afbeelding 4b: situatie van sein 146 (rechtsonder) op emplacement Venlo, binnenkomst over spoor 5b, wissel ligt linksleidend naar spoor 4a 10 van 48
Venlo, sein 144 Op 2 januari 2007 rijdt een machinist van Veolia Transport reizigerstrein 32215 van Nijmegen naar Roermond. De trein komt station Venlo binnen via spoor 4b en de machinist neemt in sein 144 het seinbeeld rood waar. De machinist brengt de trein tot stilstand langs het perron. Als de machinist met de trein wil vertrekken ziet hij dat sein 144 het seinbeeld geel toont en sein 102 het seinbeeld rood toont. De machinist brengt de trein tot stilstand voor stoptonend sein 102. De machinist belt de treindienstleider, de verbinding komt niet tot stand met de GSM-R en de machinist gebruikt zijn mobiele telefoon. De treindienstleider zegt dat hij de trein op zijn TNV scherm niet meer op de verwachte plek ziet staan. Door de dienstovergave van de treindienstleider is deze onterechte passage van sein 144 door de treindienstleider niet opgemerkt, er is uitgegaan van een spoordetectieprobleem. Afbeelding 5a: situatieschets voorval op emplacement Venlo op 2 januari 2007 Afbeelding 5b: situatie van sein 144 (in cirkel) op emplacement Venlo 11 van 48
Maastricht, sein 42 Op 3 januari 2007 rijdt een machinist reizigerstrein 32007. De machinist vertrekt met de trein vanuit Maastricht Randwijck en ziet dat sein 22 het seinbeeld geel toont. De machinist schakelt op tot 40 km/h. Hij moet in Maastricht voor de eerste keer combineren en bereidt zich hierop voor. De machinist zet de cabineverlichting aan en kijkt op zijn dienstkaartje. Hij zet daarna de cabineverlichting uit. De machinist ziet dan dat sein 42 het seinbeeld rood toont. De machinist voert een snelremming uit. De trein komt circa 3 meter voorbij het stoptonende sein tot stilstand. Afbeelding 6a: situatieschets voorval op station Maastricht op 3 januari 2007 Afbeelding 6b: situatie van sein 22 voor station Maastricht 12 van 48
Nijmegen, sein 40 Op 10 januari 2007 rijdt een machinist reizigerstrein 32215 van Nijmegen naar Roermond. De machinist laat op station Nijmegen op de vertrektijd nog enkele reizigers instappen. Vervolgens vertrekt de machinist met de trein en neemt daarbij sein 40 met seinbeeld rood te laat waar. Hij voert een snelremming uit en komt circa 15 meter voorbij het stoptonende sein tot stilstand. Afbeelding 7a: situatieschets voorval op station Nijmegen op 10 januari 2007 Afbeelding 7b: situatie van sein 42 (in cirkel) op emplacement Nijmegen 13 van 48
Venlo, sein 100 Op 14 januari 2007 rangeert een machinist op het emplacement Venlo. De machinist vraagt, via de portofoon, een rijweg aan de treindienstleider van spoor 54 naar spoor 52 en dan naar spoor 4b. De treindienstleider geeft aan dat de rijweg veilig is. Het rangeerdeel staat echter niet op spoor 54 maar op spoor 55. De machinist brengt de trein in beweging, neemt stoptonend sein 100 niet waar en passeert het sein. Afbeelding 8a: situatieschets voorval op emplacement Venlo op 14 januari 2007 Afbeelding 8b: situatie van sein 100 (in cirkel) op emplacement Venlo 14 van 48
Mook-Middelaar, sein 625 Op 19 januari 2007 rijdt een machinist reizigerstrein 32271 van Nijmegen naar Roermond. Bij nadering van Mook toont sein 609 het seinbeeld geel. De machinist zet een remming in ruim voor sein 609. De remming levert niet het gewenste resultaat op en de machinist voert een snelremming uit. De machinist merkt dat de wielen van de trein blokkeren en dat de trein vervolgens gaat glijden. De trein passeert het stoptonende sein 625, rijdt vervolgens over een open overweg (26,8 km) en rijdt wissel 25 open. De machinist ontsteekt het gevaarsein na het passeren van het stoptonende sein. Nadat de trein tot stilstand is gekomen gaat de machinist naar buiten en loopt de tegentrein tegemoet. De machinist komt na meerdere telefoontjes bij de juiste treindienstleider te Eindhoven en die waarschuwt vervolgens de tegentrein. De beide treinen staan in hetzelfde blok. Een dag eerder is er een zware januaristorm, mogelijk is hierdoor het spoor glad. Afbeelding 9a: situatieschets voorval bij station Mook-Middelaar op 19 januari 2007 Afbeelding 9b: situatie van sein 625 (in cirkel) respectievelijk wissel 25 bij Mook-Middelaar 15 van 48
Venlo, sein 146 Op 13 februari 2007 rijdt een machinist reizigerstrein 32217 van Nijmegen naar Roermond. Op station Venlo komt de trein binnen via spoor 5b. De machinist verwacht door te mogen rijden naar spoor 4a. Op het laatste moment ziet de machinist dat sein 146 het seinbeeld rood toont. Hij voert een snelremming uit maar kan niet voorkomen dat de trein circa 10 meter voorbij stoptonend sein 146 tot stilstand komt. Afbeelding 10a: situatieschets voorval op emplacement Venlo op 13 februari 2007 Afbeelding 10b: situatie van sein 146 (in cirkel) op emplacement Venlo 16 van 48
Venlo, sein 204 Op 6 maart 2007 rijdt een machinist reizigerstrein 32218 van Venlo naar Nijmegen. In Venlo vindt een machinistenwisseling plaats. De machinist, die verder rijdt, stapt in de cabine. De afstappende machinist start op eigen initiatief de vertrekprocedure. Op een gegeven moment krijgt de machinist de groene lamp deuren dicht en hij zet de trein in beweging. In de spiegel ziet de machinist nog dat een persoon met de trein meeloopt. Op het moment dat deze persoon van de trein afloopt ziet de machinist dat sein 204 het seinbeeld rood toont en voert een snelremming uit. Hij kan echter niet voorkomen dat de trein circa 2 meter voorbij stoptonend sein 204 tot stilstand komt. De machinist informeert de treindienstleider over het feit dat hij ten onrechte voorbij sein 204 is gereden. Afbeelding 12a: situatieschets voorval op emplacement Venlo op 6 maart 2007 Afbeelding 12b: situatie van sein 204 (in cirkel) op emplacement Venlo 17 van 48
Venlo, sein 76 Op 13 maart 2007 voert een machinist samen met een storingsmonteur te Venlo een rangeerbeweging uit van spoor 55 naar spoor 52. De storingsmonteur heeft een portofoon bij zich en vraagt een rijweg aan bij de treindienstleider. Nadat sein 100 het seinbeeld geel knipper toont zet de machinist het rangeerdeel in beweging. Op spoor 52 wordt eerst het achterste stel getankt. Vervolgens verandert de machinist van cabine en rijrichting. Hij zet het rangeerdeel gedeeltelijk voorbij sein 76, het seinbeeld is op dat moment geel knipper. Het rangeerdeel rolt doordat het niet geremd staat terug tot voor het sein, sein 76 heeft dan een rood seinbeeld. Na het tanken rijdt de machinist de trein voorbij sein 76 naar spoor 55. De Regiecentrale van Veolia Transport neemt contact op met de machinist en meldt dat de trein voorbij stoptonend sein 76 is gereden. Afbeelding 13a: situatieschets voorval op emplacement Venlo op 13 maart 2007 Afbeelding 13b: situatie van sein 100 respectievelijk 76 (in cirkels) op emplacement Venlo 18 van 48
Venlo, sein 234 Op 28 maart 2007 rijdt een machinist reizigerstrein 32225 van Nijmegen naar Venlo. Bij binnenkomst op station Blerick heeft de trein een vertraging. De machinist ziet dat het uitrijdsein geel toont. De machinist start de vertrekprocedure en rijdt met de trein richting Venlo. De machinist informeert de reizigers over het treinstel dat doorrijdt naar Roermond. Op de brug voor station Venlo passeert de trein naar Nijmegen. De machinist ontvangt een algemene alarmoproep voor emplacement Venlo en gaat op zicht rijden en luistert naar de GSM-R. Op station Venlo komt de trein binnen op spoor 4b. De wachtdienst van Veolia Transport neemt contact op met de machinist en meldt dat hij voorbij stoptonend sein 234 is gereden en wissel 229A heeft open gereden. Afbeelding 14a: situatieschets voorval op emplacement Venlo op 28 maart 2007 Afbeelding 14b: situatie van sein 234 bij nadering van emplacement Venlo 19 van 48
Landgraaf, sein 116 Op 13 april 2007 rijdt een machinist reizigerstrein 32058 van Kerkrade Centrum naar Maastricht Randwyck. Bij de start van de vertrekprocedure op station Landgraaf ziet de machinist dat sein 116 het seinbeeld groen toont. De machinist zet de trein in beweging. Na de passage van sein 116 verandert de ATB-cabinesignalering in geel, waarop de machinist remt. Vervolgens ziet de machinist een reizigerstrein uit de richting Heerlen komen. Nadat deze trein is gepasseerd neemt de machinist een hoog sein waar met het seinbeeld geel 4 en rijdt verder naar Maastricht. Trein 32058 is op dat moment bij Landgraaf door stoptonend sein 116 gereden en heeft wissel 115 en 111 open gereden die daardoor gestoord zijn geraakt. Bij station Heerlen neemt de machinist contact op met de treindienstleider omdat het uitrijdsein niet uit de stand stop komt. De machinist krijgt geen contact met de treindienstleider. Na een aantal minuten krijgt de machinist een veilig seinbeeld. De machinist vervolgt zijn weg richting Maastricht. Op de terugweg vanuit Maastricht richting Kerkrade krijgt de machinist contact met de treindienstleider, deze meldt dat bij station Landgraaf wissel 111 en 115 zijn gestoord. De treindienstleider heeft door een hoge werkdruk de wisselstoring niet eerder opgemerkt en heeft het STS niet waargenomen. Afbeelding 15a: situatieschets voorval op station Landgraaf op 13 april 2007 Afbeelding 15b: situatie van sein 116 (links) op station Landgraaf 20 van 48
Roermond, sein 86 Op 17 april 2007 staat een machinist met reizigerstrein 32268 van Roermond naar Nijmegen, op het station Roermond langs het perron, spoor 303B. Op de vertrektijd van de trein is de machinist in gesprek met een passagier. In zijn ooghoek ziet de machinist dat het seinbeeld van een sein verspringt van rood naar groen. Hij start de vertrekprocedure en zet daarna de trein in beweging. Op dat moment ziet de machinist een goederentrein passeren over spoor 301. De machinist kijkt naar sein 86 en ziet dat het sein rood toont. De machinist voert direct een snelremming uit maar kan niet voorkomen dat de trein voorbij het stoptonende sein tot stilstand komt. Afbeelding 16a: situatieschets voorval op station Roermond op 17 april 2007 Afbeelding 16b: situatie van sein 86 (links) op station Roermond 2.4 Wat waren de gevolgen van de voorvallen Er doen zich geen persoonlijke ongelukken voor. De schade blijft beperkt tot enkele open gereden wissels. 21 van 48
3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van de voorvallen en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. 3.1 Zijn er sinds de komst van Veolia Transport meer onterechte STS passages? Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is te bepalen of er sprake is van een toename van het aantal onterechte STS passages op de baanvakken Nijmegen Venlo Roermond en Maastricht Heerlen Kerkrade sinds Veolia Transport daar vanaf 10 december 2006 is gaan rijden. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De database MISOS is geraadpleegd om inzicht te krijgen in het aantal onterechte STS passages door reizigerstreinen op bovengenoemde baanvakken. Onderzoek Uit de database zijn de onterechte STS passages van reizigerstreinen en rangeerdelen (lege reizigerstreinen) voor een opeenvolgende reeks van jaren opgevraagd voor de periode december tot en met april. Het onderzoek blijft beperkt tot het rijden en rangeren van reizigerstreinen; goederentreinen zijn niet meegenomen bij de analyse. In de periode december 2006 t/m april 2007 is niet meegenomen: een ten onrechte STS passages door andere spoorwegondernemingen dan Veolia Transport. De resultaten staan samengevat in tabel 1 en afbeelding 17. Tabel 1 Overzicht van stoptonend sein passages voor de baanvakken Nijmegen Venlo Roermond en Maastricht Heerlen Kerkrade, voor de 5 opeenvolgende jaren voor de geselecteerde perioden december tot en met april. dec 02 t/m dec 03 t/m dec 04 t/m dec 05 t/m dec 06 t/m apr 03 apr 04 apr 05 apr 06 apr 07 1 emplacement Nijmegen 1 1 1 3 1 baanvak Nijmegen Venlo 1 1 2 1 emplacement Venlo 1 2 4 3 8 baanvak Venlo Roermond 1 emplacement Roermond 1 1 1 sub-totaal Maaslijn 4 5 5 9 11 emplacement Maastricht 3 1 1 1 1 baanvak Maastricht Heerlen emplacement Heerlen 5 baakvak Heerlen Kerkrade 1 emplacement Kerkrade sub-totaal Heuvellandlijn 8 1 1 1 3 totaal 12 6 6 10 13 1 STS passages veroorzaakt door Veolia Transport 22 van 48
aantal stoptonend sein passages door reizigerstreinen 10 emplacement Nijmegen locatie 8 5 1 1 1 1 1 baanvak Nijmegen - Venlo Maaslijn emplacement Venlo baanvak Venlo - Roermond emplacement Roermond emplacement Maastricht baanvak Maastricht - Heerlen emplacement Heerlen baakvak Heerlen - Kerkrade emplacement Kerkrade 1 dec '02 t/m 30 apr '03 1 dec '03 t/m 30 apr '04 1 dec '04 t/m 30 apr '05 1 dec '05 t/m 30 apr '06 1 dec '06 t/m 30 apr '07 Afbeelding 17: staafdiagram van STS-passages zoals weergegeven in tabel 1 Heuvellandlijn De resultaten variëren over de jaren. In de periode december t/m april zijn er over de jaren 2002 2006 tussen de 6 en 12 onterechte STS-passages door reizigerstreinen per periode. In de onderzoeksperiode zijn er 13 passages van stoptonende seinen door Veolia Transport. Opmerkelijk is het grote aantal voorvallen op het emplacement Venlo. Waarbij het aantal van acht voorvallen in de periode december 2006 tot en met april 2007 opmerkelijk hoger is dan voorgaande perioden. De andere onterechte stoptonend sein passages vertonen geen opmerkelijke verschillen met voorgaande perioden. Onderzoeksresultaten Het aantal onterechte stoptonend sein passages door reizigerstreinen op de baanvakken Nijmegen Venlo Roermond en Maastricht Heerlen Kerkrade is sinds de komst van Veolia Transport (vanaf 10 december 2006) niet wezenlijk anders dan eerdere vergelijkbare perioden; Op het emplacement Venlo is het grote aantal onterechte stoptonend sein passages door reizigerstreinen van Veolia Transport opvallend. 23 van 48
3.2 Zijn de gepasseerde seinen zogenaamde recidive seinen? Doel van het onderzoek Doel van het onderzoek is vast te stellen of de gepasseerde seinen zogenaamde recidive seinen betreffen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd Van de 13 gepasseerde seinen is de historie voor wat betreft onterechte stoptonende sein passages nagegaan, op basis van gegevens in de MISOS database. Onderzoek De Inspectie spreekt van een recidive sein als een sein in de laatste 60 maanden meer dan 2 maal stoptonend is gepasseerd. Geen van de gepasseerde seinen betreft een recidive sein. In de periode december 2006 t/m april 2007 zijn seinen 76 en 146 te Venlo tweemaal onterecht stoptonend gepasseerd en de overige seinen éénmaal. Van de bij de voorvallen betrokken seinen zijn in de periode 2002 t/m 2006 twee seinen eerder onterecht stoptonend gepasseerd, het betreft sein 42 in Maastricht en sein 86 in Roermond. In de Stuurgroep STS is vastgesteld dat op emplacement Venlo seinen 76 en 204 worden voorzien van ATB-VV (ATB-verbeterde versie), waarna een onterechte STS passage niet meer mogelijk is. Onderzoeksresultaten Twee seinen zijn in de periode december 2006 t/m april 2007 tweemaal ten onrechte stoptonend gepasseerd; Twee seinen zijn de laatste vijf jaar eenmaal eerder onterecht stoptonend gepasseerd; Geen van de seinen is een recidive sein. 3.3 Wat zijn de oorzaken van de voorvallen? Doel van het onderzoek Het doel van het onderzoek is het beschrijven van de oorzaken en omstandigheden van de afzonderlijke voorvallen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd Uit de gegevens die zijn verkregen in het kader van de afzonderlijke voorvallen zoals verklaringen van betrokken personeel, meldingen bijzonder voorval (MBV) en checklisten STS zijn aspecten onderzocht die van invloed zijn geweest op de voorvallen. Onderzoek Hieronder staat per voorval de directe en achterliggende oorzaak of oorzaken beschreven. In een aantal gevallen staan er ook de omstandigheden die hebben bijgedragen aan het voorval. In bijlage 3 staat een opsomming van feiten van de voorvallen. 24 van 48
Venlo, sein 76 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist zich onvoldoende overtuigt van het seinbeeld terwijl hij met het rangeerdeel voorbij sein 76 rijdt; De achterliggende oorzaken zijn het verwachtingspatroon van de machinist en de plaats van het rangeerdeel. Deze verwacht dat sein 76, net als de vorige keer, een veilig seinbeeld toont. Het rangeerdeel staat voorbij sein 76, de machinist geen zicht op het sein. Venlo, sein 146 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist sein 146 niet goed waarneemt; De achterliggende oorzaak is het verwachtingspatroon van de machinist. Deze verwacht binnen te komen op een ander spoor. Venlo, sein 144 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist sein 144 niet goed waarneemt; De achterliggende oorzaken of omstandigheden zijn onbekend. Maastricht, sein 42 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist te laat remt voor sein 42; De achterliggende oorzaak is afleiding van de machinist. De machinist concentreert zich op het lezen van zijn dienstkaartje en ziet daardoor het stoptonende sein te laat; Een omstandigheid bij het voorval is dat de machinist drie weken in functie is en voor de eerste keer combineert in Maastricht. Nijmegen, sein 40 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist bij vertrek niet let op het seinbeeld van sein 40; De achterliggende oorzaak is het verwachtingspatroon van de machinist. De machinist verwacht op vertrektijd te mogen gaan rijden; Een omstandigheid bij het voorval is dat de machinist op het laatste moment nog een aantal reizigers laat instappen. Venlo, sein 100 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist niet let op het seinbeeld van sein 100; De achterliggende oorzaak is het verwachtingspatroon van de machinist. De machinist vraagt een verkeerde rijweg aan bij de treindienstleider waarna de treindienstleider aangeeft dat de rijweg veilig is. Mook-Middelaar, sein 625 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist de trein niet voor stoptonend sein 625 tot stilstand kan brengen; De achterliggende oorzaak is materieel technisch van aard, de trein is gaan glijden bij een remming die is ingezet op een seinbeeld van een voorafgaand sein. Door een zware januaristorm op de voorafgaande dag is het spoor glad; Een omstandigheid bij het voorval is dat de machinist zijn GSM-R is vergeten. Hierdoor duurt het lang voordat de machinist van de tegentrein gewaarschuwd wordt. De machinist gebruikt zijn mobiele telefoon voor oproepen. 25 van 48
Venlo, sein 146 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist onvoldoende let op het seinbeeld van sein 146; De achterliggende oorzaak is het verwachtingspatroon van de machinist. De machinist neemt aan door te mogen rijden naar een bepaald spoor. Venlo, sein 204 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist onvoldoende let op het seinbeeld van sein 204; De achterliggende oorzaak is het verwachtingspatroon van de machinist; Een omstandigheid bij het voorval is dat een collega-machinist de vertrekprocedure start. Venlo, sein 76 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist het seinbeeld van sein 76 verkeerd waarneemt; De achterliggende oorzaken of omstandigheden zijn onbekend. Venlo, sein 234 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist het seinbeeld van sein 234 verkeerd waarneemt; De achterliggende oorzaken of omstandigheden zijn onbekend. Landgraaf, sein 116 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist het seinbeeld verkeerd waarneemt; De achterliggende oorzaken of omstandigheden zijn onbekend. Roermond, sein 86 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist het seinbeeld van sein 86 verkeerd waarneemt; De achterliggende oorzaak is het verwachtingspatroon van de machinist. De machinist heeft eerder een veilig seinbeeld waargenomen. De machinist verwacht op vertrektijd te mogen gaan rijden; Een omstandigheid bij het voorval is dat de machinist op vertrektijd in gesprek met reiziger is. In bijlage 3 staat per voorval een aantal feitelijkheden beschreven, 3.4 gaat in op mogelijke structurele aspecten. Onderzoeksresultaten Een seintechnische gebrek is in geen van de gevallen de oorzaak van het voorval; Materieel technische gebrek (glad spoor) is in één geval de directe oorzaak van het voorval; De directe oorzaak van de meeste voorvallen moet bij de machinisten worden gezocht. Het verwachtingspatroon en het niet of onjuist waarnemen van seinbeelden door machinisten zijn belangrijke oorzaken. 26 van 48
3.4 Dragen structurele aspecten bij aan de voorvallen? Doel van het onderzoek Het doel van het onderzoek is het achterhalen van mogelijke structurele aspecten die hebben bijgedragen aan de voorvallen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd In 3.3 is beschreven dat in veel gevallen de directe oorzaak bij de machinist moet worden gezocht. De onterechte stoptonend sein passages over de periode december 2006 tot en met april 2007 zijn geanalyseerd en onderling vergeleken op overeenkomstige aspecten. Daarnaast heeft een gesprek plaatsgevonden met Veolia Transport over de problemen die zijn ontstaat tussen de gunning van de concessie en de start van de dienstregeling. Onderzoek Uit de meldingen bijzonder voorval, checklisten en verklaringen van het betrokken personeel is de waarneembaarheid zoals zichtbaarheid, herkenbaarheid en/of opvallendheid, zoals vermeld in de voorschriften voor seintechnische installaties, geen punt van discussie. Het document Voorschriften Seintechnische Installatie, deel Algemene Voorschriften (AV C5515/I) van ProRail Inframanagement beschrijft de zichtbaarheideisen voor seinen. Letterlijke teksten algemene voorschriften (AV C5515/I) 2.4.1 Algemeen De waarneembaarheid van seinen is onder te verdelen in de aspecten zichtbaarheid, herkenbaarheid en opvallendheid. De zichtbaarheid van een sein wordt bepaald door de plaats waar de machinist het sein kan zien en de tijd die de machinist heeft om het sein waar te nemen. De herkenbaarheid wordt bepaald door enerzijds de herkenbaarheid van het seinbeeld en anderzijds de relatie tussen de te volgen rijweg en het hierbij behorende sein. De opvallendheid wordt bepaald door de optische eigenschappen van het sein in relatie tot zijn omgeving. Uit de voorvallen ( 3.3) blijkt dat de directe oorzaak in de meeste gevallen bij de machinist van de trein moet worden gezocht. Uit de analyse zijn de volgende punten met een structureel karakter naar voren gekomen: acht voorvallen vinden plaats op het emplacement Venlo; negen voorvallen vinden plaats vóór tien uur s ochtends of na tien uur s avonds; acht voorvallen betreffen vertrekkende trein- of rangeerbewegingen; bij acht voorvallen is een machinist betrokken met weinig ervaring; bij ten minste zeven voorvallen is sprake van een verwachtingspatroon bij de machinist. De bevindingen met een structureel karakter zijn nader onderzocht. 27 van 48
Veel voorvallen op emplacement Venlo De oorzaken van het feit dat zich veel voorvallen voordoen op emplacement Venlo zijn: De baanvakken Nijmegen Venlo en Venlo Roermond zijn voorzien van ATB NG 4. In principe kan een trein bij ATB NG een stoptonend sein niet meer onterecht passeren. Het systeem brengt een trein door middel van remcurvebewaking tot stilstand voor een stoptonend sein. De emplacementen Nijmegen, Venlo en Roermond zijn niet uitgerust met deze voorziening. Waardoor onterechte stoptonend sein-passages eerder zullen optreden; Treinen die aankomen of vertrekken te Nijmegen en Roermond passeren maar enkele bediende seinen. In Venlo vindt echter het dubbele aantal treinbewegingen plaats. De trein die aankomt vanuit Nijmegen vertrekt even later in de richting Roermond en ook andersom. Daardoor worden te Venlo ook meer seinen gepasseerd waardoor de kans op een onterechte stoptonend sein passage toeneemt; Op het traject Nijmegen Venlo Roermond wordt door Veolia Transport gereden met diesel hydraulisch materieel. Dit materieel tankt regelmatig brandstof op twee tankplaatsen te Venlo: sporen 50 en 52. Om te kunnen tanken moet er met het materieel een aantal rangeerbewegingen worden uitgevoerd. Drie van de onterechte stoptonend sein passages zijn opgetreden tijdens deze rangeerbewegingen. Twee van de voorvallen hebben zich voorgedaan bij het wegrijden vanuit de tankplaats. In beide gevallen rijden twee gecombineerde rijtuigen DH-materieel naar de tankplaats. Tanken gebeurt vooral in de nacht waarbij veel rijtuigen op het emplacement staan. Doordat alle rijtuigen getankt moeten worden zijn er veel rangeerbewegingen op een klein stuk van het emplacement (zie bijvoorbeeld afbeelding 3a, sporen 52 t/m 55). Op de tankplaats (spoor 52) is precies ruimte voor twee stellen DH-materieel, hierdoor hebben de machinisten geen zicht op sein 76. In het verleden is getankt met ander dieselmaterieel (DM90 en DE3), mogelijk alleen met losse rijtuigen. Bij onoplettendheid (lossen remmen, aflopend spoor) bestaat het risico dat sein 76 wordt gepasseerd; Treinen van Veolia Transport hebben lange tijd met vertraging op de dienstregeling gereden. Dit levert weinig problemen op voor wat betreft het enkelsporige baanvak Nijmegen Venlo. Op het drukke emplacement Venlo vervallen bij vertragingen de ingestelde rijwegen en kunnen seinen vervolgens stoptonend zijn; Veolia Transport is in Venlo voor wat betreft reizigerstrein- en rangeerbewegingen de grootste spoorwegonderneming. Desondanks maken de treinen maar gebruik van één spoor (4b). Ieder half uur moeten in beide richtingen in krappe tijdsafstanden (vertrek.28 naar Nijmegen en.32 naar Roermond) treinbewegingen plaatsvinden. Ter vergelijking heeft NS Reizigers meer sporen tot haar beschikking voor minder treinbewegingen. Veel voorvallen vroeg in de ochtend of laat in de avond Op het baanvak Nijmegen Boxmeer rijden in de ochtend extra spitstreinen; een kwartierdienst. Op het emplacement Venlo is er een normale halfuursdienst. s Avonds na tien uur rijden er minder treinen en zijn seinen beter zichtbaar dan overdag. Bij enkele voorvallen is er sprake van slechte weersomstandigheden. 4 ATB EG Automatische Trein Beïnvloeding Eerste Generatie; ATB NG Automatische Trein Beïnvloeding Nieuwe Generatie; 28 van 48
Veel voorvallen met een vertrekkende trein of rangeerdeel Acht voorvallen vinden plaats met vertrekkende treinen of rangeerdelen. Uit de analyse blijkt het volgende: De treinen rijden met éénmansbediening, dit betekent dat de machinist voor vertrek van de trein reizigers informeert en de vertrekprocedure uitvoert (deuren sluiten, uitvoeren kijkmomenten) waarna hij de trein gaat rijden. Het risico bestaat dat de machinist is afgeleid door de andere werkzaamheden waardoor hij minder aandacht heeft voor het seinbeeld van het vertreksein. Dit kan zeker een rol spelen wanneer de trein vertraging heeft of dreigt op te lopen. Bij bedrijven die reizigers vervoeren per bus en trein maken vaak gebruik van machinisten die ook buschauffeur zijn (geweest). Het is gebleken dat de servicegerichtheid van deze mensen vaak erg groot is, waardoor in een aantal gevallen de veiligheid in het gedrang komt. Zo ook bij Veolia Transport, zoals blijkt uit het IVW inspectierapport (RI-07A0008, 23 februari 2007), zie onderstaand tekstblok. Het DH-materieel is erg storingsgevoelig hierdoor zijn er regelmatig extra rangeerbewegingen in Venlo, hierdoor staat het rijden volgens dienstregeling op de Maaslijn onder druk. Vertragingen ontstaan ook door een krappe ombouwtijd op de Heuvellandlijn. Over het algemeen willen de machinisten de ontstane vertraging graag inlopen. Letterlijke tekst inspectierapport: Het personeel is erg gemotiveerd en wil graag vertragingen inhalen. Omdat dit mogelijk een causaal verband heeft met het hoge aantal sts-en, wijst [manager proces vakondersteuning] het personeel er steeds op dat veiligheid de hoogste prioriteit heeft en dus belangrijker is dan het op tijd rijden. Het personeel is erg service gericht. Een voorbeeld daarvan is dat een machinist aangaf dat hij koffers van een reiziger in de cabine plaatste zodat op het balkon van een overvolle trein ruimte voor de reiziger ontstond. Veel voorvallen met machinisten met weinig ervaring In augustus 2006 is een groep aspirant machinisten door een extern bureau geselecteerd. Onderdeel van de selectie vormt een psychologisch veiligheidsassessment en medisch onderzoek. De opleiding is begin september gestart. Uiteindelijk zijn er twee groepen aspirant machinisten opgeleid, voor de Maaslijn en Heuvellandlijn. Voorafgaande aan de start van de exploitatie is het leerproces bij de oorspronkelijke spoorwegonderneming op de Maaslijn niet optimaal. Als maatregel op de eerste reeks van onterechte STS passages is de opleiding voor de tweede groep aspirant machinisten aangepast. In tabel 2 staat een overzicht van de kennis en ervaring van de machinisten die betrokken zijn bij de 13 voorvallen. Alle machinisten zijn medische en psychologisch gekeurd en geschikt bevonden voor de functie van machinist. Bij de voorvallen zijn in 12 machinisten betrokken, één machinist (I) is tweemaal ten onrechte een stoptonend sein gepasseerd. Drie machinisten zijn afkomstig van een andere vervoerder, de overige machinisten (9) zijn opgeleid door Veolia Transport. Alle 10 behoren tot de groep van machinisten die als eerste zijn opgeleid. Zes van deze machinisten zijn direct geslaagd voor hun opleiding, drie na een herkansing. De 9 zijn relatief kort (tot enkele maanden) bevoegd om treinen te rijden. 29 van 48
Uit gegevens van Veolia Transport blijkt dat één machinist (L) pas bij zijn derde proeve van bekwaamheid voldoende scoorde. De machinisten hebben na het voorval een praktische herinstructie gehad en zijn vakinhoudelijk begeleid, een aantal hebben eveneens een theoretische herinstructie gehad. Veolia Transport heeft naar een aantal machinisten dusdanige maatregelen genomen dat de betrokken personen bij Veolia Transport geen treinen meer mogen rijden. Tabel 2 Overzicht van kennis en ervaring van de machinisten die betrokken zijn bij de 13 voorvallen datum en locatie STS passage mcn mcn in dienst machinist volledig STS na x opleiding dagen in machinist afronding opleiding maatregelen door Veolia Transport sinds bevoegd sinds dienst machinist 12-12-06 Venlo A dec 2006 voor 1997 0-10 andere vervoerder niet meer als mcn 29-12-06 Venlo B dec 2006 nov 2006 20-30 Veolia Transport direct geslaagd 02-01-07 Venlo C dec 2006 dec 2006 10-20 Veolia Transport direct geslaagd 03-01-07 Maastricht D dec 2006 nov 2006 20-30 Veolia Transport direct geslaagd niet meer als mcn 10-01-07 Nijmegen E dec 2006 jul 1996 40-50 andere vervoerder 14-01-07 Venlo F dec 2006 nov 2006 30-40 Veolia Transport direct geslaagd 19-01-07 Mook G dec 2006 nov 2006 40-50 Veolia Transport direct geslaagd 13-02-07 Venlo H jan 2007 dec 2006 30-40 Veolia Transport herkansing 06-03-07 Venlo I nov 2006 nov 2006 110-120 Veolia Transport direct geslaagd niet meer als mcn 13-03-07 Venlo J jan 2007 sep 1998 70-80 andere vervoerder 28-03-07 Venlo I nov 2006 nov 2006 140-150 Veolia Transport direct geslaagd niet meer als mcn 13-04-07 Landgraaf K dec 2006 dec 2006 120-130 Veolia Transport herkansing 17-04-07 Roermond L feb 2007 dec 2006 70-80 Veolia Transport herkansing niet meer als mcn In veel gevallen is sprake van een verwachtingspatroon bij de machinist Het is onduidelijk waardoor er een verwachtingspatroon ontstaat. De voorvallen vertonen daarvoor te veel verschillen. Soms lijkt de achtergrond van het verwachtingspatroon in de communicatie met de treindienstleider te liggen, soms heeft het te maken met aanpassingen in de dienstregeling. Er is in ieder geval geen eenduidige achterliggende oorzaak. Vooral jonge machinisten ontwikkelen al binnen een paar weken een verwachtingspatroon voor vertrek- en aankomstsituaties. In de opleiding van de machinisten, het begeleiden en verdere instructies wordt op dit risico gewezen. Mentor-machinisten spelen hierbij een belangrijke rol. De machinisten zijn in korte tijd opgeleid om te rijden met één materieeltype en op één baanvak. Wanneer de treinen volgens dienstregeling rijden, dan zijn er vaste punten waarop treinen elkaar passeren en is het verloop van de rit voorspelbaar. 30 van 48
Periode tussen gunning en start dienstregeling In mei 2006 stond bij de gunning van de Maaslijn en de Heuvellandlijn aan Veolia Transport vast dat de dienstregeling 10 december 2006 van start moest gaan. Voor Veolia Transport als nieuwe spoorwegonderneming is het een prestige project. Bij Veolia Transport ontbreekt de ervaring met het vervoer van reizigers over het spoor. Vooral op de Maaslijn ontstaan problemen zoals met: het werven en opleiden van personeel; het verkrijgen van materieel; de dienstregeling; de juridische procedures met andere gegadigden voor de concessie. Veolia Transport had verwacht dat meer machinisten van NS Reizigers zouden overstappen naar Veolia Transport. Dat dit niet gebeurde heeft tot gevolg dat Veolia Transport meer machinisten moest werven en opleiden. Door de onervarenheid van Veolia Transport in het opleiden van personeel voor het rijden van treinen ontbreken bij de opleiding relevante praktische middelen. Zo ontbreekt het in de beginfase aan bedrijfspassen en meerijkaarten voor het personeel. Ook bij het opdoen van praktijkervaring van de machinisten op vooral de Maaslijn, is er geen sprake van een grote bereidwilligheid van NS Reizigers (machinisten). In de concessie is opgenomen dat Veolia Transport moet gaan rijden met vernieuwd of nieuw materieel. Nieuw materieel is niet direct beschikbaar en mogelijk zou Veolia Transport met (gemoderniseerd) DM90-materieel gaan rijden. Het verkrijgen van DM90-materieel verloopt mede door tussenkomst van de provincie niet zoals gepland. Een aantal weken voor de start van de dienstregeling blijkt dat wordt gereden met DH-materieel in plaats van DM90- materieel. Twee weken voor de start van de dienstregeling is er een DH-stel beschikbaar dat continue in gebruik is voor instructie van de machinisten. In de nacht voorafgaande aan de dienstregeling is veel materieel opgehaald uit het noorden van het land, waar het tot aan de eind van de dienst is ingezet voor het vervoer van reizigers. De dienstregeling is vastgesteld voor materieel dat de baanvaksnelheid kan rijden. DH-materieel met een maximumsnelheid van 110 km/h kan niet overal de baanvaksnelheid halen, waardoor rijden volgens dienstregeling niet mogelijk is. Een van de gevolgen is dat de kwartier-dienstregeling in de spits op de Maaslijn is komen te vervallen. In eerste maanden na de concessieverwering lopen een aantal juridische procedures aangespannen door andere vervoerders die eveneens de concessie hadden willen hebben. De juridische procedures verlammen een aantal processen bij Veolia Transport omdat hoge dwangsommen worden geëist als Veolia Transport door gaat met de voorbereidingen van de dienstregeling. Veolia Transport geeft aan dat een periode tussen de gunning van de concessie en de start van de dienstregeling minimaal een jaar dient te bedragen. Deze termijn wordt ondermeer bepaald door de provincie in dit geval de provincie Gelderland en Limburg en het Ministerie van Verkeer en Waterstaat (DGP/MDV). Daarnaast zal de wetgever meer duidelijk moeten geven over de overdracht van concessie, met name welke verplichtingen de oude naar de nieuwe spoorwegonderneming. 31 van 48
Onderzoeksresultaten De waarneembaarheid van de seinen is geen punt van discussie; De emplacementen Nijmegen, Venlo en Roermond zijn niet voorzien van ATB NG. Op emplacement Venlo vinden de meeste treinbewegingen plaats; Op de tankplaats op emplacement Venlo is er bij twee gecombineerde rijtuigen onvoldoende zicht op het sein; Op emplacement Venlo maken de treinen van Veolia Transport gebruik van één spoor, ondanks het grote aantal en kort op elkaar volgende treinbewegingen; Door éénmansbediening bestaat het risico dat de machinist is afgeleid door de andere werkzaamheden waardoor er minder aandacht is voor het vertreksein; De servicegerichtheid van machinisten die ook buschauffeur zijn (geweest) is hoog, waardoor in een aantal gevallen de aandacht voor het juist uitvoeren van procedures in gedrang komt; De meeste voorvallen worden veroorzaakt door onervaren machinisten; Het verwachtingspatroon bij de machinisten draagt bij aan de voorvallen. Onduidelijk is waardoor het verwachtingspatroon ontstaat, de diversiteit van de voorvallen is groot. De periode tussen gunning en start van de dienstregeling is kort. In de periode tussen de gunning en start van de dienstregeling ondervindt Veolia Transport een aantal tegenslagen. Een deel van de tegenslagen ligt binnen de invloedsfeer van Veolia Transport zelf, door het ontbreken van ervaring met het vervoer van reizigers per trein. 3.5 Welke maatregelen zijn genomen naar aanleiding van de voorvallen? Doel van het onderzoek Het doel van het onderzoek is inzicht te krijgen in de maatregelen die Veolia Transport heeft genomen om het aantal onterechte stoptonend sein passages te reduceren. Hoe is het onderzoek uitgevoerd Bestudering van de plannen van aanpak van Veolia Transport. Onderzoek Naar aanleiding van de voorvallen heeft Veolia Transport zelf ook een onderzoek uitgevoerd, de resultaten zijn gepresenteerd in de onderstaande rapporten: Plan van aanpak STS, 24 januari 2007; Plan van aanpak STS II, 2 april 2007 en Rapport aanpak STS n Maaslijn, 5 juni 2007. Veolia Transport ziet het ervaringsaspect als belangrijkste oorzaak voor het optreden van de onterechte sein passages. In de laatste week van januari is Veolia Transport gestart met het intensief begeleiden van alle (aspirant) machinisten. De begeleider wijst daarbij op situaties met een verhoogd risico op STS-passage en ondermeer op gevaarlijke punten op de Maaslijn en binnenkomst op emplacementen zonder ATB-NG. 32 van 48