Injecties en Infiltraties bij rugpijn

Injecties en Infiltraties bij rugpijn Prof. dr. L. Vanden Bossche Dr. W. Sabbe Department of Physical and Rehabilitation Medicine University Hospital, Ghent, Belgium 1

Indeling Inleidend Aanpak van rugpijn: algemeen Aanpak van acute rugpijn Aanpak van persisterende rugpijn Aanpak van chronische rugpijn Plaats van injecties en infiltraties Casus miskende pathologie Conclusies 2 2

Indeling Inleidend Aanpak van rugpijn: algemeen Aanpak van acute rugpijn Aanpak van persisterende rugpijn Aanpak van chronische rugpijn Plaats van injecties en infiltraties Conclusies 3 3

Inleidend Dr. Joseph Cyriax (1904-1985) Einstein of orthopaedic medicine Waardevol diagnostisch systeem Eerste beschrijving van axiale infiltraties (procaïne, diagnostische waarde) Jaren 60: opkomst steroïden triamcinolone acetonide (dr. J. Cyriax) Nog later ook scleroserende agentia 4 4

Inleidend: terminologie Injectie Naaldtip in ruimte (intra-articulair, epiduraal) Volledige hoeveelheid product geïnfiltreerd Infiltratie Naaldtip repetitief verplaatst rond laesie (paravertebrale mm) Product verdeeld over prikplaatsen rond laesie 5 5

Inleidend: types injecties en infiltraties Steroid injecties en infiltraties Facettair Epiduraal Locale anesthetische infiltraties Facettair Intramusculair Facetdenervaties Scleroserende infiltraties Hyaluronzuur injecties Botoxinjecties 6 6

Inleidend: uitvoeren van injectie/ infiltratie Geen enkele stap van het uitvoeren van een injectie/ infiltratie is gestandaardiseerd Eerder persoonlijke voorkeur en ervaring dan EBM Kunst van een goede injectie Juiste patiënt Juiste product Juiste lokalisatie Juiste dosis Clinicus moet hoge diagnostische en technische vaardigheden bezitten 7 7

Inleidend: rugpijn Hoge prevalentie Jaarlijkse prevalentie 15-20% (V.S.) Life time prevalentie 60%-84% (V.S.) 5 e belangrijkste reden consulteren arts >50% van deze consulten in eerste lijn Slechts 1/3 zoekt medische hulp Grote economische impact Directe kosten (gezondheidskosten) Indirecte kosten (absenteïsme, ) 38-50 miljard dollar per jaar (V.S.) 8 8

Inleidend: rugpijn Diagnose: verschillende geneeskundige disciplines Grote differentiaal diagnose Zelden heel ernstig onderliggend lijden Behandeling: uiteenlopende behandelingsmodaliteiten Outcome: sterk wisselend Regiogebonden Specialisme gebonden 9 9

Inleidend: grote differentiaaldiagnose rugpijn FAI Functionele Rugpijn 10 10

Inleidend: uitkomst Weinig vergelijkend onderzoek Interdisciplinair Naar kosten-effectiviteit Behandeling T. S. Carey et al. The outcomes and costs of care for acute low back pain among patients seen by primary care practitioners, chiropractors, and orthopedic Surgeons. The New England Journal of Medicine. 1996; 333 (14): 913-917. 11 11

Inleidend: outcome, T. S. Carey et al. 39 eerstelijns artsen (stedelijk) 48 eerstelijns artsen (landelijk) 28 eerstelijns artsen (wijkgezondheidscentrum) 32 chiropractors (stedelijk ) 32 chiropractors (landelijk) 29 orthopedisch chirurgen 1633 patiënten Acute lage rugpijn (<6 weken) 12 12

Inleidend: outcome, T. S. Carey et al. Geen statistische verschillen tussen outcome in diverse specialismen voor aanpak acute rugpijn Eerstelijns artsen beduidend kosten-effectiever 13 13

Indeling Inleidend Aanpak van rugpijn: algemeen Aanpak van acute rugpijn Aanpak van persisterende rugpijn Aanpak van chronische rugpijn Plaats van injecties en infiltraties Conclusies 14 14

Aanpak van rugpijn: algemeen Anamnese en klinisch onderzoek Potentieel ernstig lijden uitsluiten, rode vlaggen 15 15

Aanpak van rugpijn: algemeen Anamnese en klinisch onderzoek Potentieel ernstig lijden uitsluiten, rode vlaggen 16 16

Aanpak van rugpijn: indeling Acute rugpijn: tot 6 weken Persisterende rugpijn: 6 weken tot 6 maand Chronische rugpijn > 6 maand (Chronisch > 6 weken) 17 17

Indeling Inleidend Aanpak van rugpijn: algemeen Aanpak van acute rugpijn Aanpak van persisterende rugpijn Aanpak van chronische rugpijn Plaats van injecties en infiltraties Conclusies 18 18

Aanpak van acute rugpijn +/- consensus Belang 1 ste lijn (oa studie T. S. Carey et al.) 75-90% beter na 2 tot 4 weken Hoge recidiefgraad (25-50% binnen het jaar) S. J. Atlas, R. A. Deyo. Evaluating and managing acute low back pain in the primary care setting. Review. Journal of General Internal Medicine. 2001; 16: 120-131. 19 19

Aanpak van acute rugpijn Geen rode vlaggen: conservatieve aanpak Doorverwijzing bij rode vlaggen/ evolutie chroniciteit Wat is conservatieve aanpak? Poging tot meta-analyse door Atlas en Deyo Weinig A-evidence Start medicamenteus en met relatieve(!) rust Na 2 weken niet beter: kinesitherapie 20 20

Conservatieve aanpak 21 21

Conservatieve aanpak Weinig evidentie voor injecties en infiltraties! 22 22

NHG 23 23

NHG Geen plaats voor injecties en infiltraties! 24 24

Indeling Inleidend Aanpak van rugpijn: algemeen Aanpak van acute rugpijn Aanpak van persisterende rugpijn Aanpak van chronische rugpijn Plaats van injecties en infiltraties Conclusies 25 25

Aanpak van persisterende rugpijn Niet-specifieke etiologie (rode vlaggen reeds verwezen in acute fase) Minder consensus NHG richtlijnen erg beperkt NICE richtlijnen (National Institute for Health and Clinical Excellence) 26 26

Aanpak van persisterende rugpijn: NHG 27 27

Aanpak van persisterende rugpijn: NICE 28 28

Aanpak van persisterende rugpijn: NICE Blijf elk consult diagnose in vraag stellen (rode vlaggen) Geen plaats voor RX (MR, eerder 2 e lijn) Belang educatie en psychologische begeleiding Bijkomende behandeling: Oefenprogramma Manuele therapie Accupunctuur 29 29

Aanpak van persisterende rugpijn: NICE Niet aanbevolen: Lasertherapie Interferentiële therapie Therapeutische ultrasonografie TENS Lumbale ondersteuning (corsetten, bandages, ) Tractie (enkel acute fase) Injecties (?) SSRI s 30 30

Aanpak van persisterende rugpijn: NICE Medicamenteus: Paracetamol 1 ste keuze NSAI/ COX-2 (>45 jaar + PPI) Zwakke opioïden Tricyclische AD (progressief) Sterke opioïden 31 31

Aanpak van persisterende rugpijn: NICE Voetnoot facet- injecties en radio- frequente ablatie 32 32

Indeling Inleidend Aanpak van rugpijn: algemeen Aanpak van acute rugpijn Aanpak van persisterende rugpijn Aanpak van chronische rugpijn Plaats van injecties en infiltraties Conclusies 33 33

Aanpak van chronische rugpijn: CE Clinical evidence chronic low back pain: We don't know whether epidural corticosteroid injections or local injections with corticosteroids and local anaesthetic improve chronic low back pain in people without sciatica. Facet-joint corticosteroid injections may be no more effective than placebo at reducing pain. 34 34

Aanpak van chronische rugpijn 35 35

Aanpak van chronische rugpijn Overweeg doorverwijzing 2 e lijn 36 36

Indeling Inleidend Aanpak van rugpijn: algemeen Aanpak van acute rugpijn Aanpak van persisterende rugpijn Aanpak van chronische rugpijn Plaats van injecties en infiltraties Conclusies 37 37

Plaats van injecties en infiltraties J. B. Staal et al. Injection therapy for subacute and chronic low-back pain. Cochrane Review. 2011, issue 2. Conclusie van de auteurs: There is insufficient evidence to support the use of injection therapy in subacute and chronic low-back pain. However, it cannot be ruled out that specific subgroups of patients may respond to a specific type of injection therapy. Bemerkingen: Alle injecties over dezelfde kam Effect in groep non-specifieke rugpijn 38 38

Plaats van injecties en infiltraties Globaal gezien te weinig evidentie voor injecties en infiltraties bij de grote groep van aspecifieke rugpijn Bemerkingen: Vaak geen goede indicatiestelling voor injectie Effect bekeken in hele groep van non-specifieke rugpijn 39 39

Plaats van injecties en infiltraties Niet specifieke rugpijn: te brede noemer (Klinisch) verder onderverdelen: Musculaire component Component facetlijden Discogene component Radiculair lijden Geen radiculair lijden Spinaal kanaal stenose Verdere onderverdeling vereist (met beperkte evidentie) 40 40

Plaats van injecties en infiltraties Facetinjectie en -denervatie Injecties bij discale etiologie Spinaal kanaal stenose Botoxinjecties Scleroserende infiltraties Hyaluronzuur injecties 41 41

Facetinjectie en -denervatie Facet als onafhankelijke of contribuerende pijngenerator bij chronische rugpijn Moeilijk om klinisch facettaire component in te schatten Klassiek: Test van Kemp (/Spurling) Retroflexie WZ Lokale drukpijn Platliggen/ tractie verbeteren pijn Herkennen van een gerefereerd pijnpatroon 42 42

Facetinjectie en -denervatie J.L. Bykowski, W.H.W. Wong. Role of facet joints in spine pain and image-guided treatment: A review. American Journal of Neuroradiology. 2012; 33:1419-1426. Verschillende classificatiesystemen facetlijden beeldvorming niet te linken aan kliniek Zenuwblok en facetdenervatie bij chronisch ruglijden geven >50% pijnverbetering 43 43

Facetinjectie en denervatie: cervicaal F. J. Falco, S. Erhart, B. W. Wargo et al. Systematic review of diagnostic utility and therapeutic effectiveness of cervical facet joint interventions. Pain Physician. 2009;12:323 44. Geen evidentie voor intra articulaire facet infiltratie Evidentie voor diagnostische facetblock (medial branch) Evidentie voor therapeutische facetdenervatie 44 44

Facetinjectie en denervatie: thoracaal S. Atluri et al. Diagnostic accuracy of thoracic facet joint nerve blocks: An update of the assessment of evidence. Pain Physician 2012; 15: 483-496. Diagnostic thoracic facet joint nerve blocks are safe, valid, and reliable. Based on the review of available studies that met inclusion criteria, the strength of evidence for diagnostic facet joint nerve blocks is good. 45 45

Facetinjectie en denervatie: lumbaal J. Van Zundert. Radiofrequency treatment of facet-related pain: Evidence and controversies. Current Pain and Headache Reports (2012) 16:19 25. Evidentie: Radiofrequente facetdenervatie Procedure mag en kan herhaald worden bij recidief klachten Lage incidentie complicaties 46 46

Facetinjectie en denervatie: conclusie Op heden te weinig evidentie voor therapeutische intraarticulaire facetinjectie (bij chronisch ruglijden) Cortico? Weinig tot geen evidentie. Diagnostisch perifacettair zenuwblok is gouden standaard voor aantonen facettaire rol in ruglijden Na positief zenuwblok (kortwerkend) is uitvoeren van een facetdenervatie zeker te overwegen (beperkte complicaties) bij chronisch ruglijden, zowel cervicaal, thoracaal als lumbaal. Herhalen van denervatie bij recidief (jonge patiënten) 47 47

Injecties bij discale etiologie R. M. Benyamin et al. The effectiveness of lumbar interlaminar epidural injections in managing chronic low back and lower extremity pain. Systematic review. Pain Physician 2012; 15:363-404. M. Benoist et al. Epidural steroid injections in the management of low-back pain with radiculopathy: an update of their efficacy and safety. European Spine Journal. 2012; 21:204 213. 48 48

Injecties bij discale etiologie: conclusie Veelvuldig bewezen evidentie van epidurale injecties bij radiculair lijden veroorzaakt door discushernia. Op lange termijn geen grote verschillen, wel snel effect op pijn en functioneren. Gunstig voor revalidatieproces Injectie met corticoïd en anaestheticum gaan boven anaesthesicum alleen 49 49

Spinaal kanaal stenose R. M. Benyamin et al. The effectiveness of lumbar interlaminar epidural injections in managing chronic low back and lower extremity pain. Systematic review. Pain Physician 2012; 15:363-404. The evidence is fair for radiculitis secondary to spinal stenosis with local anesthetic and steroids 50 50

Spinaal kanaal stenose Q. H. Tran et al. Lumbar spinal stenosis: a brief review of the nonsurgical management. Canadian Journal of Anesthesiology. 2010; 57:694 703. Parenteraal calcitonine verzacht rugpijn (beperkte evidentie) Verdere medicamenteuze behandeling geen bewijs Locale anesthetica kunnen pijn en functionaliteit verbeteren (effect eerder van korte duur) The available evidence does not support the addition of steroids to local anesthetics. Actieve kinesitherapie sterk aanbevolen 51 51

Scleroserende infiltraties Hyaluronzuur injecties Actueel te weinig evidentie bij rugpijn 52 52

Botoxinjecties Z. Waseem et al. Botulinum toxin injections for low-back pain and sciatica. The Cochrane Library. 2011, Issue 1. Foster (2001) demonstrated that BoNT (botuline neurotoxine) injections were superior to saline for pain at three and eight weeks and improved function at eight weeks (only 31 patients). Fishman (2002) showed that BoNT injections were better than lidocaine or placebo for pain in piriformis syndrome. Liu (2008) concluded that BoNT injections were better than traditional acupuncture. The current body of evidence does not support the use of BoNTinjections to improve pain or function in LBP patients. 53 53

Belangrijk 54 54

Indeling Inleidend Aanpak van rugpijn: algemeen Aanpak van acute rugpijn Aanpak van persisterende rugpijn Aanpak van chronische rugpijn Plaats van injecties en infiltraties Casus 55 55

CASUS Voetballer 24 jaar Chronische lage rugpijn Chronische pubalgie Osteïtis pubis en irriatie adductoren. Operatieve ingreep : Nesovic (2 jaar geleden) Revalidatie (adductoren en buikspieren optrainen) Gezien recidief klachten: infiltratie syphyse. Tijdelijk beter, waarna revalidatie sporthervatting Na 4 maanden opnieuw recidief Bijkomende informatie: Laatste jaar 3 x strain hamstrings 56 56

Klinisch Inspectie: Gestoorde trendelenburg re Discrete scheefstand bekken Palpatie: Pijnlijke palpatie symphyse Pijnlijke palpatie facetstructuren L5S1 en L4L5 bilateraal Mobiliteitsonderzoek Lwz: anteflexie ok, retroflexie eindgradig beperkt. Verder ok. Kemp negatief; wel positieve facettaire stresstesten in buiklig Heupen: beperkte rotaties in buiklig met snel bekken kanteling re >> links Positieve impingement test re heup met C-pijnpatroon 57 57

Vervolg kliniek Spierkracht Symmetrische adductoren Hamstrings ok (wel sterk verkort re meer dan links) Beperkt aanspannen van de gluteus maximus bij extensie /onmiddellijk aanspreken hamstrings rechts. Links normaal. Verder klinische bevindingen normaal 58 58

Bijkomende paraklinische investigaties Meegebrachte beeldvomring Echografie: discreet onregelmatige botcontouren ter hoogte van de insertie van de rectus abdominis alsmede de adductoren bilateraal. Adductoren ok. RX Lwz en bekken : LWZ: normaal Bekken: symphysitis MRI LWZ Beginnend facetlijden L4L5 en L5S1 Verder nihil 59 59

RX bekken 60 60

Botscintigrafie 61 61

Bijkomende investigaties RX Dunn view: Uitgesproken CAM vorming Arthro MRI re heup: α hoek : 64,7 Cam heup Labrum letsel Kraakbeendegeneratie Herniation pit 62 62

Actie Nieuwe infiltratie Syphysis pubis met mengpreparaat wateroplosbaar en kristalvormig corticoïd Opstarten intensief FAI revalidatieprogramma Aandacht voor tractie heup en decoaptatie Ontlastingsapparaat heup Optrainen gluteus musculatuur en secundair hamstringprogramma Stabilisatieprogramma bekken EN lage rug 3 maanden Na 3 maanden: geen recidief en optrainen voetbalsport Terug voetbal zonder klachten 63 63

Pubalgie Is een klacht!!!!!!!!!!! Geen diagnose! 64 64

FAI: Femoroacetabulair impingement 65 65

Repetitief mechanisch conflict tussen femur en acetabulum met progressieve schade aan het kraakbeen en het labrum 66 66

Cam en pincer: nieuwe mode? Vormafwijkingen proximale femur: Tot voor kort slecht begrepen Ganz Onderzoek bij ptn met progressieve pijn na acetabulaire reoriëntatie bij heupdysplasie: FAI pistol grip deformity (Stulberg et al) Voorbeschikkende factor voor OA Meer gekend = meer gediagnosticeerd 67 67

68 68

FAI in cijfers Oorzaak van primaire «idiopatische» osteoarthrose: 40-70% Belang van therapie: preventie/uitstel THP! Prevalentie : 10-15% enkel CAM laesies: 10 % enkel Pincer laesies: 5 % combinatie CAM-Pincer 85% Ganz R. et al. The etiology of osteoarthritis of the hip: an integrated mechanical concept. CORR 2008 Gosvigg K. et al. The 2008 Universitair prevalence Ziekenhuis of Gent cam-type deformity of the hip joint: a survey of 4151 subjects of the Copenhagen Osteoarthritis Study. Acta Radiol. 2008 69 69

FAI in cijfers: slecht gediagnosticeerd en behandeld Gemiddelde tijd tot correcte diagnose : 3.1 jaar Gemiddeld aantal artsen geconsulteerd vóór correcte diagnose : 4.2 83% van alle patiënten kregen kinesitherapie voor mineure trauma van de wekedelen (spier/pees), lage rugpijn volgens auteurs: potentiële additionele schade vooraleer correcte diagnose (?) Clohisy et al. Clinical Presentation of Patients with Symptomatic Anterior Hip Impingement. CORR 2009 70 70

Impingement: mechanismen FAI: pathologische botsing tijdens normale ROM tussen het acetabulum en de femur Gevolgen: Verminderde fysiologische ROM heup Chondrale laesies (vooral acetabulair) Labrum-pathologie Asymmetrisch hemipelvische stress 71 71

Impingement mechanismen FAI Beenderig capsulair CAM Pincer 72 72

73 73

Prof. Dr. Luc Vanden Bossche Hip Arthroscopy 19/02/2015 Tannast et al. AJR:188, June 2007 74 74

Picture: E. Audenaert 75 75

Cam Pincer patiënten Kraakbeen/labru mschade sportieve jonge 20j / = 14/1 in groep 21-25j Uitgebreid acetabulaire KRAAKBEENschade Destructiever gevolg Aspherisch deel «bump» the overgang femurkophals Meer middle-age actieve / = 1/3 in groep 40-57j Vooral LABRUM letsels Minder destructief Overbedekking door acetabulumrand Klachten? Minder symptomatisch Meer symptomatisch (labrum is nociceptief) Prognose: OA ontwikkeling Antero-superieur OA Postero-inferieur of centraal 76 76 OA

Kliniek: De typische patiënt met FAI Jonge actieve volwassenen (15-50j): Liespijn, typisch bij flexie en endorotatie Vaak geen klachten in lies Wel lage rugpijn (facettair, sacroiliacaal) Recidiverende hamstringproblemen Aspecifieke liespijn (enkel bij klinisch onderzoek) Gedaalde ROM, typisch in flexie en endorotatie 77 77

Kliniek Klachten overlappen met labrumlesie: Liespijn heupflexie en adductie sporten, langdurig wandelen/zitten/rijden Pijnlijk klikken/doorzakkingsgevoel in heup = teken van labrumletsel C-sign Klinisch onderzoek: Anterieure impingement test: flexie, adductie, interne rotatie Posterieure impingement test: ruglig, passieve hyperextensie + exorotatie Wegroteren bekken bij mobiliseren heup in buiklig + test: pijnlijk en herkenbare pijn 78 78

Kliniek: C-sign P. Dooley. Canadian Family Physician 2008 79 79

Impingement test Flexie 90, adductie, + interne rotatie P. Dooley. Canadian Family Physician 2008 80 80

Beeldvorming RX : 1. Bekken face : Pincer type 1. Willberg 2. Os acetabuli 2. Bekken face en Dunn-view (=laterale opname): Cam type 1. Alfa angle 2. Sfericiteit femurkop 3. Offset head neck 81 81

-hoek Normaal: 42-47 Patiënten: 65-74 Grens > 50 Kop-hals offset Normaal: 11.6 ± 0.7 mm Cam: 7.2 ± 0.7 mm 82 82

Radiologie: pincer: Willberg s angle: normal 20-40, in pincer impingement > 40 83 83

Indeling Inleidend Aanpak van rugpijn: algemeen Aanpak van acute rugpijn Aanpak van persisterende rugpijn Aanpak van chronische rugpijn Plaats van injecties en infiltraties Conclusies 84 84

Conclusies Weinig evidentie voor infiltraties Opletten met onderliggende mechanische bekkenaandoeningen Enkel bij acute radiculopathie op basis van HNP Spinaal kanaal stenose Belangrijk opvangnet door eerste lijnzorg Belang van ondersteunend net van multidisciplinaire centra naar eerste lijn toe. 85 85

Dank u voor uw aandacht 86 86