Chronische pijn: het venijn in het brein Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling Frans Hoogwegt, klinisch psycholoog psychotherapeut Zorggroep Medische psychologie MMC
Chronische pijn: het venijn in het brein Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 1. Inleiding en uitgangspunten 2. Differentiële diagnostiek en psychodiagnostische overwegingen 3. Psychologische behandelmethoden 4. Organisatie van de zorg 5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk 6. Literatuur 7. Casus voor de workshop
1. Inleiding en uitgangspunten Definitie pijn onplezierige, sensorische emotionele ervaring, geassocieerd met werkelijke of potentiële weefselschade, of die beschreven wordt in termen van zulke schade. (Int.Ass.for the Study of Pain) Dus weefsel schade is geen noodzakelijke voorwaarde En pijn is een subjectieve beleving (multidimensioneel)
1. Inleiding en uitgangspunten Soorten pijn Acute pijn Neuropathische pijn Chronische pijn
1. Inleiding en uitgangspunten Acute pijn (nociceptieve pijn): Alarmfunctie Vermijding, ontwijking, reflex
1. Inleiding en uitgangspunten Neuropathische pijn Beschadiging van het zenuwstelsel zelf Polineuropathie (chemokuur) MS Diabetes mellitus Ontwijking is niet mogelijk
1. Inleiding en uitgangspunten Chronische pijn: Houdt langer aan dan de te verwachten hersteltijd Complex: meerdere factoren Hoe langer de pijn duurt des te groter het aandeel van psychische en sociale factoren Allerhande medisch somatische en medisch psychiatrische diagnoses
1. Inleiding en uitgangspunten Chronische pijn / diagnoses: Vage klachten LOK Aspecifieke pijn Ongedifferentieerde somatoforme stoornis Pijnstoornis Hypochondrie Somatisatiestoornis Et cetera
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn Prevalentie 34% van de mensen ervaart langer dan 3 maanden pijnklachten aan het bewegingsapparaat. Hoge kosten i.v.m. medische consumptie Hoge kosten i.v.m. verzuim
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn Asklepios De Grieken hadden reeds oog voor een multidimensionele benadering van chronische ziekten en chronische pijn Halfgod van de geneeskunde Epidavros 4de eeuw v.chr.
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn De Grieken hadden reeds oog voor een multidimensionele benadering van chronische ziekten en chronische pijn
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn De Grieken hadden reeds oog voor een multidimensionele benadering van chronische ziekten en chronische pijn
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn De Grieken hadden reeds oog voor een multidimensionele benadering van chronische ziekten en chronische pijn
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn De Grieken hadden reeds oog voor een multidimensionele benadering van chronische ziekten en chronische pijn
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn De causale benadering met een scheiding tussen lichamelijke en psychische oorzaken levert enorme problemen op. Deze simplificatie is ook in strijd met de complexe werkelijkheid Beter is t te spreken van instandhoudende factoren
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn De complexe werkelijkheid: een neuropsychologische benadering Er is geen pijncentrum in het brein: Bij pijn wordt een netwerk van Verschillende regionen geactiveerd
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn De complexe werkelijkheid: een neuropsychologische benadering Bijvoorbeeld: bij fibromyalgie en chronische lage rugpijn neemt de grijze stof in de prefrontaalcortex af, waardoor inhibitie van pijn minder wordt
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn De complexe werkelijkheid: een neuropsychologische benadering Pijnstimulus dringt t brein binnen en activeert deels zelfde circuits als bij angst Prefrontale cortex: pijn-betekenis waarmee bewust en onbewust pijncontrole mogelijk is amygdala Anterior cingulate cortex: pijn-lijden. Verschuiven van aandacht reduceert activiteit in dit gebied
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn Anterior Cingulate cortex De complexe werkelijkheid: een neuropsychologische benadering Sensorische cortex Prefrontale cortex: pijn-betekenis Anterior cingulate cortex: pijn-lijden Primaire en secundaire sensorische cortex: pijn-sensatie Prefrontale cortex
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn De complexe werkelijkheid: een neuropsychologische benadering Proefpersonen die harder gepijnigd werden dan ze hadden verwacht, voelden dat nauwelijks. Het maakt voor je pijnbeleving vooral uit waarop je had gerekend, laat Amerikaans onderzoek zien, veel meer dan de pijnprikkel zelf. Gele gebieden zijn bij verwachting en ook bij daadwerkelijke pijn ingeschakeld, rode alleen bij echte pijn en groene alleen bij het wachten op de pijn.
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn De complexe werkelijkheid: een neuropsychologische benadering Veel psychologische interventies zijn gericht op het opvoeren van het pijn inhiberend vermogen van de prefrontale cortex door bijvoorbeeld cognitieve herstructurering of aandachtverschuiving
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn Van zoeken naar oorzaken naar instandhoudende factoren Bij chronische pijn lopen we al snel vast zo lang we vasthouden aan een klassiek verklaringsmodel, dat uitgaat van eenvoudige oorzaak-gevolg relaties Lichamelijke oorzaken Psychosociale oorzaken Duidelijk organisch substraat Verondersteld organisch substraat Geen organisch substraat
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn
1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn Van t zoeken naar oorzaken zoeken naar instandhoudende factoren Omdat gedragingen zoals bewegen en cognities het inhiberend vermogen van de prefrontale cortex versterken en rechtstreeks invloed uitoefenen op voor pijn relevante neurofysiologische en cerebrale functies, sluit het werken met het concept van instandhoudende factoren beter aan bij de complexe werkelijkheid van pijn. Deze instandhoudende factoren dienen dan ook centraal te staan bij de diagnostiek van chronische pijn.
2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn Diagnostiek en ook behandeling beginnen met het stellen van de juiste vraag Welke factoren dragen bij aan het in standhouden van de chronische pijn? Wat maakt dat geen verder herstel optreedt? Wat maakt dat de pijn veel functies negatief beïnvloed? Dus niet: wat is de oorzaak van de pijn?
2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn Somatische factoren Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom Sociale factoren, omgeving, werk, gezin Psychopathologie
2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn fysiek deconditioneringssyndroom Vermijden van beweging Inactiviteit Aerobe capaciteit Spiermassa Metabole veranderingen Negatieve persoonlijke consequenties
2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn Somatische factoren Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom Sociale factoren, omgeving, werk, gezin Psychopathologie
2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn Psychopathologie Depressie, angststoornissen PTSS Hypochondrie Somatisatiestoornis Nagebootste stoornis Ziektewinst: WIA, arbeidsconflicten, letselschade
2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn Somatische factoren Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom Sociale factoren, omgeving, werk, gezin Psychopathologie
2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn De rol van conditionering Pijnlijke stimulus (S) Klassieke conditionering / associatief leren gedachte:bewegen veroorzaakt pijn Pijn (R) Operante conditionering R C + / C - Pijngedrag vermijding stress
2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn Somatische factoren Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom Sociale factoren, omgeving, werk, gezin Psychopathologie
2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn De rol van cognities Het gaat daarbij om klachtgerelateerde cognities; overtuigingen en veronderstellingen die betrekking hebben op het veroorzaken van pijn Gedachten over de lichamelijke oorzaken Gedachten over de duur en het verloop van de pijn Gedachten over de gevolgen van de pijn Gedachten over de wijze waarop en de mate waarin men de pijn kan controleren
2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn Somatische factoren Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom Sociale factoren, omgeving, werk, gezin Psychopathologie
2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn Fear avoidance model van Vlaeyen e.a. 1995, 2000 vermijding herstel selectieve aandacht beperkingen depressie exposure pijnsensatie angst catastroferen cognitieve herstructurering en angst reductie
3. Psychologische behandelingen Graded activity (GA) Graded exposure (GE) Deze behandelvormen maken gebruik van leerpsychologische principes zoals klassieke en operante conditionering en vele elementen uit de gedragstherapie en de cognitieve gedragstherapie
3. Psychologische behandelingen Graded activity (GA) Integratieve gestructureerde behandelmethode gebaseerd op leerpsychologische principes. Is gericht op het stapsgewijs opbouwen van activiteiten. Men gaat uit van tijdscontingente schema s en het aanleren van het zelfstandig opvoeren en handhaven van het activiteitenniveau.
3. Psychologische behandelingen Graded activity (GA) Praktisch gericht op: Pijngedrag In de eigen omgeving opbouwen Disfunctionele, niet helpende gedachten neutraliseren Disfunctioneel pijngedrag herkennen en neutraliseren Educatie en motivatie Het bewuster kiezen van activiteiten Het formuleren van realistische verwachtingen Baseline metingen en doelen vaststellen Monitoren van vorderingen Evaluatiemomenten vaststellen
3. Psychologische behandelingen Graded exposure (GE) Cognitieve behandelstrategie bij klachten aan het bewegingsapparaat, gericht op de behandeling van de bij de patiënt bestaande pijn gerelateerde denkbeelden en de pijn gerelateerde vrees
3. Psychologische behandelingen Graded exposure (GE) Daarbij wordt gebruik gemaakt van diverse leerpsychologische (gedragstherapeutische) principes, waaronder: Klassieke conditionering Operante conditionering Exstinctie (ontkoppelen niet-helpende cognities angst voor pijn)
3. Psychologische behandelingen Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn Fear avoidance model van Vlaeyen e.a. 1995, 2000 vermijding herstel selectieve aandacht beperkingen depressie exposure andere cognitie angst exstinctie catastroferen pijnsensatie cognitieve herstructurering en angst reductie andere cognitie
3. Psychologische behandelingen Effectiviteit Beide behandelvormen zijn effectief De Graded Exposure behandeling is iets goedkoper: circa 17 sessies Kwaliteit research laat te wensen over (RCT-studies / kwaliteit van de cognitieve gedragstherapie is onduidelijk)
4. Organisatie van de zorg 1. Acute pijn: accent op bijdrage van de anesthesioloog 2. Chronische pijn: pijn-poli in het ziekenhuissetting met een multidisciplinair team (neuroloog, orthopedisch chirurg, revalidatiearts, anesthesioloog, klinisch psycholoog, fysiotherapeut)
4. Organisatie van de zorg De multidisciplinaire pijnpoli: Accent op diagnostiek Patiëntgecentreerde diagnostische carrousel
4. Organisatie van de zorg Functie / doel multidisciplinaire pijnpoli: ordenen verrichte somatische diagnostiek Inventariseren verrichte somatische behandelingen uitsluiten van verborgen somatische oorzaken Aanvullende somatische diagnostiek Aanvullende klinisch psychologische diagnostiek Opstellen van een behandeladvies Adviesgesprek voor patiënt en partner met schriftelijke rapportage Kortdurende behandelinterventie Doorverwijzing op basis van ketenafspraak naar revalidatiecentrum
4. Organisatie van de zorg De multidisciplinaire pijnpoli; Problemen Nauwelijks ketenafspraken Geen financiering Liefde werk Samenwerking = productieverlies = verlies van inkomsten Revalidatiecentra spelen een marginale rol met een hoogdrempelige toegang (wachttijd en beeldvorming) rapport Chronische pijn van de Regieraad Kwaliteit van Zorg (nov.2011) Richtlijnversnippering / richtlijninflatie (Verenso: chronische pijn bij kwetsbare ouderen; KNGF: lage rugpijn-richtlijn; et cetera)
5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk Controle punten Is er sprake is van multidisciplinaire pijn-diagnostiek? is er sprake is van psychologische diagnostiek en zo ja wat is er dan onderzocht? Is er sprake van stress / conflicten in de werksituatie? Is er sprake van stress / conflicten in de thuissituatie? Wat zijn de denkbeelden van de patiënt over de factoren die maken dat de pijn niet overgaat / die het herstel belemmeren? Is er sprake van een behandelplan gericht op het zelf actief stapsgewijs uitbreiden van activiteiten thuis en in de werksituatie?
5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk Controle punten ga na of de patiënt zich afgevraagd heeft of het ziekteverzuim leidt tot een vermindering van de pijnklachten. ga na of de patiënt zich afgevraagd heeft of er binnen de werksituatie en / of binnen de thuissituatie sprake is van instandhoudende factoren ga na of de patiënt zich afgevraagd heeft of er binnen de werksituatie veranderingen mogelijk zijn die de pijnklachten zouden kunnen doen verminderen.
5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk Controle punten als er sprake is van behandeling en bemoeienis van een psycholoog, wordt er dan gewerkt met principes van graded activity / graded exposure of cognitief gedragstherapeutische principes? Is in de behandeling door de psycholoog / revalidatiearts aan het begin van de behandeling gesproken over de aard en het tijdstip van de werkhervatting / het uit de WIA geraken? Indien er sprake is van één van deze behandelmethodieken; op welke wijze is reïntegratie in het werk dan onderdeel van de therapie?
5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk valkuilen blijven zoeken naar oorzaken. gaan discussiëren over psychische en lichamelijke oorzaken.
6. Literatuur Albère Köke, e.a.: Graded activity, een gedragsmatige behandelmethode voor paramedici. 2007, ISBN 978 90 313 50940 Price 0, Bushnell M. Psychological methods of Pain control: Basic Science and Clinical Perspectives. IASP Press Seattle; 2010 (volume 29)
6. Literatuur (zelfhulp) F.De Winter: De pijn de baas, 2000 D.C.Turk, F.de Winter: The pain survival guide 2005
6. Literatuur Smeets RJEM, Severens JL, Beelen S, Vlaeyen JWS, Knottnerus JA. More is not always better: Cost-effectiveness analysis of combined, single behavioral and single physical rehabilitation programs for chronic low back pain. European Journal of Pain 2009;13:71-81. Vlaeyen JWS, Morley S: Cognitive-behavioral treatments for chronic pain: What works for whom? Clin J Pain 2005;21:1-8. Luciana G. Macedo, Rob J.E.M. Smeets, Christopher G. Maher, Jane Latimer and James H. McAuley; Graded Activity and Graded Exposure for Persistent Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review. In Physical Therapy, Journal of the American Physical Therapy Associaltion, 2010. Steven Z. George, Virgil T. Witt, Roger B. Fillingim, Michael E. Robinson: Comparison of Graded Exercise and Graded Exposure Clinical Outcomes for Patients With Chronic Low Back Pai. In Journal of Orthopaedic & Sports physical therapy, 694, november 2010, vol.40, nö.11.
7. Workshop casus