Hemostase, Bloeding en Transfusie

Hemostase, Bloeding en Transfusie I.k.v. Postgraduaat Heelkunde Sam Vander Meeren, MD Dienst Klinische Biologie Universitair Ziekenhuis Brussel UZ Brussel April 2018

Overzicht Deel 1: Hemostase biologie Deel 2: Congenitale factor deficiënties Deel 3: Verworven hemostatische defecten Deel 4: Transfusie Deel 5: Hemostase testen 2 23-4-2018

Deel 1: Hemostase biologie A. Vasoconstrictie B. De plaatjesprop (= Primaire hemostase) C. De vorming van fibrine (= Secundaire hemostase) veel overlap tussen de fases (continuüm) 3 23-4-2018

1.A. Vasoconstrictie Oorzakelijke moleculen: Tromboxaan A2 en serotonine < plaatjes Endotheline < bloedvatwand 4 23-4-2018

1.B. De plaatjesprop Clopidogrel Trombine Collageen ADP-receptor Trombinereceptor ADP Collageen- Receptor TXA2-receptor Geactiveerd Plaatje GPIIb/IIIa fibrinogeen GPIIb/IIIa TXA2 COX Arachidonzuur Fosfolipiden Aspirine GPIb GPIb Bloedvatwand von Endotheel Willebrand Factor (vwf) Collageen 5 23-4-2018

1.B. De plaatjesprop Geactiveerde plaatjes Alteraties in de plaatjes fosfolipiden laag helpt de stolsel vorming, via: - binding van stollingsfactoren - catalysatie van bepaalde stappen in de stollingscascade 6 23-4-2018

1.C. Fibrine vorming Vasculaire schade Tissue factor Factor XI Factor VII Factor IX = Remming = Activatie Factor VIII Factor X DOAC s Trombine = Factor II Factor V Proteïne S Proteïne C D-dimeren Fibrine polymeren = STOLSEL Fibrine Fibrinogeen Antitrombine Heparine, LMWH tpa, urokinase Plasmine Vitamine K afhankelijke factoren 7 23-4-2018

Deel 2: Congenitale factor deficiënties A. Von Willebrand ziekte B. Hemofilie A en B 9 23-4-2018

2.A. Von Willebrand ziekte Kenmerken Deficiëntie/dysfunctie van von Willebrand factor (vwf) Niet zo zeldzaam 0.1-1% van de populatie Autosomaal dominante overerving vwf stabiliseert Factor VIII in het bloed => vwf = FVIII => soms APTT, afh. van graad van deficiet 10 23-4-2018

2.A. Von Willebrand ziekte Kliniek: Antecedenten van bloedingen uit huid en mucosa (epistaxis, menorrhagie, bloeding na tandextractie, tandvlees bloeding, hematomas, post-chirurgie of post-partum bloeding) Diagnose vaak pas op volwassen leeftijd Subtypes: Kwantitatieve deficiëntie (vnl. vwf antigen is laag) Kwalitatieve deficiëntie (vnl. vwf activiteit is laag) 11 23-4-2018

2.A. Von Willebrand ziekte Laboratorium tests: APTT en PT zijn vaak normaal! vwf antigen en/of vwf activiteit zijn laag resultaten worden beïnvloed door vele factoren! ( bij bloedgroep O; i.g.v. trauma, zwangerschap, inflammatie) => liever geen meting in een acute setting 12 23-4-2018

2.A. Von Willebrand ziekte Behandeling: Milde vwd en mineure chirurgie: DDAVP (Minirin ) IV = synthetisch analoog van vasopressine (ADH) - Drijft vwf voorraad uit het endothelium - Test-infusie om de respons te evalueren - Piek-respons 30 tot 60 min na toediening - Max 1x te herhalen na 1 dag (depletie van de vwf voorraad) 13 23-4-2018

2.A. Von Willebrand ziekte Behandeling: Ernstige vwd of majeure HK/bloeding: vwf concentraat IV Vb.: Haemate P (= vwf and FVIII) Additioneel: tranexaminezuur (Exacyl ) PO/IV -> Een antifibrinolytisch agens 14 23-4-2018

Deel 2: Congenitale factor deficiënties A. Von Willebrand ziekte B. Hemofilie A en B 15 23-4-2018

2.B. Hemofilie A en B Kenmerken X-linked recessief => man >>> vrouw Hemofilie A = Factor VIII deficiëntie Hemofilie B = Factor IX deficiëntie Diagnose reeds in de jeugdjaren (i.t.t. vwd) 16 23-4-2018

2.B. Hemofilie A en B Kenmerken Subklassificatie: ernstig (<1% Factor level): spontane bloedingen vooral in grote gewrichten (knie, enkel, elleboog, ) of in de spieren matig (1-5% Factor level) occasionele spontane bloedingen, verlengd bloeden na mineur trauma, mineure HK mild (5-40% Factor level) enkel ernstig bloeden na majeur trauma, majeure HK 17 23-4-2018

spier knie 18 23-4-2018

2.B. Hemofilie A en B Behandeling, bij HK: Specifieke factor concentraten IV Factor levels moeten nagekeken worden om de respons te evalueren Additionele opties: DDAVP (Minirin ) in geval van milde hemofilie A Tranexaminezuur (Exacyl ) 19 23-4-2018

Deel 3. Verworven hemostatische defecten A. Trombopenie B. Plaatjes functie defecten C. Stollingsstoornis bij leverdysfunctie D. Stollingsstoornis bij trauma E. Vitamine K antagonisten F. Directe orale anticoagulantia 21 23-4-2018

3.A. Trombopenie, chronisch Chronische trombopenie, oorzaken: Hematologische maligniteiten (MDS, CMML ) Splenomegalie (lever cirrose, hartfalen ) Chronische immune trombocytopenische purpura (ITP) Vaak matige trombopenie: geen behandeling nodig 22 23-4-2018

3.A. Trombopenie, acuut Acute trombopenie, oorzaken: 1. Geïsoleerd: a) Labo-artefact b) Sepsis c) Acute ITP d) Medicatie geïnduceerd (vb HIT) e) Transfusie gerelateerd (PTP) 2. Trombopenie + stollingsstoornis DIC 3. Trombopenie + hemolyse TTP (en HUS) 4. Andere oorzaken (met vaak > 1 cytopenie): chemotherapie, bloeding 23 23-4-2018

3.A. Trombopenie, acuut - geïsoleerd Laboratorium artefact (frequent!) 1. stolsel in tube 2. plaatjesaggregaten (< EDTA) => herhaal analyse op citraat-tube Sepsis < adhesie aan geactiveerd endotheel < aggregatie o.i.v. inflammatie < productie in BM 24 23-4-2018

3.A. Trombopenie, acuut - geïsoleerd Immune trombocytopenische purpura (ITP) Antilichaam gemedieerde plaatjes destructie Oorzaken: secundair: B-cel maligniteiten, virale infecties idiopathisch (meestal) Diagnose: vaak uitsluitingsdiagnose antilichaam detectie heeft weinig waarde Behandeling (in acute setting): corticosteroïden IV immunoglobulinen plaatjes concentraat enkel indien actieve bloeding 25 23-4-2018

3.A. Trombopenie, acuut - geïsoleerd Medicatie gerelateerd: Oorzakelijke drugs met hoogste incidentie: Anti-aggregantia (abciximab, tirofiban, eptifibatide) Anti-epileptica (carbamazepine en fenytoïne) Heparinoïden (ook laag moleculair gewicht) => Heparin induced thrombocytopenia = HIT Antibiotica: piperacilline/tazobactam, vancomycine, rifampicine, sulfamethoxazole/trimethoprim Vaak gemiste oorzaak! 26 23-4-2018

3.A. Trombopenie, acuut - geïsoleerd Medicatie gerelateerd, pathofysiologie: 27 23-4-2018

HIT, mechanisme Trombopenie Fagocytose in de milt Trombose 23-4-2018 28

3.A. Trombopenie, acuut - geïsoleerd Medicatie gerelateerd Outcome: i.g.v. HIT: plt. > 20000/µL en evt. trombose i.g.v. andere medicatie: plt. < 20000/µL en bloedingen Diagnose: probabiliteitstesten (George / 4T-score) bij HIT verdenking - detectie van HIT antilichamen (lage specificiteit!) - functionele HIT assay: arbeidsintensief Behandeling: HIT: vervang heparinoïde: fondaparinux (Arixtra ) / danaparoid (Orgaran ) bij andere medicatie: corticosteroïden, IV Ig, plaatjes 29 23-4-2018

3.A. Trombopenie, acuut - geïsoleerd HIT: 4T-score: 1 2 3 4 30 23-4-2018

3.A. Trombopenie, acuut - geïsoleerd Medicatie gerelateerd: George criteria: 31 23-4-2018

3.A. Trombopenie, acuut - geïsoleerd Transfusie gerelateerd: = Post-Transfusie Purpura (PTP) ontstaat 5-10 dagen na transfusie van bloedproducten plaatjes < 20000/µL diagnose: plaatjes antilichamen (tegen HPA antigen) kliniek: bloedingen+++, hoge mortaliteit! frequentie: zeldzaam, vnl. vrouwen behandeling: intraveneuze immuunglobulines transfusie van HPA gematchte plaatjes 32 23-4-2018

3.A. Trombopenie, acuut Diffuse Intravasculaire Coagulatie (DIC) Oorzaak: < Beschadigd endotheel, vb shock, sepsis < Procoagulerende stoffen, vb bij fractuur, leukemie Massieve activatie van de stollingscascade verbruik van stollingsfactoren: APTT, PT Fibrinogeen fibrinolyse: D-dimeren plaatjes activatie en verbruik: trombopenie = Diagnose 33 23-4-2018

3.A. Trombopenie, acuut Diffuse Intravasculaire Coagulatie (DIC) Kliniek: geen/tromboses indien chronisch/gecompenseerd (lever en beenmerg compenseren door aanmaak van extra stollingsfactoren en plaatjes resp.) indien acuut/gedecomenseerd: bloedingen uit wondes, IV lijnen, inwendig Hoge mortaliteit! Behandeling: fresh frozen plasma: fibrinogeen > 100mg/dL plaatjes transfusie: plaatjes > 50 000/µL 34 23-4-2018

3.A. Trombopenie, acuut Trombotische Trombocytopenische Purpura Pathofysiologie: Autoantilichamen Toxines (Congenitale deficiëntie) Microtrombi Plaatjesverbruik Schistocyten 35 23-4-2018

3.A. Trombopenie, acuut Trombotische Trombocytopenische Purpura Kenmerken: ontstaat t.g.v. sepsis, virale infecties (soms congenitaal deficiet) frequentie: 4 gevallen/miljoen, per jaar hoge mortaliteit (< diep coma) 36 23-4-2018

3.A. Trombopenie, acuut Trombotische Trombocytopenische Purpura Diagnose: 1. hemolytische anemie (+schistocyten) en trombopenie 2. typische kliniek: hoofdpijn, verwardheid, soms ANI 3. confirmatie: ADAMTS13 antilichamen (duurt lang!) Behandeling = plasma exchange met FFP verwijdert antilichamen, geeft ADAMTS13 terug GEEN plaatjes transfusie 37 23-4-2018

Deel 3. Verworven hemostatische defecten A. Trombopenie B. Plaatjes functie defecten C. Stollingsstoornis bij leverdysfunctie D. Stollingsstoornis bij trauma E. Vitamine K antagonisten F. Directe orale anticoagulantia 38 23-4-2018

3.B. Plaatjes functie defecten Oorzaken: Erfelijk: zeldzaam (vb Bernard-Soulier Syndroom) Verworven: uremie bij nierinsufficiëntie myelo- proliferatieve/dysplastische syndromen paraproteïne (vb multiple myeloom) medicatie: aspirine, clopidogrel Behandeling: Oorzaak behandelen vb chemo, dialyse Medicatie stoppen Plaatjestransfusie 39 23-4-2018

3.B. Plaatjes functie defecten Aspirine bij HK Meeste ingrepen: geen stop noodzakelijk uitzondering: neurochirurgie Als een interruptie geïndiceerd is: stop 5 dagen pre-operatief in urgentie: plaatjes concentraat 40 23-4-2018

3.B. Plaatjes functie defecten Clopidogrel +/- aspirine bij HK Stoppen hangt af van de indicatie en type HK nooit na recente coronaire DES-stent (6m) stop 7 dagen pre-operatief in urgentie: plaatjes concentraat 41 23-4-2018

Deel 3. Verworven hemostatische defecten A. Trombopenie B. Plaatjes functie defecten C. Stollingsstoornis bij leverdysfunctie D. Stollingsstoornis bij trauma Deel 3. Verworven hemostatische defecten E. Vitamine K antagonisten F. Directe orale anticoagulantia 42 23-4-2018

3.C. Stollingsstoornis bij leverdysfunctie Pathofysiologie onstabiel evenwicht tussen pro- en antihemostatische factoren Gestoorde INR MAAR niet noodzakelijk bloedingsneiging! Deze patiënten zijn niet automatisch geanticoaguleerd! 43 23-4-2018

3.C. Stollingsstoornis bij leverdysfunctie Behandeling enkel bij HK/bloeding Fresh frozen plasma Vitamine K (heeft tijd nodig, niet altijd efficiënt) Plaatjes transfusie (bij ernstige trombopenie) 44 23-4-2018

3.D. Stollingsstoornis bij trauma Vnl. polytrauma patiënt met noodzaak tot massieve transfusie Oorzaken: Hypothermie plaatjesaggregatie Acidose werking stollingsfactoren Iatrogene verdunning van stollingsfactoren en plaatjes 46 23-4-2018

3.D. Stollingsstoornis bij trauma Diagnose: PT, APTT, plaatjes Behandeling: Correctie met FFP, plaatjes en RBC in 1:1:1 ratio RBC opwarmen pré-transfusie Corrigeer acidose 47 23-4-2018

3.E. Vitamine K antagonisten (VKA) Kenmerken: Inhiberen productie van factor II, VII, IX en X 3 producten in België met t 1/2 Dalend gebruik sinds komst DOAC s Monitoring d.m.v. INR is noodzakelijk Bij HK: stop VKA en overbrug met LMWH 49 23-4-2018

3.D. Vitamine K antagonisten, in België Variabele dagelijkse dosis t 1/2 acenocoumarol (Sintrom ) 1 en 4 mg warfarin (Marevan ) 5 mg 1-8 mg 8-11 u 2.5-25 mg 35-45 u phenprocoumon (Marcoumar ) 3 mg 0.75-6 mg 4-7 days Tijd tot normalisatie van INR Marcoumar > Marevan > Sintrom 50 23-4-2018

3.E. Vitamine K antagonisten, in België Implicaties: Overbruggingsschema s verschillen: 7à10d stoppen voor Marcoumar 5d stoppen voor Marevan 3d stoppen voor Sintrom Duur tot stijging en steady state INR verschilt: Marcoumar > Marevan > Sintrom Normale INR niet zomaar interpreteren als nonresponse bij een traag werkende molecule!! 51 23-4-2018

3.E. Vitamine K antagonisten Overbruggingsschema Stop 3 10d preoperatief Overbrug met LMWH (indien nodig) - Laatste dosis 24u preoperatief Herstart VKA postoperatief éénmaal de hemostase verzekerd is (patiënt is droog ) Geef een LMWH SAMEN met VKA totdat INR >2 De LMWH dosage hangt af van het trombotisch risico 52 23-4-2018

3.E. Vitamine K antagonisten, bridging 53 23-4-2018

3.E. Vitamine K antagonisten Effect wordt versterkt door: Vele antibiotica (oa amoxicilline, ciprofloxacine) Statines en fibraten Protonpomp inhibitoren (vb omeprazole) Corticosteroïden Verklaart vaak waarom vele gehospitaliseerde patiënten zeer gevoelig zijn voor kleine dosissen Indien zeer moeilijk te regelen: schakel tijdelijk over naar LMWH 54 23-4-2018

3.E. Vitamine K antagonisten Effect antagoneren Bij bloeding, dringende heelkunde Doel: INR 1.2 Opties: Vitamine K Fresh Frozen Plasma Protrombine Complex Concentraat Recombinant factor VIIa (uitzonderlijk) 55 23-4-2018

3.E. Vitamine K antagonisten Effect antagoneren Vitamine K route: - IV: tijd om INR te normalizeren: 6-12u - PO: tijd om INR te normalizeren: 24u dosis: - 5-10mg als INR > 7-2.5-5mg als INR < 7 voordeel: effect is langdurig t.o.v. de andere opties nadeel: trage werking 56 23-4-2018

3.E. Vitamine K antagonisten Effect antagoneren Fresh Frozen Plasma dosis: 10-40 ml/kg (10 ml/kg: ~10% factoren) beperkte waarde! - groot volume nodig (volume overload!) - tijd nodig om compatibiliteit te testen, ontdooien, toedienen - risico op allergie, TRALI 57 23-4-2018

3.E. Vitamine K antagonisten Effect antagoneren Protrombine Complex Concentraat vb PPSB, Cofact geconcentreerde vorm van factor II, VII, IX en X dosis: 25-50 IU/kg kort halfleven van FVII => gebruik tegelijk vitamine K 58 23-4-2018

3.E. Vitamine K antagonisten Effect antagoneren Protrombine Complex Concentraat voordelen: - tijd om INR te normaliseren: 15 min - geen compatilibiteit testen, niet ontdooien, klein volume nadeel: - duur product, enkel terugbetaald bij levensbedreigende bloedingen of dringende heelkunde 59 23-4-2018

3.F. Directe orale anticoagulantia (DOAC) Directe inhibitie van: FII (dabigatran) of FX (vb rivaroxaban, apixaban, edoxaban) Geen monitoring noodzakelijk! PT en APTT worden variabel beïnvloed Onbetrouwbaar voor meting van effect Meting van effect met specifieke tests 1) I.g.v. urgente ingreep met hoog bloedingsrisico 2) Bij resistentie aan het molecule (vb trombose) Niet in elk labo / op elk tijdstip beschikbaar! 60 23-4-2018

3.F. Directe orale anticoagulantia (DOAC) Bij majeure bloeding / overdosis Dabigatran: antidotum (Praxbind ) Andere molecules: PCC (FII, VII, IX en X) Preoperatief 1 tot 3 dagen op voorhand stoppen (t 1/2 < 17u) afhankelijk van nierfunctie en type molecule Geen overbrugging noodzakelijk 61 23-4-2018

Steffel J et al. Eur Heart J. 2018 62 23-4-2018

Deel 4. Transfusie A. Bloed producten B. Indicaties voor transfusie C. Complicaties 64 23-4-2018

4.A. Bloedproducten Rode bloedcellen (RBC) Packed RBC bewaring bij 1 à 6 C met een preservatief: viabiliteit tot 42 dagen gegarandeerd WBC reductie is standaard in België ( immunisatie, reacties en CMV-overdracht) Ingevroren RBC op glycerol: viabiliteit voor 10 jaar nadelen: - hoge kostprijs - traag ontdooien en wassen pre-transfusie is nodig gebruikt bij patiënten met zeer zeldzame bloedgroep antigenen en/of antilichamen 65 23-4-2018

4.A. Bloedproducten, RBC Compatibiliteit testen, in praktijk: 1. ABO en Rhesus typering patiënt 2. Screening naar antilichamen in serum patiënt 3. Kruisproef NB: RBC-antilichamen: anti-abo antilichamen zijn altijd aanwezig anti-rhesus antilichamen enkel na immunisatie (<transfusie, zwangerschap) 66 23-4-2018

4.A. Bloedproducten, RBC Rh- is minder beschikbaar (15%) Transfusie met Rh+ RBC is acceptabel als Rh- RBC niet beschikbaar zijn transfusiereacties < Rh incompatibiliteit zijn veel milder dan < ABO incompatibiliteit niet bij vrouwen <45j (immunisatie!) Als geen tijd voor compatibiliteit testen: gebruik O - bloed 67 23-4-2018

4.A. Bloedproducten Plaatjes concentraat: Bewaring op kamertemperatuur (< clustering vwf) risico op bacteriële contaminatie max. bewaring voor 5 dagen => soms tekorten WBC reductie is standaard in België ( immunisatie en reacties) Compatibiliteit is minder van belang: ABO is zelden problematisch Rh compatibiliteit (< contaminerende RBC) enkel nodig bij vrouwen < 45j 68 23-4-2018

4.A. Bloedproducten Fresh Frozen Plasma (FFP): Ingevroren <8u na collectie => 1j bewaring Compatibiliteit: ABO is noodzakelijk (< antilichamen in plasma) donoren worden sowieso gescreend op andere relevante Ab s: rejectie indien aanwezig Protrombine complex concentraat (PCC) Commercieel product, vb PPSB Bevat factor II, VII, IX en X Compatibiliteit testen is niet nodig 69 23-4-2018

4.B. Indicaties voor transfusie Enkel als strikt noodzakelijk, gezien de risico s geassocieerd met transfusie: Transfusie reacties Volume overload 1U RBC = 300mL 1U Plt = 50mL 1U FFP= 250mL Overdracht van infecties (vnl. bij plaatjes transfusie) 71 23-4-2018

4.B. Indicaties voor transfusie Indicaties voor RBC transfusie >10 g/dl Hgb: transfusie is zelden nodig < 7 g/dl Hgb: kans op hypoxische orgaanschade => transfusie is noodzakelijk 7 10 g/dl Hgb: transfusie hangt af van de kliniek patiënt op intensieve zorgen (TRIC trial 1999): Hgb idealiter tussen 7 en 9 g/dl ( mortaliteit als Hb >10 g/dl!) 72 23-4-2018

4.B. Indicaties voor transfusie Indicaties voor plaatjes transfusie < 10 000/µL plt. risico op bloeding (vb sepsis) als < 20 000/µL plt. kleine HK / plaatsen DVC als < 30 000/µL plt. actieve bloeding / DIC als < 50 000/µL plt. therapeutische heparine therapie als < 50 000/µL plt. majeure heelkunde/endoscopie als < 50 000/µL plt. neurochirurgie als < 100 000/µL plt. bloedingen / dringende HK bij plaatjes functie defecten (vb patiënt onder aspirine) NB: 1U => + 30 000/µL plaatjes (+/-) NB: NIET bij HIT/TTP (tromboses), zelden bij ITP 73 23-4-2018

4.B. Indicaties voor transfusie Indicaties voor FFP toediening Bloedingen / HK bij patiënten met een deficiëntie van stollingsfactoren: vitamine K antagonisten (indien PCC niet beschikbaar) leverziekte, DIC specifieke factor deficiëntie (vb FXI, V ) Als onderdeel van massief transfusie protocol i.k.v. massieve bloedingen bij trauma / HK TTP: aanvoer van ADAMTS13 enzyme 74 23-4-2018

4.B. Indicaties voor transfusie Massief transfusie protocol Als >10U RBC transfusie over <24u wordt voorzien Vb bij polytrauma / ruptuur van aneurysma Richtlijnen raden aan om RBC, FFP en Plt te gebruiken in een 1:1:1 ratio Behandel ook hypothermie en acidose (gezien impact op de hemostase) Monitor d.m.v. complete bloedcel analyse (RBC en plaatjes) stollingstesten (PT, APTT, fibrinogeen) Ph 75 23-4-2018

4.C. Complicaties Benigne reacties komen frequent voor (10%) Fatale reacties zijn zeldzaam Vnl. sepsis, TRALI, ABO incompatibiliteit Indeling Acute reacties: FNHTR, hemolyse, sepsis, allergie, TACO, TRALI Vertraagde reacties: hemolyse, PTP 77 23-4-2018

4.C. Complicaties From: Popovsky MA, Transfusion Reactions, 2nd ed., 2001 78 23-4-2018

4.C. Complicaties, acuut Febriele niet-hemolytische transfusie reactie (FNHTR) Stijging temperatuur >1 C, rillingen Benign, allicht te wijten aan cytokine reactie Houding: stop transfusie, en sluit hemolyse uit 79 23-4-2018

4.C. Complicaties, acuut Allergische reactie 1. Urticariële rash: continueer transfusie antihistaminicum indien nodig 2. Anaphylactische shock (zz): stop transfusie epinephrine, vulling! 80 23-4-2018

4.C. Complicaties, acuut Respiratoire complicaties Hypoxemie, tijdens of na transfusie 1. Transfusion related acute lung injury (TRALI) 2. Transfusion associated circulatory overload (TACO) 81 23-4-2018

4.C. Complicaties, acuut Respiratoire complicaties Pathogenese Symptomen Behandeling TRALI Onderliggende inflammatie recipiënt/antilichamen (HLA)/vrije vetten in donor product 1. Koorts 2. Hypotensie 3. Long exsudaat 4. Geen respons op diurese Supportief (O 2, ventilatie) TACO Volume overload, vaak bij bestaande cardiale pathologie 1. Geen koorts 2. Hypertensie 3. Long transsudaat 4. Snelle respons op diurese Diuretica Vertraag transfusie 82 23-4-2018

4.C. Complicaties, acuut Acute hemolyse reactie < bloedgroep incompatibiliteit (< human error ) Leidt tot massale complement activatie intravasculaire hemolyse => hemoglobinurie en ANI cytokines => stimulatie stollingscascade => DIC Kliniek: koorts, flankpijn, rode urine, DIC (bloedingen) Diagnose: positieve directe Coombs test Therapie: vullen, DIC behandelen bloedbank verwittigen!: mogelijk 2 de patiënt at risk 83 23-4-2018

4.C. Complicaties, acuut Sepsis < bacteriële contaminatie, vaak bij plt. transfusie Kliniek: koorts, hypotensie, DIC Diagnose: bloedcultuur Therapie: vnl. antibiotica 84 23-4-2018

4.C. Complicaties, vertraagde reacties Vertraagde hemolyse reactie Vaak t.g.v. Rh incompatibiliteit Milde symptomen (lichte extravasculaire hemolyse) Vereist geen specifieke behandeling Post-transfusie purpura Reeds besproken (zie 3.A.) 85 23-4-2018

Deel 5: Hemostase testen APTT reagens (in vitro) Vasculaire schade Factor XII APTT meet intrinsieke weg PT-reagens (in vitro) Tissue factor Factor XI Factor VII Factor IX = Remming = Activatie Factor VIII PT meet extrinsieke weg DOAC s Factor X Trombine = Factor II Factor V Proteïne S Proteïne C D-dimeren Fibrine polymeren = STOLSEL Fibrine Fibrinogeen Antitrombine Heparine, LMWH tpa, urokinase Plasmine Vitamine K afhankelijke factoren 87 23-4-2018

Deel 5: Hemostase testen PT: In vitro simulatie van de stolling door toevoeging calcium en tromboplastine aan plasma Rapportage seconden of % (PT-patiënt / PT-normaal) INR = (PT-patiënt / PT-normaal) ISI - correctie voor de soorten tromboplastine op de markt - meest gestandaardiseerd Gevoelig voor depletie vitamine K afhankelijke factoren (II, VII, IX en X) 88 23-4-2018

Deel 5: Hemostase testen APTT: In vitro simulatie van de stolling door toevoeging calcium en contact activator aan plasma Rapportage in seconden 89 23-4-2018

Deel 5: Hemostase testen PT gestoord / APTT normaal, etiologie: 1. Deficiëntie vit. K afh. factoren ( intake, leverdysfunctie) 2. Inname vitamine K antagonisten (vb Sintrom) 3. FVII deficiëntie: vaak tijdelijk bij beginnende infecties 90 23-4-2018

Deel 5: Hemostase testen PT normaal / APTT gestoord, etiologie: 1. Lupus anticoagulans (vaak bij infectie) geeft GEEN bloedingsneiging! 2. Contaminatie met heparine via infuus 3. Therapie met heparine / LMWH 4. Deficiëntie FVIII, IX, XI of XII (meestal erfelijk) FXII geeft GEEN bloedingsneiging! 91 23-4-2018

Deel 5: Hemostase testen PT gestoord / APTT gestoord, etiologie: 1. Lever dysfunctie 2. DIC, sepsis, shock 3. Hoge heparine levels 4. Ernstige vitamine K deficiëntie 5. Laag fibrinogeen (vb bij bepaalde chemo) 6. Directe orale anticoagulantia Anti-II (vb dabigatran): vnl. effect op APTT Anti-X (vb rivaroxaban): vnl. effect op PT 92 23-4-2018

Do you have an appointment? 23-4-2018