Behandeling van slokdarmkanker en pancreaskanker Dr. Jelle Ruurda, chirurg Elles Steenhagen, diëtist, lid CHIODAZ
Slokdarmkanker
Toename incidentie slokdarm ca NL Harbers MM (RIVM), Wilk EA van der (RIVM), Wijnhoven BPL (Flinders Medical Centre, South Australia). Zijn er verschillen tussen Nederland en andere landen? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Gezondheid en ziekte\ Ziekten en aandoeningen\ Kanker\ Slokdarmkanker, 11 december 2006.
Behandeling slokdarmkanker Chirurgie enige curatieve behandeling Transhiataal: via de buik Transthoracaal: via de buik en de borstkas
Anatomie slokdarm en lymfeklieren
Oesofagusresectie en buismaagreconstructie
Transhiataal: via de buik
Operatie Losmaken slokdarm in de hals Doorknippen slokdarm in de hals Strippen van de slokdarm
Operatie Maken van de buismaag
Operatie Verwijderen slokdarm en maaggedeelte De buismaag
Operatie Anastomose tussen buismaag en oesofagus in de hals
Operatie voedingsjejunostomie
Complicaties operatie (Cervicale) naadstenose Naadlekkage Halsfistel Pulmonale complicaties Chyluslekkage (abdominaal/thoracaal) Stembandparese (letsel n. recurrens)
Overleving na slokdarmresectie Transhiataal versus Transthoracaal TT 39% TH 29% Hulscher et al. NEJM 2002; 347(21):1662
Vergelijking open transthoracaal vs hiataal Transthoracaal n = 114 Transhiataal n = 106 Bloedverlies (ml) 1900 1000 Pulmonale complicaties (%) 57 27 IC opnameduur (d) 6 2 Ziekenhuis opnameduur (d) 19 15 Mortaliteit (%) 4 2 Hulscher et al NEJM 2002;347:1662
Verbeteren uitkomsten van chirurgie Verbeteren uitkomst na slokdarmresectie Minder chirugisch trauma Uitgebreide resectie Transhiataal Transthoracaal Minder morbiditeit Oncologisch beter Robot geassisteerde thoracoscopische resectie
Pancreaskanker
Pancreas Exocriene en endocriene functie Indeling: kop, hals, corpus, staart
Anatomie Pancreaskop Pancreaskop
Pancreaskop tumoren compressie galwegen en ductus pancreaticus
Periampullaire tumoren pancreaskop papil distale galweg duodenum
Algemeen incidentie 9/100.000, - met stijgende tendens verhouding man: vrouw = 1,5 : 1 mediane leeftijd ten tijde van diagnose 70 74 jr 95% van de pancreastumoren zijn van exocriene origine (adenoca.) pancreas carcinomen: 75% gelokaliseerd in pancreaskop gebied vaak reeds lymfkliermetastasen bij pancreasca (carcinomen < 2 cm > 80% regionale kliermetastasen). Papilcarcinomen van dezelfde diameter vertonen zelden kliermetastasen.
Anamnese vaak aspecifiek: anorexie, vermagering, pijn in epigastrio of rugpijn, misselijk en braken. Daardoor delay meer specifiek: (koliek)pijnloze obstructie icterus vaak met jeuk verschijnselen van nieuw ontstane diabetes mellitus 5% van de patiënten presenteren zich met het beeld van een pancreatitis
Diagnostiek beeldvormend Echografie (bij 15-20% onbetrouwbaar i.v.m. lucht, adipositas) CT abdomen - Proces en relatie tot vaten - Metastasen op afstand ERCP/ endoecho - (double duct sign): - plaatsen endoprothese (evt. brush cytologie: vaak vals negatief) - evt. biopsie van duodenum of papiltumor CT Thorax/X-thorax ter uitsluiting longmetastasen PM Sensitiviteit van CT t.a.v. mogelijkheid resectabiliteit is maximaal 70-80% Vergrote klieren kunnen reactief zijn Vaatingroei in V.portae/VMS is geen contraindicatie voor resectie
Behandeling periampullaire tumoren Pylorus sparende pancreaticoduodenectomie (PPPD)
Behandeling Whipple operatie
Eventuele problemen of complicaties Aspiratie - MS (op zuig), niet voeden op de maag - Voeding TPV, als niet snel op gang triple lumen Gastroparese - Prokinetica - Primperan 3 dd 20 mg - Erytromycine 3 dd 80 mg iv Naadlekkage (amylase uit drains bepalen) Steatorrhoe (pancrease) DM (internist)
Postoperatieve morbiditeit Overall complicaties PPPD: 30-40% (5-10% ernstig) Pancreasstaart resectie: 10-20% (<5% ernstig) Totale pancreatectomie: 30-40% (10-15% ernstig) Korte termijn infecties, bloedingen, lekkage Lange termijn DM, exocriene pancreasinsufficientie
Wat is het postoperatieve voedingsbeleid na slokdarmresectie met buismaagreconstructie pylorussparende pancreaticoduodenectomie (PPPD)? Elles Steenhagen, diëtist
Diëtistisch / Methodisch handelen stap 1: Aanmelding stap 2: Diëtistisch onderzoek / diagnostisch proces stap 3: Diëtistische diagnose stap 4: Behandelplan en behandeling stap 5: Evaluatie stap 6: Afsluiting
Diëtistisch onderzoek 1. Medische gegevens 2. Onderzoeksgegevens Laboratorium Aan voeding gerelateerde klachten Antropometrie: lengte, gewicht, BMI, % gewichtsverandering Functionele bepalingen: handknijpkracht CBO Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid 2007; www.nutritionalassessment.nl 3. Dietistische gegevens
Diëtistisch onderzoek ondervoeding (LPZ 2011)
Diëtistisch onderzoek ondervoeding Preoperatieve screening op ondervoeding (MUST) oncologische zorglijn, UMC Utrecht Conclusie: ± 1/3 van de patiënten matig tot ernstig risico op ondervoeding preoperatief
Slokdarmkanker - buismaag
Diëtistische diagnose: Slokdarmkanker - Buismaag Patiënten met een oesophaguscarcinoom kunnen preoperatief (door de ziekte en/of chemoradiatie behandeling), diverse aan voeding gerelateerde klachten ondervinden, die de voedselinname en daardoor de voedingstoestand bedreigen. Na de operatie (slokdarmresectie, reconstructie met buismaag, aanleg van jejunumfistel) kunnen aan voeding gerelateerde klachten ontstaan (zoals dysfagie, slechte eetlust, reflux, syndroom kleine maag, dumping, gestoorde maagontlediging, diarree, psychosociale klachten). Indien deze klachten een adequate voedselinname belemmeren is er een hoog risico op ondervoeding. Postoperatieve complicaties (naadlekkage, fistelvorming, chyluslekkage) verhogen dit risico.
Behandeling doelstellingen Niet onnodig laten verslechten / handhaven / herstellen voedingstoestand Stabilisatie / toename gewicht Voorkomen / beperken / kunnen hanteren van aan voeding gerelateerde klachten: dysfagie, slechte eetlust, reflux, syndroom kleine maag, dumping, gestoorde maagontlediging, diarree, psychosociale klachten Bijdragen aan wondgenezing
Behandeling adviezen na slokdarmresectie / buismaag Eerste 5 dagen postoperatief, bij (verdenking) naadlekkage, halsfistel: Niet per os Postoperatief binnen 24 uur: start sondevoeding (SV) (jejunumfistel) SV advies conform energie- en eiwitbehoefte
Behandeling adviezen na slokdarmresectie / buismaag Vanaf dag 5 (geen lekkage, goede slikfoto na naadlekkage / halsfistel): SV afbouwen, orale voeding opbouwen Orale voeding: Energie- en eiwitrijk conform behoefte Rustig eten, goed kauwen Frequente kleine maaltijden 1½ - 2 l drinkvocht, goed verdelen over de dag Circa 250-300 ml maximaal volume per eet- en drinkmoment (individueel) Bij geen drink- en sondevoeding: aanvullend multivitamine-mineraalpreparaat Bij steatorroe: suppletie pancreasenzymsuppletie Aangepaste adviezen bij aan voeding gerelateerde klachten: zie Handboek Voeding bij kanker, hoofdstuk 16 Slokdarmkanker www.oncoline.nl
Behandeling adviezen bij specifieke aan voeding gerelateerde klachten Richtlijn Oesophaguscarcinoom, herziening 2012 H 16 Slokdarmkanker, 2012
Behandeling adviezen bij chyluslekkage Chyluslekkage: ± bij 3,7% van de patiënten ¹ Diagnostiek: drainproductie melkachtig, triglyceriden > 1,24 mmol/l of verhoogd % chylomicronen Risico patiënten: transthoracale operatie, uitgebreide lymfeklierdissectie ¹ Kan voedingstoestand verslechteren: verlies eiwit (> 30 gram / liter, vet (4-40 gram / liter), lymfocyten, vocht, natrium, chloor, vetoplosbare vitaminen ¹ ² Meer kans op pulmonale complicaties ¹ Bij chyluslekkage, richtlijn UMC Utrecht: niets per os + < 500 ml/24 uur: Vivonex Ten 500 1000 ml/24 uur: afhankelijk van kliniek: Vivonex Ten of TPV > 1000 ml/24 uur: start TPV 1 Lagarde SM, et al. Ann Thorac Surg 2005 ; 2 Karagianis j, et al. JADA 2011
Buismaag postoperatieve klachten 6 maanden postoperatieve follow-up, N = 226¹: 64% van de patiënten: >10% BMI 20% van de patiënten: > 20% BMI Significante relatie met verminderde eetlust, eetproblemen, pijnlijk slikken Na 5 jaar: 84% aan voeding gerelateerde klachten² Na 10 jaar: 30% niet tevreden over dagelijkse voedselinname³ ¹ Martin L, et al. Br J Surg 2007; ² McLarty AJ, et al. Ann Thorac surg 1997; ³ Boer AG de, et al. Br J Surg 2000
Buismaag postoperatieve klachten 1 jaar postoperatieve follow up, N = 60 Meest voorkomende klachten: Snel vol gevoel Dumping Passagestoornissen Reflux Slechte eetlust Na 1 jaar: Gewichtsverlies: 25% terug op oude gewicht Klachten: 90% snel vol gevoel, 75% dumping Sondevoeding: ± 2% Drinkvoeding: 22% Haverkort EB, et al. World J Surg, sep 2010
Buismaag postoperatief gewichtsbeloop % gewichtsverlies postoperatief 3 jaar follow-up Martin L, Lagergren P. Br J of Surg 2009
Buismaag postoperatief gewichtsbeloop % gewichtsverlies postoperatief 3 jaar follow-up Conclusie: postoperatief langdurig gewichtsverlies. Martin L, Lagergren P. Br J of Surg 2009
Haverkort EB, et al. JADA, juli 2012
Buismaag vitamine B12 deficiëntie B12 deficiëntie > neorologische afwijkingen, megaloblastische anemie, hyperhomocysteïnemie Het standaard bepalen van en het nut van postoperatieve vitamine B12 suppletie is niet bewezen in klinische studies Na 6 maanden postoperatief 14%, na 1 jaar 17% van de patiënten B12-inname <90% van de ADH Haverkort EB, et al. JADA 2012 Risicogroep! Bij mogelijke symptomen > diagnostiek > zn suppletie
Pancreaskanker - PPPD
Diëtistische diagnose: Pancreaskanker - PPPD Na een pylorussparende pancreaticoduodenectomie kunnen patiënten door de reconstructie en de endo- en exocriene pancreasinsufficiëntie diverse aan voeding gerelateerde klachten, zoals maagontledigingsstoornis, diarree (steatorroe), opgezwollen buik en verstoorde bloedglucosewaarden ondervinden. Indien deze klachten een adequate voedselinname belemmeren is er sprake van een hoog risico op ondervoeding. De medische diagnose (maligne), soort operatie (klassieke Whipple), postoperatieve complicaties (lekkage, fistel, bloeding, intra-abdominaal abces, ascites) en adjuvante chemotherapie verhogen dit risico.
Behandeling doelstellingen Niet onnodig laten verslechten / handhaven / herstellen voedingstoestand Stabilisatie / toename gewicht Voorkomen / beperken / kunnen hanteren van aan voeding gerelateerde klachten: maagontledigingsstoornis, diarree (steatorroe), opgezwollen buik en verstoorde bloedglucosewaarden Bijdragen aan wondgenezing Handhaven / verbeteren vertering en resorptie van voedingsstoffen Normaliseren bloedglucosewaarden
Behandeling voedingsbeleid na PPPD Vertraagde maagontlediging (maagparese) meest voorkomende complicatie postoperatief Geen eensluidende definitie maagontledigingsstoornis > Classificatie Delayed Gastric Emptying (DGE) after pancreatic surgery Wente@ISGPS, 2007, zie http://www.dpcg.nl/medisch-inhoudelijk.html Internationale richtlijnen: ESPEN: routinematig vroeg enterale voeding ASPEN: alleen enterale voeding in selecte groep (on demand) Geen consensus beste toedieningsweg voeding
Behandeling voedingsbeleid UMC Utrecht
Behandeling voedingsbeleid na PPPD
Gerritsen A, et al. J Gastrointestinal Surg, 2012
Optimal feeding strategy after PPPD
Optimal feeding strategy after PPPD Systematic review: literatuuronderzoek > inclusie 15 studies
Optimal feeding strategy after PPPD Gerritsen A, et al. In press
Behandeling nieuw voedingsbeleid na PPPD Indien preoperatief MUST score 2: Tenminste 7-10 dagen adequate voedingsinterventie pre-operatief Plaatsing tre-lumensonde tijdens operatie Postoperatief binnen 24 uur: start sondevoeding (SV) Orale voeding o.g.v. klinisch beeld: Dag 0 + 1: helder vloeibaar Dag 2: vloeibaar + beschuit Vanaf dag 3: normale voeding Vloeibare voeding mogelijk: SV afbouwen SV stoppen bij orale inname min. 50-75% van de behoefte Orale voeding: frequente kleine maaltijden, 1½ - 2 l drinkvocht, goed spreiden over de dag Voeding conform energie- en eiwitbehoefte
Behandeling adviezen na PPPD Indien preoperatief MUST score < 2: Geen plaatsing voedingssonde tijdens operatie Dag 0 + 1: helder vloeibaar Dag 2: vloeibaar + beschuit + 2 flesjes eiwitrijke drinkvoeding Vanaf dag 3 tot ontslag: normale voeding + 2 flesjes eiwitrijke drinkvoeding Dag 5 beoordeling orale voedselinname door diëtist criteria voor plaatsen tre-lumensonde / start SV Voedselinname < 50% van de energie- en eiwitbehoefte Geen tendens voor stijgende orale inname
Behandeling adviezen na PPPD Aangepaste adviezen bij aan voeding gerelateerde klachten Ongewenst gewichtsverlies / voedingstoestand: energie- en eiwitrijk advies Lekkage, fistel: npo + volledige SV of TPV Steatorroe*: pancreasenzymsuppletie Diabetes mellitus: dieetadviezen bij diabetes mellitus * = Vetdiarree: dunne, frequente, ontkleurde, onaangenaam ruikende, plakkerige ontlasting
Behandeling adviezen bij specifieke aan voeding gerelateerde klachten Richtlijn Pancreascarcinoom, herziening 2011 H 18 Pancreaskanker, 2012
PPPD postoperatieve maagontlediginsstoornis Maagontledigingsstoornis meest voorkomende complicatie¹: 19-57% van de patiënten, afhankelijk van definitie² Oorzaak onbekend, waarschijnlijk multifactorieel* Herstel geleidelijk, meestal binnen 6 maanden * Intermitterend (6.00-24.00 uur) i.p.v. continue SV draagt mogelijk bij aan sneller herstel maagontledigingsstoornis³ ¹ Ohtsuka T, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; Iqbal N, et al. EJSO 2008; ²Wente MN, et al. Surgery 2007; ³ Van Berge Henegouwen MI, et al. Ann Surg 1997
PPPD postoperatieve klachten Exocriene pancreasinsufficiëntie (steatorroe): meestal binnen 2 maanden postoperatief, herstel veelal binnen 6-12 maanden Belangrijke late complicatie (± 1 jaar postoperatief): diabetes mellitus Ohtsuka T, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006
Evaluatie - variabelen Voedselinname Aan voeding gerelateerde klachten Gewicht, BMI, % gewichtsverandering Handknijpkracht? Laboratoriumuitslagen
Dank voor jullie aandacht! e.steenhagen@umcutrecht.nl
Literatuur, achtergrondinformatie Slokdarmkanker www.oncoline.nl > richtlijn Oesophaguscarcinoom Handboek Voeding bij kanker, hoofdstuk 16 Slokdarmkanker www.slokdarmkanker.info Pancreaskanker www.oncoline.nl > richtlijn Pancreascarcinoom Handboek Voeding bij kanker, hoofdstuk 18 Pancreaskanker http://www.dpcg.nl/