Voedingsadvies bij kanker door de diëtist

Transcriptie

1 Voedingsadvies bij kanker door de diëtist IKR-netwerk Diëtetiek september 2002 Integraal Kankercentrum Rotterdam Postbus AG Rotterdam (010)

2 Inhoud 1. Inleiding 2 2. De voedingstoestand 2 3. Voeding bij kanker 3.1 Adequate voeding Energie- of voedingsstofverrijkte of beperkte voeding Palliatieve voeding 4 4. Voedingsadvies ten aanzien van de voedingstoestand door de diëtist 4.1 Verwijzing Relevante gegevens Voedingsadvies Stappen in het voedingsadvies Evaluatie 6 5. Bijlagen 5.1 formule Harris en Benedict Screeningslijst voedingstoestand Formulier overdracht diëtetiek 9 6. Literatuur 10 IKR-netwerk Diëtetiek, Voedingsadvies bij kanker door de diëtist, 1/10

3 1. Inleiding Een goede voedingszorg bij kanker kan bijdragen zowel aan een optimaal verloop van de antitumorbehandeling als aan een betere kwaliteit van leven. Problemen rond de voeding komen niet bij alle patiënten voor, maar wel bij een aanzienlijk deel van de patiënten met kanker. De problemen kunnen heel verschillend van aard zijn. Indien er sprake is van voedingsproblemen zijn er adviezen nodig om tot een optimale voeding te komen. Een voedingsadvies aan een patiënt met kanker en/of naasten kan gericht zijn op: - de voedingstoestand; - het niveau van klachten; - de behoefte aan informatie. Een voedingsadvies kan op zowel al deze aspecten als op een enkel aspect zijn gericht. Deze richtlijn Voedingsadvies bij kanker door de diëtist beschrijft de voedingsadviezen gericht op de voedingstoestand van de patiënt. Vaak moet het voedingsadvies ook gericht zijn op het verminderen of hanteerbaar maken van klachten zoals mond-, maag- en darmproblemen, anorexie, aversie en vermoeidheid. Deze problematiek komt in deze richtlijn niet voor. Zorg voor de voeding hoort tot de taken en verantwoordelijkheden van diverse hulpverleners zoals artsen, verpleegkundigen, voedingsassistenten. De diëtist heeft een specifieke deskundigheid op het gebied van de voedingszorg. In deze richtlijn heeft het IKR-netwerk Diëtetiek vastgelegd op welke wijze het voedingsadvies bij kanker door de diëtist tot stand dient te komen. Bij ontslag uit of opname in het ziekenhuis is een goede overdracht van patiënten van groot belang om continuering van de voedingszorg te waarborgen. Het IKR-netwerk Diëtetiek heeft een uniform overdrachtsformulier ontwikkeld, dit formulier is als bijlage toegevoegd aan deze richtlijn. De richtlijn beschrijft de aard van de advisering aan volwassenen. Kindervoeding is buiten beschouwing gelaten. De basis van deze richtlijn is de richtlijn Voedingsadvies bij kanker door de diëtist van het Integraal Kankercentrum Zuid. Binnen het IKR-netwerk Diëtetiek is deze richtlijn besproken en aangepast. 2. De voedingstoestand Voedingstoestand Onder een goede voedingstoestand wordt verstaan het vermogen om in voldoende mate te kunnen beschikken over alle voedingsstoffen die het lichaam nodig heeft om te kunnen functioneren. Een slechte voedingstoestand bij ziekte kan worden gedefinieerd als een tekort aan energie en voedingsstoffen in het lichaam ten gevolge van ziekte. Ongewenst gewichtsverlies blijkt de meest betrouwbare parameter voor het signaleren van ondervoeding. Als maat voor ondervoeding wordt 5% gewichtsverlies binnen een maand of 10% gewichtsverlies binnen een half jaar gehanteerd. Bij kanker treedt bij een aanzienlijk deel van de patiënten een verslechtering van de voedingstoestand op. Enerzijds komt dat door een onvoldoende voedselinname, waardoor de behoefte aan energie en voedingstoffen onvoldoende wordt gedekt. Anderzijds komt dat door de invloeden van ziekte en behandeling waardoor het lichaam onvoldoende in staat is de aangeboden voedingsstoffen op een normale wijze te verteren, resorberen, metaboliseren en/of te benutten. Vaak is er sprake van een combinatie van factoren. Door een voedingsanamnese en/of registratie van voedsel- en vochtinname kan IKR-netwerk Diëtetiek, Voedingsadvies bij kanker door de diëtist, 2/10

4 worden vastgesteld of het gewichtsverlies voornamelijk wordt veroorzaakt door ontoereikende inname. Indien sprake is van verslechtering van de voedingstoestand door een onvoldoende inname is een voedingsadvies zinvol om deze verslechtering te stoppen en vervolgens te verbeteren. Ook wanneer verslechtering van de voedingstoestand voornamelijk wordt veroorzaakt door metabole stoornissen ten gevolge van het ziekteproces is aandacht voor de voeding zinvol. Voedingstherapie kan het katabole effect van de ziekte en de behandelingen op zich niet keren, maar laat de voedingstoestand niet onnodig verslechteren door onvoldoende inname en geeft op die manier tijdwinst om een effectieve behandeling toe te passen. Uit onderzoek komt voldoende naar voren dat een slechte voedingstoestand een onafhankelijke prognostische factor is. Doel van het voedingsadvies bij kanker ten aanzien van de voedingstoestand kan zijn: - het handhaven van de voedingstoestand; - het verbeteren van de voedingstoestand; - het niet onnodig verslechteren van de voedingstoestand; - het afzien van behoud van de voedingstoestand in de (pre)terminale fase. 3. Voeding bij kanker Voor het geven van een voedingsadvies bij kanker wordt om het doel ten aanzien van de voedingstoestand te bereiken een keuze gemaakt uit: 3.1 adequate voeding; 3.2 energie- of voedingsstofverrijkte of -beperkte voeding; 3.3 palliatieve voeding. De richtlijn Goede Voeding wordt in deze richtlijn niet besproken, omdat bij verwijzing van de oncologische patiënt naar de diëtist deze richtlijn veelal niet van toepassing is Adequate voeding Definitie: Voeding met voldoende energie en voedingsstoffen om de voedingstoestand te handhaven en toereikend voor het dagelijks functioneren. Adequate voeding is gericht op de actuele situatie en effecten op de middellange termijn, niet op gezondheidsbevordering op de langere termijn. De preventie van ziekten als hart- en vaatziekten, diabetes, obesitas en kanker is niet uitgesloten maar heeft geen prioriteit. Uitgangspunten energie en voedingsstoffen bij adequate voeding: - Energie: voldoende voor het handhaven van het actuele gewicht (niet het ideale gewicht) van de patiënt (formule Harris-Benedict, zie bijlage). - Eiwit: 0,8 g 1,0 g E/ ideaal lichaamsgewicht (Quetelet Index: 20 25) - Vet en koolhydraten: voldoende om de energiebehoefte te dekken. De verhouding vet/koolhydraten en de aard van vet en koolhydraten zijn ondergeschikt. Een minimale hoeveelheid essentiële vetzuren moet beschikbaar zijn. - Vitamines, mineralen en spoorelementen: een adequaat niveau van inname. - Vocht: 1500 ml drinkvocht / dag (boven 65 jaar 1700 ml / dag) IKR-netwerk Diëtetiek, Voedingsadvies bij kanker door de diëtist, 3/10

5 3.2. Energie- of voedingsstofverrijkte of beperkte voeding Definitie: Voeding met een verhoogde respectievelijk verlaagde hoeveelheid aan een omschreven voedingsstof of energie. Het energie- en/of eiwitverrijkte voedingsadvies gericht op het handhaven en verbeteren van de voedingstoestand komt bij kanker het meeste voor. Uitgangspunten energie en voedingsstoffen bij energie / eiwitverrijkte voeding: - Energie: - Formule Harris-Benedict met toeslagen of 35 kcal/ actueel lichaamsgewicht bij ziekte. - N.B. Bij ernstige fysieke stress mag niet meer dan 150% van de berekende energiebehoefte van het rustmetabolisme worden gegeven en is een energieverrijking vaak niet mogelijk. - Eiwit: 1,0 2,0 E/ ideaal lichaamsgewicht. - Ten aanzien van andere voedingsstoffen worden de uitgangspunten van adequate voeding gevolgd. 3.3 Palliatieve voeding Definitie: Voeding gericht op het maximaal welbevinden, dat wil zeggen het verminderen of kunnen omgaan met voedingsgerelateerde klachten. Palliatieve voeding is gericht op effecten op de zeer korte termijn. Uitgangspunten energie en voedingsstoffen bij palliatieve voeding: - Het leveren van voldoende energie en voedingsstoffen voor het dagelijks functioneren en het handhaven van de voedingstoestand is niet uitgesloten maar heeft geen prioriteit. - In de palliatief-terminale fase kan het bewust afzien van geforceerde toediening van vocht en/of voeding bijdragen aan het verminderen van klachten. - In de literatuur komt naar voren dat kunstvoeding om de voedingstoestand te handhaven slechts zinvol is bij een levensverwachting > 3 maanden. Bij obstructie in de mond/keelholte of maagdarmkanaal kan kunstmatige toediening van vocht en voeding ook bij een zeer beperkte levensverwachting zinvol zijn. IKR-netwerk Diëtetiek, Voedingsadvies bij kanker door de diëtist, 4/10

6 4. Voedingsadvies ten aanzien van de voedingstoestand door de diëtist De diëtist verzamelt na verwijzing of inschakeling volgens protocol gegevens, bepaalt het doel van een voedingsinterventie, geeft een voedingsadvies en evalueert het effect Verwijzing De diëtist moet worden ingeschakeld (nadat medische en verpleegkundige zorg zijn gerealiseerd): - als screening meer dan 2 punten scoort - volgens vaste werkafspraken bij tumoren, symptomen en behandelingen die vrijwel altijd verslechtering van de voedingstoestand tot gevolg hebben Relevante gegevens De diëtist heeft (een selectie van) de volgende gegevens nodig: - De screening van de voedingstoestand: met name het gebruikelijke en actuele gewicht en het percentage gewichtsverlies; - De aard van de verwijzing van de arts, verzoek van de verpleegkundige, verzoek collega diëtist, verzoek van de patiënt / naasten; - Overwegingen: - Medische overwegingen - de diagnose (tumor, behandeling, complicatie / comorbiditeit) - de prognose (curatief / palliatief, lange of korte levensverwachting) - Sociale overwegingen - de besluitvorming patiënt (wensen, verwachtingen) - de kwaliteit van leven (positieve/negatieve effecten) - Zorgoverwegingen (taken/verantwoordelijkheden verzorging) - de voedingsanamnese en/of de registratie van de voedsel- en vochtinname; - de behoeftebepaling Voedingsadvies De diëtist bepaalt op basis van gegevens of adequate voeding, energie- of voedingsstofverrijkte of -beperkte voeding dan wel palliatieve voeding is geïndiceerd. Adequate voeding is bij kanker meer relevant dan Goede Voeding indien sprake is van actuele voedingsproblematiek en/of onzekere prognose op lange termijn. Energie- en eiwitverrijkte voeding is relevant om de voedingstoestand te verbeteren bij voldoende levensverwachting. Palliatieve voeding is relevant indien sprake is van een zeer beperkte levensverwachting. N.B. In de palliatieve fase kan zowel adequate als palliatieve voeding relevant zijn; dat hangt af van de verwachte duur van de overleving Stappen in het voedingsadvies om de gewenste inname te bereiken: Algemene uitgangspunten zijn belangrijk, maar een goed voedingsadvies is altijd individueel bepaald. Alleen van een op de patiënt toegesneden advies mag enig succes worden verwacht. In het voedingsadvies kunnen een aantal stappen worden gecombineerd. Stap 1: Voeding, samengesteld uit voedingsmiddelen die de patiënt gewend is. IKR-netwerk Diëtetiek, Voedingsadvies bij kanker door de diëtist, 5/10

7 Stap 2: Individuele aanpassing bij klachten: - een andere keuze van voedingsmiddelen; - wijziging van de consistentie. Stap 3: Aanvullende voeding naast gewone voeding bij onvoldoende inname. Aanvullende voeding kan zijn: - modules of supplementen met een hoog gehalte aan één voedingsstof; - drinkvoedingen, dieetpreparaten of supplementen, die meerdere voedingsstoffen bevatten. Stap 4: Kunstvoeding indien gewone voeding niet mogelijk of niet wenselijk is. Kunstvoeding kan zijn: - volledige drinkvoeding als orale voeding mogelijk is; - sondevoeding als orale voeding onvoldoende mogelijk of gewenst is; - parenterale voeding als zowel orale als sondevoeding onvoldoende mogelijk of gewenst is Evaluatie De diëtist beoordeelt de ingenomen dan wel gewenste hoeveelheid energie en voedingsstoffen door: - vergelijking met aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen en beoordeling van het gewichtsverloop; - berekening van energie en voedingsstoffen en vergelijking met aanbevolen hoeveelheden energie en voedingsstoffen en beoordeling van het gewichtsverloop. Het gewichtsverloop is de meest belangrijke parameter om de voedingstoestand en de veranderingen daarin te meten. Regelmatig wegen op vaste tijdstippen en onder vaste condities is daarom een goede methode om het effect van het gegeven voedingsadvies en de ingestelde voedingstherapie te evalueren. Indien in de (pre)terminale fase wordt afgezien van het behoud van de voedingstoestand en palliatieve voeding wordt geadviseerd, is wegen niet zinvol en bovendien bedreigend en belastend voor de patiënt. In die situatie moet van systematisch wegen worden afgezien. IKR-netwerk Diëtetiek, Voedingsadvies bij kanker door de diëtist, 6/10

8 5. Bijlagen 5.1 Formule Harris en Benedict Mannen [66+(13,7xG)+(5,0xH)-(6,8xL)]xT Vrouwen [655+(9,6xG)+(1,9xH)-(4,7xL)]xT G = actueel gewicht in H = lengte in cm L = leeftijd in jaren T = toeslagfactor bij ziekte en activiteit (maximaal 1,5) IKR-netwerk Diëtetiek, Voedingsadvies bij kanker door de diëtist, 7/10

9 5.2 Screeningslijst voedingstoestand Screeningslijst voedingstoestand De screeningslijst kan voor de eigen instelling worden aangepast: wie vult de lijst in, op welke termijn vindt de tweede meting plaats etc. In te vullen door (oncologie)verpleegkundige. Gewichtsverandering Lengte: Huidig gewicht Gewichtsverlies >3 binnen 1 maand >6 binnen 6 maanden Voedselinname Is er sprake van verslechterde eetlust, braken, diarree, slikstoornis Heeft de patiënt meer dan 5 dagen nauwelijks of geen voedselinneming of is de verwachting dat de inname gedurende 5 dagen niet voldoende is gewaarborgd Voedingsbehoefte Is er sprake van decubitus, grote chirurgische ingrepen, chemotherapie, radiotherapie Score datum: datum: datum: 1 e meting cm ja/nee 2/0 3/0 2 e meting cm ja/nee 2/0 3/0 3 e meting cm ja/nee 2/0 3/0 Score: 1 punt: dreigende problemen; vul na 10 à 14 dagen dagen nogmaals de screeningslijst in of bij het eerstvolgend consult 2 punten: geef de folder* energieverrijkte voeding en tips mee en vul na 10 dagen nogmaals de screeningslijst in. >2 punten: diëtist inschakelen. Ook wanneer de cliënt wensen of vragen heeft op voedingsgebied kan de diëtist ingeschakeld worden. * folder moet nog ontwikkeld worden. IKR-netwerk Diëtetiek, Voedingsadvies bij kanker door de diëtist, 8/10

10 5.3 Formulier overdracht diëtetiek Overdracht Diëtetiek Van Naam diëtist Instelling: Tel.nr: Aan Naam diëtist Instelling: Tel.nr: Patiëntgegevens Naam: Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Specialisme/specialist: Geboortedatum: Verzekering: Verzekeringsnummer: Datum laatste consult: Datum ontslag / uit zorg: Huisarts: Medische gegevens Lengte: gewicht: gewichtsverloop: Medische geschiedenis: Diagnose: Dieetindicatie: Medicatie: Lab. gegevens: Dieetgegevens Dieet: Informatie verstrekt aan patiënt: Verloop van de begeleiding: Overige gegevens Dieetkostenvergoeding ja /nee tot en met Aandachtspunten: Bijlagen: Reden overdracht Telefonisch contact gewenst ja / nee Terugrapportage gewenst ja / nee Datum: Handtekening diëtist: IKR-netwerk Diëtetiek, Voedingsadvies bij kanker door de diëtist, 9/10

11 6. Literatuur Doornink e.a. Leidraad voor voedingsdeskundigen bij kanker Herziene en uitgebreide editie 1999, De Toorts, Haarlem Brandt P.v.d. e.a. Voeding en kanker, causale, beschermende en therapeutische effecten. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1999, 143 (27) Sauwerwein H. P. en Romijn J.A Meer aandacht voor eiwit in de voeding van volwassen chronisch zieke patiënten met neiging tot gewichtsverlies. Ned Tijdschr.v.Geneesk (17). Bleichrodt R.P. en J.B. van Mourik Enterale voeding, Uitgeverij Universiteit Twente, Enschede 1995 Goede voeding bij Kanker, Nederlandse Kankerbestrijding, 2001 t Hart-Eerdmans M., Hoefnagels J.M.J., de Hullu A.W., Indemans C.G.J., van Nispen tot Pannerden L.L.A.M., Artsenwijzer diëtetiek, Leiden: Dienst Diëtetiek, Leids Universitair Medisch Centrum, Meyenfeldt M.von en P.Soeters Voedingsproblemen bij de patiënt met kanker uit Velde C.v.d. e.a. (red) Oncologie Bohn, Stafleu, Van Loghum, Houten 1997 Löwik M.R. en K.E.A.M. Hulshof. De voeding voor gezonde volwassenen uit Geerts A. e.a. (red) Informatorium Voeding en Diëtetiek 1997, Bohn, Stafleu Van Loghum. Vogel-Boezeman J. Voedingsadvies bij kanker door de diëtist, Integraal Kankercentrum Zuid, 1 oktober IKR-netwerk Diëtetiek, Voedingsadvies bij kanker door de diëtist, 10/10