Praktische gids voor spoedgevaendiensten bij het herkennen, opvangen en begeeiden van suïcidae patiënten
Coofon Redactie: AZ Sint-Lucas & Vokskiniek, CHU Brugmann, CHR La Citadee, Kabinet van de Federaa Minister van Sociae Zaken en Voksgezondheid Lay-out: dotpus Merebeke Drukkerij: Parys Printing Verantwoordeijke uitgever: Dirk Cuypers, Voorzitter, Victor Hortapein 40, bus 10, 1060 Brusse Praktische gids voor spoedgevaendiensten bij het herkennen, opvangen en begeeiden van suïcidae patiënten D/2007/2196/20
1. Ineiding Zefdoding is een beangrijk gezondheidsprobeem. In Begië sterven eke dag gemidded zeven mensen door zefmoord. Naast meer dan 2.000 geukte zefmoorden gebeuren jaarijks ook 40.000 pogingen. Daarmee staat Begië bovenaan in de Europese zefmoordstatistieken, enke Finand gaat ons voor. Uit de resutaten van de Nationae Gezondheidsenquête 2004 van het Wetenschappeijk Instituut Voksgezondheid bijkt dat 12% van de bevoking reeds ernstig aan zefmoord heeft gedacht en dat 4% ooit geprobeerd heeft om zefmoord te pegen. Vier op duizend personen geven aan dat ze het jaar voor de enquête geprobeerd hebben een einde te maken aan hun even. Recent onderzoek wijst uit dat een op twee mensen die een zefmoordpoging hebben ondernomen, hervat. Cijfers die stemmen tot nadenken en tot actie. De Federaa Minister van Sociae Zaken en Voksgezondheid heeft in 2005 een federaa pan ter bestrijding van zefmoord geanceerd. Om het aanta zefmoorden en het aanta recidivisten te doen daen, wordt in het pan gekozen voor een aanpak gebaseerd op drie pijers: de psychofarmaca, de therapeutische opvang en de nazorg. In dit kader is in mei 2006 een piootproject gestart: Grotere bewustmaking van de opvang en opvoging van mensen met zefdodingsneigingen die a in een ziekenhuis werden opgenomen. Drie ziekenhuizen (CHU Brugmann Brusse, CHR La Citadee Luik en AZ Sint-Lucas Gent) hebben een jaar ang gewerkt rond drie doesteingen: het ontwikkeen van een observatiestrategie met betrekking tot medicatie, het verbeteren van de therapeutische opvang van suïcidepatiënten op de spoedgevaendiensten en tensotte het verzekeren van een intensieve opvoging waarbij de samenwerking tussen urgentiediensten en huisartsen cruciaa is. 1 Ineiding Het resutaat is deze praktische gids met concrete aanbeveingen om de opvang en de opvoging van suïcidepatiënten te verbeteren. Deze gids beoogt geenszins een beschrijving te geven van epidemioogische gegevens, of een onderzoek te zijn naar de beweegredenen van suïcidepogers. Het is in de eerste paats een handeiding die spoedartsen, en -medewerkers, asook huisartsen kan hepen suïcidae patiënten te herkennen, op te vangen, door te verwijzen en te begeeiden. De gids is zo gestructureerd dat hij op eke spoedgevaendienst in Begië bruikbaar is, ongeacht de infrastructuur, de organisatie en de werking.
2. Enkee vooroordeen Avorens aanbeveingen te formueren, is het van beang om eerst een aanta vooroordeen en mythes ten aanzien van suïcide te ontkrachten. Deze misverstanden maken het moeiijk om zefmoordgedrag te kaderen en te herkennen. Het is dan ook van beang reaiteit en mythes van ekaar te onderscheiden. 2 Vooroordeen Mythes Mensen die erover praten, doen het niet Praten over suïcide, moedigt een poging aan Niet ae zefdodingen kunnen voorkomen worden Het is aemaa cinema, hij heeft maar pien genomen Feiten Uit onderzoek en registraties in het kader van het piootproject, bijkt dat 75% van de suïcidepogers die in het ziekenhuis werden opgevangen op voorhand signaen hebben geuit. Een groot dee was reeds in behandeing bij een huisarts, psychooog, psychiater... Integendee door te praten over suïcide met een persoon die zich minder goed in zijn ve en hoofd voet, krijgt hij/zij de kans om zich erkend en begrepen te voeen en wordt hup vragen gemakkeijker. Dat kopt. Toch gaat aan een suïcide(poging) een proces vooraf dat op ek moment omkeerbaar is as de patiënt de gepaste hup ontvangt. Het is de picht van eke professionee hupverener de nodige zorgen aan te bieden. Patiënten die een suïcidepoging overeven, kunnen met de nodige ondersteuning hun situatie anders eren bekijken. Een suïcidepoging is nooit voor de show, ongeacht weke middeen zijn gebruikt. Eke poging moet ernstig genomen worden. As de patiënt niet gehopen en beuisterd wordt, kan de vogende poging fataa zijn.
Mythes Suïcidae patiënten hebben de absoute drang om te sterven Enke geïsoeerde personen ondernemen suïcidepogingen Zefmoord is een impusieve daad Feiten Het ijkt ogisch dat suïcidae personen echt dood wien, maar dat is niet atijd zo. Voor de patiënt die met gevoeens van hopeoosheid eeft en zijn ijden as ondraagijk ervaart, komt de dood as bevrijdend over. Hij kiest in eerste instantie om een einde te maken aan deze ijdensweg. De dood is hiervan soms het gevog, niet het doe. Zefmoord komt voor in ae agen van de bevoking. fdsf Zefmoord ijkt voor buitenstaanders en de naaste omgeving vaak een dondersag bij hedere heme, maar het gaat zeden om een impusieve daad. Zefmoord wordt vaak voorafgegaan door een suïcidaa proces, dat begint met gedachten aan zefdoding. Deze gedachten kunnen dwingend en concreet worden en kunnen uiteindeijk eiden tot een pan (hoe?, wanneer?, waar?). Vervogens worden de nodige middeen verzamed waarna een suïcidepoging vogt. (zie figuur 1 op pagina 4) 3 Vooroordeen
Mode van de suïcidae crisis Niet-efficiënte of ontoereikende opossingen 4 Vooroordeen Opossing Opossing Opossing Opossing Zoeken naar opossingen? Opossing Opossing Zefmoord Fash Indirecte boodschappen? Opossing Zefmoord Veevudige ideeën Vermindering van het zefbeed? Zefmoord Piekeren Verbae boodschappen Zefmoord Kristaisatie Pan Op zoek naar middeen Overgaan tot de daad Figuur 1 Prof. Tera J.L. (Lyon)
Suïcidae intentie Suïcide Poging Observeerbaar Niet observeerbaar Gedachten Cartharsis-effect Tijd 5 Vooroordeen Een van de vakuien bij de opvang en de behandeing van suïcidepatiënten is het catharsiseffect dat de patiënt na een suïcidepoging ervaart. De poging betekende een ontading, de patiënt bevindt zich in een ander perspectief, soms komt er onverwacht steun van zijn omgeving. Deze factoren doen de patiënt zijn poging minimaiseren. Ook uit angst voor een opname zuen patiënten soms spijt uiten en hun echte gevoeens maskeren. Dit kan de zorgverstrekkers op het verkeerde been zetten.
3. Aan de hand van onderstaande besissingsboom is geprobeerd om ongeacht de organisatie en de werking van de spoedgevaendienst, de a of niet aanwezigheid van een erkende A-dienst het zorgtraject van een suïcidae patiënt op de spoedgevaendienst in kaart te brengen. Het is een houvast dat spoedartsen en -medewerkers kan hepen bij het herkennen, opvangen en doorverwijzen van suïcidae patiënten. Aanmeden spoedpatiënt 1 Suïcidepoging neen Anamnese, kinisch onderzoek en behandeen somatische kachten 1 Suïcide-ideatie neen 6 2 3 ja Anamnese + hetero-anamnese Informeren patiënt over zorgtraject ja 4 Hospitaiseren fysieke redenen ja Risico-inschatting op recidiviteit Ontsag 5 neen Risico-inschatting op recidiviteit 7a Patiënt aanvaardt hup 7 ja Ambuant/residentiee 7b 6 neen Hospitaiseren 6a Acuut risico ja Overeg zorgverstrekkers 8 Communicatie met de patiënt, zijn naaste omgeving (A) en de huisarts (B) Opneming ter observatie
neen Hospitaiseren fysieke redenen ja Ontsag Proces hospitaisatie 7 Ambuant/ residentiee Communicatie met de patiënt, zijn naaste omgeving (A) en de huisarts (B) 8 neen Informeren
Stap 1 Criteria suïcide, suïcidepoging en suïcide-ideatie Het is niet bij ae patiënten direct even duideijk of ze in het ziekenhuis binnengebracht worden voor een misukte suïcidepoging of voor een andere reden. Komt daar nog bij dat patiënten die opgenomen worden voor een andere reden ook suïcidae gedachten kunnen hebben. Het is beangrijk om tijdens de eerste gesprekken met de patiënt te trachten uit te maken waar in het veroop van het suïcidaa proces (gedachten suïcidae intentie (observeerbaar of niet) poging) de patiënt zich bevindt. Naargeang deze evauatie kan een zorgtraject worden uitgestipped. Enkee definities: Suïcide is een daad met fatae afoop die de overedene in de wetenschap of de verwachting van een potentiee fatae afoop heeft geïnitieerd en uitgevoerd met as doe zich te bevrijden van een ondraagijk ijden. 8 Suïcidepoging: een niet-habituee gedrag zonder dodeijke afoop dat de persoon initieert en uitvoert met as doe gewenste veranderingen teweeg te brengen, weiswaar met het risico op overijden of ichameijke etses. Suïcidae ideatie: een breed scaa gaande van zefmoordgedachten, -wensen, -neigingen, en concrete pannen. Hier is dus (nog) geen sprake van suïcidaa gedrag in de enge betekenis van het woord. De gedachten bevinden zich in een continuüm van etaiteit en hebben betrekking op suïcidaa gedrag as midde om probemen op te ossen.
Aan de hand van vogende signaen kan suïcidaa gedrag herkend worden: Verbae boodschappen: ik wi er een eind aan maken; ik wi dood; ik zou voor atijd wien insapen; het even is de moeite niet meer waard; mijn even is zinoos; ik zie het niet meer zitten; ik ben een ast voor juie; het hoeft voor mij niet meer; binnenkort hoeven juie je over mij geen zorgen meer te maken; Gedragsmatige signaen: een sombere stemming; isoatie; overdreven gebruik van acoho en/of medicatie; eke potse gedragsverandering zowe in positieve (zeer rustig) as in negatieve zin (geagiteerd);... Suïcidae personen hebben vogende kenmerken: Ambivaentie: suïcidae patiënten wien niet sterven, maar wien ook niet verder even. Ze kiezen niet voor de dood, maar wien een einde maken aan hun even zoas het er nu uitziet. Tunnedenken: suïcidae patiënten zijn gefocust op hun probeem en zijn hierdoor beperkt qua probeemopossend vermogen. Hun manier van denken is vaak radicaa en té gefocust. 9 Aanbeveingen Vogende vragen kunnen hepen bij het herkennen van suïcidaa gedrag: Zijn de ichameijke verwondingen aangericht om zichzef te verwonden of om een einde te maken aan het even? Zijn de verwondingen weoverwogen en met opzet aangericht? Pas op! Automutiatie is géén suïcidepoging. Het wijst op een ernstige psychische stoornis en een goede, integrae zorg is aangewezen. Zendt de patiënt signaen (verbae, non-verbae) uit dat hij een einde wi maken aan zijn even, het niet meer ziet zitten, dood wi? Is de stemming van de patiënt somber, neersachtig? Zijn er risicofactoren aanwezig (psychiatrische aandoening, geen sociaa vangnet, verieservaring in recent vereden, )?
Stap 2 Anamnese, kinisch onderzoek, behandeing van somatische kachten en hetero-anamnese Suïcidae patiënten hebben naast de somatische behandeing ook behoefte aan psychosociae ondersteuning of begeeiding. Het spreekt vanzef dat een patiënt die binnengebracht wordt op de spoedgevaendienst in eerste instantie fysiek gehopen wordt. Om dit sne en correct te aten veropen, dient de arts een gerichte (hetero)anamnese af te nemen. Hierbij dient er extra aandacht te worden besteed aan het gebruik van medicatie. 10 Aandachtspunten voor fysiek ijden bij suïcidae patiënten Traumazorg wordt vereend wanneer het gaat om agressie tegen het ichaam met het opopen van verwondingen. Het kan hier gaan om een banae wonde, een enkevoudig trauma, maar ook compexe poytraumatoogie is niet zedzaam. Het merendee van de patiënten onderneemt een suicidepoging door intoxicatie. Zowe eigen medicatie, medicatie van gezinseden, combinaties van medicatie as giftige stoffen uit huis, tuin en keuken worden gebruikt, a dan niet samen met sedativa of acoho. Dit kan eiden tot zeer bizarre en compexe kinische beeden. Anamnese bij patiënt, famiie, ambuanciers en poitie kan waardevoe informatie opeveren. Men kan een intoxicatie vermoeden bij coma van ongekende oorsprong, hartritmestoornissen bij jonge personen, metaboe acidose en toxische syndromen. Laboratorium, boedgasanayse en toxicoogie-onderzoek gebeuren gericht. Aanbeveingen Wacht niet op het bekend worden van de toxicoogieresuaten om de noodzakeijke therapie te starten. Waak erover dat de ingenomen toxische stoffen zo sne mogeijk worden verwijderd. Vergewis u ervan dat de patiënt het midde niet verder gebruikt. Het gebruik van antidota kan soms nodig zijn.
Aandachtspunten voor psychische evauatie en opvang De houding van de hupvereners is cruciaa bij de opvang van de suïcidepatiënt. Zefs bij de behandeing van de somatische kachten is het van beang om vanuit een open, exporerende en niet-moraiserende houding een gesprek te proberen aangaan. Tips voor een goede houding zijn: Reageer empathisch en niet bestraffend. Bijf rustig, heb gedud, en probeer het tempo van de patiënt te vogen. Neem de persoon ernstig. Win vertrouwen. Geef niet-verbae tekenen van respect en begrip, toon respect voor de mening van de suïcidant. Concentreer je op de gevoeens. Let op je ichaamstaa. Zorg ervoor dat je ichaamstaa overeenstemt met wat je zegt. Tips voor een goede communicatie zijn: Ga het thema niet uit de weg. Wanneer er een vermoeden is van suïcidae gedachten bij een patiënt, vraag ernaar. Men kan op een tactvoe, maar duideijke manier de informatie inwinnen die nodig is om een goed beed te krijgen van de suïcidae gedachten en pannen van de patiënt. Er mag geen genoegen worden genomen met vage antwoorden. Het bespreken van suïcidae gedachten is de eerste stap in de hupverening aan suïcidae personen. Het kan de persoon uit zijn (geesteijk) isoement haen zodat hij niet meer aeen staat met zijn suïcidae gedachten. Heeft u soms zwartgaige gedachten? moet niet in een reeks onbeduidende en stereotype medische vragen voorkomen, en moet niet worden gested door iemand die tegeijk met iets anders bezig is, bijvoorbeed met zijn computer. Luister aandachtig, aat ventieren bij hevige emoties, geef erkenning aan depressieve gevoeens. Breng nuanceringen aan in zwart-wit denken, breng structuur in de chaos. Spreek eerijk en oprecht. Toon bezorgdheid, betrokkenheid en warmte. Laat stites toe, onderbreek de patiënt niet. Vraag of er reeds vroegere crisissen zijn geweest en hoe die toen zijn opgeost. 11
Geef hoop zonder wanhoop te miskennen, concretiseer twijfes en probemen. Zoek een opossing door een actieve samenwerking met de patiënt na te streven. Schat het risico in door concrete, gerichte vragen te steen. Maak duideijke afspraken. Ga na of er nog andere personen op de hoogte zijn. 12 Dus niet: Onderschatten Moraiseren Uitdagen Minimaiseren Onvoorwaardeijke geheimhouding beoven Taboe-anderen betrekken: dit zijn personen die oorzakeijk betrokken zijn bij de suïcidae crisis (bvb. contacteer niet de vader van een meisje dat net verted heeft dat ze een incestsachtoffer is). Geuksrecepten aanbieden ( t Leven is toch vee te mooi). Opossingen aandragen (Zou je niet beter naar een rusthuis gaan? Zou je niet beter scheiden?). Ontwijken (Ook naar het tennis gekeken gisteren?). Discuteren (Dat de anderen van u niet moeten weten, dat is toch niet waar, zie eens wie hier aemaa op bezoek komt). Zeggen dat je het te druk hebt. Aanbeveingen Luister met warmte. Behande met respect. Leef mee met emoties. Verzorg met vertrouwen.
Hetero-anamnese Indien famiie, vrienden of kennissen aanwezig zijn op de spoedgevaendienst, is het van beang om even bij hen te informeren eenmaa de patiënt gestabiiseerd is. Is er niemand aanwezig, dan is het toch beangrijk om met hen contact op te nemen. Het eerste contact met de naasten is nameijk cruciaa, omdat de sociae omgeving kan worden geëvaueerd en het risico op recidiviteit beter kan worden ingeschat. In ieder geva moet er met voorzichtigheid worden gehanded as er een vermoeden bestaat dat de omgeving een negatieve invoed heeft op de patiënt. As men voor de patiënt een gevaar vermoedt (vb: famiiaa gewed op minderjarige), is het aan te raden om de bevoegde rechter te contacteren. Aanbeveingen Zijn er famiieeden, kennissen of vrienden mee naar het ziekenhuis? Praat ermee. Neem contact op met de huisarts. Indien de patiënt binnengebracht is met de ambuance of in het bijzijn van poitie, is het atijd interessant om ook bij hen te uisteren of zij iets opgemerkt hebben. 13
Stap 3 Informeer de patiënt over het verdere zorgtraject Suïcidepogers wien vaak het ziekenhuis veraten nog voor een voedig onderzoek (somatische behandeing, psychoogische en sociae anayse) is gebeurd. Ze hebben de neiging de poging te minimaiseren naar aaneiding van schudof schaamtegevoeens en het catharsiseffect (gevoe van ontading direct na de poging). Bijgevog zijn ze vaak weinig gemotiveerd voor nazorg en staan ze wantrouwig tegenover de therapieën. Naar aaneiding van dit piootproject is gebeken dat, indien vanaf de opvang van de patiënt duideijk wordt gemaakt wek zorgtraject hij za vogen en wat hem aemaa te wachten staat, hij minder geneigd is het ziekenhuis vroegtijdig te veraten. Bij het begin van de behandeing is een proactieve houding wenseijk. 14 Aanbeveing Informeer de patiënt over het verdere traject in het ziekenhuis (duur, zorgverstrekkers,...) en bespreek met hem de zaken die niet duideijk zijn. Zo heeft hij minder de neiging om vroegtijdig het ziekenhuis te veraten. Vog de patiënt niet as hij de ernst van zijn poging minimaiseert. Zeg bijvoorbeed: Ik zou een sechte professiona zijn as ik dit niet ernstig zou nemen. Stap 4 Hospitaiseren om fysieke redenen De fysieke toestand kan van dien aard zijn dat de suïcidepoger onmiddeijk moet doorverwezen worden naar een dienst intensieve zorgen of een andere hospitaisatieafdeing. Het is niet omdat de patiënt zware ichameijke etses heeft, dat deze poging ernstiger moet genomen worden dan een poging waarbij de verwondingen niet zo aanzienijk zijn. Aanbeveingen Neem eke suïcidepoging ernstig, ongeacht de ernst van het etse of de aaneiding van de poging. Laat de medische ernst van de etses niet meewegen in de beoordeing van het risico op recidief.
Stap 5 Risico-inschatting op recidief Suïcidepogers meden zich vaak rechtstreeks aan bij een ziekenhuis voor verzorging en komen dan terecht op de spoedgevaendienst. Een van de drukste en minst voorspebare diensten binnen het ziekenhuis: er is weinig privacy, er is een hoge tijdsdruk en de hupvereners hebben weinig of geen ervaring in gesprekstraining. Toch is het beangrijk dat de spoedarts of een andere spoedmedewerker een eerste risico-inschatting maakt, zodat de patiënt gericht kan worden doorverwezen (ambuante opvoging, dagcentrum, hospitaisatie). Hierbij is het van beang rekening te houden met verschiende factoren. Zefmoordgedachten worden nameijk niet bepaad door één enkee factor, maar ontstaan atijd vanuit een combinatie van verschiende factoren. Hoe meer factoren aanwezig, hoe ernstiger het risico en hoe hoger de kans op recidief. Bioogische/psychoogische factoren Psychiatrische ziektebeeden zoas depressie, bipoariteit Psychoogische kenmerken 15 Deze factoren kan je nagaan door te vragen naar pogingen in het vereden, opnames in een psychiatrische ziekenhuis nu of in het vereden, diagnose, therapeutische of medicamenteuze behandeingen, psychiatrische ziektebeeden in de famiie. Sociae factoren Ook ervaringen in het sociaa miieu kunnen mede oorzaak zijn van suïcidaiteit. Denk hierbij aan: incest, huiseijk gewed, kansarmoede, reigieuze verpichtingen, partnergewed, racisme, schuden, gevangenisschap,. Bovenstaande factoren definiëren de kwetsbaarheid van een patiënt. Wanneer zich verieservaringen voordoen (uitokkende factoren) en bepaade middeen de suïcidepoging faciiteren (ontremmende factoren), is de kans groot dat de persoon een poging za ondernemen. Uitokkende factoren Eke (vermeende) verieservaring zoas een reatiebreuk, ontsag, ziekte, overijden van een dierbare, verhuis, secht rapport, ruzie,...
Ontremmende factoren Acoho die de pijn tijdens een poging verdooft; Middeen die het bewustzijn kunnen beïnvoeden (bvb. drugs) of de angst verminderen (bvb. anxioytica); Beschikbaarheid van middeen (bvb. apothekers); Kennis van het veroop van suïcide door een poging in het vereden; Info op internet; Voorbeedgedrag in de omgeving (bvb. suïcidepoging van famiieid en de wens erbij te zijn) of van een idoo (cf. berichtgeving in de media). Er zijn verschiende checkisten beschikbaar die kunnen hepen bij de inschatting van de ernst van suïcidae gedachten of de zefmoordpoging: Beck Hopeess Scae, Reasons for Attempting Suicide Questionnaire (RASQ) van R.R. Hoden en L.D. McLeod, 16 Na de eerste risico-inschatting door de spoedarts of -medewerker, wordt een diepgaander interview met de suïcidant aangemoedigd, een psychosociaa assessment. Indien de patiënt ambuant verder za behanded worden, kan dit assessment paatsvinden op de spoedgevaendienst. Een dergeijk interview kan afgenomen worden door een psychiater, een psychooog, of een spoedarts, of psychiatrisch verpeegkundige, die een specifieke vorming hebben gevogd met betrekking tot gesprekstechnieken, het herkennen van suïcidaa gedrag... Wie het assessment afneemt, is afhankeijk van de situatie, de structuur, de werking en organisatie en de mogeijkheden in het ziekenhuis. Indien de patiënt wordt gehospitaiseerd, kan dit interview paatsvinden op de hospitaisatieafdeing. Ook hier za het afhankeijk zijn van de interne werking en organisatie wie het assessment za opnemen. De ervaring tijdens het project eerde dat een rustig gesprek met de psychooog door de patiënten ten zeerste wordt gewaardeerd, ook bij hen die zeggen dat ze geen hup nodig hebben. Tijdens het piootproject is het beang van teamwerk in het geva van een zefmoordpoging benadrukt. Evauatievergaderingen en debriefing met ae betrokken hupvereners zijn zinvo, zowe voor de patiënt as de zorgverstrekkers.
Aanbeveingen 3 criteria moeten worden geëvaueerd: de risicofactoren, de toegang tot dodeijke middeen en de urgentie (mogeijkheid tot zefdoding binnen de 48u). Ste concrete, duideijke vragen naar: frequentie en aard van de gedachten; concreetheid van de pannen; mate van voorbereiding; beschikbaarheid en etaiteit van het midde; redenen om te bijven even; betekenis van het dood wien zijn en het doe van de poging (weg zijn, dood, wraak). Ga na of de persoon de gevogen van zijn/haar daden kan overzien. Ga na in weke mate risicofactoren aanwezig zijn. Hoe meer, hoe hoger het risico, hoe meer een hospitaisatie is aangewezen (in het eigen ziekenhuis of in een gespeciaiseerd centrum). 17
Stap 6 Patiënt aanvaardt geen hup Aanbeveing Indien de patiënt geen hup aanvaardt, aat hem dan niet met ege handen naar huis gaan. Vraag hem of hij een behandeende arts heeft en of hij deze gemakkeijk kan contacteren. Eventuee zef voorsteen om contact op te nemen. Probeer enkee contactgegevens mee te geven, bvb. van Tee-Onthaa of van interne speciaisten (psychiater, psychooog). 18 Stap 6a Indien de patiënt ae hup weigert en indien het risico acuut is, behoort opneming ter observatie tot de mogeijkheden, maar dit is een ingrijpende besissing, die gebonden is aan specifieke wetgeving 1. Grondig overeg tussen de zorgverstrekkers is aangewezen, avorens over te gaan tot een dergeijke opname. Er zijn 5 voorwaarden om over te gaan tot opneming ter observatie: het betreft een geesteijke ziekte; de patiënt betekent een gevaar voor zichzef of de sameneving; de patiënt weigert de aangeboden en noodzakeijke zorgen; er is geen ander therapeutisch aternatief voorhanden; het betreft geen misdrijf. 1 Wet van 26/6/1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke (BS 27/07/1990), Wet van 18/07/1991 (BS 26/07/1991), Koninkijk Besuit van 18/07/1991
Eke beanghebbende kan een aanvraag doen voor een opneming ter observatie. Normaiter is dat de partner, famiie of buren die nadee zouden ondervinden van het gedrag van de patiënt. 19 Er zijn 2 procedures mogeijk: Gewone procedure: via de vrederechter. Vergeet niet dat er tien dagen kunnen veropen tussen de indiening van het verzoekschrift en een opname. Spoedprocedure of hoogdringendheid: via de Procureur des Konings. Een opname kan onmiddeijk na het indienen van het verzoekschrift. Het omstandig medisch versag moet het spoedeisende karakter van de gedwongen opname aantonen. Aanbeveingen Een opneming ter observatie moet de aatste opossing bijven. Ze moet het onderwerp vormen van grondig overeg tussen de betrokken zorgverstrekkers.
Stap 7 Patiënt aanvaardt hup: doorverwijzing Stap 7a Ambuante opvoging In een minder acute gevaarsituatie hoeft de patiënt niet per definitie gehospitaiseerd te worden. Misschien zijn er vodoende beschermende factoren bij de patiënt of zijn omgeving aanwezig zoas: de motivatie om in therapie te gaan, inzicht in de eigen situatie, een stabiee gezinssituatie, vrienden en famiie die een beurtro afspreken om bij de patiënt te bijven, een afspraak bij een psychooog/psychiater (privé of verbonden aan een ziekenhuis), contact met een centrum voor geesteijke gezondheidszorg, nauwe opvoging door de huisarts,. 20 Aanbeveingen Indien de patiënt een huisarts heeft en de patiënt wenst dat deze op de hoogte wordt gested, neem dan contact op met de huisarts. Uit het piootproject is gebeken dat een teefonisch contact een extra stimuans is voor de organisatie van een goede nazorg. Indien de patiënt geen huisarts heeft, ste hem dan een huisarts voor in zijn buurt. Indien de patiënt niet wenst dat zijn huisarts wordt gecontacteerd, is het van beang om de patiënt niet met ege handen naar huis te sturen. Geef hem enkee teefoonnummers of namen van contactpersonen of centra mee waar hij terecht kan. Maak de patiënt duideijk dat hup vragen oké is!
Voorschrijven van medicatie Het outer voorschrijven van medicatie bij patiënten met suïcidae neigingen vostaat niet. Avorens een behandeing voor te schrijven moet de diagnose vaststaan: een depressieve patiënt vereist immers een andere behandeing dan een psychotische of borderine patiënt. Bij twijfe, is het beter om te verwijzen naar een speciaist. Depressieve stoornissen worden in hoofdzaak behanded met moecuen van het type SSRI/SNRI. Het gebruik van benzodiazepines wordt zovee mogeijk vermeden. Wijs de patiënt op het gevaar van acohogebruik tijdens de behandeing. As bij de patiënt voora angst, saap- en eetstoornissen opvaen, kunnen bepaade moecuen van dezefde categorie (bij inname s avonds) een efficiëntere werking hebben. Enkee deskundigen adviseren het gebruik van neuroeptica in geringe doses, as adjuvans bij de behandeing met antidepressiva. Dit voora tijdens de eerste weken in geva van saapstoornissen, irritabiiteit en impusiviteit. As besist wordt de patiënt met SSRI/SNRI te behandeen, is het raadzaam vooraf vodoende uiteg te geven over zijn ziekte en de werking van de medicatie. De nadruk moet voora worden geegd op de vertraagde werking (3 weken) en op de wijze waarop de behandeing werkt (vermindering van bepaade symptomen, maar geen resoutie van de gobae probematiek van de patiënt). Tijdens de opstartfase van een behandeing met antidepressiva, wanneer deze nog geen gunstig effect hebben op de depressie, kunnen bepaade patiënten in een toestand van verhoogde impusiviteit en verminderde gedragscontroe verkeren, wat de overgang tot de daad kan bevorderen. Een nauwgezette opvoging is dus in deze periode aangewezen. De eerste weken moet de patiënt op de voet gevogd worden. Hier gedt het principe van de proactieve beschikbaarheid: ter beschikking zijn en bijven voor het geva zich een crisis voordoet, wekeijkse consutaties inbouwen zoang de behandeing geen uitwerking heeft. Naast een medicamenteuze therapie bijft de gobae aanpak hee beangrijk: psychisch, medisch en sociaa, door ae professionas waarover de patiënt kan beschikken in te roepen: behandeende arts, gespeciaiseerde dienst, famiie, spoedgevaendienst, 21
Stap 7b Opname (in het eigen ziekenhuis of in een gespeciaiseerd centrum) Een opname moet overwogen worden indien uit de risico-inschatting bijkt dat het risico erg hoog is. De ernst is afhankeijk van de aard van de onderiggende probematiek, het a dan niet aanwezig zijn van een psychiatrische stoornis en beschermende factoren. Vaak is een opname de veiigste opossing voor de suïcidae persoon. In ieder geva is het essentiee om met ae betrokken zorgverstrekkers te overeggen. Het is aan te raden om een hospitaisatie te overwegen as: 22 de patiënt na de poging te kennen geeft spijt te hebben dat de poging misukt is; de patiënt nog steeds suïcidegedachten en/of een suïcidepan heeft; de patiënt hee onrustig en angstig is; er pogingen zijn in de voorgeschiedenis; er onvodoende sociae ondersteuning is of as er een ernstige crisis in de sociae omgeving is; er sprake is van comorbiditeit zoas depressie, psychose, middeenmisbruik, persoonijkheidsstoornis, die zo erg is dat ambuante hup onvodoende veiigheid kan garanderen. Aanbeveingen Hoe meer risicofactoren en hoe minder beschermende factoren er aanwezig zijn, hoe meer het aangewezen is om te hospitaiseren. Het is van beang dat de behandeende arts zo sne mogeijk contact neemt met de huisarts, zodat de nazorg reeds tijdens het verbijf in het ziekenhuis wordt opgestart. As de patiënt een opname in het ziekenhuis weigert, kan een periode van observatie noodzakeijk zijn (zie bovenstaande voorwaarden).
Stap 8 Communicatie met de patiënt en zijn naaste omgeving en met de huisarts A. Communicatie met de patiënt en zijn naaste omgeving over het te vogen zorgtraject De keuze van de nazorg komt best tot stand in samenwerking met de omgeving van de patiënt. Wanneer de patiënt het ziekenhuis veraat, is het van beang om de ondering gemaakte afspraken nogmaas te herhaen en te verifiëren, zodat duideijk is wat er staat te gebeuren en continuïteit van zorg verzekerd is. Aanbeveing De ro van de zorgverstrekker bij de bepaing van het zorgtraject is primordiaa en bestaat erin om therapie op ange termijn te bevorderen. Responsabiiseer en betrek de patiënt en zijn omgeving bij het traject. Neem contact op (mondeing, niet enke schrifteijk) met externe zorgverstrekkers, beeg eventuee afspraken om continuïteit te verzekeren. 23 B. Communicatie met de huisarts Een van de meest ingrijpende zaken die een huisarts kan meemaken, is een zefmoord of een suïcidepoging van een patiënt. Deze gebeurtenis kan gevoeens teweegbrengen van professionee faen, twijfes Bovendien wordt de huisarts geconfronteerd met de famiie en de naaste omgeving. De huisarts is een schakefiguur in ae fases van het suïcidae proces: vroegdetectie, behandeing, verwijzing en opvoging.
B.1. Vroegdetectie De huisarts speet een cruciae ro bij vroegdetectie. Wanneer er indicaties zijn dat een patiënt suïcidae neigingen heeft, is het essentiee om het risico niet te ontkennen of te negeren. De aanbeveingen en de factoren zoas hierboven beschreven, kunnen hepen bij het detecteren. In sommige gevaen is het van beang om de patiënt door te verwijzen naar gespeciaiseerde zorg of de patiënt te aten hospitaiseren. Een patiënt met suïcidae gedachten wordt het best naar een psychiater/ psychooog doorverwezen, indien hij: psychiatrische ziektebeeden heeft; reeds in het vereden een poging heeft ondernomen; geen sociaa vangnet heeft. 24 Bij een doorverwijzing is het van beang om vogende zaken in gedachten te houden: Licht de patiënt in waarom een verwijzing van beang is. Maak duideijk dat therapie kan hepen. Benadruk dat verwijzing niet betekent dat u de patiënt in de steek aat. Rege zef een afspraak bij de psychiater of psychooog. Maak een afspraak met de patiënt om na de afspraak met de speciaist terug contact met u op te nemen. Bij een patiënt met concrete pannen en/of een hoge intentie om in de nabije toekomst een poging te ondernemen, wordt het best overgegaan tot hospitaisatie. Aanbeveingen voor de huisarts Laat de patiënt niet aeen. Rege een hospitaisatie en transport naar het ziekenhuis. Breng de famiie op de hoogte. Neem teefonisch contact op met de urgentiearts van de spoedgevaendienst.
B.2. Nazorg In het geva van ambuante nazorg speet de huisarts een beangrijke ro, aangezien hij voor de suïcidant en zijn naaste famiieeden meesta een vertrouwenspersoon is. Het organiseren van nazorg is echter niet vanzefsprekend en wordt het best op gang gebracht in het ziekenhuis. Het is dan ook aangewezen dat de spoedarts of de behandeende arts contact opneemt met de huisarts om in ondering overeg een nazorgtraject uit te stippeen. De huisarts is vaak meer vertrouwd met de thuissituatie en eefomgeving van de patiënt en kan beter inschatten weke nazorg het meest optimaa is. Er wordt bijvoorbeed vastgested dat het uitwisseen van SMS-berichten tussen de behandeende arts en de zefmoordpatiënt erg wordt geapprecieerd door jongeren. De huisarts kan de nazorg zef op zich nemen of de patiënt doorverwijzen naar een gespeciaiseerd centrum of zorgverstrekker. Beangrijk is om de patiënt en zijn omgeving te motiveren om na de suïcidepoging hup te zoeken. 25 Aanbeveingen voor de huisarts Overeg met de spoedarts of doorverwezen arts over de meest geschikte zorgen. Informatie over de eefomgeving van de patiënt hept om de juiste nazorg te bepaen. Motiveer de patiënt en zijn omgeving om hup te zoeken. Bij vragen, aarze niet een gespeciaiseerd centrum of een psychiater/ psychooog in de omgeving te contacteren.
4. Praktijkvoorbeeden CHU Brugmann Campus Victor Horta Pace A. Van Gehuchten 4 1020 Brusse Contactpersoon suïcideproject: Dr. Minner (Te: 02 477 35 16 E-mai: pierre.minner@chu-brugmann.be) Gespeciaiseerde spoedgevaendienst: permanentie van een psychiater 24h/24h A-bedden: 123 (waarvan 6 bedden voorbehouden voor crisispatiënten) 26 Praktijk voorbeeden Ek jaar meden zich zo n 3.000 patiënten (op een totaa van 25.000 spoedopnames) bij de psychiatrische spoeddienst van het UVC Brugmann, waarvan 11% naar aaneiding van een suïcidepoging. In het kader van het federaa piootproject werden binnen het ziekenhuis onderstaande initiatieven opgezet: 1. De verzameing van statistische gegevens over suïcidepogingen om zo een beter zicht te krijgen op de probematiek en het adequaat inzetten van middeen Op basis van gegevens die op de spoeddienst tussen 1998 en 2006 werden ingezamed, werd een eerste database opgemaakt. Deze registratie was bedoed om meer gedetaieerde informatie te bekomen over personen die zich na een suïcidepoging aanmeden en om de opvang en de behandeing van deze patiënten te verbeteren. Een tweede, meer gerichte steekproef had paats tijdens de duur van het federaa piootproject. Daarnaast werden ae patiënten, die na een suïcidepoging in het Instituut voor Psychiatrie werden opgenomen, verzocht een vragenijst in te vuen om zo kwaitatieve en subjectieve gegevens te verzameen. Eke behandede patiënt werd opnieuw gecontacteerd en bevraagd een maand nadat de vragenijst werd ingevud. 2. De ontwikkeing van een zorgtraject Het zorgtraject dat het UVC Brugmann biedt, stemt grotendees overeen met het zorgtraject dat in deze praktische gids wordt uitgestipped. Contact met de famiie en met de behandeende arts van de patiënt staat centraa. Twee specifieke kenmerken van het UVC Brugmann hebben trouwens hun beang bewezen in de behandeing van suïcidanten:
De opname in het Crisiscentrum gedurende 3 tot 5 dagen bijkt bijzonder aangewezen te zijn in geva van suïcidae crisis. De intensieve behandeing die er geboden wordt, is een aternatief voor de ange ziekenhuisopnames en heeft tot doe de patiënten naar een ambuante sector te oriënteren. De samenwerking met de Ceue d Intervention Psychoogique van het Centre de Prévention du Suicide (Ce Psychoogische Tussenkomst van het Centrum ter Preventie van Zefmoord) (Brusse). As suïcidanten bij hun ontsag uit de spoedgevaendienst psychoogische/psychiatrische ambuante nazorg weigeren, neemt deze ce binnen de 48 uur teefonisch contact op met hen. Op die manier vervut de ce zijn brugfunctie tussen de medische zorgverstrekkers en de therapeutische diensten. De ce garandeert daarmee een angdurige, psychoogische, sociae ondersteuning op maat van de patiënt. 3. Vorming en bewustmaking suïcidae probematiek Medewerkers van UVC Brugmann (Dienst voor Psychiatrie en Spoedgevaendienst) en het Miitair Hospitaa krijgen vorming en worden gesensibiiseerd. Ook naar de huisartsen uit de Brussese regio worden gerichte stappen ondernomen. Zo werd een foder Le médecin généraiste face au patient suicidaire gepubiceerd. 27 Praktijk voorbeeden
CHR de a Citadee Campus citadee Bouevard du 12E de Ligne 1 4000 Luik Contactpersoon suïcideproject: dhr. Eric Adam (Te: 02 223 85 31 E-mai: eric.adam@chrcitadee.be) Gespeciaiseerde spoedgevaendienst: permanentie van psychiater en psychooog A-bedden: 60 28 Praktijk voorbeeden In de spoedgevaendienst van het regionaa ziekenhuis CHR La Citadee worden dageijks gemidded 250 patiënten opgevangen. Vee van die patiënten ijden onder psychiatrische probemen en hebben suïcidae gedachten. Die personen worden 24/24 uur opgevangen door een gespeciaiseerd team van spoedartsen, verpeegkundigen, psychiaters en psychoogen. Naast de opeiding van personee en huisartsen werden in het kader van het piootproject vogende acties ondernomen: 1. Onderzoek naar de kenmerken van mensen met zefmoordneigingen. Eementen in het onderzoek zijn: sociaa-demografische gegevens, aard van de ingenomen toxische stof, weke medische hupmiddeen werden voor de poging aangesproken, Er vond ook een gerandomiseerd onderzoek paats naar de doetreffendheid van bepaade opvangmodaiteiten in de spoedgevaendiensten, in het icht van het risico op recidief.
2. Ontwikkeing van specifieke hupmiddeen. Ten dienste van de huisartsen werden een aanta hupmiddeen ontwikked met as doe een betere opvang van de doegroep te garanderen: een diagnose- en oriëntatiecentrum, ziekenhuisconsutaties voor de opname, crisisconsutaties en netwerkverbinding met de buurtdiensten. In een speciae gids worden die verschiende faciiteiten nader toegeicht. 29 Praktijk voorbeeden 3. Anayse van toxicoogische gegevens. Op de doegroep werd een anayse van ae toxicoogieën afgenomen om zo gemiddede concentraties te bepaen en op die manier preciezere richtijnen te formueren voor de spoedopvang (duur en aard van het toezicht, )
AZ Sint-Lucas & Vokskiniek Gent Campus Sint-Lucas Groenebrie 1 9000 Gent Contactpersoon suïcideproject: dr. Chris Machteinckx (Te: 09 224 55 69 E-mai: chris.machteinckx@azstucas.be) Gespeciaiseerde spoedgevaendienst: wachtdienst psychiatrie, maar geen permanentie Geen A-dienst 30 Praktijk voorbeeden Jaarijks worden meer dan 200 patiënten die een suïcidepoging hebben ondernomen of suïcidae gedachten hebben geuit via de spoedgevaendienst opgenomen. Daarnaast worden meer dan 120 patiënten na de behandeing op de spoed ambuant doorverwezen. In het kader van het piootproject egde AZ Sint-Lucas de nadruk op vogende drie zaken: 1. Het ontwikkeen van een zorgtraject Het zorgtraject dat in AZ Sint-Lucas is ontworpen, is identiek aan de besissingsboom, zoas hierboven uitgewerkt. Een aanta zaken zijn van beang om te
bekemtonen. Zo krijgt eke patiënt, of deze nu hup aanvaardt of niet, een foder mee waarin verschiende contactadressen van hupvereners staan vermed (intern en extern, in nood Tee-onthaa, de zefmoordijn, ). Daarnaast is er ook een noodkaart ontworpen, die de patiënt bij zich kan houden (bv. in portefeuie). Aan de achterkant kan hij zef teefoonnummers invuen van personen (huisarts, famiie ) die hij in noodsituaties kan contacteren. 2. Het verbeteren van de opvang op de spoedgevaendienst Een registratieformuier vormt de eidraad voor de spoedartsen bij de inschatting op recidief. Het is as vogt gestructureerd: 1. reden van opname 2. aanwezigheid van risicofactoren (op basis van de aanwezigheid van deze factoren, bepaat de spoedarts de suïcidae intentie (hoog of aag risico)) 3. eke patiënt krijgt het aanbod om zich te aten opnemen 4. eke patiënt krijgt het aanbod op een diepgaander gesprek met een psychooog. Indien de patiënt verder ambuant behanded wordt, gebeurt dit gesprek op de dienst spoedgevaen. Indien de patiënt wordt gehospitaiseerd dan vindt dit gesprek paats op de afdeing. Het doe van dit gesprek is beter te kunnen inschatten en te motiveren weke zorg het best is om zo de meest optimae doorverwijzing te kunnen voorsteen. Dit gebeurt in overeg met de spoedarts of de behandeende arts. 31 Praktijk voorbeeden 3. Optimaiseren van de samenwerking met de huisarts in het kader van de nazorg De communicatie naar de huisarts gebeurt via verschiende kanaen: De spoedarts neemt binnen de 48 uur teefonisch contact op met de huisarts (bij voorkeur tussen 8 en 10 uur). Voor de ambuante patiënten stuurt hij een kopie van het medisch versag en de risico-inschatting naar de huisarts (aan de hand van een standaardbrief). Tijdens de opname in het ziekenhuis contacteert de behandeende arts de huisarts om zo de nazorg reeds op te starten. Bij ontsag wordt een kopij van het medisch versag opgestuurd.
Contact:
Verantwoordeijke uitgever: Dirk Cuypers, Voorzitter, Victor Hortapein 40 bus 10, 1060 Brusse