Levende Donor Niertransplantatie anno 2014 NOODZAAK IN HET LICHT VAN HET ORGAANTEKORT? VOOR- EN NADELEN VANUIT DIVERSE PERSPECTIEVEN? Mark JF Helbert, MD., PhD. Nefroloog ZNA Middelheim Living donor advocate Nierziekte Nierfalen CKD V 10-15% indien de nierfunctie vermindert tot < 5-10% wordt verdere overleving afhankelijk van de beschikbaarheid nierfunctie vervangende therapie 1
Soorten nierfunctie vervangende therapie : Niertransplantatie Dialyse ( Hemo-Dx / PD ) Levende Donor Niertransplantatie Overleden Donor ( indien aan de bij wet vastgelegde criteria mbt hersendood is voldaan ) 2
Niertransplantatie Dialyse niertransplantatie versus dialyse : (1) patient-overleving patiënt overleving (in %) patiënt overleving (in jaren) cumulatieve overleving na transplantatie na transplantatie in dialyse/ op wachtlijst in dialyse/op wachtlijst tijd LEEFTIJD Schnuelle P, JASN 1998 Wolfe RA, et al. N Engl J Med 1999 3
Dialyse duur bepaalt de overleving na transplantatie overleving (%) pre-ëmptieve transplantatie kort in dialyse transplantatie na dialyse beperkt in dialyse transplantatie na dialyse Lang in dialyse transplantatie na dialyse Zeer lang in dialyse transplantatie na dialyse AGE maanden na transplantatie Meier Kriesche HU, Transplantation, 2002 Niertransplantatie Dialyse 4
pre-emptieve transplantatie terminaal nierfalen transplantatie transplantatie ASAP wachtlijst ideal world real world pre-emptieve transplantatie terminaal nierfalen transplantatie transplantatie ASAP wachtlijst ideal world real world 5
toenemend aantal transplantaties groeiende niertransplant wachtlijst toenemende GAP tussen orgaan vraag en aanbod 6
Toenemende GAP (1) Steeds meer patiënten worden opgelijst (ook ouderen ) Toenemende GAP (2) niet even grote toename van orgaan aanbod 7
NIER ORGAANAANBOD: Stijgend overleden donor nieraanbod versus Stagnerend levende donor aanbod NIER ORGAANAANBOD: Stijgend overleden donor nieraanbod versus Stagnerend levende donor aanbod extended criteria donoren non heart beating donoren 8
NIER ORGAANAANBOD: Stijgend overleden donor nieraanbod versus Stagnerend levende donor aanbod extended criteria donoren non heart beating donoren nieren, van ideale donor nier extended criteria donoren extended criteria donor nier Oplossing voor de persisterende/toenemende GAP = verdere uitbreiding van de donorpool door aanspreken van meer levende donoren 9
oplossing voor de persisterende GAP = verdere uitbreiding van de donorpool door aanspreken van meer levende donoren België:10% Nl.: 50%, VS:50%, UK:50% verdere uitbreiding van de donorpool Varianten: verwant (broer-zus) = altruïstische levende donoren niet verwant / wel emotionele band ( echtgenoten, levenspartners, goede vrienden ) 10
evolutie altruistische levende donoren over de jaren 1995 2010 I. PERSPECTIEF ONTVANGER II. PERSPECTIEF MAATSCHAPPIJ voor-& nadelen van altruïstisch levend donorschap III. PERSPECTIEF DONOR 11
I. PERSPECTIEF ONTVANGER II. PERSPECTIEF MAATSCHAPPIJ voor-& nadelen van altruïstisch levend donorschap III. PERSPECTIEF DONOR altruïstische levende donor niertransplantatie betere overleving voor de ontvanger Patient overleving (jaren) Davis C. Adv Chronic Kidney Dis 2009 12
altruïstische levende donor niertransplantatie betere transplantnier-overleving voor de ontvanger Enthalfleven (jaren) Overleden donor ext criteria Overleden donor - ideaal Levende donor Uktransplant.org altruïstische levende donor niertransplantatie betere transplantnier-overleving voor de ontvanger Enthalfleven (jaren) Overleden donor ext criteria Overleden donor - ideaal Levende donor Match slecht Match goed Match slecht Match goed Match slecht Match goed Uktransplant.org 13
altruïstische levende donor niertransplantatie betere transplantnier-overleving voor de ontvanger Enthalfleven (jaren) Overleden donor ext criteria Overleden donor - ideaal Levende donor ook bij genetisch niet verwante levende donoren Match slecht Match goed Match slecht Match goed Match slecht Match goed Uktransplant.org altruïstische levende donor niertransplantatie énige optie geplande/getimde pre-ëmptieve nier-tx ent overleving (%) pre-ëmptieve transplantatie kort in dialyse transplantatie na dialyse beperkt in dialyse transplantatie na dialyse Lang in dialyse transplantatie na dialyse Zeer lang in dialyse transplantatie na dialyse AGE maanden na transplantatie Meier Kriesche HU, Transplantation, 2002 14
I. ONTVANGER PERSPECTIEF II. MAATSCHAPPIJ PERSPECTIEF voor-& nadelen van altruïstisch levend donorschap III. DONOR PERSPECTIEF altruïstische levende donor niertransplantatie = voordeel voor de maatschappij 15
Dialyse: 50.000 Euro per jaar pre-ëmptieve LD transplantatie kort in dialyse LD transplantatie na dialyse langdurig in dialyse transplantatie Transplantatie: 30.000 Euro éénmalig + 5000 Euro / j I. ACCEPTOR PERSPECTIEF II. MAATSCHAPPIJ PERSPECTIEF voor-& nadelen van altruïstisch levend donorschap III. DONOR PERSPECTIEF 16
ethisch dilemma primum non nocere DONOR RISICO korte termijn? mineure operatieve complicaties : ± 1-5% (bv. wondinfectie waarvoor antibiotica nodig ) majeure operatieve complicaties : ± 1% ( bv bloeding waarvoor heringreep noodzakelijk ) overlijden (<30 d) : ± 0,02% ( jaarlijkse kans op dodelijk verkeersongeval ) 17
DONOR RISICO lange termijn? 100% 75% 50% VEILIG verhoogd risico hart/vaatlijden terminaal nierfalen LEEFTIJD 35 Y 80 Y VRAAGSTELLING DONOR RISICO lange termijn? 100% 75% 50% VEILIG verhoogd risico hart/vaatlijden terminaal nierfalen LEEFTIJD 35 Y 80 Y DATA???? 18
Donatie nier bij leven donor-risico s op lange termijn Feitelijke versus statistisch verwachte mortaliteit bij VS veteranen na trauma-nefrectomie Narkun-Burgess et al., KI 1993 Donatie nier bij leven donor-risico s op lange termijn Feitelijke vs. statistisch verwachte mortaliteit bij levende donoren in zweden (459 levende donoren over een periode 20 j, 1964 -) : Na Fehrman-Ekholm, Transplantation 1997 19
Donatie nier bij leven donor-risico s op lange termijn Feitelijke vs. statistisch verwachte mortaliteit na levende donor nefrectomie in zweden (459 levende donoren over een periode 20 j, 1964 -) : US registry of 80347 LKD in the US, 1994-2009 9364 matched controls (NHANES cohort), no/few comorbidities Na Segev et al, JAMA 2010 Donatie nier bij leven donor risico s op lange termijn (10-25 j) normale nierfunctie (MDRD >60) > 90% eindstadium nierfalen: 0.4% ( vs. 0.3%) μ-albu: 12% arteriele hypertensie : 16% (vs. 12%) hart- en vaataandoeningen: DAN NIET DONOREN NIET FREKWENTER 20
DONOR RISICO lange termijn? 100% 75% 50% VEILIG verhoogd risico hart/vaatlijden terminaal nierfalen LEEFTIJD 35 Y 80 Y BESLUIT Tot hier de risico s /nadelen zijn er ook voordelen voor de donor? 1. rapportering van hogere QOL scores 2. rapportering betere relatie met acceptor 3. gevoel van toegenomen eigenwaarde 4. subjectief voordeel als gevolg van de verbetering van de gezondheid van het gezin als geheel 21
Levende donatie is veilig voor een gezonde donor met weinig of geen (risico op) CV lijden en zonder risico op verhoogde afhankelijkheid van zijn natuurlijke nier-reserve Praktisch: gebruik van STRIKTE SELECTIE-CRITERIA ter uitsluiting - evidente/occulte onderliggende ziekte ( gezond individu ) - verhoogd cardiovasculair risico (bv. micro-alb-u) - - elk medisch probleem dat verhoogde afhankelijkheid van nierreserve kan/zou kunnen impliceert Concept aanvaarding bij geïsoleerde medische problemen - hoge leeftijd - geïsoleerde hypertensie - morbiede obesitas BMI - gestoorde glucose tolerantie - De veiligheid van levende donatie zal prospectief moeten worden opgevolgd indien een meer liberale houding wordt aangenomen in termen van acceptatie van kandidaat levende donoren 22
PRAKTISCH donor oppuntstelling door donor advocate team Donor advocate Arts / belangenbehartiger onafhankelijk van acceptorteam (transplant team) strikt confidentiële relatie met donor Sociaal assistent Psycholoog Transplant-coördinator PRAKTISCH donor oppuntstelling door donor advocate team I. screening naar motivatie (=exclusie andere dan door altruïsme ingegeven motivatie) financiëel voordeel schuldgevoel II. Informering donor (voordelen, nadelen, risico s) III. Inschatting vermogen tot geven informed consent IV. Medische oppuntstelling V. Verdere Psychosociale oppuntsteling VI. Komen tot een beslissing in overleg met de donor 23
risico donor voordeel ontvanger TAKE HOME risico donor voordeel ontvanger 1. Levende donatie is veilig hanteren strikte medische selectie criteria toepassing optimale heelkundige techniek aanbieden beste klinische korte & longterm FU 2. Het risico voor de levende donor kan worden gereduceerd tot een minimum (maar niet 0) 3. Dit minimaal risico MOET worden AFGEWOGEN tegenover de bereidheid / expliciete wens van een kandidaat donor om een voordeel te kunnen betekenen voor een ander = zijn ontvanger. 24