Jaarplan 2019 Aan: Van: Betreft: Deelnemers Knooppunt Ketenzorg Bestuur en programmacommissie Knooppunt Ketenzorg Jaarplan 2019 Knooppunt Ketenzorg Datum: september 2018 1. Inleiding Knooppunt Ketenzorg wil de zorgverleners in Zuid-Holland Noord in staat stellen om gezamenlijk de beste en blijvend betaalbare zorg aan mensen te leveren met een chronische ziekte: sterke zorg regel je samen. Zij wil concreet: Een eenduidig ketenzorgaanbod in Zuid-Holland Noord realiseren; De kwaliteit van ketenzorg aan mensen met een chronische aandoening in Zuid-Holland Noord verbeteren; Actief bijdragen aan het betaalbaar houden van deze zorg. In 2018 werd toenemend duidelijk dat de arbeidsmarkt krap is en praktijken enorme werkdruk ervaren. In deze context is het niet altijd gemakkelijk en mogelijk om aan de slag te gaan met zorg verbeteren, programma s implementeren en samenwerking actief bevorderen. Toch willen en kunnen de huidige KZP `s en transmurale afspraken en samenwerking met andere disciplines er ook voor zorgen dat er georganiseerdheid en duidelijkheid komt ipv ad hoc verzoeken en korte termijn acties. Bij het opstellen van het jaarplan en bij het uitvoeren ervan in 2019 wil Knooppunt Ketenzorg, samen met haar leden, rekening houden met de werklast en tegelijk hier ondersteuning in bieden door KZP`s en door de strategische samenwerking met NZLO. Sinds de tot stand koming van het NZLO zoeken KK en NZLO afstemming in rollen, taken en samenwerking. De bestuurders van zowel Knooppunt Ketenzorg als de zorggroepen delen het uitgangspunt dat Knooppunt Ketenzorg zich vooral richt op de inhoud, op het ontwikkelen en beheren van ketenzorgprogramma s, de afspraken met de tweede lijn hierover, het bevorderen van het gebruik van de ketenzorgprogramma s en op het signaleren van ontwikkelingen op gebied van ketenzorg. Het NZLO is een netwerk waarin dezelfde zorggroepen als de deelnemers van Knooppunt in vertegenwoordigd zijn, maar heeft regionaal een meer strategisch-bestuurlijke en randvoorwaardelijke rol. Zowel Knooppunt als NZLO houden zich bezig met onderwerpen waarvan de zorggroepen hebben afgesproken deze graag in gezamenlijkheid regionaal te willen oppakken. De besturen van de zorggroepen zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de uiteindelijke besluitvorming. In 2019 zijn er, in overleg met leden van beiden organisaties, drie onderwerpen benoemd die gezamenlijk opgepakt zullen worden. In aanvulling op deze drie gezamenlijk zijn er ook activiteiten die KK en NZLO meer onafhankelijk van elkaar oppakken. Welke dat voor KK zijn zal hieronder beschreven worden. 2. Bestuur Het bestuur van Knooppunt Ketenzorg is juridisch eindverantwoordelijk voor Stichting Knooppunt Ketenzorg. Binnen het bestuur zijn drie portefeuilles toegewezen: De voorzitter draagt zorg voor relevante agendering en zorgvuldige besluitvorming binnen het bestuur; en daarmee voor draagvlak voor de samenwerking binnen Knooppunt Ketenzorg in de regio. De voorzitter is namens de stichting bestuurlijk aanspreekpunt voor interne en externe partijen. De penningmeester beheert de middelen van het Knooppunt en draagt zorg voor de verantwoording aan haar financiers, zijnde de deelnemers en de verzekeraar. De secretaris draagt zorg voor de verslaglegging van vergaderingen en het afhandelen van interne en externe correspondentie. 1
Het bestuur bestaat uit: Voorzitter, Hans van Selm, (huisarts) Marrit Wester (penningmeester, apotheker) en Ferdinand Oppenhuizen (secretaris, tevens voorzitter programmacommissie en huisarts). De programmacommissie is inhoudelijk betrokken bij alle werkgroepen, elke lid van de programma commissie is eerste aanspreekpunt voor een werkgroep. In nauw overleg worden plannen gemaakt, afgestemd en uitgevoerd. In de programma commissie nemen deel: - Ingrid van Vliet, fysiotherapeut - Jet Vervloet/Janna Goessens, diëtist - Kirsten Kouwen, apotheker - Ferdinand Oppenhuizen, huisarts, voorzitter Kritische succesfactoren Knooppunt Ketenzorg is dienstverlenend en verbindend. Het Knooppunt doet wat nodig is, haalt knelpunten op, ontwikkelt biedt ondersteuning bij implementeren. Knooppunt is vraagbaak voor inhoudelijke, multidisciplinaire vragen. En verbindt professionals om samen de beste zorg te verlenen, in de praktijk en in de regio. Bestuur, programma commissie en werkgroepen van het Knooppunt denken en werken vooruit, vanuit twee benen in de praktijk en dus zonder de uitdaging van vandaag uit het oog te verliezen. In 2019 besteed Knooppunt samen met NZLO extra aandacht aan samenwerken met en voor de achterban. Goede communicatie is daarbij belangrijk, oa inde vorm van website, nieuwsbrieven en mailings en in de vorm van bijeenkomsten en bezoeken. 3. Activiteiten 2019 3.1 Ketenzorgprogramma`s 3.2 substitutieprogramma`s 3.3 zorgapp 3.4 ontwikkelen van teleconsultatie 3.5 zorg op juiste plaats, gesprekken stakeholders 3.1 Ketenzorgprogramma`s Actualisaties ketenzorgprogramma s Knooppunt Ketenzorg draagt zorg voor het actueel houden van de 6 multi disciplinaire ketenzorgprogramma s en actualiseert deze op basis van nieuwe ontwikkelingen en het verschijnen van richtlijnen en zorgstandaarden. In goed overleg met NZLO en de achterbannen en liefst op basis van data en ervaring over gebruik en resultaten en uitkomsten, zal bekeken worden wat gewenst is voor doorontwikkeling huidige en toekomstige programma`s. Dit werken aan data verzamelen, beheer en terugkoppeling is één van de drie actiepunten die KK samen met NZLO zal oppakken Voor de ketenzorgprogramma s op gebied van hart- en vaatziekten (HVZ), astma en COPD, diabetes zal de ontwikkelingen in de jaren 2019 (en verder) gericht zijn op de ontwikkeling van beperkt aantal nieuwe zorgpaden, de actualisaties van zorgstandaarden en de verbetering van het gebruik van de ketenzorgprogramma s. Resultaten uit succesvolle GzGr pilots zullen in de betreffende ketenzorgprogramma`s meegenomen worden. Specifiek bij astma en COPD zal in 2019 de toepassing van het ontwikkelde formularium plaats vinden, daarmee wordt een nieuwe element van transmurale afspraken en multi disciplinaire samenwerking vorm gegeven en ervaren patiënten meer continuïteit in zorg. Het toepassen van het formularium wil zo bijdrage aan zinnige en zuinige zorg en eigen regie van de patiënt bevorderen. Het bevorderen van gebruik van de KZP doet het knooppunt op verschillende manieren. Zo organiseert zijn twee keer per jaar kwaliteitsavonden over een thema / ketenzorgprogramma. Deze avonden zijn primair bedoeld voor de verschillende betrokken disciplines. Doel is het bevorderen van denken en werken in multi disciplinaire ketens (door en tussen de lijnen), evaluatie van de programma s en de gemaakte afspraken en inhoudelijke verdieping. Op de kwaliteitsavonden wordt gebruik gemaakt van de ervaring van lokale deskundigen uit de eerste en tweede lijn. In 2019 is een groot aantal onderwerpen dat multi disciplinaire scholing behoeft, deze komen voort uit de veranderingen die in 2018 in de KZP`s zijn doorgevoerd. Het betreft hierbij ook onderwerpen die overlappen tussen KZP `s bv chronische nierschade. In overleg met leden zal scholing deels in de regio en deels per zorggroep plaats vinden waarbij fasering van scholing en efficiënte en effectieve manier van scholen nagestreefd worden. Een hoog percentage deelnemers wordt nagestreefd zodat patiënten en andere partijen uit kunnen gaan van regionaal uniforme wijze van zorgverlening. De kaderhuisartsen spelen als vraagbaak een rol in de uitleg van de afspraken uit het programma en kunnen ook signaleren waar nog verbeteringen mogelijk zijn. Met hen heeft knooppunt twee keer per jaar gestructureerd overleg. Vanuit Knooppunt wordt ook jaarlijks bezoeken aan de zorggroepen 2
gedaan waarbij gebruik en wensen mbt kzp centraal staat. In 2019 zullen iom de werkgroepen multi disciplinaire implementatie handleidingen geschreven worden die praktijken helpen de zorg aan chronisch zieken blijvend te verbeteren. Samenwerking op gebied van kwetsbare ouderen Het ketenzorgprogramma ouderen is een relatief jong programma met vanwege de groeiende groep kwetsbare en complexe ouderen en de betrokkenheid van veel ketenpartners een grote reikwijdte. In de afgelopen jaren is gewerkt aan een uitgebreid zorgprogramma Complexe ouderenzorg met vijf zorgpaden: polyfarmacie, advance care planning, cognitieve stoornissen, valpreventie, (risico op) ondervoeding en delier. Er is geïnvesteerd in de samenwerking en het maken van (transmurale) afspraken met de ziekenhuizen, huisartsenposten, Regionale Ambulancedienst (RAV) en Verpleeg- en Verzorgingshuizen en Thuiszorg (VVT). Er zijn transmurale afspraken rond informatieoverdracht en samenwerking met de tweede lijn bij verwijzing, opname en ontslag van kwetsbare ouderen gemaakt. Ook in 2019 zijn de uitdagingen in de ouderenzorg enorm, Knooppunt Ketenzorg levert, samen met de ziekenhuizen, in 2019 een bijdrage aan het verbeteren van de ouderenzorg door het gestarte project Transmurale Overdracht Kwetsbare Ouderen. Na de eerste fase die zich richt op overdracht buiten kantoortijden naar HAP, ambulance en SEH, wordt het project verbreed naar overdracht in reguliere zorg uren (overdag) en naar de partners van de VVT, alles nauw afgestemd met andere projecten als warme overdracht, richtlijnen vanuit de NVKG en de Hasp richtlijn. In de eerste lijn is het onderwerp kwetsbare ouderen ook gerelateerd aan advanced care planning waar de werkgroep KZP ouderen, aandacht aan wil geven. Zo werken we, pro actief, samen aan juiste zorg op de juiste plaats en het voorkomen van onnodige opnames. Samenwerking op gebied van GGZ Voor GGZ geldt hetzelfde, ook hier is een relatief jong ketenzorgprogramma ontwikkeld met betrokkenheid van veel diverse ketenpartners. Het speelveld is divers en er is in de regio Zuid-Holland Noord gewerkt aan de samenwerking met Netwerk Next en met GGZ aanbieders Rivierduinen, PsyQ en Transparant. In de afgelopen jaren is gewerkt aan een ketenzorgprogramma GGZ op gebied van Angst- en stemmingsproblematiek. In 2019 wordt vooral gewerkt aan het maken van transmurale samenwerkingsafspraken met aanbieders van SGGZ/BGGZ, hierbij gaat het ook om een samenspel van wachttijden, triage en consultatie. Er is een taskforce en netwerk van alle betrokken GGZ partijen waarin naar haalbare, creatieve oplossingen gezocht wordt binnen de soms lastige situatie van krappe arbeidsmarkt, van landelijk- en regionaal beleid en weerbarstige realiteit. Een pilot mbt mee kijk consulten van SGGZ met de HA wordt in 2019 uitgevoerd. Vanuit het KZP worden de onderwerpen suïcide preventie en ADHD uitgeweekt, deels door bijeenkomsten en workshops, deels door formuleren van een zorgpad op basis van evidence en ervaring in de regio. Informatieoverdracht vanuit fysiotherapie, diëtetiek en apotheek Er is gewerkt aan het verbeteren van de (informatie)overdracht van enerzijds de tweede naar de eerste lijn en anderzijds tussen disciplines binnen de eerste lijn. Er zijn monodisciplinair (fysiotherapeut, apotheker en diëtist) afspraken gemaakt tussen 1 ste en 2 de lijn over de (informatie)overdracht van patiënten. In 2019 is de onderlinge bekendheid tussen fysiotherapeuten, diëtisten en apothekers eerste en tweede lijn verbeterend zodat het aantal juiste verwijzingen en overdrachten (beide kanten op) toeneemt en de patiënt meer continuïteit van zorg ervaart en snelle op de juiste plaats voor de juiste zorg is. Waar mogelijk wordt dit verbonden aan de multidisciplinaire KZP`s. Transmurale afspraken Eerste lijns organisatie en de ziekenhuizen willen de transmurale afspraken goed borgen en monitoren. Voor het uniform en juist opvolgen van de afspraken en voor eenzelfde kwaliteitsniveau van zorg is het nodig dat alle betrokkenen bekend zijn met de afspraken, de afspraken juiste en actueel zijn en resultaten ervan opgevolgd kunnen worden. Binnen het HVZ ketenzorgprogramma is gestart met een proces evaluatie, hierbij zijn verschillende medische specialisten van verschillende aandoeningen betrokken. In 2019 staat evaluatie van de transmurale afspraken in de programma`s ouderen en GGZ gepland. Naast de lopende projecten en ook in het kader van juiste zorg op juiste plaats zal in beiden werkgroepen geëvalueerd en tegelijk ook vooruit gekeken worden. Kortom; inzicht in stand van zaken Om zichtbaar te maken en te onderbouwen dat de eerste lijn goede zorg levert en dat dit op de juiste plaats gebeurd, is kortom evaluatie noodzakelijk. Voor een gedegen wijze van evalueren is onderbouwing met data noodzakelijk. We willen niet vervallen in eindeloze lijsten met indicatoren maar wel werken met een aantal, zo mogelijk multidisciplinaire en domein overstijgende, 3
kerngegevens. Nadenken over welke data nodig is (en hoe die verzameld kan worden, door wie, en welke last en kosten) en hoe die bijdraagt aan praktijk- en aan regio verbeteringen, is, samen met NZLO, een uitdaging voor 2019.. Om met patiënten kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven te bevorderen, om de zorg betaalbaar en van voldoende kwaliteit te houden en om professionals zo goed mogelijk in te zetten, is inzicht noodzakelijk. We willen en moeten inzichtelijk maken waar het over gaat, en wat de betekenis is van data voor de multi disciplinaire praktijken voor de komende jaren. 3.2 Substitutieprogramma`s Project osteoporose In 2018 hebben de gesprekken over osteoporose tussen kaderhuisarts bewegingsapparaat (voorzitter werkgroep osteoporose), voorzitter programmacommissie KK en specialisten van het Alrijne en LUMC (internist/endocrinoloog) geleid tot een voorstel voor een substitutie project osteoporose. Momenteel vinden in de regio de `juiste zorg op juiste plaats` gesprekken plaats. in samenhang hiermee, en meet geleerde lessen uit AF en HF, wordt het osteoporose project voor 2019 verder vorm gegeven. Vervolg van de projecten Atriumfibrilleren (AF) en Hartfalen (HF); AF In 2018 is het project substitutie AF succesvol ontwikkeld. Eerste en tweede lijns specialisten vonden inhoudelijke overeenstemming over zorg op de juiste plek. En met de zorgverzekeraar spraken zij randvoorwaarden af voor de implementatie daarvan. In het najaar 2018 zijn huisartsen geschoold, een laatste scholing zal in Q1 2019 plaats vinden, dan kan de terug verwijzing van de afgesproken categorie AF patiënten naar de eerste lijn starten. Er is overeenstemming over wat te monitoren. Dit wordt in 2019 en 2020 uitgevoerd. Het vervolg van dit project zal door de Knooppunt en ziekenhuizen gemonitord worden. Met de betrokken professionals en ZZ zullen de uitkomsten en opbrengsten in 2019 en 2020 besproken worden. Het netwerk van eerste en tweedelijns professionals die het project ontwikkelde blijven betrokken als een lerend netwerk. Resultaat in 2020 (duur pilot is 2 jaar): kwalitatieve verbeterslag, heldere implementatie afspraken en daadwerkelijke implementatie van de regionale transmurale afspraken. In het pilotplan van AF zijn deze onderdelen specifiek omschreven. Ook is er een overzicht van de lessons learned en een aanpak van een succesvol jzojp project. HF In 2017 is het project substitutie HF succesvol ontwikkeld. Eerste en tweede lijns specialisten vonden inhoudelijke overeenstemming over zorg op de juiste plek. En met de zorgverzekeraar spraken zij randvoorwaarden af voor de implementatie daarvan. Daarnaast zijn huisartsen geschoold, en is de terug verwijzing van de afgesproken categorie HF patiënten naar de eerste lijn gestart. Door de inzet van de LTA wordt hartfalen in de 1 e lijn eerder herkend en gediagnostiseerd, en vindt substitutie plaats van 3 e en 2 e naar de 1 e lijn. Dit resulteert in: behoud van of gelijkblijvende kwaliteit van leven, stabiel houden van het aantal heropnames, betere guideline adherence, patiënt wordt behandeld volgens laatste wetenschappelijke studies, zo goed mogelijke zorg, zo dicht mogelijk bij huis. In het pilotplan van AF zijn deze onderdelen specifiek omschreven. In 2019 worden verzamelde uitkomsten gedeeld en besproken met betrokken partijen. Ontwikkelen van passende organisatie en werkvorm In 2019 wil Knooppunt Ketenzorg samen met de ziekenhuizen en ZZ ook werken aan een structuur die past bij projecten met gedeeld opdrachtgeverschap en bij gedeelde kosten en opbrengsten. Dit is een fundament waar komende projecten gebruik van kunnen maken, ieders rol en taak is dan duidelijker en bevordert een vlotte doorloop van projecten. 3.3 Zorgapp Als antwoord op de wens elkaar beter en digitaal kunnen vinden van zorgprofessionals, zorgorganisaties, afspraken en scholing is de Zorgapp ZHN ontwikkeld in in de zomer van 2018 gelanceerd. Deze app vergemakkelijkt de samenwerking tussen zorgprofessionals in de regio Zuid- Holland Noord. Er kunnen eenvoudig contactgegevens vinden, regionale werkafspraken en de zorgprogramma s geraadpleegd worden en het scholingsaanbod is eenvoudig in te zien. In 2019 zal uitbreiding plaats vinden van betrokken zorgdisciplines; doel is dat 75% van de accounts geactiveerd is. Ook wordt volgens het opgestelde beheerdocument het centrale en decentrale beheer uitgevoerd. decentraal is per organisatie en contactpersoon nodig, voor Knooppunt Ketenzorg gaat het om gehele ketenzorgprogramma s erin zetten, afstemming met communicatiemedewerker, deelname aan projectgroep; waar verder ontwikkeld wordt; dus werkafspraken uitbreiden, aansluiting van de 4
app op Siilo, invulling van het onderdeel nieuws, goed gebruik scholingsonderdeel en het beheer van de diverse functies. Volgens gemaakte afspraken worden scholingen ed in de agenda opgenomen. En inhoud wordt uitgebreid oa met veel gestelde vragen en informatie vanuit de KZP`s. 3.4 Teleconsultatie Teleconsultatie; voor diverse aandoeningen worden de mogelijkheden van teleconsultatie verkend. Het kunnen raadplegen van de specialist in het ziekenhuis, incl de beschikbaarheid van relevante patiëntendata, door de huisarts zorgt ervoor dat patiënten minder vaak ten onrechte verwezen worden naar het ziekenhuis. Het draagt bij aan juiste zorg op de juiste plek, toegenomen ervaren kwaliteit v zorg bij de patiënt en aan kostenbesparing. In 2019 zal, door huisartsen en Alrijne, een werkwijze ontwikkeld, geïmplementeerd en opgevolgd worden voor digitale consultatie van (long)arts/longverpleegkundige door huisarts/praktijkverpleegkundige. Met dit specialisme wordt ook kennis en kunde ontwikkeld op gebied van ict, organiseren en financieren van teleconsultatie en wordt toegewerkt naar een werkwijze die later ook bij andere aandoeningen, en in de KZP`s, toegepast kan worden. Onder deze werkwijze van teleconsultatie ligt de gedachte van stepped care; eerst intercollegiaal overleg, gebruik van de kaderhuisarts en zo nodig daarna consultatie bij de tweede lijn. 3.5 Zorg op de juiste plaats Op het snijvlak van strategie en zorginhoud vinden zich de gesprekken met ziekenhuizen en ZZ over Juiste Zorg op Juiste Plek plaats. Afgesproken is om vanuit patientjourneys te kijken naar aandoeningen en momenten in die journey waar juiste zorg op juiste plaatst nodig en gewenst is. KK en NZLO zetten in zowel op bestuurlijke en organisatorische afstemming en afspraken en tegelijk op praktische projecten en de dagelijkse praktijk van juiste zorg op juiste plek. Vanuit ene duidelijke gezamenlijke visie is het voor professionals duidelijk hoe en waar we gezamenlijk heen gaan, dit geeft rust in de praktijken en ook sturing aan nieuwe projecten. In het gezamenlijke jaarplan met NZLO sluit het eerste punt hierop aan; gezamenlijk organiseren van zorg in de regio. 4.0 Financieel De begroting 2019 wordt toegevoegd op de volgende pagina. 5
6
Bijlage 1 Jaarplan KK en NZLO samen In dit stuk wordt kort ingegaan op wat het huidig en toekomstig zorglandschap betekent voor zowel NZLO als Knooppunt Ketenzorg (1). Vervolgens wordt toegelicht waarom NZLO en Knooppunt Ketenzorg gezamenlijk optrekken (2). Tot slot wordt afgesloten met de focus voor 2019 (3) waarin drie onderwerpen staan die KK en NZLO in 2019 gezamenlijk zullen uitwerken. Het te behalen resultaat wordt later, in overleg met betrokkenen, geformuleerd. 1.Veranderingen in de zorg en de betekenis ervan voor KK & NZLO Urgentie voor verandering Doorgaan op de huidige voet is vastlopen volgens Knooppunt Ketenzorg en NZLO, maar ook volgens de taskforce de juiste zorg op de juiste plek 1. Zoals meer dan 10 jaar geleden de substitutie rondom diabetes is ingezet, geldt dit voor steeds meer, zo niet alle chronische ziekten. Op dit moment gebeurt dit ook al via de ontwikkelde zorgprogramma s voor Diabetes, Astma, COPD, Hart en vaatziekten, GGZ en Ouderen. Hier komt alleen nog maar meer zorg bij, zoals bijvoorbeeld de chronische oncologie. Echter, de eerste lijn slibt nu al dicht, zowel betreft de infrastructuur (krapte in vierkante meter), alsook vanwege de hoge werkdruk. De noodzaak om dit anders in te richten en hierin meer buiten de hokjes te gaan samenwerken is groot anders barst het systeem uit zijn voegen aldus Ferdinand Oppenhuizen, bestuurder KK. De urgentie die NZLO en KK beide ervaren is de noodzaak gezamenlijk de zorg op wijkniveau voor de patiënt te organiseren, met alle betrokken partners in de wijk of soms uit de regio. Als we dat niet doen dan haken zorgverleners op termijn af of raken ze overbelast. Verandering in zorglandschap De Nederlandse gezondheidszorg staat onder grote druk. De vergrijzing, de toename van het aantal chronisch zieken en co-morbiditeit (meerdere aandoeningen bij één patiënt) leiden tot een veranderende zorgvraag. Dit vraagt inzet en samenwerking van zorg- en hulpverleners uit diverse hoeken van instellingen, beroepsgroepen en domeinen. Zowel voor korte als voor langere termijn. Wijkgericht werken vormt hierin de basis. Er ligt een uitdaging om gezamenlijk antwoord te geven op hoe de stijgend zorgvraag samen gaat met beperkte budgetten. Ook zal de patiënt zelf een actievere rol gaan spelen in de zorg. Hij kan als ervaringsdeskundige immers als geen ander aangeven waar hij baat bij heeft. Steeds vaker begint en eindigt goede zorg bij het centraal stellen van het functioneren van de mens. De beweging die is ingezet focust zich op gezondheid, op eigen regie, vertrouwen, personaliseren van zorg en wordt beïnvloed door digitalisering: van offline naar overal. Verandering rond organisatie en infrastructuur eerste lijn Feit is dat zaken in het zorglandschap veranderen, ook ingegeven door de gevraagde verandering rondom de organisatie en infrastructuur in de eerste lijn. De huidige betaaltitels voor gezondheidscentra (GES-financiering) en ketenzorg wijzigen in drie nieuwe betaaltitels: wijkmanagement, regiomanagement en ondersteuning ketenzorg. Daarnaast wordt landelijk voorgesteld om huisartsenpraktijken te gaan ondersteunen met praktijkmanagement, in aanloop naar wijkmanagment. De nieuwe betaaltitels ondersteunen de (multidisciplinaire) samenwerking, de organisatie, ketenzorg, kwaliteitsontwikkeling, aanspreekbaarheid van de eerste lijn en de innovatie van zorg. Oplossingsrichting: de juiste zorg op de juiste plaats Alle geschetste ontwikkelingen vragen om een andere manier van werken; steeds meer multidisciplinair, over de muren heen, in samenwerking en daarmee ook een andere manier van werken. De juiste zorg op de juiste plek staat hierin centraal. Dat betekent ook focus op gezondheid en persoonsgerichte zorg. Wat heeft de patiënt nodig? Zodat waar mogelijk de zorg kan worden teruggegeven aan de patiënt. Meer eigen regie en mogelijkheid om zelfs keuzes te maken. Waarbij de zorgverlener een meer coachende, adviserende rol aanneemt. Hierbij past ook de verkenning naar nieuwe technologie. Omdat dit niet alleen de huisarts aangaat is het logisch om dit in NZLO/KK verband op te pakken. 1 http://www.zorgopdejuisteplek.nl/wp-content/uploads/2017/09/de-juiste-zorg-op-dejuiste-plek.pdf 7
2. NZLO en Knooppunt Ketenzorg samen De zorggroepen die samen KK en NZLO vormen hebben een grote, gezamenlijke zorg; een zorg voor de burger, voor de gezondheid en ziekte van haar patiënt. Professionals zijn betrokken en toegewijd aan deze individuele patiënt, aan de zorg voor vandaag en morgen. Zij ervaren daarbij ook dat het om een groter goed gaat dat de dag van vandaag, het individu en de eigen professie overstijgt. De betrokkenheid van de professionals in de regio bij de zorg is groot, het motto sterke zorg regel je samen past allen. Het geeft weer van waaruit en waartoe professionals in de regio samenwerken. In de huidige tijd is het nodig om in 2019 meer onderwerpen gezamenlijk op te pakken. Het realiseren van de juiste zorg op de juist plek is in feite de stip op de horizon waar NZLO en Knooppunt Ketenzorg in de regio Zuid-Holland Noord (ZHN) de komende jaren gezamenlijk aan willen werken. Allereerst door kennis te delen en van elkaar te leren. Daarnaast pakken ze bovenlokale vraagstukken op in samenwerking met relevante stakeholders, zoals het maken van regionale transmurale afspraken, het opzetten van goede gegevensuitwisseling, het (door)-ontwikkelen van ketenzorgprogramma s, het bevorderen van kwaliteitsbeleid en het afstemmen van opleidingen en trainingen. Ook de O&I financiering raakt hen beide; Knooppunt Ketenzorg richt zich vooral op het inhoudelijk ondersteunen van de (multidisciplinaire) samenwerking, vooral via de ketenzorg, het mogelijk maken van kwaliteitsontwikkeling en het maken van de transmurale afspraken. NZLO richt zich op de organisatie, de aanspreekbaarheid van de eerste lijn en de innovatie van zorg. Deze thema s zijn nauw met elkaar verweven dus afstemming hierin is noodzakelijk. NZLO en KK hebben als missie regionaal bij te dragen aan het realiseren van de juiste zorg op de juiste plek. Het is logisch om dit nog meer in samenhang te doen door een gezamenlijk werkplan te ontwikkelen voor 2019. In 2019 gaan we werken aan het verder vormgeven van deze samenwerking. 3. Focus voor 2019 Voor 2019 staat op de agenda hoe NZLO en KK de uitdagingen in de zorg zo goed mogelijk kunnen samentrekken. Er is veel dat KK en NZLO bindt, we staan dicht naast elkaar, en het is nu meer dan ooit nodig dat we samen optrekken. Dat betekent voor 2019: A. Eerste opzet voor gezamenlijk data beheer en data management B. Verscherpen organisatiestructuur (KK en NZLO samen) voor het (beter) organiseren van multidisciplinaire zorg in de regio C. Meenemen van achterban voor breed draagvlak A. Start maken met gezamenlijk datamanagement Zorgroepen ervaren in het algemeen de zorgprogramma s als ondersteunend bij het dagelijkse werk en zijn blij met de up dates die jaarlijks gedaan worden. Hoe vaak en hoe volledig de zorgprogramma s gebruikt worden is onbekend net als de resultaten die deze programma s hebben op zowel patiënten uitkomsten als op de multidisciplinaire praktijkvoering. Hanneke Oltheten, medisch directeur Rijncoepel en huisarts gaf aan dat nieuwe type indicatoren de professionals kunnen helpen bij verbeteren van onze kwaliteit van de zorg. Indicatoren kunnen bijdragen aan verschillende, te onderscheiden doelen. Voor leren en verbeteren in de eigen praktijk is andere informatie nodig dan voor benchmarken of voor externe verantwoording of keuze informatie. Ook vanuit de ziekenhuizen is de wens om de transmurale afspraken beter te borgen en te monitoren. Er is een voorstel voor het standaardiseren van dit evaluatieproces en in de periode 2019 2022 zullen volgens een vastgestelde planning/cyclus de andere zorgprogramma s aan bod komen. 8
Voor een gedegen wijze van evalueren kan onderbouwing met data helpen, ook resultaten van patiënten uitkomsten en ervaringen kunnen aanvullen. De vraag is welk type informatie nodig is om te leren en te evalueren? Welke uitkomstmaten zijn er en welke rol kan een patiënt hierin spelen? Wat zijn zinnige indicatoren? Om de registratie/last te verminderen willen we werken met een beperkt aantal indicatoren die met betrokkenen overeengekomen zijn en beeld geven van de multidisciplinaire zorg. Hoe maken we van data, geschikte informatie en hoe wordt dat onderdeel van een multidisciplinair leer- en verbetercyclus. Met partijen als PHEG en Stizon zal de samenwerking gezocht worden. Eerst streven KK en NZLO ernaar om inzicht te krijgen in de mate van gebruik en implementatie van de ketenzorgprogramma s inclusief transmurale afspraken. Op te vragen en te analyseren data zullen samen met ervaringen van disciplines en patiënten hieraan bijdragen. Vervolgens kunnen data de bestuurders van de zorggroepen helpen bij het verbeteren van multi-disciplinaire zorg op patiënt niveau en op wijkniveau. Dus: signaleren waar, bij wie en op welk niveau verbeteringen mogelijk zijn zodat de zorggroepen hier actie op kunnen ondernemen en de verbeterplannen onderling uitgewisseld worden. Tenslotte kan de combinatie van data en ervaringen inzicht geven in verbeterkansen, in behaalde resultaten (verantwoording) en geeft het onderbouwing van afspraken rondom zorg op de juiste plaats. Benodigd hiertoe is: weten wie welke informatie met welke doel nodig heeft plan hoe data deel wordt van een leer en verbetercyclus zicht op wat de uitkomsten zijn van de geïmplanteerde programma s. bij praktijken ophalen welke informatie nodig is om te weten, welke meetpunten nodig zijn, welke systemen, met welk doel en hoe geanalyseerd. data-extractie wordt op een eenduidige manier mogelijk (via aansluiting op de regionale database bij Stizon). Hier wordt reeds aan gewerkt van uit de pilot GzGr. Een plan van aanpak om hiertoe te komen (transmuraal) B. Verscherpen organisatiestructuur (KK en NZLO samen) voor het (beter) organiseren van multidisciplinaire zorg in de regio Steeds meer is het netwerk van zorggroepen in ZHN georganiseerd en met elkaar verbonden. Resultaten van deze samenwerking zijn onder andere de ketenzorgprogramma s, het gezamenlijk en multidisciplinair overleg met Z&Z over inkoop en O&I financiering en de relatie met belangrijke stakeholders in de regio. De zorggroepen ervaren dat samenwerken moet en kan maar tegelijk ook dat er zorg is over benodigde acties en behaalde resultaten. In 2019 gaan KK en NZLO verder bouwen aan een stevige structuur die de gezamenlijke multidisciplinaire belangen ondersteunt. Hierin wordt zowel aan de belangen en benodigdheden van de lange termijn gedacht als aan de directe behoefte vanuit de dagelijkse praktijk van de professionals. Dan kunnen KK en NZLO standvastig, weloverwogen en met mandaat de nodige gesprekken met Z&Z en andere stakeholders voeren. Hiervoor is nodig: verscherping van de structuur die het doel, de onderlinge afstemming en vertegenwoordiging, het beste dient. afstemming en beslissing ten aanzien van individueel belang versus overstijgend belang. voldoende multidisciplinaire menskracht in bestuur en werkgroepen lastige gesprekken aangaan, zoals bijvoorbeeld dat hogere tarieven alleen niet de oplossing zijn maar anders organiseren nodig is (verwachtingen van leden zijn soms anders). C. Meenemen van achterban voor breed draagvlak Er is zorg om een ervaren kloof tussen bestuurders van KK en NZLO en de praktijk. Het tempo van KK en NZLO is soms te hoog en nieuwe Ketenzorgprogramma s zijn niet direct gewenst. De huidige structuren hebben tot op heden gewerkt, overwogen kan worden of ze nu nog het meest efficiënt zijn. Frans Zonneveld, bestuurder van ROH WN en huisarts schetst hierover: we zijn pas twee jaar bezig, het heeft ook tijd nodig, hetzelfde gold destijds voor KK, dus we moeten geduldig verder gaan. In 2019 zullen KK en NZLO verder werken aan contact met de zorggroepen, aan luisteren, ophalen van zorgen en belangen en teruggeven van plannen, acties en resultaten. Hiervoor is nodig: (warm) contact met achterban, meer aandacht voor peer to peer transparantie over wat door wie gebeurt tegen welke kosten. delen van de overwegingen, acties en van geboekte successen door KK en NZLO 9
aandacht voor draagvlak bij de achterban: bewuster aandacht voor leden door hen lijfelijk op te zoeken, te beluisteren, vragen te beatwoorden (service) en door te onderzoeken hoe dit op te halen en te delen. Hoe bovenstaande verder concretiseren A Organisatie van zorg, oppakken binnen bestuur NZLO/KK en binnen kernteam Stip op de horizon. B Datamanagement wordt door een ad hoc multi disciplinaire groep opgepakt, andere partijen als Stizon, Pheg en ZZ, worden betrokken. C Draagvlak bij achterban; dit is een zorg van, voor en met alle leden van KK en NZLO. ook hier wordt een ad hoc multidisciplinaire groep voor gevormd, communicatie medewerker zal meedenken. 10
Bijlage 2 Overzicht contactpersonen Gremium Leden Ondersteuning/advisering Bestuur Knooppunt Hans van Selm (voorzitter, huisarts) Connie Moons (Reos) Ketenzorg Ferdinand Oppenhuizen (secretaris, huisarts) Marrit Wester (penningsmeester, apotheker) Programmacommissie Ferdinand Oppenhuizen (voorzitter, Conny Moons (Reos) huisarts) Kirsten Kouwen (apotheker) Ingrid van Vliet (fysiotherapeut) Jet Vervloet (diëtist) Werkgroep Angst en stemmingsproblematiek (GGZ) Werkgroep ouderen Werkgroep hart- en vaatziekten Werkgroep DM2 Werkgroep astma/copd Adriaan Timmers (voorzitter, huisarts n.p.) Annemarie de Koning (kaderarts GGZ) Mirjam van der Knaap (psychosomatisch fysiotherapeut) Evelyn Schuil-Vlassak (apotheker) Frederike Gieles (POH-GGZ) Erik van der Put (klinisch psycholoog, voorzitter Psyalite) J. Wiltenburg, POH-GGZ Margje Vlasveld (diëtist) Ferdinand Oppenhuizen (contactpersoon vanuit programmacommissie) Caroline Groffen (voorzitter, kaderhuisarts) Marieke Verbij (wijkverpleegkundige ActiVite) Victor van Duren (kaderhuisarts) Martine Ruitenberg (apotheker) Karoline vd Klugt (fysio) Marianne Knape (dietist) Wil van de Meer (POH) Ferdinand Oppenhuizen (contactpersoon vanuit programmacommissie) Huug van Duijn (voorzitter en kaderarts) Janna Goessens (diëtist) Johan Schinkelshoek (huisarts) Jaap Eysink Smeets (huisarts) Mira Assal (apotheker) Maria Rosmolen (POH) Sanne Vijgenboom (fysiotherapeut) Ingrid van Vlier (contactpersoon vanuit de programmacommissie) Suzanne Bakker (voorzitter en kaderarts) Elly Wijburg (huisarts) Mira Assal (apotheker) Marga de Winde (praktijkondersteuner) Marianne Knape (diëtist) Marjolein van Beek (fysiotherapeut) Jet Vervloet (contactpersoon vanuit de programmacommissie) Geert Zaaijer (kaderarts) Piet Ooms (apotheker) Barrie Boonstra (fysiotherapeut) Persijn Honkoop (huisarts) Linda Deelen (POH) Hanneke Kusse (diëtist) Marleen Hartevelt (Reos) Marleen Hartevelt (Reos) Sabine Mira Ferrer (Reos) Nelleke Wouters (Reos) Nelleke Wouters (Reos) 11
Werkgroep Osteoporose NZLO Kernteam Overleg en afstemming Derden Kernteam Kwaliteit en Opleiden Kernteam Financiën Kernteam ICT en databeheer Kernteam Innovatie Frans van der Kooij (voorzitter en kaderhuisarts bewegingsapparaat) Els Schoorl (huisarts) Maren Oosthuizen (diëtist) Marc Kraaij (fysiotherapeut) Dennis Groot Kormelink (apotheker) Kirsten Kouwen (contactpersoon vanuit de programmacommissie) Henri van der Lugt (voorzitter, huisarts) Vertegenwoordiging van zorggroepen Henri van der Lugt (voorzitter, huisarts) Hans van Selm (portefeuillehouder, huisarts, vertegenwoordiger AOEL) Hans Brehler (portefeuillehouder, vertegenwoordiger ROHWN) Philip de Roos (portefeuillehouder, vertegenwoordiger zorggroep Katwijk) Vacature wordt ingevuld binnen Rijncoepel Nelleke Wouters (Reos) Eva van Steenbergen (Reos) en Yolanda Verwoerd (Rijncoepel) Eva van Steenbergen (Reos) (Reos) n.v.t. n.v.t. Hanneke Zandbergen (Reos) 12