Landelijk Congres Palliatieve Zorg en Dementie 1.6 Pijn versus gedragsstoornissen Harrie Kuipers Ouderen met gevorderde dementie en pijn vertonen vaker, langer en heviger gedragsstoornissen, zoals fysiek verzet, agitatie, repetitief gedrag vanuit onrust, territoriaal gedrag vanuit waanbeelden, sociaal onaangepast gedrag en dwalen. Cipher et al, J. Am Med Dir Assoc: 2006; 7:355-365. Conclusie Cipher et al, J. Am Med Dir Assoc: 2006; 7:355-365. Definitie gedragsstoornissen In de aanpak van gedragsstoornissen moeten pijn en andere vormen van fysiek lijden behandeld of verminderd worden. BPSD ANorting van behavioural and psychological symptoms of dementia; overkoepelende term voor diverse neuropsychiatrische symptomen die frequent voorkomen bij het dementiesyndroom, met name symptomen van gestoorde perceptie, gedachte- inhoud, stemming en gedrag. Definitie probleemgedrag richtlijn probleemgedrag, nvva 2008. alle gedrag van de patiënt dat door deze patiënt en of zijn omgeving, als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren. 1
Probleemgedrag bij dementie nvva 2008 Definitie gedragsstoornis * Agitatie / agressie * Angst * Depressieve symptomen * Apathie * Roepgedrag * Constant aandacht vragend gedrag * Seksueel ontremd gedrag * Nachtelijke onrust, omkering dag / nacht ritme Probleemgedrag is gedrag dat problematisch is in de ogen van anderen; vanuit het perspectief van de dementerende is het eigenlijk zo adequaat mogelijk gedrag Theo Hazelhof en Henk Duijf denkbeeld augustus 2009 Definitie pijn Definitie pijn Pijn is een onplezierige sensorisch en emotionele ervaring, die verband houdt met feitelijke of mogelijke weefselschade, of is beschreven in termen van dergelijke schade. Pijn is dat wat de persoon ervaart, zegt dat het is, en is aanwezig telkens wanneer hij of zij zegt dat het aanwezig is. International Association for the Study of Pain Het model van Loeser Pijn bij dementie Prevalentie Thuissituatie* 54% rapporteert pijn 32% lichte pijn 19% matig pijn 7% ernstige pijn *Shega et al, JAGS 2006: 1892-7 2
Prevalence of Pain in Dementia Pijnbeleving dementie Prof. Dr. Wilco Achterberg Inpatients in Geriatric or psychiatric wards with dementia > 65 years (MMSE = 6) 44% pain 40% no analgesia Pautex S, Michon A, Guedira M et al. Pain in severe dementia: self assessment or observational scales? JAGS 2006;54:1040 1045 Nursing Home moderate to severe dementia (MMSE < 7 in 67%) 47% pain 40% no analgesia Zwakhalen SMG, Koopmans RTCM, Geels PJEM et al. The prevalence of pain in nursing home residents with dementia measured using an observational pain scale. Eur J Pain 2009;13:89-93 Mediaal pijnsysteem (emotionele en cognitieve verwerking) Lateraal pijnsysteem (sensorisch/discriminatoire aspecten van pijn) Alzheimer dementie en pijn Sensorisch onderscheidende aspecten Laterale pijnsysteem Mediale pijnsysteem Mediale pijnsysteem Cognitief- evaluerende aspecten Pijngevoel en pijndrempel niet gecorreleerd aan de cognitieve status. De sensorisch discriminatieve component blijft behouden. Anticipatie en reactie op de pijn wel a`ankelijk van de cognitieve status Benedetti et al.: Pain 2004; 111: 22-29 Scherder et al.: BMJ 2005; 330: 461-464 Motivationeel- affectieve aspecten Witte stof afwijkingen vasculaire dementie Centrale neuropathische pijn amitriptyline, gabapentine pregabaline duloxetine opioïden MEER PIJN?! 3
PACSLAC- - - D Oorzaken van pijn Perifeer vasculair lijden Osteo arthrose(68%) Post- CVA Osteo- Rheumatoïde arthritis Slechte zit / lighouding Polyneuropathie Krampen Doorligwonden (12%) Lage rugpijn (5) Tandpijn Amputatie Contracturen Osteoporosis Fibromyalgie hoofdpijn. Pautex et al. JAGS 2006;54:1040-1045 Pijnbestrijding Niet medicamenteus Massage Etherische oliën Muziek Ontspanningsoefeningen Zintuigactivering... 4
Pijnbestrijding Medicamenteus Casus dhr A. Geboren 1930 Voorgeschiedenis Dementiesyndroom gevorderd, gemengde dementie M. Alzheimer / vasculair Atone blaas waarvoor SP catheter Artrose knie, wisselend artritis beeld. Gamma nail na valpartij Slechte nierfunctie Glaucoom, slechtziend Recidiverende uwi Vervolg dhr A Vervolg dhr A Repos - Loopdrang, valrisico - Momenten van Afwerend gedrag, zorgmomenten Met name bij broek laag, wassen genitaalgebied - Hard praten, schreeuwen, boos - Momenten van vriendelijkheid Interventies: - - LO, mictie/defaecatie/geneesmiddelen - ABC, benadering / omgang - - Repos Casus Mw B. Geboren 1934 Vervolg Mw B. Gevorderde dementie, forse afasie Rugklachten, osteoporosis Schildklierlijden Recidiverende UWI COPD Hartfalen Prikkelbare darmsyndroom Gamma nail na heup# rechts Jammeren, mensen nalopen, aanklampen, bewegingsdrang Interacties medebewoners Verzorgen, afwerend, gillen Interventies: LO /mictie/ defaecatie/ geneesmiddelen ABC, benadering / omgang / zintuigactivering Tandarts: moeilijk te onderzoeken, zelfs met lichte sedatie. Veel afgebroken tanden, slechte mondhygiëne, gezwollen rood tandvlees. Overweging kaakchirurgie, echter veel contraïndicaties Pijnmedicatie, weinig effect 5
Casus Dhr C Geboren 1936 Vervolg Dhr C Gevorderd beeld M. Alzheimer Tijdelijke opname vanuit GGZ, crisis opname Verschillende rugoperaties, kanaalstenose. Artrose heupen, knieën Hartfalen, Nierfunctiestoornissen Verhuizer / stoffeerder geweest. Met momenten op de dag druk doende: - verzetten van meubilair, TV s, grondwerkzaamheden (GGZ fixatie ivm motorische onrust) Interventies: LO /mictie/ defaecatie/ geneesmiddelen ABC, benadering / omgang Hypothese, angineuze klachten / pijn bewegingsapparaat Gedeelte van de gang ingericht, meubelstukken, tv Na activiteit onrustig heen en weer lopen, mensen aanklampen, jammeren. Pain treatment of agitation in patients with dementia: a systematic review.s. Husebo, C. Ballard, D. Aarsland, 9 FEB 2011 International Journal of Geriatric Psychiatry Omgaan met probleemgedrag Objective The objective of this paper is to conduct a systematic review of studies of whether pain medication can improve agitation in people with dementia. Conclusion The available studies do not support the hypothesis that pain management reduces agitation in nursing- home patients with dementia. Randomized, controlled parallel- group studies are needed. 6
Inspiratie opdoen? Spiegelneuronen http://www.een.be/programmas/ook- getest- op- mensen/spiegeltje- spiegelt- je http://www.moderne- dementiezorg.nl http://www.innovatiekringdementie.nl/ http://www.dekrachtvanhetpersoonlijke.nl Conclusie - Pijn bij dementerenden komt vaak vóór. - Veel oorzaken die tot pijn / ongemak kunnen lijden - Pijn bij dementie wordt onvoldoende onderkent. - Denk aan pijn en ongemakken bij gedragsstoornissen - Gebruik een observatieschaal Haal het beste uit jezelf / omgeving / organisatie in de zorg voor dementerende mensen! 7