In te vullen dr gemeente: Cliëntnr: Werkprcesnr: Dssiernr: Datum ntvangst: Aanvraagfrmulier Individuele Inkmensteslag Wij adviseren u m eerst de telichting te lezen vrdat u het aanvraagfrmulier invult. Vul de vragen in met blkletters. 1. Persnsgegevens aanvrager Naam Adres Pstcde / wnplaats Gebrtedatum Burgerservicenummer Persnsgegevens partner Naam Gebrtedatum Burgerservicenummer 2. He kunnen wij het beste met u in cntact kmen? Schriftelijk via bvenstaand adres Telefnisch p telefnnummer Per e-mail via het adres : : 3. Wat is uw persnlijke situatie? Let p! Vink alle situaties die van tepassing zijn aan. Gehuwd / ngehuwd samenwnend Alleenstaande uder Alleenstaande Wningdelend met andere persnen van 21 jaar f uder 4. Heeft u een uitkering Participatiewet van de gemeente Nrdstplder? Ga naar verklaring en ndertekening Ga naar vraag 5
5. Ontving u de afgelpen 12 maanden de individuele inkmensteslag en is uw (financiële) situatie niet gewijzigd? Ga naar verklaring en ndertekening Ga naar vraag 6 6. Is de afgelpen 36 maanden een uitkering Participatiewet, IOAW f IOAZ gedeeltelijk f vlledig van u teruggevrderd? 7. Heeft u de afgelpen 12 maanden een maatregel gekregen f is uw uitkering vlledig f gedeeltelijk geweigerd? 8. Welk inkmen heeft u de afgelpen 36 maanden ntvangen? Let p! Vink alle situaties die van tepassing zijn aan. Een uitkering IOAW f IOAZ van de gemeente Nrdstplder Een uitkering van het UWV / de Sciale Verzekeringsbank bijv. WW, WIA, AOW, ANW Inkmsten uit arbeid f zelfstandig bedrijf f berep Alimentatie Inkmsten uit verhuur van een wning / kamers Inkmsten uit werkzaamheden p basis van een persnsgebnden budget Inkmsten uit pensien anders dan de AOW Vrlpige teruggave van de Belastingdienst Geen zrg, -huur f kinderpvangteslag f kindgebnden budget Anders
9. Heveel geld heeft u p de datum van aanvraag? Let p! Geld van uw minderjarige kinderen telt k mee. Heveel geld heeft u p uw bankrekeningen? Rekening 1: IBAN Rekening 2: IBAN Sald: Sald: Zijn er meer rekeningen? Maak dan een verzicht en veg het als bijlage te bij deze aanvraag. Heeft u een kpwning? WOZ-waarde: Hyptheekschuld: Afkpwaarde gekppelde verzekeringen: Heeft u ander vermgen? Bijvrbeeld cntant geld, aut, mtr, sierraden, antiek, verzamelingen e.d. Omschrijving: Waarde: Omschrijving: Waarde: Zijn er meer bezittingen? Maak dan een verzicht en veg het als bijlage te bij deze aanvraag. Heeft u schulden? Ttaalbedrag: 10. Op welk rekeningnummer met de eventuele individuele inkmensteslag wrden vergemaakt? Vergeet u niet m een bewijsstuk mee te sturen? Bijvrbeeld een kpie van de vrkant van uw bankpas. Is uw bankrekeningnummer al bij de gemeente Nrdstplder bekend? Dan heft u hier niets in te vullen. Rekeningnummer (IBAN) Ten name van : :
Vergeet u niet m bewijsstukken mee te sturen? Heeft u een uitkering Participatiewet? Dan heft u niets in te leveren. Heeft u ander inkmen? Dat met u nderstaande gegevens inleveren: Kpie van een geldig identificatiebewijs (geen rijbewijs) Dit heft k niet als u een uitkering IOAW / IOAZ ntvangt Kpie van uw inkmsten Bijvrbeeld lnstrken f uitkeringsspecificaties Kpieën van dcumenten waaruit blijkt dat u geld heeft, zals: Bankafschriften van alle bankrekeningen (3 maanden vr de aanvraagdatum) Een actueel verzicht van uw schulden inclusief aflssing daarvan Dcumenten met betrekking tt uw eigen wning WOZ-waarde Hgte lening Eventuele afkpwaarde gekppelde verzekering Andere dcumenten waaruit blijkt dat u geld heeft Verklaring en ndertekening Ik geef / wij geven de gemeente Nrdstplder testemming m de verstrekte gegevens te cntrleren bij de betreffende instanties. Daarnaast geef ik / geven wij testemming m de gegevens p te nemen in een persnsregistratie. Ik weet / wij weten dat de eventueel tegekende individuele inkmensteslag wrdt teruggevrderd als deze is verstrekt p basis van njuiste gegevens. Ik weet / wij weten dat de gemeente Nrdstplder dan k een bestuurlijke bete zal verwegen. Plaats: Handtekening aanvrager: Datum: Handtekening partner:
Algemene telichting Vr het recht p de individuele inkmensteslag gelden vrwaarden. Vraagt u samen met een partner aan? In dat geval met u beiden aan de vrwaarden van de individuele inkmensteslag vlden. U kunt de vlledige vrwaarden lezen in: Artikel 36 Participatiewet De verrdening individuele inkmensteslag Nrdstplder 2018 De beleidsregels individuele inkmensteslag Nrdstplder 2018 Enkele vrwaarden zijn: U bent 21 jaar f uder, maar jnger dan de leeftijd vanaf wanneer u recht p AOW heeft; U heeft 36 maanden een laag inkmen; U heeft niet teveel vermgen; U heeft geen zicht p inkmensverbetering; U ntving in de peride van 12 maanden vr de aanvraagdatum niet eerder de individuele inkmensteslag. Als u verkeerde f nvlledige infrmatie geeft, heeft u achteraf misschien geen recht p de individuele inkmensteslag. De gemeente Nrdstplder met de individuele inkmensteslag dan terugvrderen. Daarnaast met de gemeente Nrdstplder dan k nderzeken f u daarnaast een bete pgelegd krijgt. Telichting per vraag Vraag 1 en 3 Bent u gehuwd f wnt u ngehuwd samen? Vul dan k altijd de gegevens van uw partner in. De hgte van de individuele inkmensteslag hangt van uw persnlijke situatie af. U bent een alleenstaande uder als u: kinderen heeft die jnger dan 18 jaar zijn, u daar de zrg vr heeft en kinderbijslag ntvangt. Deelt u uw wning met andere persnen van 21 jaar f uder? Dan merken wij u aan als kstendeler. Vr kstendelers bestaat een aparte bijstandsnrm. He meer medebewners, he lager de bijstandsnrm. In smmige situaties telt een medebewner tch niet mee in de berekening. Wij bekijken uw wnsituatie ver de laatste 36 maanden. De gemeente Nrdstplder zal vr vragen ver uw wnsituatie, cntact met u pnemen. Vraag 6 Als u een uitkering ntvangt, met u uw inkmsten drgeven. Heeft de gemeente Nrdstplder in de afgelpen 36 maanden uitkering teruggevrderd mdat u inkmsten niet drgaf (schending inlichtingenplicht)? Dan heeft u geen recht p de individuele inkmensteslag. Vraag 7 Een van de plichten van een uitkering is k het nakmen van de arbeids- en/f reintegratieplicht. Als u deze verplichting niet f nvldende nakmt, kan de gemeente Nrdstplder de uitkering tijdelijk verlagen f weigeren. Heeft de gemeente Nrdstplder in de afgelpen 12 maanden uw uitkering tijdelijk verlaagd f geweigerd? Dan heeft u geen recht p de individuele inkmensteslag.
Vraag 8 Wij bekijken uw inkmenssituatie ver de laatste 36 maanden. Heeft u geen uitkering p grnd van de Participatiewet? Dan vergelijken wij uw inkmen met de bijstandsnrm die in uw situatie zu gelden. Ok inkmsten die u (ng) niet ntvangt, maar wel kunt ntvangen nemen wij mee in de berekening. Is uw inkmen hger dan de bijstandsnrm? Dan heeft u geen recht p de individuele inkmensteslag. Is uw inkmen af en te iets hger? Misschien heeft u dan tch recht p de individuele inkmensteslag. Hier huden wij in nze berekening al rekening mee. Bijstandsnrm (vanaf 1 januari 2019) per maand inclusief vakantiegeld: Gehuwden : 1.465,07 Alleenstaande (uder) : 1.025,55 Kstendelersnrm : Per wnsituatie verschillend Vraag 9 Vermgen is de waarde van al uw bezittingen waarver u beschikt f kunt beschikken. Hierp wrden schulden (als u die heeft) in mindering gebracht. Heeft u een partner? Dan tellen zijn f haar bezittingen en schulden k mee. Hetzelfde geldt vr bezittingen en schulden van kinderen nder de 18 jaar waarvr u de zrg heeft en kinderbijslag ntvangt. Vrbeelden van vermgen zijn: aut, bankrekening, spaarrekening, aandelen etc. Heeft u meer vermgen dan het vrij te laten bedrag? Dan heeft u geen recht p de individuele inkmensteslag. Is uw aut f mtr meer waard dan 3.500,00? Alleen de waarde bven 3.500,00 nemen wij mee in de berekening. Heeft u meer dan één aut en/f mtr? De vrijlating geldt vr één vertuig. Van andere vertuigen wrdt de vlledige waarde in de berekening meegenmen. Vrijlatingen*: Alleenstaande : 6.120,00 Alleenstaande uder : 12.240,00 Gehuwden : 12.240,00 Het vermgen in een wning, wnschip f wnwagen wrdt apart berekend. Op de waarde van een wning, wnschip f wnwagen wrden de bijbehrende schulden (als u die heeft) in mindering gebracht. Is de waarde hger dan de schuld? Dan is er sprake van verwaarde. Is de verwaarde hger dan het vrij te laten bedrag? Dan heeft u geen recht p de individuele inkmensteslag. Heeft u vr de hyptheek een verzekering afgeslten (bijvrbeeld in het geval van verlijden) f een ander financieel prduct? Dan met u daar k gegevens van inleveren. De mgelijke afkpwaarde daarvan telt k mee in de berekening. Vrijlating*: Dr u zelf bewnde wning, wnschip f wnwagen: 51.600,00 * De genemde bedragen zijn de vrijlatingen zals ze gelden per 1 januari 2019. Vraag 10 Alleen als u geen uitkering van de gemeente Nrdstplder ntvangt, met u een rekeningnummer (IBAN) invullen. Als u wel een uitkering van de gemeente Nrdstplder ntvangt, maken wij de eventuele individuele inkmensteslag ver p het rekeningnummer dat bij ns bekend is. Is uw bankrekeningnummer ng niet bij de gemeente Nrdstplder bekend f heeft u een nieuw bankrekeningnummer? Stuur dan een bewijs van het rekeningnummer mee. Met dit bewijs weten wij zeker dat de eventuele teslag p het juiste rekeningnummer wrdt vergemaakt.