Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 30 maart 2017 29 maart 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Diakonessenhuis te Utrecht Datum 12 januari 2017 Plaats Diakonessenhuis te Utrecht Dossiernummer V1012628 Documentnummer 2017-1395430 Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Inleiding en procedure Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de inspectie (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen en risicosignalering en -beheersing in het bijzonder centraal. Als onderdeel van dit jaargesprek heeft de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur op de Spoed Eisende Hulp (SEH) een onaangekondigd bezoek gedaan. Van de bevindingen van dit inspectiebezoek is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen Raad van toezicht zal per 1 maart 2017 worden aangesteld als voorzitter van de raad van toezicht (RvT). Een kwaliteitscommissie is aanwezig waarmee de RvT ten minste vier keer per jaar overleg heeft. NIAZ-accreditatie In februari 2017 wordt door het ziekenhuis ingezet op het behalen van de derde NIAZ-accreditatie (Qmentum). Uitdaging hierbij is om medewerkers blijvend te focussen op kwaliteit en veiligheid en prioriteiten te stellen. Het ziekenhuis wil de organisatie toekomstbestendig maken en NIAZ-accreditatie is daar een onderdeel van. EPD In maart 2017 zal er een nieuwe versie van HIX worden geïnstalleerd. Convenant medische technologie De bestuurder meldt dat de inspectie een aantal maanden geleden een onaangekondigd bezoek gedaan heeft betreffende de implementatie van het Pagina 1 van 6
convenant medische technologie. Dit bezoek is afgesloten met een aantal aandachtspunten, die momenteel extra aandacht vergen. 3. Kwaliteit en veiligheid Het ziekenhuis geeft een presentatie over de wijze waarop zij invulling geeft aan verantwoordelijkheden ten aanzien van het kwaliteitsbeleid in het algemeen en risicosignalering en beheersing in het bijzonder. De bestuurder geeft aan dat het Diakonessenhuis drie locaties heeft en onder de grotere algemene ziekenhuizen gerekend wordt. Qua omvang en aantal fte is het ziekenhuis op STZ-niveau. Het ziekenhuis heeft een periode met verscherpt toezicht (VT) gehad. Hiervoor is onder andere een kwaliteitsplan opgesteld. Het OK-centrum (lokatie ZEIST) wordt momenteel gerenoveerd. Het is een electief centrum waar ASA-1 en ASA-2 patiënten geopereerd worden. Verder is er een HAP, een SIT-team, specialisten, receptie en bewaking aanwezig. Locatie Doorn fungeert als buitenpolikliniek. De inspectie merkt op dat recent op locatie Zeist een interne audit is gedaan op het OK centrum en dat de uitkomsten op een aantal punten nog steeds niet voldeden aan de eisen. De inspectie wijst het ziekenhuis erop hier nogmaals kritisch naar te kijken en te zorgen dat het OK centrum geheel voldoet aan de gestelde eisen. Cultuur Het ziekenhuis heeft een moeilijke tijd achter de rug. Dit leidde in 2014/2015 tot verscherpt toezicht. Sindsdien zijn er veel zaken aangepakt en verbeterd. Een van de problemen was de relatie raad van bestuur/medische staf. Zowel de aanwezige artsen als raad van bestuur geven aan dat veel geïnvesteerd is in de relatie met positief resultaat. Daarnaast vindt ook tussen vakgroepen onderling en tussen vakgroepen en bijvoorbeeld de afdeling kwaliteit meer samenwerking plaats. Bij iedereen is meer het bewustzijn gekomen dat je een ziekenhuis samen groot maakt. De gedragscode is herzien, medewerkers zijn meer open, men moppert minder en er zijn minder anonieme meldingen. In 2014 vond men het klimaat onveilig om te melden of om elkaar aan te spreken op niet wenselijk gedrag zoals bijvoorbeeld aangaande kledingvoorschriften. De inspectie geeft aan dat zij vandaag geen medewerkers hebben gezien die niet voldeden aan de kledingvoorschriften. De bestuurder geeft verder aan dat de groep verpleegkundigen lastig te bereiken zijn aangaande de ontwikkelingen. De voorzitter VAR vult aan dat onder verpleegkundigen nog gemopperd wordt omdat het voor hen niet altijd duidelijk is waarom bepaalde veranderingen moeten gebeuren. Het bestuur is met de VAR in gesprek om na te gaan op welke wijze de verpleegkundige groep beter kan worden betrokken. De werkdruk voor verpleegkundigen is toegenomen en om goede zorg te behouden wordt in 2017 de verpleegkundige formatie uitgebreid. Individueel functioneren medisch specialisten (IFMS) De IFMS functioneert sinds 2008- en PPO-groepsmonitor functioneert sinds anderhalf jaar. De medische staf en de raad van bestuur zijn hier tevreden over. De inspectie geeft aan dat het goed zou zijn als vakgroepen de scores per vakgroep zouden bespreken om te kijken of de scores aansluiten bij Pagina 2 van 6
onderwerpen die aandacht behoeven. Denk hierbij bijvoorbeeld aan onderwerpen komende uit calamiteiten en PRI s. 1 Daarnaast vraagt de inspectie of binnen vakgroepen waar specialisaties ontstaan ook de mogelijkheid wordt geopperd om binnen een vakgroep te wisselen van profiel. Ten slotte geeft de inspectie aan dat het een goede ontwikkeling is dat jonge stafleden POP-gesprekken hebben en vraagt aandacht om dit ook te doen met oudere stafleden om na te gaan waar behoeften, eventuele taakaanpassingen, ontwikkelpunten et cetera liggen. Kwaliteitsmanagementsysteem Een sluitende PDCA-cyclus betreffende het kwaliteitsmanagementsysteem is aanwezig. De besproken verbeterkalender 2017, het klachtenjaarverslag 2015 en het jaarplan 2017 zijn onderdeel van dit systeem. Het hoofd van Bureau Patiëntveiligheid en Kwaliteit geeft aan dat zij veel stuurinformatie hebben maar dat het nog beter met elkaar in verband gebracht kan worden omdat gebruik gemaakt wordt van verschillende bronnen terwijl alles met elkaar samenhangt. Het ziekenhuis is om deze reden in 2016 gestart met de zogenaamde verbeterkalendersystematiek waardoor nog beter prioriteiten gelegd kunnen worden en trends ontdekt. In 2016 was op twee afdelingen een pilot gestart betreffende de Productive Ward. Na een positieve evaluatie wil het ziekenhuis dit uitrollen over andere afdelingen. Volgens de voorzitter van de VAR zijn voldoende voorwaarden gecreëerd om deze werkwijze voortgang te laten vinden door intern begeleiders aan te trekken. Calamiteiten en meldingen De inspectie geeft aan dat er soms discrepantie is tussen wat een ziekenhuis onder een calamiteit verstaat en wat de inspectie hieronder verstaat. Het ziekenhuis geeft aan dat het leren vanuit calamiteitenonderzoek is verbeterd doordat er meer vertrouwen is in elkaar. De inspectie vindt het positief dat de bestuurder soms aangeeft dat hij verbetermaatregelen behorende bij een calamiteit, ziekenhuisbreed oppakt. Een melding van 2016 wil de inspectie uitlichten. Het betreft een melding van het ziekenhuis over het overlijden van een klinisch opgenomen patiënte met een subtotale colectomie. Zij overleed aan een sepsis. De inspectie geeft aan dat in deze casus de familie een niet-pluis gevoel aangaf en dat hierop niet gereageerd werd door de professionals. Er is steeds meer onderzoek naar niet-pluis gevoel en vanuit de literatuur wordt aanbevolen om deze signalen van zowel familie/vrienden et cetera van de patiënt maar ook van betrokken hulpverleners serieus te nemen en te onderzoeken, ook als er geen duidelijke klinische signalen zijn. De inspectie vraagt of dit punt al is opgenomen in de SIT-score. De bestuurder herkent. Volgens de definitie in het SIT protocol: Waarschuwen bij een SIT score groter of gelijk aan 11 of een niet pluisgevoel. Dus het niet pluisgevoel is opgenomen in de SIT systematiek. Het niet pluisgevoel van de familie en naasten: wordt wel in de kindergeneeskunde gehanteerd, maar zal bij andere disciplines in het ziekenhuis besproken worden. Naar aanleiding van deze calamiteit heeft het ziekenhuis wel een cliëntencontactpersoon aangesteld, die als onafhankelijke persoon patiënt en 1 Het ziekenhuis geeft later aan dat dit al gebeurt. Pagina 3 van 6
familie die betrokken waren bij een incident wijst op de mogelijke procedures en als aanspreekpunt fungeert. De VIM-meldingen zijn toegenomen omdat de cultuur is verbeterd. De voorzitter Bestuur Medische Staf geeft aan dat het melden van artsen nog wel beter kan. Artsen zijn ruim vertegenwoordigd in de centrale VIM-commissie en nemen deel aan de geplande vergaderingen. Bij een klein aantal decentrale VIM-commissies is de aanwezigheid van de arts bij overleggen niet structureel. De melder krijgt wel schriftelijk terugkoppeling. Indicatoren Volumenormen De indicator longchirurgie scoort weliswaar binnen de norm maar, gezien de niet grote aantallen, vraagt de inspectie zich af wat het ziekenhuis hier in de toekomst mee wil. Het ziekenhuis geeft aan dat zij gesprekken voeren over eventuele samenwerking op het gebied van de longchirurgie met het UMCU. Het ziekenhuis heeft met andere ziekenhuizen op veel gebieden een multidisciplinaire samenwerking. Het ziekenhuis heeft recent besloten een aantal weinig uitgevoerde ingrepen in een expertisecentrum te laten plaatsvinden (onder andere Whipple-operatie, pylorospasme bij neonaten) maar dit geldt nog niet voor longchirurgie. 2 De inspectie geeft aan dat het goed is om met andere ziekenhuizen te kijken naar vormen van MDO waar indicatiestelling en eventuele verplaatsing van zorg nadere vorm krijgt. Mammachirurgie De indicator explantatie borstimplantaten : het aantal geplaatste prothesen voor borstaugmentatie voor cosmetische doeleinden is relatief hoog (>P90). Het ziekenhuis geeft aan dat dit bekend is bij de plastisch chirurgen en dat zij hier volledig mee akkoord zijn. Het onderwerp wordt regelmatig binnen de vakgroep besproken. De indicator mammacarcinoom werd niet goed geregistreerd. Wel wordt goed geregistreerd in DICA. De inspectie geeft aan dat het wel belangrijk is om regelmatig te kijken naar de DICA-registratie en de eigen scores te vergelijken met die van andere ziekenhuizen. Zij verwacht van de raad van bestuur dat zij dit ook met de vakgroepen bespreken en dat hieruit ook verbeterplannen kunnen voortkomen. 3 HSMR en OLO De indicator OLO werd hoog gescoord. De medische staf heeft dit getal onderzocht. Het bleek dat het ziekenhuis te weinig nevendiagnoses in de score had meegenomen en kwam daardoor hoger uit dan veel andere ziekenhuizen. De voorlopige HSMR is 113. definitieve HSMR was 104 en wijkt niet af van het landelijk gemiddelde. Bij alle overleden patiënten vindt statusonderzoek 2 Nadere informatie ziekenhuis: Naast de 30 patiënten die onder de indicator longchirurgie vallen is er sprake van in totaal 60 thoracotomiën/jaar ook voor andere indicatie. 3 Nadere informatie ziekenhuis: Naast de jaarlijkse terugkoppeling van de NBCA uitkomsten binnen het grote multidisciplinaire mamma-overleg worden in het kader van een drie jarig Achmea/zilveren kruis project iedere 3 maanden uitkomsten van NBCA en projectindicatoren besproken met / door het zorgmanagement. Daaruit worden verbeterpunten gedestilleerd, registratie, reflectie en verbeterpunten worden genotuleerd. Hierdoor is er een complete registratie en een sluitende PDCA-cyclus. Pagina 4 van 6
plaats middels een trigger tool. Hieruit zijn geen calamiteiten naar voren gekomen, wel verbeteracties. Antibiotica voor operatie Het ziekenhuis had in 2016 een registratieprobleem voor het tijdstip van antibioticaprofylaxe waardoor zij slecht scoorde op de indicator tijdige peroperatieve antibioticaprofylaxe. Na intern onderzoek zijn verbeteringen doorgevoerd. Het proces wordt gemonitord en hier zit een goede verbetercyclus op. Partus Bij de indicator percentage spontane partus in de 'NTSV-groep' viel het de inspectie op dat het ziekenhuis boven P90 scoort. Dit is een goede score maar kan ook een valkuil zijn. Als voorbeeld noemt de inspectie casuïstiek van het ziekenhuis waarbij in eerste instantie bij een patiënte niet gekozen was voor een sectio, terwijl dit later toch noodzakelijk bleek. Het is dan ook belangrijk dat de vakgroep intern de discussie voert of er een andere afweging wordt gemaakt dan in andere ziekenhuizen. Klachten en Klanttevredenheidsonderzoek (KTO) De klachten zijn gedaald. Klachten worden tegenwoordig vaak op de eigen afdeling opgelost. Het Klachten jaarverslag 2015 zal de inspectie nog ontvangen. Naar aanleiding van een evaluatie heeft het ziekenhuis een cliëntencontactpersoon aangesteld, die als onafhankelijke persoon patiënt en familie die betrokken waren bij een incident wijst op de mogelijke procedures De informatievoorziening aan patiënten betreffende het uitlopen van spreekuren scoort ziekenhuisbreed onvoldoende. Het ziekenhuis is actief op zoek naar een oplossing/verbetering van het probleem. VMS-thema s en antistolling Het ziekenhuis heeft pijnmetingen bij volwassenen en ook bij kinderen geïmplementeerd. Het thema High Risk Medicatie (HRM) wordt goed uitgevoerd volgens het ziekenhuis. De voorzitter VAR legt uit dat, naast alle andere eisen, altijd met twee verpleegkundigen HRM aangehangen wordt, ook als de werkdruk hoog is. Medicatieverificatie bij opname wordt binnen 12 uur uitgevoerd door een apothekersassistent, ook in het weekend. Bij ontslag vindt medicatieverificatie plaats door door de arts.. De verificatie op de polikliniek moet nog vorm worden gegeven. De inspectie vraagt aandacht voor het landelijke kwaliteits traject Radiologie omtrent gemiste diagnoses en het feit dat dit ook voor andere afdelingen waar imaging plaats vindt (cardiologie, gynaecologie, kindergeneeskunde et cetera) een zinvolle ontwikkeling is. : gemiste diagnosen worden iedere maand in een complicatie bespreking door de radiologen besproken. De inspectie vraagt naar de organisatie en implementatie van antistollingsprotocollen. Het lid Bestuur Medische Staf, portefeuille Kwaliteit, geeft aan dat de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA) geïmplementeerd is binnen het ziekenhuis; medewerkers zijn geschoold, Pagina 5 van 6
werken conform de LSKA en een antistollingscommissie is aanwezig.een casemanager die de centrale regie voert in de samenwerkingsketen zoals beschreven in de LSKA is niet aanwezig. De inspectie geeft aan dat dit een belangrijke rol is en vraagt het ziekenhuis nogmaals te kijken naar de LSKA en deze volledig in te voeren. 4. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek is afgesproken dat het ziekenhuis: - de inspectie de volgende documenten zal sturen: de verbeterkalender 2017, het klachtenjaarverslag 2015 en het jaarplan 2017 voor 15 april 2017; - maatregelen neemt naar aanleiding van de uitkomsten van de interne audit van het OK-centrum locatie Zeist en over de ontwikkeling rapporteert voor 15 april 2017;de inspectie informeert over de borging van de LSKA-richtlijn en de rol van de casemanager daarin voor 15 april 2017. Pagina 6 van 6