Help? Wat met de melk? Over intolerantie, allergie en bijvoeding Annick Mariën, kinderarts AZ Herentals

Help? Wat met de melk? Over intolerantie, allergie en bijvoeding Annick Mariën, kinderarts AZ Herentals

Lactose-intolerantie Koemelkeiwitallergie Introductie vaste voeding: wat weten we nu?

Wat is nu weer het verschil? Lactose=melksuiker; verteerd door lactase Tekort aan lactase in dundarm: lactose-intolerantie Enkel gastro-intestinale symptomen Koemelkeiwitallergie=reactie op het melkproteïne Immuungemedieerd proces (IgE of niet-ige) Diverse symptomen

Lactose-intolerantie

Lactose-intolerantie Tekort aan lactase Lactase: in dundarm, op de top van de villi Symptomen: opgezette buik, buikpijn, winderigheid, diarree Ernst van symptomen afhankelijk van resterende hoeveelheid lactase

Soorten lactose-intolerantie Primaire lactase-deficiëntie: 70% bevolking, sterk afhankelijk van ethnische achtergrond. Treedt op vanaf kinderleeftijd Secundaire lactase-deficiëntie: na beschadiging villi (gastro-enteritis, chemo, )

Soorten lactose-intolerantie Developmental lactase-deficiëntie: bij pretermen <34 weken Congenitale lactase-deficiëntie; vanaf geboorte, zeer ernstig, leidt tot overlijden indien geen lactosevrije voeding word gegeven

Diagnose lactose-intolerantie ANAMNESE Proefondervindelijk~dieet (lactosevrij koemelkvrij) Lactose ademtest: moeilijk <4-6 jaar ph stoelgang: zeer aspecifiek

Behandeling lactose-intolerantie Lactosevrij dieet Materneel dieet aanpassen heeft geen zin Lactosevrije borstvoeding bestaat niet! Eventueel extern lactase-enzym toedienen

Koemelkeiwitallergie

Koemelkeiwitallergie Reactie op koemelkproteïne Blootstelling via borstvoeding Prevalentie rond de 3% (meestal niet-ige gemedieerd) 80-90% groeit eruit tegen 3 jaar IgE gemedieerde reacties vs niet-ige gemedieerd

Koemelkeiwitallergie overwegen bij: Kinderen met een allergische familiale voorgeschiedenis Persisterende chronische symptomen waarbij meerdere orgaansystemen klachten geven Kinderen met ernstig eczeem, GER of andere gastrointestinale symptomen waarbij klassieke therapeutische interventies geen beterschap geven

Symptomen: mild-matig/late reactie niet-ige gemedieerd Reactie na 2-72 uur Gastro-intestinaal: krampen, teruggeven, voedselweigering, abnormaal losse/frequente stoelgang, peri-anale roodheid, constipatie, bloederige of slijmerige stoelgang Huid: jeuk, roodheid,eczeem Inflammatie luchtwegen (neusloop, chronisch hoesten, ) Mag via eerstelijnszorg aangepakt worden

Symptomen: ernstig/late reactie niet-ige gemedieerd Na 2-72 uur Ernstige, aanhoudende symptomen Gastro-intestinaal: diarree, braken, abdominale pijn, voedselweigering, significante hoeveelheid bloed of slijmen in de stoelgang, groeiachterstand Huid: ernstig atopisch eczeem Graag verwijzing naar de tweede lijn

Symptomen: acute reacties IgE-gemedieerd Symptomen enkele minuten na ingestie koemelk Meer bij flesgevoede baby s Huid: acute jeuk, netelroos, angio-oedeem, acute opflakkering eczeem Gastro-intestinaal: braken, diarree, buikpijn Ademhaling: acute rhinitis/conjunctivitis Verwijzing naar tweede lijn aangeraden Cave anafylaxie!

Diagnose koemelkeiwitallergie ANAMNESE symptomen suggestief voor IgEgemedieerde reactie? Niet-IgE gemedieerde reacties Eliminatie-dieet IgE-gemedieerde reacties Huidpriktest sige (RAST test) via bloedname Evt eliminatiedieet Indien provocatie noodzakelijk: liefst via gespecialiseerd centrum

Eliminatiedieet Koemelkvrij dieet borstvoedende moeder (calcium, Vit D!) Extensieve hydrolysaten zijn meestal voldoende Aminozurenvoeding overwegen bij anafylaxie, eosinofiele oesofagitis, ernstige gastro-intestinale symptomen+groeiachterstand 10-14% kinderen met IgE gemedieerde reactie op koemelk, reageren ook op soja versus 25-60% van de kinderen met niet-ige gemedieerde reacties Lactosevrij? Hoeft niet!

Eliminatiedieet: exclusief borstvoeding Resolutie symptomen binnen 2-4 weken Indien geen beterschap: overweeg andere allergenen (soja, vis, ei, noten) Indien beterschap: gedurende 1 week mama terug melkproducten laten eten Indien terug symptomen: terug vermijden, indien terug resolutie symptomen: sterk vermoeden KMEA! Indien symptomen wegblijven: geen KMEA

Eliminatiedieet: kunstvoeding Vervangen door extensief hydrolysaat Resolutie symptomen binnen 2-4 weken Indien geen beterschap: overweeg aminozurenvoeding Indien beterschap: herintroductie koemelk gedurende een week Terug symptomen: herintroductie hydrolysaat, bij dan opnieuw resolutie: KMEA Symptomen blijven weg: geen KMEA

Herintroductie? Bij IgE gemedieerd: evt ifv aanvullend onderzoek Koemelkvrij dieet tot 9-12 maanden Minstens 6 maanden zonder koemelk Kan meestal thuis gebeuren Aan de hand van Belgische melkladder Eventueel in klinische setting bij voorgeschiedenis van acute of ernstige symptomen

The Mild ladder: UK

Melkladder Belgie

Bij falen herintroductie Verwijzing tweede lijn Toch elke 4-6 maanden herintroductie blijven proberen, eventueel voorafgegaan door nieuwe huidpriktesten of bloedname Soms lukken enkel goed doorbakken melkproducten: deze dan ook op regelmatige basis blijven geven!

Introductie vaste voeding: kunnen we allergie voorkomen????

Richtlijnen American Academy of Pediatrics 2000 Exclusief borstvoeding 6 maanden Eieren vanaf 10-12 maanden (bij hoog-risico groepen 2 jaar!) Vis vanaf 1 jaar (hoog-risico groepen 3 jaar) Werkt klaarblijkelijk niet, de allergische mars schrijdt voort

Vanaf 2005 regelmatig suggestieve studies Zutavern et al. Timing of Solid Food Introduction in Relation to Atopic Dermatitis and Atopic Sensitization: Results From a Prospective Birth Cohort Study. PEDIATRICS Vol. 117 No. 2 February 01, 2006 No evidence supporting a delayed introduction of solids beyond the sixth month of life for the prevention of AD and atopic sensitization. We cannot rule out that delaying the introduction of solids for the first 4 months of life might offer some protection.

We kijken een beetje verder Greer et al. Effect of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008;121;183 Officiele guidelines National Institute of Allergy and Infectious diseases: december 2010

Atopisch eczeem Bij hoog-risico kinderen: exclusief borstvoeding (evt aangevuld met HA-melk) tot 4 maanden vermindert het risico Effect minder duidelijk bij laag-risico kinderen Exclusief borstvoeding >4 maanden lijkt geen additioneel effect te hebben

Astma Borstvoeding lijkt het aantal piepepisodes bij kinderen <4 jaar te verminderen Geen duidelijk beschermend effect op het ontwikkelen van astma indien het kind >6 jaar wordt

Voedselallergie Preventief materneel dieet is zinloos Zeer moeilijk uit te voeren studies Muraro et al. 2004. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Pediatric Allergy and Immunology, 15: 291 307: exclusief borstvoeding tot 4 maanden bij hoog-risico kinderen geeft minder KME tot 18 maanden Cochrane review 2012: Optimal duration of exclusive breastfeeding: 6 maanden exclusief borstvoeding geeft vele voordelen, doch geen reductie in allergie

Bright I. Nwaru et al. Age at the Introduction of Solid Foods During the First Year and Allergic Sensitization at Age 5 Years. PEDIATRICS Vol. 125 No. 1 January 01, 2010 Late introduction of solid foods was associated with increased risk of allergic sensitization to food and inhalant allergens. potatoes (>4 months), oats (>5 months), rye (>7 months), wheat (>6 months), meat (>5.5 months), fish (>8.2 months), and eggs (>10.5 months)

Timing introductie vaste voeding Vanuit allergologisch standpunt Vroege timing introductie vertoont geen correlatie met ontwikkelen van allergische ziekte Latere introductie van hoog-allergene-voedingswaren (melk, vis, ei, pinda) heeft vermoedelijk geen zin

En de borstvoeding dan? Prescott et al. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: Concerns and controversies. Pediatric Allergy and Immunology, 19: 375 380 critical early window of development: 4-6 maanden delayed exposure beyond this period may increase the risk of food allergy, coeliac disease and islet cell autoimmunity favourable colonization and continued breastfeeding promote tolerance and have protective effects during this period when complementary feeding is initiated.

En de borstvoeding dan? Grimshaw et al. Introduction of Complementary Foods and the Relationship to Food Allergy. PEDIATRICS Vol. 132 No. 6 December 01, 2013 Infants who were diagnosed with food allergy by the time they were 2 years of age were introduced to solids earlier ( 16 weeks of age) and were less likely to be receiving breast milk when cow s milk protein was first introduced into their diet.

En de borstvoeding dan? Verhasselt et al. Breast milk-mediated transfer of an antigen induces tolerance and protection from allergic asthma. Nat Med 2008:14:170-5 Breast milk mediated transfer of an antigen to the neonate resulted in oral tolerance induction leading to antigen-specific protection from allergic airway disease.

Belang van de manier van blootstelling? Allergische sensitisatie voedsel~cutane blootstelling in lage dosis Belang hydratatie Kinderen met eczeem: meer risico Tolerantie voedsel~vroege consumptie voedselproteïnen Niet alleen voedsel Orthodontie met nikkelhoudende producten leidt tot minder nikkelallergie (eerst een beugeltje, dan oorbelletjes!)

Kijken naar pinda-allergie Joodse kinderen UK >10x prevalentie pinda-allergie tov Joodse kinderen in Israel Grote verschil: timing van introductie pinda s in het dieet

LEAP trial: een allergologische aardbeving in februari 2015 Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy Du Toit et al; NEJM 2015 640 kinderen met ernstig eczeem of ei-allergie 530 met negatieve HPT: de vermijdingsgroep had op 60 maanden 13,7% pinda-allergie, de pinda-groep 1,9%! 98 met HPT 1-4mm: 35,3% in de vermijdingsgroep vs 10,6% in de pindagroep Introductie van pinda s 4-11 maanden leidt tot significant minder pindaallergie op leeftijd 60 maanden LEAP-ON: protectief effect blijft duren

Addendum guidelines for the prevention of peanut allergy in the US: januari 2017 Addendum guideline 1 Kinderen met ernstig eczeem en/of ei-allergie sige en/of huidpriktest pinda doen Kind qua ontwikkeling klaar voor vaste voeding? Eerst testen Pinda introduceren op 4-6 maanden: 6-7g/week over 3 voedingen

Addendum guideline 2 Kinderen met mild-matig eczeem Introductie pinda rond 6 maanden Voordien moet reeds vaste voeding geïntroduceerd zijn~ontwikkeling?

Addendum guideline 3 Kinderen zonder voorgeschiedenis van eczeem of voedselallergie Introduceer pinda naar believen, rekening houdend met de voorkeuren en eetgewoonten van het gezin

EAT trial: Enquiring About Tolerance Introductie 6 allergenen (pinda, ei, koemelk, sesam, witte vis, tarwe) vanaf de leeftijd van 3 maanden Vermoeden van een zeer vroeg window of opportunity Gezien in de LEAP-trial reeds 10% van de kinderen <6 maanden een sensitisatie hadden aan pinda

EAT trial Perkin et al. Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants. N Engl J Med 2016; 374:1733-1743 1303 kinderen 2009-2012 SIG groep: introductie allergene voeding na 6 maanden EIG groep: introductie (tijdens borstvoeding)koemelk, en vervolgens de andere groepen Goede randomisatie, maar meer sectio s in EIG Kinderen in studie: meer atopisch, hoger opgeleid

Perkin et al. Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants. N Engl J Med 2016; 374:1733-1743 Borstvoeding: 97% van de EIG kreeg dit nog op 6m (veel!); 29% van de SIG kreeg nog exclusieve borstvoeding op 6m (98% +bijvoeding) Moeizame adherence: KM 85%; pinda, vis en tarwe 65%; ei en sesam 50% Resultaten hierdoor moeilijker interpreteerbaar De per-protocol analyse: voornamelijk minder allergie voor ei en pinda. Op 36m 79% minder positieve huidpriktesten voor de 6 groepen in de EIG.

Vroeger introduceren? Recentste studies zeggen hierop vrij eenduidig: JA! Liefst samen met borstvoeding! Promoten van orale tolerantie Orale sensitisatie versus cutane sensitisatie 4-6 maanden?

4-6 maanden? Allergie-standpunt: 4 maanden Een mens is niet alleen allergie..

Cochrane review 2012: Optimal duration of exclusive breastfeeding. Kramer et al. 23 studies: 11 uit ontwikkelingslanden 6m exclusief borstvoeding heeft geen voordeel wat betreft lengte, gewicht, BMI, IQ, caries, gedrag op 6,5 jaar. Geen reductie in eczeem/astma/atopie 6m exclusief borstvoeding geeft minder GI -en LW-infecties The available evidence demonstrates no apparent risks in recommending, as a general policy, exclusive breastfeeding for the first six months of life in both developing and developed-country settings.

Levin et al. Allergy and infant feeding in the context of resource-constrained settings Kritiek: studies rond allergie uitgevoerd in ontwikkelde landen BV excl 6m: minder AOM, LWI, GE, malnutritie Voordelen voor de moeder niet meegerekend in studies rond allergie (overgewicht, tijdelijke amenorree, borstkanker, )

Take home messages Lactose-intolerantie=zeer zelden een probleem voor de leeftijd van 2 jaar; zelden interventies rond borstvoeding/flesvoeding nodig Koemelkeiwitallergie=brede symptomatologie. Eliminatiedieet gedurende 4 weken is een adequate manier om diagnose te stellen. Durven herintroduceren rond een jaar. Introductie van vaste voeding in een Westerse setting kan veilig vanaf de leeftijd van 4 maanden, bij voorkeur introductie in combinatie met borstvoeding. Introductie van zgn allergene voedingsmiddelen dient niet te worden uitgesteld, wat pinda betreft zelfs integendeel (andere studies volgen nog)

Voornaamste take home message Hebt u een kind: <1jaar Ernstig eczeem (nood aan >hydrocortisone) OF Ei-allergie 014/24 72 25

Vragen?