Diagnostiek van koemelkallergie bij kinderen in Nederland

Transcriptie

1 Diagnostiek van koemelkallergie bij kinderen in Nederland (B. Vlieg e.a.) Onderwerpen Wat is nieuw DBPGVP (dubbel-blinde-placebo-gecontroleerde-voedsel-provocatie)

2 Er nog nog een richtlijn! Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg Koemelkallergie (preventie/ signaleren/diagnostiek/behandelen/ verwijzen) Coeliakie Lactoseintolerantie

3 Advies voor alle kinderen: *bij voorkeur borstvoeding gedurende 4-6 maanden *bijvoeding starten vanaf 4 maanden Advies voor hoog risicogroep kinderen met een positieve gezinsanamnese voor atopie: exclusieve borstvoeding gedurende 4 maanden bijvoeding starten vanaf 4 maanden bij voorkeur doorgaan met borstvoeding partieël gehydrolyseerde zuigelingenvoeding wordt niet aanbevolen/wordt afgeraden (!) intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding wordt afgeraden Verstrek ouders informatie over de mogelijk beperkte effecten van deze maatregelen.

4 Denk vooral aan kea: symptomen die direct na inname van koemelk ontstaan reproduceerbare symptomen die bij herhaling optreden na inname van koemelk ontstaan van (allergische) symptomen bij de overgang van borstvoeding naar flesvoeding persisterende klachten waarbij twee of meer orgaansystemen (bv. huid en maag-darmen) zijn betrokken met name erytheem, urticaria, spugen en buikkrampen postitieve famileanamnese voor atopie: ouders, broers of zussen: voedselallergie, constitutioneel eczeem, allergische rhinoconjunctivitis, astma

5 Hoe gaan we te werk bij kea? een koemelkvrij dieet: de standaard zuigelingenvoeding (op basis van koemelk) Wordt: intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding op wei- of caseïne basis (nutrilon pepti, frisopep, nutramigen, friso allergycare)

6 Wat doen we niet? partieël gehydrolyseerde zuigelingenvoedingen (Nutrilon HA, Friso HA, Nutrilon Omneo) zijn niet geschikt voor de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie zuigelingenvoeding op basis van soja niet voor kinderen met koemelkallergie jonger dan 6 maanden

7 Kinderen met koemelkallergie zonder ernstige symptomen kunnen binnen de JGZ behandeld worden. Kinderen met koemelkallergie zonder ernstige symptomen d.m.v. Eliminatie Provocatie Eliminatie Start intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding op basis van wei- of caseïne hydrolysaat Provocatie Verdere diagnostiek na tenminste 4 weken koemelkvrijdieet(bij duidelijke afname van de klachten)

8 Wat is duidelijk te lezen in richtlijn: Binnen de JGZ Tijdens behandeling dezelfde voeding als tijdens diagnostisch fase Zowel gehydrolyseerde zuigelingenvoeding als voeding op basis vrije aminozuren geeft goede groei > 6 maanden: sojaproducten in beperkte mate als aanvulling op gehydrolyseerde zv. In-enten doen: alle vaccins zijn veilig; ook bij kippeneiallergie

9 Reïntroductie koemelk Bij milde klachten vanaf 1 jaar Open provocatie op het cb of herintroductie thuis Elk ½ jaar herhalen Bij ernstige klachten Begeleiding kinderarts Bij persisterende klachten na 1 jaar > verwijzing kinderarts Welke type voeding voorkeur t.a.v. snelheid tolerantie: Geen uitspraak op basis van beschikbare literatuur

10 Wat is de wetenschappelijke onderbouwing voor verlate introductie van allergenen? State of the art paper Europrevall: (Grimshaw KEC et al. (2009) Allergy) Er is nog maar weinig wetenschappelijke bewijs over wanneer bijvoeding het beste geïntroduceerd kan worden Recente studies tonen aan dat verlate introductie juist de kans op ontstaan van allergische ziekten kan verhogen

11 Late introductie voedingsmiddelen verhoogd mogelijk risico op sensibilisatie latere leeftijd Introductie bijvoeding vanaf 4 maanden en potentieel allergenen vanaf 6 maanden geen beschermend effect op ontstaan van eczeem. Alleen vermijding van soja, noten en cacao mogelijk beschermend effect. (Filipiak B et al. (2007) J Pediatr) Introductie bijvoeding (bv. fruithapje) vanaf 7 maanden geassocieerd met verhoogd risico op ontwikkeling van atopie op 2-jarige leeftijd (Snijders BEP et al. (2008) Pediatrics) Introductie ei vanaf 10,5 maanden, haver vanaf 5 maanden en tarwe vanaf 6 maanden verhoogd de kans op sensibilisatie voor voedsel op 5-jarige leeftijd. Introductie aardappelen vanaf 4 maanden en vis vanaf 8,2 maanden verhoogd risico op sensibilisatie voor inhalatieallergenen op 5-jarige leeftijd (Nwaru BI et al. (2009) Pediatrics)

12 Advies: starten bijvoeding vanaf 4 maanden Brand en Kneepkens adviseren introductie van bijvoeding vanaf 4 maanden voor alle zuigelingen (Brand P et al. (2008) NtvG)

13 Verwijzing diëtist moeders die borstvoeding geven: indien een diagnostisch koemelkvrij dieet wordt gestart van langer dan 4 weken indien er twijfel is over de volwaardigheid van het huidige dieet van de moeder (bv veganisten, macrobioten) indien de moeder ongewenst gewicht verliest of als de borstvoeding terugloopt (naast overige maatregelen om de borstvoeding op gang te houden) overweeg verwijzen van zuigelingen met koemelkallergie bij de introductie van bijvoeding

14 Waarom DBPGVP in eerste lijn? minder ten onrechte diagnose KMA gesteld minder instroom zuigelingen in 2 e lijn Opdracht Gezondheidsraad: ontwikkel een eenvoudige test voor de diagnostiek kma bij zuigelingen in 1 e lijn

15 Proefimplementatie richtlijn diagnostiek kma Regio Eindhoven: Catharina Ziekenhuis- Dr. T. Hendriks, en Maxima Medisch Centrum - Dr. W. Tjon à Ten, en Thuiszorg Zuidzorg, Drs. I. Tissen en Mw. N. Broeren) Regio Zwolle: Isala Klinieken -Dr. P.L.P. Brand, en Thuiszorg Icare: Drs. H. Ennema en Drs. C.E. Portman Gelderland (later ingestroomd): Thuiszorg Midden Gelderland: Drs. H. Jeninga, Drs. M. van Boven en Drs. E. Pels Rijcken 1 december mei 2012

16 Wat is nieuw in de 1 e lijn? Diagnostiek KMA (laagrisico): DBPGVP (1e keus) OPV 2e keus: op lokatie of thuis afgemaakt Alleen in huisartsenpraktijken en op grotere CBs worden laagrisico DBPGVPs op lokatie uitgevoerd. (antihistamica en adrenalineautoinjectoren) De diagnose KMA kan alleen bevestigd worden met een DBPGVP: positieve OVPs moeten worden bevestigd met een positieve DBPGVP (in 2e of 1e lijn) Met een OVP kan de diagnose KMA worden verworpen

17 Wat is nieuw: vervolg (gevalideerde) kant-en-klare provocatie kits beschikbaar voor het uitvoeren van provocaties Intensief gehydrolyseerde voedingen (wei of caseïne): voor diagnostiek en behandeling AA wordt bij uitzondering geadviseerd in de 2e en 3e lijn Sensibilisatie onderzoek wordt niet toegepast in de 1e lijn Verbeterde communicatie tussen de hulpverleners onderling

18 Wat is het resultaat van de proef? Voordelen Op het CB een voedselprovocatie uitvoeren is haalbaar 22 kinderen geïncludeerd voor DBPGVP 4 x positief/ 1x dubieus Alleen db-provocaties/ na positieve open provocatie moet toch db Alleen milde reacties/ geen medicatie gebruikt Tevreden ouders/ laagdrempelig Flessen (300 ml.) gebruiken om voeding te maken, geen maatbeker

19 Wat zijn de resultaten van de proef? nadelen * *Uitvoering kost veel tijd (2x dagdeel van verpleegkundige of arts) *Geen financiele vergoeding (DBC in Zh) *Ouders kunnen niet altijd op geplande dagen *Veel papierwerk (zeker voor proef, kan beter)

20 Gestelde voorwaarden voor goede implementatie: Vergoeding goed geregeld Aanpassing vergoedingsregeling voor HA-voedingen Regionale afspraken over late reacties Eenduidige afspraken over het uitschrijven van een machtiging

21 Proefimplementatie is geslaagd Inzetten in het land!

22 ???? VRAGEN????

23