Algemeen Wel of niet invullen Het is belangrijk dat u het aanvraagformulier zo volledig mogelijk invult. Uw aanvraag kan dan sneller worden verwerkt. Vooral de juistheid van uw persoonlijke gegevens (vraag 1 t/m 4), uw hulpvraag (vraag 9 tot en met 13) zijn daarbij van groot belang. Verder geldt voor alle vragen: voor zover ze van toepassing zijn. Als u bijvoorbeeld geen mobiel telefoonnummer of e-mail adres heeft, hoeft u dat ook niet te vermelden. Naam en geboortedatum op alle pagina s U dient op iedere pagina uw achternaam en geboortedatum in te vullen. Voor onafhankelijke cliëntondersteuning kunt u contact opnemen met de medewerker van MEE. Deze kunt u bereiken via Rzijn in Ter Apel( 0599-582460). Melding voor: HULP BIJ HET HUISHOUDEN Wanneer u een melding indient voor hulp bij het huishouden dan wordt in eerste instantie gekeken of de zorg binnen het eigen gezin of het eigen huishouden is te regelen. Zo is er bijvoorbeeld niet zonder meer sprake van een Wmo-toekenning voor hulp bij het huishouden wanneer een zorgvraag gaat om: - huishoudelijke hulp waarbij u een gezonde volwassen partner/huisgenoot heeft; - huishoudelijke hulp waarbij er inwonende kinderen zijn vanaf 18 jaar; - hulp en opvang voor kinderen bij uitval van één van de ouders waarbij de andere ouder geen gezondheidsproblemen heeft. Toekenning van hulp bij het huishouden komt pas in beeld als uw huisgenoten de noodzakelijke zorg niet op een verantwoorde manier kunnen bieden of daar te zwaar door worden belast. Om dit vast te stellen kan het zijn dat de gemeente een medisch advies opvraagt voordat er een besluit wordt genomen. Benutten bestaande voorzieningen Wanneer u een melding indient voor hulp bij het huishouden zal de gemeente ook met u bekijken of en van welke voorzieningen in de buurt u gebruik kunt maken. Als er in uw situatie niemand is die boodschappen kan doen of uw maaltijden kan verzorgen, dan bent u bijvoorbeeld aangewezen op een boodschappendienst, tafeltje-dek-je of kant-enklaar maaltijden. WOONVOORZIENING Wanneer u door ziekte of beperking problemen heeft met de toegankelijkheid van de woning of het normaal gebruik van de woning kunt u een melding indienen voor een woonvoorziening. Hierbij valt te denken aan een vergoeding voor verhuizing en inrichting, een woningaanpassing of een woonvoorziening van niet-bouwkundige aard (bijv. douchestoel). U komt pas voor een woningaanpassing in aanmerking als een verhuizing niet te realiseren is of niet de goedkoopst adequate oplossing is. Om dit vast te stellen kan het zijn dat de gemeente een medisch advies opvraagt voordat er een besluit wordt genomen. VERPLAATSEN IN EN OM DE WONING Wanneer u door ziekte of beperkingen problemen heeft zich in en om de woning te verplaatsen,kunt u een melding indienen voor een rolstoel. Om vast te stellen of u voor een Versie maart 2015 blz. 1 van 6
rolstoel in aanmerking komt kan de gemeente medisch advies opvragen voordat er een besluit wordt genomen. VERVOERSVOORZIENING Wanneer u door ziekte of beperkingen problemen heeft om met het openbaar vervoer te reizen of het bereiken van dit openbaar onmogelijk maken kunt u een melding indienen voor collectief vervoer, een vervoerskostenvergoeding of een scootmobiel. De gemeente kan voor er een besluit wordt genomen medisch advies opvragen. BEGELEIDING Wanneer u door ziekte of beperkingen problemen heeft met het organiseren van praktische zaken in het dagelijks leven kunt u een melding indienen voor begeleiding, dagbesteding of kortdurend verblijf. De gemeente kan voordat er een besluit wordt genomen medisch advies opvragen. EIGEN BIJDRAGE: Voor een Wmo voorziening, met uitzondering van een rolstoel, dient u een eigen bijdrage te betalen. De eigen bijdrage is afhankelijk van uw verzamelinkomen. Hierna volgt per onderdeel van het formulier een toelichting. 1. PERSOONSGEGEVENS Algemeen Bedoeld is hier de persoon die het gezondheidsprobleem heeft en daarvoor een melding indient voor een maatwerkvoorziening in het kader van de Wmo. Wanneer het gaat om een minderjarig kind, de oudergegevens bij contactpersoon invullen. Achternaam Indien gehuwd, ook meisjesachternaam vermelden BS-nummer Vul hier uw burgerservicenummer in. IBAN Vul hier uw volledige banknummer in inclusief landcode en bankcode. (2 letters, 2 cijfers, 4 letters, 10 cijfers). Alleen als dit voor de aanvraag van belang is! Legitimatie Hier kunt u aangeven welke legitimatie u heeft, welk nummer en tot en met wanneer deze geldig is. U dient een kopie bij te voegen. Burgerlijke staat Ongehuwd kan betekenen: nooit gehuwd geweest, maar moet ook worden aangekruist als u gescheiden bent. Gewenst naamgebruik U kunt hier aankruisen hoe u wilt worden aangeschreven. Gegevens partner Alleen invullen indien van toepassing Versie maart 2015 blz. 2 van 6
2. VERBLIJFPLAATS Tijdelijk verblijfadres indien van toepassing Als u of uw partner (tijdelijk) op een ander adres, dan uw woonadres, verblijft, kunt u dat hier aangeven. Het kan gaan om een ziekenhuisopname, maar ook als u logeert bij een familielid, kunt u dat hier vermelden. Vermoedelijke einddatum Vermoedelijke vertrekdatum. Als u weet wanneer u dit adres (ongeveer) zult verlaten om terug te keren naar uw woning, kunt u dat hier vermelden. Verblijf bij Hier kunt u de naam van een zorginstelling ( bijvoorbeeld een ziekenhuis, pension, verpleeghuis, verzorgingshuis of psychiatrisch ziekenhuis) of een particuliere relatie (familielid, buurvrouw, goede vriend) aangeven. 3. CONTACTPERSOON OF WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGER Wanneer er een aanvraag wordt gedaan door een minderjarig kind, dient hier de gegevens van één van de ouders ingevuld te worden Wettelijk vertegenwoordiger Een wettelijke vertegenwoordiger is iemand die namens de zorgvrager de aanvraag indient in situaties van minderjarigheid of handelingsonbekwaamheid van die zorgvrager 4. POSTADRES Geen toelichting 5. LEEFSITUATIE Samenlevend met partner Als u samenleeft met uw partner hoeft u de personalia van uw partner niet meer in te vullen, want dat heeft u al gedaan bij vraag 1 (partner gegevens). Samenwonend met andere huisgenoten Als u samenleeft met andere huisgenoten, niet uw partner, kunt u deze in de tabel vermelden. U dient tevens aan te geven wat uw relatie tot die persoon is (kind, kostganger o.i.d.) 6. GEGEVENS WOONRUIMTE Slaap- en douchegelegenheid op de begane grond (wel bovenverdieping aanwezig) Gelijkvloers (alle voorzieningen op de begane grond, zonder bovenverdieping) 7. GEGEVENS HUISARTS /SPECIALIST Versie maart 2015 blz. 3 van 6
Geen toelichting 8. BESCHRIJVING HANDICAP/BEPERKING Wat is de directe aanleiding van uw vraag, welke problemen ervaart u op dit moment? Wat kunt u nu niet meer, waardoor u een melding voor een bepaalde voorziening wilt indienen. Benoem uw ziekte/aandoening/klachten Waar heeft u last van. 9. HULP BIJ HET HUISHOUDEN Gebruikelijke zorg Als u door ziekte, stoornis, aandoening of handicap uitvalt en afhankelijk wordt van anderen, staat u voor een aantal vragen. Wie doet bijvoorbeeld het huishouden. En wie zorgt voor de kinderen? Het is heel gewoon dat huisgenoten taken overnemen. Dit noemen we gebruikelijke zorg. Soms is naast gebruikelijke zorg ook professionele zorg nodig. Om dat goed te kunnen beoordelen kijkt de gemeente samen met u naar uw gezondheid en uw woon- en leefsituatie. Vastgesteld wordt wat u aan zorg nodig heeft, wat u zelf (aan)kunt en wat uw huisgenoten kunnen doen. Woont u alleen, dan is er geen sprake van gebruikelijke zorg. Echtgenoten en partners zorgen voor elkaar, kinderen helpen mee. Als een van de gezinsleden uitvalt, is het heel gewoon dat huisgenoten taken overnemen (gebruikelijke zorg). U moet hierbij denken aan dagelijks terugkerende taken als het verzorgen van de maaltijden, boodschappen doen en het verrichten van huishoudelijk werk zoals stofzuigen, de was doen en bedden verschonen. Als uw partner of inwonende kinderen vanaf 18 jaar deze werkzaamheden om een goede reden niet kunnen uitvoeren, doordat zij bijvoorbeeld zelf beperkingen ondervinden, kan er door de gemeente een indicatie voor hulp bij het huishouden worden afgegeven. Een drukke baan of studie is in beginsel geen reden om geen huishoudelijk werk te doen. Als kinderen ouder worden, kunnen ze geleidelijk meer bij huishoudelijke karweitjes helpen. Gezonde kinderen van 4 tot 12 jaar kunnen bijvoorbeeld helpen met opruimen. Kinderen vanaf 13 jaar kunnen hun kamer opruimen en stofzuigen. Vanaf 18 jaar verwachten we dat kinderen huishoudelijke taken uitvoeren die te vergelijken zijn met die van een eenpersoonshuishouden. Dit wordt omgerekend naar vijf uur huishoudelijk werk per week. Vanaf 23 jaar worden kinderen als volwassen beschouwd. Ze worden dan in staat geacht een huishouden te kunnen runnen en u volledig te vervangen. Hoe wenst u de zorg te ontvangen? 1. Zorg in natura Er komt iemand bij u thuis van een zorgaanbieder die in overleg met u de benodigde zorg gaat leveren. Indien u kiest voor Zorg in natura kunt hier aangeven van welke zorgaanbieder, instelling voor thuiszorg, organisatie u het liefst de zorg wilt krijgen. Uw indicatie wordt dan bij deze instelling aangemeld. Als u geen voorkeur heeft, zoekt de gemeente een zorgaanbieder voor u uit. TSN & Thuiszorg Groningen Vestiging Stadskanaal/Musselkanaal Blokwieke 4, 9501 EX Stadskanaal Tel. (0599) 696923 ZORGkompas Hereplein 6 9711 GA Groningen telefoon: (050) 3188220 Versie maart 2015 blz. 4 van 6
Buurtdiensten (buurtzorg) Vestiging Musselkanaal-Ter Apel Postadres: Postbus 69 7600 AB Almelo tel: 06-23606117 Senior Assist NL Postbus 50030 9400 LA Assen telefoon: (0598) 383034 U kunt kiezen uit 4 zorgaanbieders waar de gemeente Vlagtwedde een contract mee heeft afgesloten. 2. Persoonsgebonden budget (PGB) U krijgt een budget waarmee u zelf de zorg inkoopt. Per 1 januari 2015 wordt de verantwoording geregeld door het SVB. Het PGB mag niet uitgevoerd worden door personen die het ook als mantelzorger zouden kunnen doen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan uitwonende (aangetrouwde) kinderen 1 e en 2 e graads. Wat betekent de keus voor een persoonsgebonden budget (PGB) voor u? Hieronder leggen wij uit welke mogelijkheden u hebt als u kiest voor een persoonsgebonden budget voor huishoudelijke hulp. Geld Als als u kiest voor een persoonsgebonden budget, dan moet u zelf uw hulp of voorziening regelen. Vanaf 1 januari 2015 wordt het geld overgemaakt naar de Sociale Verzekeringsbank (SVB)die de betaling aan de zorgverlener verricht. Hiervoor moet er een zorgovereenkomst worden ingeleverd bij de Sociale Verzekeringsbank. Ook dient u bij de SVB aan te geven als er betaald moet worden. Verantwoording: Vanaf 1 januari 2015 zullen de betaling worden gedaan door De SVB. Zij zullen ook de verantwoording controleren. Werkgever of opdrachtgever Als u kiest voor een persoonsgebonden budget, dan wordt u werkgever van uw hulp of u wordt opdrachtgever. Daarbij hebt u de keuze uit drie mogelijkheden: 1. Een zorgovereenkomst met een zorginstelling; 2. Een zorgovereenkomst; arbeidsovereenkomst 3. Zorgovereenkomst met een freelancer. De verschillende zorgovereenkomsten kunt u downloaden op de site van het SVB (www.svb.nl) 10. WOONVOORZIENING Onder woonvoorziening kan worden verstaan: Een verhuiskostenvergoeding Een woningaanpassing (drempels, beugels e.d.) Een woonvoorziening van niet bouwkundige - of woontechnische aard (douchestoel, toiletverhoger e.d.) Versie maart 2015 blz. 5 van 6
11. VERPLAATSEN IN EN OM DE WONING Wanneer u dagelijks bent aangewezen op het zittend verplaatsen. 12. VERVOERSVOORZIENING Bijvoorbeeld collectief vervoer of scootmobiel. Algemeen gebruikelijke voorzieningen zoals een elektrische fiets worden niet vergoed. 13. BEGELEIDING Onder begeleiding kan worden verstaan: Hulp bij het organiseren van praktische zaken in uw dagelijks leven. Dat kan zijn individueel of in groepsverband. Dagbesteding en kortdurend verblijf (logeren) in een instelling vallen hier ook onder. 14. ZIJN ER NOG BIJZONDERHEDEN DIE VOOR UW AANVRAAG VAN BELANG ZIJN Hier kunt u informatie verstrekken die voor de aanvraag van belang kan zijn maar nog niet in de vraagstelling naar voren is gekomen. Het meesturen van aanvullende documenten Indien u relevante informatie heeft die de indicatiesteller bij het onderzoek nodig kan hebben kunt u die alvast meesturen. U voorkomt daarmee vertraging in de afhandeling van uw aanvraag. Indien de aanvraag door een ander persoon dan de zorgvrager wordt gedaan kunnen aanvullende documenten alleen met de toestemming van de zorgvrager worden meegezonden. 15. VERKLARING/ONDERTEKENING Doorstrepen wat niet van toepassing is Ondertekenen Vergeet u niet de aanvraag te ondertekenen! Als het formulier niet is ondertekend, kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Ondertekening door iemand anders dan zorgvrager De aanvraag kan ook ondertekend worden door iemand anders dan zorgvrager. In dat geval betreft het een gemachtigde of wettelijk vertegenwoordiger die namens de zorgvrager optreedt. U dient duidelijk de reden aan te geven waarom de aanvraag niet door de zorgvrager zelf ondertekend is. Mogelijke redenen zijn: minderjarigheid van de zorgvrager, handelingsonbekwaamheid, problemen met schrijven, etc. Versie maart 2015 blz. 6 van 6